Vasokonstriktor mana yang lebih disukai untuk sindrom hepatorenal?

Cedera ginjal akut (AKI) terjadi pada sekitar 19 persen pasien rawat inap dengan sirosis, dan AKI berdampak besar pada prognosis pasien dengan sirosis. Meskipun sindrom hepatorenal (HRS) bukan penyebab paling umum dari AKI pada pasien dengan sirosis (sekitar 23 persen), itu adalah salah satu prognosis terburuk.

Klik untuk ekstrak cistanche deserticola untuk penyakit ginjal

Dalam studi kohort prospektif terhadap 562 pasien sirosis dengan gangguan fungsi ginjal, tingkat kelangsungan hidup 3-bulan untuk pasien dengan penyakit parenkim ginjal, insufisiensi ginjal hipovolemik, cedera ginjal terkait infeksi, atau HRS adalah 73 persen dan 46 persen , masing-masing. , 31 persen , dan 15 persen .

Meskipun prognosisnya buruk, inti dari HRS adalah gagal ginjal fungsional, biasanya tanpa kerusakan histologis yang signifikan, yang dapat diperbaiki dengan pengobatan.

Patofisiologi SHR terutama sirosis hati dengan hipertensi portal menyebabkan translokasi bakteri, yang menginduksi sejumlah besar molekul pro-inflamasi nitrogen reaktif, dan spesies oksigen reaktif, dan kemudian vasodilatasi visceral menyebabkan insufisiensi volume darah arteri yang efektif dan aktivasi vasokonstriktor. sistem, yang akhirnya menyebabkan vasodilatasi arteri ginjal. Kontraksi, hipoperfusi ginjal, dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Tujuan utama pengobatan HRS dengan vasokonstriktor adalah membalikkan vasodilatasi splanknik.

Diagnosis dan pengobatan AKI sirosis

Pada 2015, International Ascites Club menerbitkan rekomendasi dan pendapat manajemen tentang diagnosis dan klasifikasi AKI sirosis. Pada tahun 2018, Asosiasi Eropa untuk Studi Hati (EASL) membuat penyesuaian yang baik atas dasar ini.

Saat ini, kriteria diagnostik untuk AKI pada pasien dengan sirosis hati adalah: kreatinin serum meningkat Lebih dari atau sama dengan 0.3 mg/dL dalam waktu 48 jam atau meningkat Lebih dari atau sama dengan 50 persen dari baseline pada lewat 7 hari.

For patients with AKI stage 1a, the risk factors for renal damage should be identified and removed first. For patients with stage >1a, diuretik harus dihentikan, dan albumin 1 g/kg/hari harus diberikan selama 2 hari berturut-turut. Jika fungsi ginjal pulih setelah pengobatan, pertimbangkan azotemia prarenal.

Jika fungsi ginjal tidak membaik, tidak ada syok, penggunaan zat nefrotoksik baru-baru ini disingkirkan, dan kemungkinan penyakit ginjal substansial rendah (protein urin 24 jam).<500 mg, urine sediment RBC count <50/HP, renal ultrasonography is normal), consider HRS diagnosis. In the absence of contraindications, albumin, and vasoconstrictor therapy should be initiated.

Untuk pasien dengan AKI stadium 1a yang tidak pulih setelah pengobatan awal, pengobatan lebih lanjut harus dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus.

Peran vasokonstriktor dalam HRS

Meskipun pengobatan definitif untuk HRS adalah transplantasi hati, peran farmakologis albumin dan vasokonstriktor sangat penting dan dapat digunakan sebagai jembatan sebelum transplantasi hati, terutama mengingat tingginya mortalitas jangka pendek HRS, sedangkan donor transplantasi hati Waktu tunggu lebih lama . Studi telah menunjukkan bahwa pengobatan vasokonstriktor SHR dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien, dan ada hubungan antara peningkatan tekanan arteri rata-rata yang disebabkan oleh vasokonstriktor dan penurunan kreatinin serum.

Terlipressin, norepinephrine, atau midodrine (dalam kombinasi dengan octreotide) adalah vasokonstriktor yang direkomendasikan untuk SHR dan harus diberikan dengan albumin untuk meningkatkan kemanjuran. Dosis albumin yang disarankan adalah 1 g/kg (tidak melebihi 100 g) pada hari pertama, diikuti oleh 20-40 g/d. Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa kelangsungan hidup pasien HRS diperpanjang dengan peningkatan dosis albumin kumulatif. Berdasarkan hal tersebut, dosis albumin yang dianjurkan adalah 40 g/hari.

Terlipresin

Terlipressin, analog dari hormon hipofisis, adalah obat yang paling banyak dipelajari dalam pengobatan HRS. Terlipressin bertindak sebagai vasokonstriktor kuat dengan mengikat reseptor V1 vasopresin. Karena efeknya pada reseptor vaskular, V1 jauh lebih besar daripada reseptor V2 di ginjal, ia dapat meningkatkan vasokonstriksi selektif dari sirkulasi splanknik.

Tinjauan sistematis dan Meta-analisis mengkonfirmasi kemanjuran terlipressin dan mengurangi angka kematian pada pasien HRS. Terlipressin mungkin lebih efektif pada pasien yang sakit kritis, terutama mereka yang mengalami sindrom respons inflamasi sistemik dan gangguan hemodinamik.

Dosis terlipressin untuk pengobatan HRS adalah {{0}}.5-1.0 mg, diberikan secara intravena setiap 4-6 jam. Jika kreatinin turun<25%, the dose can be doubled every 2 days, with a maximum of 12 mg/d. Therapy can be continued for 2 weeks, but may be discontinued earlier if HRS is fully reversed. Recurrent HRS can be treated again in the same manner.

Untuk mengurangi reaksi yang merugikan, terlipressin juga dapat terus diinfuskan secara intravena, tetapi efek kuratif dan tingkat kelangsungan hidup pasien tidak sebaik pemberian tradisional.

Mengingat potensi risiko yang terkait dengan terlipressin, sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, atau penyakit pembuluh darah perifer.

Norepinefrin

Karena terlipressin tidak tersedia di banyak daerah dan mahal, penelitian telah mengevaluasi efek norepinefrin dalam pengobatan SHR. Norepinefrin adalah katekolamin dengan efek dominan -adrenergik, menyebabkan vasokonstriksi dengan efek stimulan yang lebih sedikit pada miokardium, memperbaiki resistensi pembuluh darah sistemik yang rendah terkait dengan SHR.

Untuk pengobatan HRS, dosis norepinefrin yang direkomendasikan adalah {{0}}.5–3.0 mg/jam dalam kombinasi dengan albumin, dengan tujuan meningkatkan tekanan arteri rata-rata sebesar 10 mmHg.

Sebelum 2015, tidak ada uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang membandingkan norepinefrin dengan terlipressin yang menemukan perbedaan dalam pembalikan atau kelangsungan hidup HRS.

Namun, RCT lain yang diterbitkan pada tahun 2018 yang hanya mencakup pasien HRS-AKI yang memenuhi kriteria eksaserbasi akut gagal hati kronis (ACLF) menunjukkan tingkat pembalikan HRS yang lebih tinggi dengan infus terus menerus terlipressin dibandingkan dengan norepinefrin (4 0.0 persen vs. 16.7 persen , p=0.004) dan 28-kelangsungan hidup sehari (48.3 persen vs. 20.0 persen , p=0.001) lebih baik. Temuan ini dapat memperkuat anggapan bahwa terlipressin lebih efektif pada pasien dengan respon inflamasi yang parah dan gangguan peredaran darah.

Pada pasien dengan HRS yang diinduksi ACLF, tingkat ACLF secara langsung dikaitkan dengan kematian dan berbanding terbalik dengan respons terlipressin: dalam satu penelitian, 60 persen pasien dengan ACLF tingkat 1 menanggapi terlipressin, 3-kematian per bulan adalah 30 persen ; Pasien ACLF kelas 2 menanggapi obat tersebut sebesar 48 persen dan kematian sebesar 50 persen; Pasien ACLF kelas 3 menanggapi pengobatan pada 29 persen dan kematian 79 persen.

Midodrine plus Octreotide

Midodrine adalah agonis alfa-adrenergik dan octreotide adalah analog somatostatin. Di daerah di mana terlipressin tidak tersedia, kedua agen tersebut sering digunakan dalam kombinasi untuk mengobati HRS. Namun, dalam RCT yang diterbitkan pada tahun 2015, penelitian dihentikan lebih awal karena terlipressin secara signifikan lebih unggul dari midodrine plus octreotide dalam membalikkan HRS (55,5 persen vs. 4,8 persen, p<0.001). There was also a trend toward improved 3-month survival in the terlipressin group, although this was not statistically significant (59.0% vs. 43.0%, p>0.05).

Oleh karena itu, midodrine (oral, dosis awal 7,5 mg, tid, dosis maksimum 12,5 mg, tid) ditambah octreotide (injeksi subkutan, dosis awal 100 ug, tid, dosis maksimum 200 ug, tid) dikombinasikan dengan albumin untuk pengobatan HRS, Hanya jika terlipressin dan norepinefrin dikontraindikasikan.

Berdasarkan bukti penggunaan berbagai vasokonstriktor pada SHR, gambar di bawah memberikan pilihan vasokonstriktor untuk SHR.

Ringkasan

Kesimpulannya, kombinasi vasokonstriktor dan albumin berperan penting dalam pengobatan HRS. Berdasarkan studi yang ada, terlipressin adalah obat pilihan tanpa adanya kontraindikasi dan harus digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk HRS. Albumin dikombinasikan dengan vasokonstriktor harus dimulai segera setelah diagnosis HRS untuk meningkatkan kemungkinan pembalikan HRS dan transplantasi hati.

Meskipun kemajuan penting dalam pengobatan HRS selama beberapa dekade terakhir, hampir setengah dari pasien masih tidak efektif, dan penelitian lebih lanjut masih diperlukan di bidang ini.

untuk informasi selengkapnya:ali.ma@wecistanche.com