Kelangsungan Hidup Pasien Gagal Ginjal dalam Daftar Tunggu yang Menerima Transplantasi versus Tetap Dalam Daftar Tunggu: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis Ⅰ

Abstrak

Tujuan Untuk menyelidiki manfaat kelangsungan hidup dari transplantasi versus dialisis untuk kpasien gagal ginjaldengan stratifikasi apriori. Desain Tinjauan sistematis dan meta-analisis.

Sumber data Basis data online MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection, dan ClinicalTrials.gov ditelusuri antara awal basis data dan 1 Maret 2021.

Kriteria inklusi Semua studi banding yang menilai semuapenyebab kematian pada transplantasiversus dialisis pada pasien dengan gagal ginjal yang masuk daftar tunggu untuk operasi transplantasi dimasukkan. Dua pengulas independen mengekstraksi data dan menilai risiko bias dalam penelitian yang disertakan. Meta-analisis dilakukan dengan menggunakan model efek acak DerSimonian-Laird, dengan heterogenitas diselidiki melalui analisis subkelompok, analisis sensitivitas, dan meta-regresi.

Hasil Pencarian mengidentifikasi 48 penelitian observasional tanpa uji coba terkontrol secara acak (n=1245850 pasien). Secara total, 92% (n=44/48) penelitian melaporkan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang (setidaknya satu tahun) yang terkait dengan transplantasi dibandingkan dengan dialisis. Namun, 11 dari penelitian tersebut mengidentifikasi lapisan di mana transplantasi tidak memberikan manfaat yang signifikan secara statistik dibandingkan tetap menjalani dialisis. Dalam 18 penelitian yang sesuai untuk meta-analisis, transplantasi ginjal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup (rasio bahaya 0,45, interval kepercayaan 95% 0,39 hingga 0,54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

KesimpulanTransplantasi ginjaltetap menjadi modalitas pengobatan yang unggul untuk sebagian besar pasien dengangagal ginjaluntuk mengurangi semua penyebab kematian, namun beberapa subkelompok mungkin tidak mendapatkan manfaat kelangsungan hidup. Mengingat terus adanya kelangkaan organ donor, bukti lebih lanjut diperlukan untuk memberikan informasi yang lebih baik dalam pengambilan keputusan bagi pasien gagal ginjal.

Pendaftaran studi PROSPERO CRD42021247247.

cistanche benefits for kidney

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN CISTANCHE BEKERJA UNTUK PASIEN GINJAL?

Perkenalan

Transplantasi ditetapkan sebagai terapi standar emas pilihan bagi pasien gagal ginjal karena perbaikan angka kematian dan kualitas hidup bagi sebagian besar kandidat yang memenuhi syarat. Namun, tidak semua pasien gagal ginjal dianggap memenuhi syarat untuk menjalani operasi transplantasi ginjal karena penentuan risiko dan manfaat yang dipersonalisasi. Misalnya, laporan Registrasi Ginjal Inggris terbaru (hingga 31 Desember 2019) menunjukkan bahwa 28.303 pasien gagal ginjal ditangani dengan hemodialisis atau dialisis peritoneal,1 dengan jumlah pasien yang hidup dengan penyakit ginjal kronis stadium lanjut yang lebih besar namun belum ditentukan jumlahnya. Namun pada tanggal 31 Maret 2021, hanya 3525 pasien yang secara aktif menunggu operasi transplantasi ginjal (dengan 4321 pasien masuk daftar tunggu tetapi

ditangguhkan).2 Hal ini menunjukkan bahwa tidak semua pasien gagal ginjal dianggap cocok untuk menjalani anestesi umum, operasi transplantasi ginjal, dan/atau komplikasi yang terkait dengan kebutuhan imunosupresi dalam jangka panjang.

Meskipun banyak penelitian telah mempublikasikan temuan mereka, Tonelli dan rekannya adalah yang terakhir, satu dekade lalu, yang melakukan tinjauan sistematis terhadap penelitian kohort yang membandingkan penerima transplantasi ginjal dewasa dengan pasien yang menjalani dialisis kronis.3 Dari 110 penelitian yang memenuhi syarat, termasuk 1922.300 peserta dari 27 penelitian berbeda. negara, mereka menemukan angka yang jauh lebih rendah

risiko kematian yang terkait dengan transplantasi ginjal dan peningkatan besaran relatif manfaat kelangsungan hidup dari waktu ke waktu (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

Meskipun banyak pasien dengan gagal ginjal memiliki kontraindikasi yang melarang mereka untuk dipertimbangkan sebagai kandidat transplantasi ginjal, membandingkan kelangsungan hidup pasien gagal ginjal dalam daftar tunggu yang melanjutkan transplantasi dibandingkan mereka yang tetap menjalani dialisis memungkinkan adanya perbandingan yang bermakna. Dalam subset penelitian (n=10), yang membandingkan penerima transplantasi dengan pasien dalam daftar tunggu yang menjalani dialisis, Tonelli dan rekannya menemukan bahwa manfaat transplantasi tetap signifikan namun kurang terasa.3 Terlebih lagi, meskipun penelitian dari seluruh dunia menunjukkan hasil yang sama. termasuk, data tidak dikelompokkan berdasarkan wilayah geografis, yang berarti masih ada kekhawatiran mengenai validitas eksternal.

Dalam konteks kesenjangan yang terus berlanjut dalam pasokan dan permintaan donor, memahami subkelompok pasien gagal ginjal mana yang mungkin tidak memperoleh manfaat kelangsungan hidup setelah transplantasi ginjal penting untuk konseling dan pengambilan keputusan klinis. Setiap rekomendasi mengenai risiko versus manfaat operasi transplantasi ginjal bagi kandidat transplantasi ginjal yang memenuhi syarat harus didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia. Bukti telah diperoleh dari beberapa kelompok, namun tinjauan komprehensif dan kontemporer menggunakan analisis yang direkomendasikan

tekniknya masih kurang. Oleh karena itu, kami secara sistematis meninjau manfaat kelangsungan hidup dari transplantasi ginjal dibandingkan tetap menjalani dialisis untuk pasien gagal ginjal yang masuk dalam daftar tunggu, dengan meta-analisis penelitian yang melaporkan data empiris yang memenuhi syarat.

Metode

Protokol penelitian didaftarkan secara prospektif pada database PROSPERO (CRD42021247247) dan dilakukan oleh PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses).4

Kriteria kelayakan

Kami menyertakan semua penelitian yang membandingkan mortalitas antara pasien gagal ginjal yang dianggap cocok untuk operasi transplantasi (yaitu, dalam daftar tunggu) yang menerima transplantasi dibandingkan pasien yang masih menjalani dialisis dengan masa tindak lanjut minimal satu tahun. Kami mengecualikan penelitian yang hanya didasarkan pada populasi anak-anak (usia<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Untuk kriteria kelayakan meta-analisis, kami mengecualikan penelitian yang melaporkan data sebelum tahun 1980an karena, meskipun informatif untuk sintesis naratif, penelitian tersebut tidak mencerminkan praktik saat ini untuk analisis gabungan. Kami juga meninjau studi untuk sumber data, periode waktu, struktur populasi, dan wilayah geografis. Ketika penelitian menyajikan populasi yang tumpang tindih, hal ini memprihatinkanperiode dan wilayah geografis, kami berikanprioritas pemilihan studi ke yang lebih kontemporeratau kelompok data terbesar. Begitu pula dalam konteks dua orang yang bersaingstudi dengan kohort pasien yang tumpang tindih(misalnya usia), kami memberikan prioritas pemilihan padabelajar dengan kohort pasien umum (misalnya, semuadewasa) dibandingkan kelompok pasien tertentu (misalnya, lebih tua

hanya untuk orang dewasa). Tidak ada dua penelitian dengan potensi data pasien yang tumpang tindih yang dapat dipilih secara bersamaan.

Strategi pencarian

Dua pengulas (DC dan AC) secara independen mencari database berikut: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection, dan ClinicalTrials.gov. Pencarian dilakukan sejak awal hingga 1 Maret 2021, menggunakan gabungan beragam istilah Medical Subject Heading (MeSH) dan istilah pencarian yang disesuaikan dengan struktur pohon dan deskriptor setiap database untuk

meningkatkan jangkauan mereka (lihat tabel tambahan A). Kami tidak membatasi bahasa atau tahun penerbitan.

Pemilihan studi

Dua pengulas (DC dan AC) secara independen menyaring semua catatan yang diambil dari database untuk relevansi berdasarkan hierarki judul, abstrak, dan akhirnya ulasan teks lengkap untuk studi yang memenuhi syarat. Untuk penelitian yang dilaporkan dalam bahasa non-Inggris, kami mencari penerjemah yang sesuai sebelum penilaian. Setiap perbedaan pendapat diselesaikan melalui diskusi atau arbitrase

dengan reviewer ketiga (AS). Kami menindaklanjuti penelitian tanpa abstrak atau teks lengkap yang dapat diakses dengan menghubungi British Library (melalui pinjaman antar perpustakaan), bersama dengan penulis utama penelitian yang terkait. Setelah gagal mendapatkan aksesibilitas setelah langkah-langkah ini, kami mengecualikan studi. Setelah analisis teks lengkap, kami menyaring daftar referensi dari semua publikasi yang memenuhi syarat untuk menandai studi tambahan

Ekstraksi data dan ukuran hasil

Kedua peninjau (DC dan AC) mengambil data secara independen dari penelitian yang memenuhi syarat, dengan berkonsultasi dengan peninjau ketiga (AS) jika diperlukan. Kami mengumpulkan data yang diekstraksi dengan menggunakan spreadsheet pengumpulan data percontohan standar (Excel, Microsoft Corp, WA, US). Data yang diekstraksi meliputi karakteristik penelitian (identitas penelitian, tahun publikasi, negara, sumber

pendanaan, sumber data, periode inklusi, durasi tindak lanjut, pendekatan statistik yang diadopsi untuk analisis kelangsungan hidup, ukuran sampel pasien yang masuk daftar tunggu dan transplantasi, dan subkelompok populasi khusus), karakteristik populasi (usia, jenis kelamin, etnis, penyebab penyakit ginjal primer) penyakit, dan penyakit penyerta), karakteristik pengobatan (jenis dialisis, jenis donor, dan rejimen terapi imunosupresif), dan hasil. Ukuran hasil utama adalah semua penyebab kematian. Karena heterogenitas yang disoroti selama penelusuran pelingkupan, kami menganggap semua bentuk data kelangsungan hidup pasien dapat diterima, termasuk namun tidak terbatas pada rasio bahaya atau rasio risiko yang tidak disesuaikan, rasio bahaya atau rasio risiko yang disesuaikan, kurva kelangsungan hidup, dan tingkat kejadian dikotomis kasar. Rasio bahaya yang disesuaikan dan interval kepercayaan masing-masing merupakan ukuran hasil utama yang menarik untuk meta-analisis; kami mencatat dan merangkum langkah-langkah yang tersisa untuk membantu sintesis narasi. Ketika penelitian melaporkan data subkelompok untuk penyakit penyerta, kelompok umur, atau jenis donor yang berbeda, kami mengekstraksi data untuk setiap strata.

Risiko penilaian kualitas yang bias

Dua pengulas (DC dan AC) menilai kualitas penelitian dan risiko bias secara independen dengan menggunakan Newcastle-Ottawa Assessment Scale (NOS) untuk penelitian komparatif non-acak (kohort atau kasus kontrol).7 8 NOS terdiri dari tiga parameter kualitas: pemilihan peserta studi (4 bintang), kualitas penyesuaian untuk perancu (2 bintang), dan pemastian paparan atau hasil yang diinginkan (3 bintang). Untuk kriteria perancu, 1 bintang dialokasikan jika kelompok-kelompok tersebut sebanding dalam variabel usia dan jenis kelamin, dan satu bintang tambahan jika kelompok-kelompok tersebut sebanding dalam penyebab penyakit ginjal primer dan beban komorbiditas. Oleh karena itu, skor maksimum yang tersedia adalah 9, yang mewakili kualitas metodologi tertinggi. Meskipun tidak ada kriteria formal mengenai skor yang disebut sebagai "studi berkualitas tinggi", banyak makalah yang secara konvensional menganggap skor NOS lebih besar dari atau sama dengan 7 sebagai ambang batas.9 Untuk studi ini, kami mengadopsi pendekatan yang lebih ketat, dengan total skor Kurang dari atau sama dengan 5 dianggap rendah, 6-7 dianggap sedang, dan 8-9 dianggap berkualitas tinggi. Setiap perbedaan antara pengulas diselesaikan melalui diskusi atau arbitrase dengan pengulas ketiga (AS).

Sintesis data dan analisis statistik

Kami merangkum hasil tinjauan sistematis baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Dengan tidak adanya data individu pasien, kami mengikuti rekomendasi dari Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions dan melakukan meta-analisis data waktu-ke-kejadian dengan mengumpulkan laporan rasio bahaya kematian jangka panjang dari penelitian.10

Jika memungkinkan, kami memilih perkiraan keseluruhan transplantasi versus dialisis yang paling disesuaikan (yaitu, regresi multivariat dibandingkan regresi univariat). Jika suatu penelitian melaporkan estimasi regresi hanya berdasarkan subkelompok (misalnya, berdasarkan jenis donor), kami memasukkan estimasi secara terpisah ke dalam analisis. Jika penelitian melaporkan hasil regresi Cox sebagai risiko relatif, kami mempertimbangkannya

sebagai rasio bahaya. Ketika rasio bahaya dan interval kepercayaan 95% tidak tersedia, kami memperkirakan rasio bahaya, asalkan terdapat informasi yang memadai (misalnya, nilai P uji log-rank atau kurva Kaplan-Meier), menggunakan prosedur statistik yang dijelaskan oleh Parmar et al dalam 1998 dan Tierney dkk. pada tahun 2007.11 12 Untuk membantu langkah berikutnya, kurva Kaplan-Meier didigitalkan dengan Digitizelt.13

Setelah perhitungan rasio bahaya logaritmik natural dan kesalahan standarnya untuk setiap studi yang layak, model efek acak DerSimonian-Laird akan melakukan meta-analisis.14 Kami memilih model efek acak secara apriori, karena kami mengharapkan signifikansi heterogenitas antar-studi . Kami menilai heterogenitas antar-studi dengan tes Cochran Q dan mengukurnya dengan menggunakan statistik I2. Untuk statistik Q, kami mempertimbangkan nilai P<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

dan risiko heterogenitas yang tinggi<25%, 26-50%, and >masing-masing 50%.15 Kami menilai bias publikasi dengan menggunakan analisis plot corong, dengan evaluasi asimetri melalui inspeksi visual yang diikuti dengan uji Egger.16

Kami merencanakan analisis apriori yang dikelompokkan berdasarkan wilayah geografis, jenis donor, dan jenis populasi. Karena estimasi rasio bahaya dari kurva Kaplan-Meier berada di bagian bawah hierarki bukti, kami melakukan analisis sensitivitas untuk hasil utama dengan membatasi studi hanya pada studi yang menyajikan rasio bahaya yang disesuaikan dengan interval kepercayaan. Selain itu, karena kami menganggap hasil regresi Cox yang dilaporkan sebagai risiko relatif sebagai rasio bahaya, dengan asumsi penulis telah menggunakan istilah statistik yang tidak tepat, kami melakukan analisis sensitivitas terhadap penelitian dengan membatasi penelitian hanya pada penelitian yang secara eksplisit menyatakan hasilnya sebagai rasio bahaya. Kami melakukan analisis sensitivitas lebih lanjut dengan melihat penelitian berdasarkan titik median perekrutan kasus sebelum dan sesudah tahun 2000, analisis outlier (menghilangkan penelitian dengan interval kepercayaan yang tidak tumpang tindih dengan interval kepercayaan dari efek yang dikumpulkan), cuti-satu- analisis pengaruh keluar

untuk menilai pengaruh studi individual terhadap efek gabungan,17 dan konstruksi tampilan grafis heterogenitas (plot GOSH). Plot ini adalah metode kombinatorial eksplorasi yang membantu visualisasi heterogenitas penelitian dengan melakukan semua kemungkinan meta-analisis di semua subset penelitian yang berbeda (yaitu, ukuran efek dari 2n−1 subset).18 Terakhir, untuk lebih jauh

menyelidiki heterogenitas dan pengaruh moderator studi berkelanjutan, kami juga merencanakan meta-regresi (menggunakan usia rata-rata, durasi tindak lanjut maksimum, dan periode median perekrutan kasus sebagai kovariat).

Kami menggunakan R 4.0·4 untuk semua analisis, dengan paket termasuk rapiverse, meta, dan metafora.19-21 Kami mendefinisikan signifikansi statistik untuk efek pengobatan sebagai P<0.05, and all tests were two-sided.

Keterlibatan Pasien dan Masyarakat

Meskipun penelitian ini tidak melibatkan pasien atau masyarakat secara langsung, pertanyaan penelitian ini diinformasikan dari pertemuan kelompok pasien ginjal nasional di mana risiko versus manfaat transplantasi ginjal dibandingkan dengan tetap menjalani dialisis telah dibahas sebagai pertanyaan kunci.