Penggunaan Pemantauan Glukosa Berkelanjutan dalam Penilaian Dan Penatalaksanaan Pasien Diabetes Dan Penyakit Ginjal Kronis

Di negara-negara maju, diabetes merupakan penyebab utama penyakit inipenyakit ginjal kronis(CKD) dan akun untuk50% kejadian penyakit ginjal stadium akhir. Meskipunpenurunan prevalensi komplikasi mikro dan makrovaskular, ada tren yang meningkatterapi penggantian ginjalpada diabetes. Kontrol glikemik yang optimal dapat mengurangirisiko perkembangan CKDDankematian terkait. Namun, menilai kontrol glikemik pada pasien denganCKD lanjutdan menjalani dialisis (G4-5) dapat menjadi tantangan. Biomarker laboratorium, seperti hemoglobin terglikasi (HbA1c), mungkin bias karena kelainan pada hemoglobin darah, penggunaanterapi zat besidan agen perangsang eritropoiesis, dankronis diFlammasikarena uremia. Demikian pula, albumin terglikasi dan fruktosamin mungkin menjadi bias karena pergantian protein yang tidak normal.Pasien dengan CKD stadium lanjutmenunjukkan heterogenitas dalam kontrol glikemik mulai dari resistensi insulin yang parah hingga'Terbakar habis' fungsi sel beta. Mereka juga memiliki risiko tinggi terkena hipoglikemia akibatpenurunan glukoneogenesis ginjal,sering menggunakan insulin, Dandisregulasi hormon kontraregulasi. Sistem pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) mengukur glukosa di interstisialFlcairan setiap beberapa menit dan memberikan metode penilaian glikemik alternatif dan lebih dapat diandalkan, termasuk hipoglikemia tanpa gejala dan perjalanan hiperglikemik. Pedoman internasional baru-baru ini merekomendasikan penggunaan Indeks Manajemen Glukosa (GMI) yang diturunkan dari CGM pada pasien denganCKD lanjutmeskipun data pada populasi ini langka. Dengan menggunakan CGM,pasien dengan CKDditemukan mengalami glikemik yang nyataFlfluktuasi dengan hipoglikemia karena hilangnya glukosa dan insulin selamahemodialisis(HD) diikuti oleh hiperglikemia pada periode pasca-HD. Di sisi lain, selama dialisis peritoneal, pasien mungkin mengalami perubahan glikemik bersamaanflux glukosa dari larutan dialisat. Inipaparan glukosa yang tidak diinginkandan variabilitas mungkinmempercepat penurunansisa fungsi ginjal. Meskipun CGM dapat meningkatkan kualitas pemantauan dan pengendalian glikemik pada populasi dengan CKD, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui hal ini.fimemastikan keakuratan, mode optimal dan frekuensi CGM serta efektivitas biaya dan penerimaan pengguna pada pasien denganCKD lanjut dan dialisis.

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Belanja Untuk Detail Spesifikasi Lebih Lanjut:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ORGANIK ALAMI DENGAN 25% ECHINACOSIDE DAN 9% ACTEOSIDE UNTUK INFEKSI GINJAL

PERKENALAN

Penyakit ginjal diabetik(DKD) sekarang menjadipenyebab utama penyakit ginjal kronis(CKD) dan penyakit ginjal stadium akhir (ESKD) di banyak negara. Pada tahun 2014, DKD menyumbang 50% pasien ESKD di negara maju (1). Data dari Amerika Serikat (AS) menunjukkan penurunan kejadian ESKD lebih lambat dibandingkan komplikasi diabetes lainnya termasuk penyakit kardiovaskular. US Renal Registry melaporkan peningkatan yang stabil dalam kejadian ESKD akibat diabetes hingga 47% pada tahun 2017, dibandingkan dengan 15% pada tahun 1985 (2). Dalam Registrasi Ginjal Hong Kong, diabetes adalah penyebab ESKD pada 50% pasien yang menggantikan glomerulonefritis sebagai penyebab utama terapi penggantian ginjal sejak tahun 1998 (3).

Pasien diabetes dan CKD memiliki peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas dini dibandingkan pasien tanpa komplikasi ginjal. Dalam Daftar Diabetes Hong Kong, pasien dengan CKD memiliki risiko 63% lebih tinggi terhadap semua penyebab kematian dibandingkan pasien non-CKD, setelah disesuaikan dengan faktor-faktor seperti usia, indeks massa tubuh (BMI), tekanan darah dan penggunaan glukosa oral. -obat penurun (OGLD) (4). Pasien dengan CKD memiliki risiko tinggi terkena kejadian kardiovaskular yang menyumbang 40-50% kematian pada pasien dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) < 30 ml/menit/1,73m2. Risiko berlebih ini tidak dapat dijelaskan oleh faktor komorbiditas seperti hipertensi dan dislipidemia (5) dan mungkin disebabkan oleh faktor tambahan seperti kalsifikasi vaskular, peradangan kronis, dan fibrosis miokard (6). Pasien dengan CKD berada pada peningkatan risiko dan lebih rentan terhadap episode hipoglikemik (4). Dalam kelompok yang terdiri lebih dari 30 orang, veteran AS dengan diabetes yang beralih ke dialisis, frekuensi rawat inap terkait hipoglikemia dikaitkan dengan kematian pasca ESKD yang lebih tinggi dan bergantung pada dosis (7).

Kontrol glikemik yang optimal telah terbukti menunda perkembangan CKD dan mengurangi angka kematian pada diabetes. Dalam Uji Coba Pengendalian dan Komplikasi Diabetes, 1.441 pasien diabetes tipe 1 (T1D) diacak untuk menerima pengobatan insulin intensif atau konvensional. Risiko mikroalbuminuria berkurang sebesar 34% pada kelompok pengobatan intensif setelah setidaknya empat tahun masa tindak lanjut (8). Uji coba Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit Pembuluh Darah: Preterax dan Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) melibatkan pasien berisiko tinggi dengan diabetes tipe 2 (T2D) jangka panjang, yang banyak di antaranya memiliki riwayat komplikasi sebelumnya. Pengurangan risiko ESKD selama uji coba dipertahankan selama total masa tindak lanjut 9,9 tahun dengan rasio bahaya sebesar 0,54 (29 kejadian pada kelompok pengobatan intensif dan 53 kejadian pada kelompok pengobatan biasa ) (9). Dalam penelitian terkontrol secara acak pada pasien Jepang dengan 110 T2D yang berlangsung selama 8 tahun, terapi insulin intensif mengurangi tingkat perkembangan nefropati dibandingkan dengan pengobatan konvensional (10). Dalam Studi Hasil dan Pola Praktik Dialisis (DOPPS) yang melibatkan 9.201 pasien yang menjalani dialisis dengan T1D atau T2D, terdapat hubungan berbentuk U antara HbA1c dan semua penyebab kematian. Dengan menggunakan HbA1c 7 – 8% sebagai referensi, terdapat 38% peningkatan risiko kematian pada pasien dengan HbA1c Lebih besar atau sama dengan 9% dan 21% pada pasien dengan HbA1c<7% (11). Based on the available evidence, The Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 2020 guideline recommended an optimal HbA1c target range of 6.5-8.0% for patients with diabetes and CKD, with emphasis on individualization of targets taking age, comorbidities, life expectancy and hypoglycemia risks into consideration (12).

Penatalaksanaan glikemik yang optimal pada pasien diabetes dan CKD dapat menjadi suatu tantangan, terutama pada pasien dengan CKD stadium lanjut. Alasannya termasuk penurunan progresif fungsi sel beta dan peningkatan resistensi insulin serta peningkatan risiko hipoglikemia berat dan terbatasnya pilihan OGLD. Memang, heterogenitas dalam kontrol glikemik di antara pasien dengan CKD mewakili variasi antar dan intra-individu di antara beberapa faktor yang berinteraksi termasuk sekresi insulin, resistensi insulin, pembersihan insulin ginjal, glukoneogenesis ginjal dan fungsi ginjal. Peningkatan resistensi insulin pada tahap awal CKD mungkin dipicu oleh asidosis metabolik, racun uremik, dan peradangan kronis yang berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal (13-16). Dengan berkembangnya CKD, efek penurun glukosa yang berkepanjangan dari obat penurun glukosa oral (OGLD) termasuk insulin, bersama dengan penurunan glukoneogenesis ginjal, menggeser keseimbangan menuju peningkatan risiko hipoglikemia (17, 18). Di dalampasien dengan ESKD, sekitar 30% menderita "burn-out diabetes" yang memerlukan pengurangan atau penghentian pengobatan insulin dan OGLD (18). Pada pasien ini, inisiasi dialisis dapat menghilangkan racun uremik dengan pemulihan sensitivitas insulin. Pasien dengan 'burnt-out diabetes' seringkali hanya memerlukan pengobatan insulin dosis rendah (19). Di sisi lain, rejimen dialisis dan kandungan glukosa dalam dialisat dapat secara signifikan mempengaruhi profil glukosa sehari-hari.

Salah satu tantangan terbesar dalam mengoptimalkan manajemen glikemik adalah penilaian kontrol glukosa yang akurat. Penanda konvensional seperti hemoglobin terglikasi (HbA1c), fruktosamin, atau albumin terglikasi mungkin kurang dapat diandalkan pada CKD dan ESKD stadium lanjut. Dengan munculnya pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM), hal ini mungkin menjadi alternatif yang berguna dalam menilai dan menangani pasien diabetes dengan CKD dan ESKD lanjut. Tinjauan naratif ini bertujuan untuk merangkum bukti klinis terkini mengenai keakuratan dan kegunaan CGM pada pasien CKD. Kami telah meninjau literatur tentang laporan klinis, studi observasional dan uji klinis penggunaan CGM pada CKD. Karena potensi masalah kinerja sensor dan dampak dari program dialisis, kami telah memberikan perhatian khusus pada penggunaan CGM pada pasien yang menjalani hemodialisis dan dialisis peritoneal, sebuah kelompok menantang yang rentan terhadap terjadinya hipoglikemik dan hiperglikemik.

TANTANGAN PENILAIAN Glikemik PADA CKD

Pemantauan status glikemik dipasien diabetes dan CKDtermasuk ESKD merupakan sebuah tantangan. HbA1c, standar emas sebagai penanda glikemik laboratorium, dapat dipengaruhi oleh banyak faktor pada CKD. Pembentukan HbA1c bergantung pada intensitas dan durasi interaksi non-enzimatik antara glukosa darah dan hemoglobin. Pada suatu waktu, pasien mungkin memiliki campuran eritrosit dengan usia berbeda dan tingkat paparan glukosa yang berbeda-beda. Oleh karena itu, agen yang mengubah eritropoiesis dan umur sel darah merah akan mempengaruhi HbA1c. Misalnya, HbA1c dapat menjadi bias terhadap nilai yang tinggi karena kekurangan zat besi atau vitamin B12 karena berkurangnya sintesis sel darah merah dengan peningkatan jumlah relatif HbA1c. Di sisi lain, HbA1c dapat menjadi bias terhadap nilai yang rendah dengan terapi zat besi dan penggunaan agen perangsang eritropoietin (ESA) dengan peningkatan pergantian sel darah merah (20, 21). Lingkungan uremik pada pasien CKD stadium lanjut dapat merangsang karbamilasi hemoglobin yang dapat mengganggu pemeriksaan HbA1c menggunakan metode pertukaran ion, namun hal ini dapat dihindari dengan menggunakan metode lain seperti kromatografi cair tekanan tinggi (22).

Indikator glikemik alternatif seperti albumin terglikasi (GA) dan fruktosamin memiliki keterbatasan tersendiri pada CKD. GA ekstraseluler lebih rentan terhadap glikasi dibandingkan hemoglobin intraseluler (23). Selain itu, GA tidak terpengaruh oleh faktor-faktor seperti terapi zat besi dan ESA yang sering digunakan pada pasien CKD yang dapat memengaruhi HbA1c (21). Karena waktu paruh albumin yang lebih pendek, GA mencerminkan kontrol glikemik terkini yang berlangsung selama 2-3 minggu. Namun, GA dapat dipengaruhi oleh metabolisme albumin. Pada pasien dengan keadaan albumin rendah atau peningkatan pergantian protein karena peradangan kronis, GA bisa menjadi rendah atau tinggi (24). Pada pasien yang diobati dengan dialisis peritoneal (PD) dengan peningkatan kehilangan protein, nilai GA mungkin meremehkan glikemia sebenarnya (25). Meskipun GA dapat dikoreksi agar albumin serum mencerminkan distribusi sebenarnya (26), GA dapat dipengaruhi oleh lingkungan oksidatif dan uremik, serta penurunan pembersihan produk akhir glikasi lanjut di ginjal, sehingga menghasilkan bias positif (27).

Fruktosamin adalah ketoamine yang dibentuk oleh glikasi albumin dan protein serum lain yang jumlahnya lebih sedikit (28). Meskipun biomarker ini melibatkan spektrum protein terglikasi yang lebih luas, fruktosamin mengalami bias yang sama seperti GA karena metabolisme albumin yang abnormal dan peningkatan kehilangan protein pada pasien CKD. Pada pasien diabetes tanpa CKD dan kadar albumin serum normal, peningkatan albuminuria dikaitkan dengan rendahnya nilai fruktosamin. Selain itu, fruktosamin sensitif terhadap fluktuasi kadar imunoglobulin serum dan molekul dengan berat molekul rendah (29). Pada pasien dengan CKD, lingkungan uremik dengan perubahan kadar imunoglobulin dapat mempengaruhi kadar fruktosamin (30).

GAMBARAN UMUM CGM

Pengenalan pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) menawarkan alternatif untuk evaluasi glikemik yang lebih andal dan komprehensif pada pasien CKD. Kepatuhan dalam melakukan pemantauan gula darah mandiri (SMBG) seringkali buruk karena ketidaknyamanan saat menusuk jari. Dalam survei yang dilakukan di Tiongkok, hanya 40% pasien yang mematuhi frekuensi SMBG yang direkomendasikan (31). Sebagian besar perangkat CGM yang tersedia secara komersial bersifat invasif minimal dengan memasukkan filamen kecil ke dalam jaringan subkutan untuk mengukur glukosa dalam cairan interstisial. Ada keseimbangan dinamis antara glukosa interstisial dan glukosa darah karena difusi bergantung pada gradien konsentrasi. Glukosa interstisial diserap ke dalam filamen perangkat CGM melalui aksi kapiler. Konsentrasi glukosa interstisial ditentukan oleh reaksi elektrokimia di sensor (32). Pembacaan glukosa interstisial dari menit ke menit dikirimkan ke dan ditampilkan di perangkat seluler, baik pembaca atau aplikasi ponsel pintar.

Secara umum, sistem CGM dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori berdasarkan prinsip pengoperasian dan penggunaan klinisnya. Untuk perangkat CGM profesional, pembacaan pada prinsipnya digunakan untuk penilaian glikemik oleh profesional kesehatan dalam rangkaian uji klinis yang mungkin dilakukan secara blinded atau unblinded kepada pengguna. Perangkat CGM real-time (rt-CGM) menampilkan pembacaan kepada pengguna secara terus-menerus dan dapat menyertakan peringatan hipoglikemik atau hiperglikemik serta prediksi tren. Perangkat CGM yang dipindai atau di-flash sesekali menampilkan pembacaan kepada pengguna hanya ketika pengguna memindai pemancar (33). CGM real-time dan CGM flash semakin populer untuk memfasilitasi pemantauan mandiri pada diabetes. Di beberapa negara, perangkat CGM mendapat penggantian atau pendanaan dari sistem kesehatan masyarakat untuk pasien T1D, termasuk pasien yang menjalani dialisis, dan beberapa pasien T2D yang menerima terapi insulin intensif (34).

KINERJA SENSOR CGM PADA CKD DAN DIALISIS LANJUTAN

Kinerja sensor CGM bergantung pada reaksi elektrokimia enzimatik yang mungkin mengalami banyak gangguan (Gambar 1). Pada perangkat CGM awal, glukosa interstisial dideteksi dengan metode glukosa oksidase-peroksidase (36). Metode ini terus digunakan oleh beberapa sistem CGM karena ukurannya yang kecil dan waktu respons sensor yang cepat. Namun, elektroda seringkali memerlukan perlakuan awal untuk menempel pada permukaan enzim. Reaksi kimia yang berkepanjangan dapat mencemari permukaan transduser dan mempengaruhi respons elektrokimia (37). Baik zat endogen maupun eksogen dapat menyebabkan gangguan penginderaan elektrokimia pada reaksi oksidase peroksidase.

GAMBAR 1|Potensi gangguan enzimatik dan elektrokimia oleh zat yang biasa ditemui pada pasien penyakit ginjal kronis dengan menggunakan sistem pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM). Dengan adanya oksigen (O2), energi dalam glukosa (G) secara bertahap dilepaskan dalam bentuk elektron dalam serangkaian rantai elektrokimia yang dikatalisis oleh Glukosa oksidase (GO), suatu enzim dengan Flavin Adenine Dinucleotide (FAD) sebagai kofaktor. Elektron yang dilepaskan ditangkap oleh membran elektroda untuk menghasilkan arus listrik antara elektroda platinum dan elektroda perak. Platinum dan perak dipilih karena biokompatibilitasnya yang sangat baik, konduktivitas listrik, dan non-toksisitas. Panah biru menunjukkan substrat normal untuk rantai elektrokimia. Panah merah menunjukkan potensi gangguan pada sensor CGM, misalnya galaktosa dan maltosa dari cairan dialisis peritoneal. Gangguan enzimatik mencakup penghambatan kompetitif pada situs aktif GOx oleh inhibitor. Interferensi elektrokimia mencakup interaksi antara elektroda dan bahan kimia pengganggu yang melewati membran semi permeabel. GOx, glukosa oksidase; FAD, Flavin Adenin Dinukleotida; H2O2, hidrogen peroksida; Pt, platina; Ag, Perak. Diadaptasi dari Boehm dkk. (35).

Pada pasien dengan CKD lanjut, hipoksia atau hiperoksia dapat menimbulkan nilai sensor glukosa yang salah dengan mengubah konsentrasi oksigen pada permulaan reaksi berantai glukosa oksidase (38). Ada laporan mengenai efek hematokrit dalam mengubah pembacaan glukosa pada glukometer yang menggunakan metode glukosa-dehidrogenase atau glukosa-oksidase (39). Zat endogen seperti asam urat dan uremia dapat mempengaruhi kinerja sensor. Ogawa dkk. menunjukkan gangguan yang signifikan dari asam urat, suatu zat pereduksi, pada glukometer yang menggunakan metode glukosa oksidase dibandingkan dengan referensi glukosa heksokinase laboratorium (40) Namun, asam urat tidak secara signifikan mengganggu kinerja sensor sistem CGM berbasis mikrodialisis (41). Tidak ada penelitian khusus yang mengevaluasi pengaruh pH terhadap kinerja sensor CGM di ESKD. Pada pasien sakit kritis, pH ekstrim<6.95 may affect the performance of point-of-care glucometers but not within pH range 6.97-7.84 (42). One study evaluated the effect of pH on the accuracy of CGM in a group of pediatric intensive-care patients and did not observe any significant effect (43). It is unknown whether fluid status might affect CGM performance in CKD patients due to a lack of dedicated studies, however, a small study comparing hospitalized diabetes patients with and without congestive heart failure showed no differences in sensor accuracy (44).

Di antara zat eksogen, asam askorbat, parasetamol, xilosa, dan etanol berpotensi mengganggu sensor glukosa oksidase (45, 46) Metabolit ikodekstrin lainnya, seperti maltosa, juga mengganggu detektor berbasis glukosa dehidrogenase yang menggunakan pyrroloquinoline quinone (GDH- PQQ) karena kurangnya selektivitas terhadap glukosa (47). Penggunaan glukometer GDH-PQQ dapat menyebabkan peningkatan pembacaan glukosa yang salah pada pasien PD yang menggunakan dialisat ikodekstrin. Di sisi lain, glukometer darah kapiler berbasis glukosa-oksidase sebagian besar tidak terpengaruh oleh ikodekstrin (35). Kebanyakan sistem CGM yang tersedia secara komersial menggunakan sensor glukosa-oksidase meskipun interferensi sensor CGM oleh icodextrin belum dieksplorasi.

Kinerja sistem CGM berbasis enzim yang tersedia secara komersial telah divalidasi pada sejumlah kecil pasien yang menjalani dialisis. Misalnya, Yajima dkk. mengevaluasi keakuratan dua sistem CGM, Freestyle Libre Pro dan Medtronic iPro2™ dengan sensor Enlite™ versus glukosa darah kapiler pada pasien yang menjalani HD. Untuk Freestyle Libre, 49% pembacaan berada dalam Parkes Error Grid zona A dan 51% di zona B. Sensor Medtronic Ipro2™ menunjukkan deviasi yang lebih kecil dengan 93% pembacaan dalam zona A dan 6,3% di zona B yang dianggap sebagai secara klinis dapat diterima. Perbedaan relatif absolut rata-rata (MARD) adalah 19,5% ± 13,2% untuk Freestyle Libre versus 8,1% ± 7,6% untuk Medtronic iPro2 (48). Dalam penelitian tiga minggu yang membandingkan keakuratan Freestyle Libre versus glukosa darah kapiler pada 12 pasien yang menjalani hemodialisis, MARD ditemukan lebih tinggi dibandingkan orang tanpa ESKD (49). Hanya satu penelitian yang mengevaluasi keakuratan Medtronic iPro2™ dengan sensor Enlite™ pada 40 pasien PD. Jika dibandingkan dengan glukosa darah kapiler, MARD adalah 14%-19% (50). Keakuratan sensor Dexcom dalam hemodialisis sedang diselidiki dalam uji coba yang sedang berlangsung (NCT04217161). Studi evaluasi yang lebih besar mengenai sensor glukosa terhadap nilai yang diukur dengan alat analisa laboratorium standar diperlukan pada pasien yang menjalani rejimen dialisis berbeda.

PENGGUNAAN METRIK CGM DALAM PENILAIAN Glikemik Pada CKD

Beberapa penelitian menganalisis korelasi antara HbA1c, fruktosamin, GA dan rata-rata sensor glukosa pada berbagai tahap CKD (Tabel 2). Secara umum, korelasi antara HbA1c dan nilai rata-rata sensor glukosa cenderung turun pada CKD stadium G4-5, sebagian dikacaukan oleh perbedaan penggunaan zat besi dan ESA serta hemoglobin darah. Lo dan rekannya melaporkan korelasi yang baik antara rata-rata CGM-glukosa dengan HbA1c (r= 0.79) pada pasien dengan eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 tetapi turun (r=0.34) pada peserta (n=43) dengan eGFR di bawah 30 ml/menit/1,73m2 (51). Dalam penelitian lain yang melibatkan 25 pasien diabetes, penulis melaporkan korelasi yang lemah (r=0.38) antara rata-rata CGM-glukosa dan HbA1c pada pasien dengan eGFR<30ml/min/1.73m2 (52).

Nathan et al. first estimated HbA1c by linearly regressing mean sensor glucose with HbA1c in intensively treated patients with T1D in the Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) (53). Bergenstal et al. later proposed the use of a glucose management index (GMI) to reflect the relationship between CGM glucose and HbA1c (54). However, these equations were derived predominantly from T1D and T2D patients with normal renal function and the reliability of the current GMI equation is unknown in patients with CKD (55). In one cohort, Zelnick and colleagues reported similar correlations between GMI and HbA1c of 0.78 in patients with eGFR >30 ml/ mnt/1,73m2 (n=80) dan 0,76 pada yang dengan<30 ml/min/1.73m2 (n=24) (56). Nevertheless, the 2020 KDIGO guideline suggested GMI might be an alternative index for guiding treatment in patients with CKD G4-5 or dialysis where HbA1c had been shown to be less reliable (12). (Table 1).

Of equal if not greater importance is the use of time-in-ranges which describes the proportion of time the patient spent in the hyperglycemia or hypoglycaemia range. In 2019, at the Advanced Technology and Treatment for Diabetes (ATTD) Conference, there was consensus on using a series of CGM-derived metrics as clinical targets for glycemic management. The recommended target in an adult patient with T2D and without complications was >70% Time in range (TIR, % time sensor glucose >3.9 dan<10 mmol/L), <25% time in Time above range reflecting significant hyperglycemia (TAR, % time sensor glucose >10 mmol/L),<5% time below target suggesting hypoglycemia (TBR, % time sensor glucose <3.9 mmol/L) with a Coefficient of Variation < 36% (%CV = SD (standard deviation) of sensor glucose/mean sensor glucose) (57). However, the validity of TIR targets and the prognostic values of CGM-derived metrics on complications and death need to be confirmed in clinical trials involving patients with advanced CKD and dialysis (12).