Usia Dan Risiko Bergantung EGFR Untuk Hasil Klinis yang Merugikan Ⅱ

Usia dan hubungan antara eGFR dan semua penyebab kematian Hubungan relatif (rasio bahaya)

Dalam studi CKD-PC, kurva rasio hazard yang disesuaikan terkait dengan eGFR yang semakin rendah versus nilai referensi konstan menjadi kurang curam (yaitu meningkat ke tingkat yang lebih rendah) seiring bertambahnya usia [3]. Rasio angka kematian relatif (eGFR 45 berbanding 80 mL/menit/1,73 m2) menurun seiring bertambahnya usia (Gbr. 2, panel kanan atas). Dengan menggunakan referensi umum eGFR sebesar 80 mL/mnt/1,73 m2 untuk setiap kategori umur, rasio bahaya yang disesuaikan untuk kematian mulai meningkat secara signifikan ketika eGFR mendekati<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCH UNTUK KESEHATAN GINJAL

Masalah lain yang perlu dipertimbangkan ketika melaporkan ukuran relatif adalah bahwa keterkaitan relatif bergantung pada pilihan kategori referensi. Jika kami setuju bahwa eGFR menurun seiring bertambahnya usia, kami harus menggunakan kategori referensi eGFR yang disesuaikan dengan usia. Alih-alih menggunakan eGFR referensi umum untuk semua usia [3], analisis ulang data yang mengubah kategori referensi dalam setiap kelompok umur mencapai hasil yang tampaknya berbeda: rasio bahaya terhadap kematian meningkat dengan cara yang sama ketika ambang batas CKD ditetapkan. meningkat dari 60 menjadi 75 mL/mnt/1,73 m2 pada individu berusia 18–54 tahun, dipertahankan sama dengan 60 mL/mnt/1,73 m2 pada individu berusia 55–64 tahun, dan diturunkan menjadi 45 mL/min/1,73 m2 pada individu berusia lebih tua. dari atau sama dengan 65 tahun [14]. Saat menggunakan ukuran asosiasi relatif, pilihan kategori referensi menjadi penting.

Tingkat absolut

Dalam studi CKD-PC [3], kurva angka kematian absolut yang terkait dengan eGFR yang lebih rendah semakin curam seiring dengan usia yang lebih tua, menunjukkan bahwa perbedaan angka kematian yang terkait dengan eGFR yang semakin rendah secara progresif lebih besar pada kategori usia yang lebih tua dibandingkan dengan kategori usia yang lebih muda. Misalnya, perbedaan angka kematian antara eGFR 45 berbanding 80 mL/mnt/1,73 m2 adalah 27,2 kematian per 1000 orang-tahun untuk usia Lebih dari atau sama dengan 75 tahun dan 9,0 kematian per 1000 orang- tahun untuk usia 18–54 tahun (Gbr. 2, panel atas). Membandingkan perbedaan angka kematian (kecepatan dan bukan jarak) antar kelompok umur merupakan suatu permasalahan [14], karena angka kematian meningkat seiring bertambahnya usia, sehingga menghasilkan risiko kematian dasar yang berbeda antar kelompok umur. Selain itu, implikasi kematian orang muda (misalnya berusia 40-tahun) dalam 10 tahun ke depan sangat berbeda dengan kematian orang tua (80-tahun) dalam 10 tahun ke depan . Terakhir, angka kematian jarang konstan [20].

Resiko mutlak

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 tahun (Gbr. 4, panel atas). Gambar 5 menunjukkan distribusi risiko 5-tahun berdasarkan jenis kejadian (dmakan dan gagal ginjal) usia lebih diperlakukan sebagai variabel kontinu. Hubungan antara usia dan risiko 5-tahun hanya sedikit diubah oleh tingkat eGFR 45–59 dan 60–89 mL/mnt/1,73 m2 pada orang lanjut usia dengan albuminuria normal atau ringan (menurut mayoritas orang lanjut usia dengan CKD dengan kriteria eGFR saat ini; Gambar 4, panel bawah) [7].

Gambar 2: Tingkat kematian relatif dan absolut dan ESKD terkait dengan eGFR menurut kategori usia (studi CKD-PC). ESKD didefinisikan sebagai permulaan dialisis, transplantasi ginjal, atau kematian yang diberi kode sebagai akibat penyakit ginjal selain cedera ginjal akut. Data berasal dari studi CKD-PC [3]. Panel kiri: angka kematian absolut (atas) dan tingkat ESKD (bawah) terkait dengan eGFR 45 berbanding 80 mL/menit/1,73 m2 di seluruh kategori usia. Panel kanan: perbedaan dan rasio angka kematian (atas) dan angka ESKD (bawah) terkait dengan perubahan eGFR dari 45 menjadi 80 mL/menit/1,73 m2.

kegagalan Asosiasi relatif (rasio bahaya)

Data dari studi CKD-PC menunjukkan bahwa bahaya relatif ESKD dengan eGFR yang lebih rendah sebanding antar kategori usia, dengan pengecualian hubungan yang sedikit lebih kuat pada kelompok usia termuda dengan eGFR 41-51 mL/menit/1,73 m2 [3 ]. Apa arti dari kurangnya bukti interaksi ini? Dibandingkan dengan eGFR referensi sebesar 80 mL/mnt/1,73 m2, tingkat eGFR sebesar<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Tingkat absolut

Dalam penelitian yang sama, penulis melaporkan rata-rata tingkat kejadian ESKD berdasarkan eGFR dalam setiap kategori usia [3]. Tingkat ESKD mendekati 0 untuk eGFR Lebih besar dari atau sama dengan 60 mL/mnt/ 1,73 m2 dan hanya dapat diketahui bila eGFR di bawah 45 mL/mnt/1,73 m2, khususnya untuk lansia individu: 23.0 dan 9,8 kasus per 1000 orang-tahun untuk usia 65–74 tahun dan Lebih dari atau sama dengan 75 tahun, masing-masing [3]. Perbedaan tingkat ESKD yang terkait dengan eGFR sebesar 45 berbanding 80 mL/menit/1,73 m2 tampaknya lebih kecil seiring bertambahnya usia (misalnya, 45,1 berbanding 8,0 kasus per 1000 orang-tahun untuk usia Lebih dari atau sama dengan 75 berbanding 18–54 tahun; Gambar 2, panel bawah), meskipun "perbedaan risiko absolut tidak signifikan kecuali untuk kisaran GFR terbatas di mana rata-rata tingkat kejadian ESKD yang disesuaikan lebih tinggi pada kelompok usia termuda" [3]. Meskipun penafsiran yang tepat atas bahaya relatif memerlukan informasi mengenai ukuran absolut terjadinya penyakit, kita harus ingat bahwa penulis melaporkan angka kejadiannya, bukan risikonya. Tingkat adalah "kecepatan" dan dengan demikian hanya memberikan informasi tidak langsung tentang risiko absolut selama interval waktu tertentu. Perkiraan yang mutlakrisiko gagal ginjalakan membantu kita lebih memahami dampak penurunan eGFR padaakibat gagal ginjallintas kelompok umur.

Resiko mutlak

Meskipun bahaya relatif ESKD meningkat secara dramatis dengan rendahnya eGFR tanpa memandang usia, bahaya absolutnyarisiko gagal ginjalmenjadi lebih kecil seiring bertambahnya usia. Mengingat orang lanjut usia dengan albuminuria normal atau ringan, meskipun bahaya relatif ESKD lebih tinggi untuk eGFR yaitu 45–59 versus 60–89 mL/mnt/1,73 m2, risiko absolut gagal ginjal pada 5 tahun adalah sangat rendah (serendah 0,1%) sehingga relevansi klinisnya dipertanyakan (Gbr. 3, panel bawah). Sebaliknya, risiko kematian absolut selama 5-tahun sangat tinggi (masing-masing 9,7% dan 7,3% di antara orang berusia 65–74 tahun; Gambar 3, panel atas) [7]. Berfokus pada ukuran relatif, kita mungkin terganggu dengan memperhatikan bahwa risiko gagal ginjal {{20}}tahun adalah sekitar satu hingga dua kali lebih tinggi pada orang dengan eGFR 45– 59 versus 60–89 mL/mnt/ 1,73 m2 sampai dengan umur 80 tahun dan kemudian mungkin lebih rendah lagi setelah umur 80 tahun (Gbr. 5, panel kanan). Namun, dengan melihat rentang risiko dari kedua kejadian tersebut (label centang sumbu y), kita melihat hal yang benar-benar penting: pada orang lanjut usia dengan albuminuria normal atau ringan, pada usia yang lebih tua, risiko kematian 5-tahun meningkat dari 5% menjadi 100%, sedangkan risiko gagal ginjal 5-tahun berkisar antara 0,01% dan 0,1%, terlepas dari apakah eGFR di atas atau di bawah 45 mL/mnt/1,73 m2.
Sebagai ilustrasi, mari kita lihat kembali contoh sepeda. Misalkan ada dua pasang bikers, satu berusia 65 tahun dan satu lagi berusia 85 tahun. Untuk setiap pasangan pengendara sepeda motor, satu orang memiliki eGFR 45–59 mL/mnt/1,73 m2 dan satu orang 60–89 mL/mnt/1,73 m2. Orang dengan eGFR yang lebih rendah melakukan perjalanan lebih cepat menuju peristiwa mana pun. Namun lokasi setiap pasangan bikers dalam lintasan penyakit bergantung pada usia. Pada jangka waktu tertentu dari asal waktu ketika eGFR dan usia dinilai, pasangan yang lebih tua akan menempuh perjalanan yang lebih panjang dalam lintasan kematian (akan lebih besar kemungkinannya untuk meninggal) dan jarak yang minimal dalam lintasan menuju gagal ginjal (akan menempuh perjalanan yang lebih pendek). sebagian kecil perjalanan menujugagal ginjal). Hal sebaliknya akan terjadi pada pasangan yang lebih muda (Gbr. 6).

Sebagai catatan, ukuran absolut bergantung pada banyak faktor, yang perlu dipertimbangkan secara hati-hati ketika menafsirkan temuan penelitian [3, 7]. Misalnya, studi CKD-PC memperkirakan tingkat absolut untuk nilai eGFR tertentu dalam suatu kategori usia menggunakan model regresi. Estimasi nilai (yaitu penilaian kecepatan) tidak perlu memperhitungkan event yang dipertandingkan. Namun, risiko tidak dapat diturunkan dari tarif secara langsung ketika terdapat risiko yang bersaing. Penelitian di Kanada melaporkan risiko absolut, termasuk risiko yang bersaing, dikelompokkan berdasarkan eGFR dan usia. Selain itu, populasi yang diteliti, dan risiko dasar, berbeda dalam kedua penelitian tersebut. Penelitian di Kanada menggunakan data berbasis populasi dan memasukkan orang-orang dengan CKD yang didefinisikan sebagai eGFR berkelanjutan di bawah ambang batas selama lebih dari 3 bulan (mengikuti rekomendasi pedoman [21]), dan analisis utamanya berfokus pada orang lanjut usia dengan albuminuria normal atau ringan, misalnya siapa definisi CKD diperdebatkan. Studi CKD-PC mencakup risiko kardiovaskular umum dan tinggikohort serta kohort CKD (apakah CKD didefinisikan sebagai penurunan eGFR yang berkelanjutan di bawah ambang batas untuk jangka waktu tertentu masih belum jelas), dan hanya 7,3% peserta CKD-PC berusia 75 tahun atau lebih. Terakhir, dalam studi CKD-PC, ESKD bukanlah definisi komprehensif dari gagal ginjal. Pilihan untuk menghindari penggantian ginjal dan memilih perawatan konservatif pada gagal ginjal lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua [18].

Gambar 4: Risiko kematian dan gagal ginjal relatif dan absolut dalam 5 tahun, berdasarkan eGFR dasar dan kategori usia (65–69, 70–74, 75–79, Lebih dari atau sama dengan 80 tahun) pada orang dengan albuminuria normal/ringan . Angka ini dari Liu et al., Akuntansi Usia dalam Definisi Penyakit Ginjal Kronis (2021), atas izin JAMA Intern Med [7].Risiko gagal ginjal(KF) dan kematian pada usia 5 tahun berdasarkan indeks eGFR (baseline eGFR) dan usia pada lansia dengan albuminuria normal/ringan.