Apa Mekanisme Endogen Neuroprotection?

Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791

manfaat cistanche dapat membantu dengan perlindungan saraf

Sara Marmolejo-Martinez-Artesero 1 , Caty Casas 1,† dan David Romeo-Guitart1,2,*

1 Departemen Biologi Sel, Fisiologi, dan Imunologi, Institut de Neurosciences (INc),

Universitat Autonoma de Barcelona (UAB), Bellaterra, 08193 Barcelona, ​​​​Spanyol; Sara.Marmolejo@uab.cat

2 Laboratorium "Pengaturan Hormon Perkembangan dan Fungsi Otak"—Tim 8, Institut Necker Enfants-Malades (INEM), INSERM U1151, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité,

75015 Paris, Prancis

* Korespondensi: david.romeo-guitart@inserm.fr; Tel.: plus 33-01-40-61-53-57 Meninggal 29 Juni 2020.

Abstrak: Sel pascamitotik, seperti neuron, harus hidup seumur hidup. Untuk alasan ini, organisme/sel telah berevolusi dengan mekanisme perbaikan diri yang memungkinkan mereka memiliki umur panjang. Alur kerja penemuan neuroprotektor selama beberapa tahun terakhir telah difokuskan pada pemblokiran mekanisme patofisiologis yang menyebabkan hilangnya neuron pada neurodegenerasi. Sayangnya, hanya beberapa strategi dari studi ini yang mampu memperlambat atau mencegah degenerasi saraf. Ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa mendukung mekanisme penyembuhan diri yang dimiliki organisme/sel secara endogen, biasanya disebut sebagai ketahanan seluler, dapat mempersenjatai neuron dan mendorong penyembuhan diri mereka. Meskipun meningkatkan mekanisme ini belum mendapat perhatian yang cukup, jalur ini membuka jalan terapi baru untuk mencegah kematian neuron dan memperbaiki neurodegenerasi. Di sini, kami menyoroti mekanisme perlindungan endogen utama dan menggambarkan peran mereka dalam mempromosikan kelangsungan hidup neuron selama neurodegenerasi.

Kata kunci: autofagi; ketahanan seluler; mekanisme endogen; pelindung saraf; kelangsungan hidup saraf; respons protein yang tidak terlipat

1. Proses Neurodegeneratif

Dengan meningkatnya harapan hidup di negara maju, frekuensi penyakit neurodegeneratif seperti penyakit Alzheimer (AD), penyakit Parkinson (PD) atau penyakit Huntington (HD), atau penurunan terkait usia kinerja sistem saraf kita, cenderung meningkat. Meskipun ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa patologi ini memiliki komponen saraf, astroglial, dan mikroglial, penurunan fungsi sehari-hari disebabkan oleh hilangnya saraf progresif. Karena pergantiannya yang rendah, neuron adalah sel postmitotic yang harus hidup seumur hidup. Untuk alasan ini, mereka membutuhkan mesin pelindung intrinsik yang kuat untuk mengatasi penghinaan eksternal dan internal, yang akan menyebabkan kematian mereka. Bahaya eksternal/internal ini adalah cedera traumatis atau senyawa eksitotoksik, spesies oksigen reaktif (ROS), agregat protein, dan molekul toksik lainnya. Untungnya, sel memiliki mesin intrinsik yang menghalangi kematian dengan mengaktifkan mekanisme ketahanan atau mempromosikan jalur regenerasi. Sementara neuron muda memiliki fungsi yang tepat dari mekanisme perlindungan penyembuhan diri ini, penuaan mengganggu mereka, membuat neuron tidak terlindungi. Dalam arah yang sama, disfungsi pada mekanisme penyembuhan diri ini juga telah dijelaskan pada penyakit neurodegeneratif.

Selama dekade terakhir, upaya besar telah diinvestasikan dalam memperoleh terapi neuroprotektif baru dan efektif. Namun, mereka dimaksudkan untuk menargetkan mekanisme patofisiologis, yang pada akhirnya berubah menjadi percepatan kematian neuron. Oleh karena itu, mengapa tidak meningkatkan mekanisme yang dimiliki neuron secara alami untuk mendapatkan pendekatan neuroprotektif yang efektif?

Jaringan pelindung ini didorong oleh crosstalk dari proses seluler yang berbeda (yaitu, respon protein yang tidak dilipat (UPR), autophagy, dll.), tetapi mereka menyatu ke dalam proses yang sama: memungkinkan sel untuk beradaptasi dengan stres dan bertahan [1–3] . Baru-baru ini, kami telah mempertimbangkan alasan baru untuk menemukan neuroprotektan: menguraikan mekanisme molekuler apa yang digunakan neuron setelah dua cedera saraf yang berbeda dengan fenotipe yang berlawanan, kelangsungan hidup atau kematian, yang memiliki kesamaan dengan kesehatan dan neurodegenerasi/penuaan. Untuk melakukannya, kami menggunakan dua model cedera saraf perifer berbasis vivo yang meniru fungsi atau disfungsi mekanisme perlindungan endogen. Mereka memprovokasi kematian motoneuron (MN) (root avulsion (RA)) atau kelangsungan hidup (distal axotomy (DA)), tergantung pada jarak soma-cedera [2]. Dengan bantuan model ini dan menggunakan pendekatan berbasis Biologi Sistem, kami mengkonfirmasi bahwa kematian MN setelah RA memiliki kesamaan dengan hilangnya saraf yang diamati pada penyakit neurodegeneratif, dan kami juga menjelaskan mekanisme mana yang digunakan oleh MN untuk bertahan hidup setelah cedera saraf. [2]. Proses degeneratif adalah apoptosis, nekrosis, anoikis, stres retikulum endoplasma (ER), stres nukleolar, penataan ulang sitoskeletal, dan disfungsi mitokondria, sedangkan pendorong kelangsungan hidup adalah: UPR yang benar, respons kejutan panas, jalur autofagik, ubiquitin- sistem proteasome, sistem pendamping, mesin degradasi terkait ER dan pertahanan antioksidan (Tabel 1). Menariknya, semua mekanisme ini telah dijelaskan secara terpisah bertahun-tahun yang lalu dan disebut sebagai cedera pra-kondisi (lihat di bawah).

Tabel 1. Ringkasan protein yang terlibat untuk setiap mekanisme endogenpelindung saraf, termasuk mekanisme molekuler dimana efeknya dimediasi.

Kami telah menunjukkan bahwa meningkatkan mekanisme endogen inipelindung sarafmelalui pengobatan farmakologis memungkinkan MN untuk bertahan hidup dalam skenario pro-kematian yang berbeda, mulai dari spesies yang berbeda hingga tahap perkembangan yang berbeda [23,54,55].

2. Bukti Pertama Mekanisme Endogen: Pra-Pengkondisian

Efek fenotipik dari mekanisme perlindungan endogen dijelaskan 40 tahun yang lalu. Pada tahun 1986. Murry dkk. menggambarkan bahwa stres fisiologis subletal, juga dikenal sebagai cedera prakondisi, meningkatkan pemulihan jaringan di jantung [56]. Dari sini, mekanisme penyembuhan ini juga diamati di otak dan sumsum tulang belakang (SC) [57]. Misalnya, respons seluler ini diamati setelah cedera saraf atau selama regenerasi jantung, di mana produksi ROS atau vesikel ekstraseluler masing-masing, mendorong pemulihan fungsional [58-60]. Anehnya, pengkondisian organ tertentu memberikan perlindungan kepada orang lain dari cedera [61]. Beberapa efektor spesifik bertanggung jawab atas efek ini. Setelah cedera prakondisi, produksi mediator yang berbeda (nitrit oksida atau ROS) akan mengaktifkan jalur pensinyalan phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K)/Protein kinase B (AKT), Protein kinase C (PKC), dan jalur pensinyalan lain yang akan memodulasi faktor transkripsi seperti Hypoxia-inducible factor 1-alpha (Hif1- ) atau NF-kB. Ini akan menghasilkan produksi nitrit oksida sintase (iNOS), heat-shock protein (HSPs), dan siklooksigenase-2 (COX-2), yang digambarkan sebagai "efektor akhir", dan akan mempromosikan efek perlindungan dalam jaringan terhadap penghinaan masa depan [61]. Bersama-sama, studi ini menunjukkan bahwa organisme/sel memiliki mekanisme perlindungan endogen, dan meningkatkannya mungkin merupakan strategi terapi yang efektif.

3. Mekanisme Endogen Neuroprotection

3.1. Autophagy Penyesuaian Halus

Neuron membutuhkan daur ulang bahan intraseluler terus menerus untuk mempertahankan homeostasis. Makro-autofagi selanjutnya disebut sebagai autofagi, adalah jaringan molekuler yang sangat terkoordinasi dalam sel eukariotik yang berupaya mendaur ulang konten sitoplasma melalui degradasi lisosom. Meskipun mekanisme degradasi ini pada awalnya diamati hanya di bawah kelaparan, penelitian terbaru menunjukkan bahwa sel memiliki tingkat basal autophagy untuk mengatur homeostasis protein. Tingkat basal ini penting untuk pemeliharaan aksonal dan kelangsungan hidup neuron dalam kondisi normal [62,63]. Fluks autofagik fungsional adalah proses yang sangat terkoordinasi oleh berbagai gen terkait autofagi (ATG), kinase, dan protein pengatur lainnya. Mereka semua bekerja sama untuk mengatur inisiasi, nukleasi, elongasi, penutupan, dan fusi autofagosom yang benar dengan lisosom untuk menurunkan beban sitosol [64]. Aliran autophagy yang berkurang diamati di hipokampus selama penuaan, sementara pembentukan kembali levelnya memfasilitasi pembentukan ingatan baru [65]. Autophagy yang rusak atau disfungsional pada neuron dikaitkan dengan neurodegenerasi, sementara aktivasi autophagy menghasilkanpelindung saraf[5,54]. Perubahan protein yang berhubungan dengan fase awal dan fase elongasi telah diamati pada amyotrophic lateral sclerosis (ALS) [66,67], dan penginduksi autophagy, seperti rapamycin, mengerahkanpelindung sarafsetelah iskemia serebral, cedera otak traumatis (TBI), dan AD [68-70]. Neuron-spesifik knockout (KO) dari ATG5 atau ATG7 menyebabkan neurodegenerasi, akumulasi badan inklusi sitoplasma, dan kematian neuron [62,71], sementara ekspresi berlebih mereka bermanfaat dalam model PD [4]. Akhirnya, p62, yang mengelola muatan dalam autophagosome dan memainkan peran kunci dalam tahap akhir pembentukan autophagosome, adalah neuroprotektif dalam model lalat yang ditandai dengan agregat protein, yang merupakan ciri khas penyakit neurodegeneratif [6].

Beberapa penelitian telah menunjukkan akumulasi autophagosomes dan autolisosom selama neurodegenerasi, menunjukkan bahwa autophagy terlalu aktif dan dapat memicu kematian neuron. Akumulasi proses autophagic yang menyimpang dalam sitoplasma mungkin disebabkan oleh disfungsi lisosom, daripada autophagy yang terlalu aktif [72]. Autophagy dimulai dengan benar setelah TBI, tetapi autophagosomes tidak dihilangkan karena disfungsi lisosom, menyebabkan autophagy yang tidak terselesaikan yang mendorong kematian neuron [73]. Jalur lisosom non-fungsional ini juga terlihat setelah cedera tulang belakang (SCI), menghambat pemulihan fungsional [74]. Sebuah penyumbatan serupa dalam pembersihan autophagosomes juga dijelaskan pada penyakit neurodegenerative (yaitu, otak manusia AD) [75]. Integrasi semua bukti ini menunjukkan bahwa meningkatkan resolusi autophagy dapat menghasilkan perlindungan. Platt baru-baru ini menyoroti jalan terapeutik untuk meningkatkan fungsi protein lisosom untuk mencegah degenerasi saraf [76]. Ekspresi berlebih dari faktor transkripsi EB (TFEB), yang memodulasi jaringan transkripsi penting untuk biogenesis dan fungsi lisosom, telah mempromosikan efek neuroprotektif pada model tikus PD [7] dan model tikus AD [8].

Induksi autophagy tidak sebaik yang kita inginkan. Meskipun merupakan mekanisme perlindungan kanonik, mesin atau aktivasi yang berlebihan dapat memfasilitasi kematian sel [77,78]. Penghambatan autophagy setelah paparan prion manusia mengurangi kerusakan saraf, menunjukkan bahwa induksi autophagy juga mendorong kematian [79], dan mengurangi inisiasi autophagy mendorong pemulihan fungsional setelah hemiseksi SC, mencegah apoptosis dan mengurangi kematian piramidal setelah iskemia pada tikus neonatus dan dewasa [80–82]. Jika kita fokus pada neuron yang diakotomikan, pemblokiran autophagy bersifat neuroprotektif untuk neuron rubrospinal [80], sementara peningkatan level ATG5 melindungi MN tulang belakang [5]. Menambah kontroversi, sel kanker yang diobati dengan kemoterapi mengaktifkan autophagy untuk mengatasi kematian apoptosis yang diinduksi pengobatan, sementara autophagy yang bergantung pada MN menghambat apoptosis [54]. Selain itu, ATG juga memicu kematian neuron. ATG5 kehilangan kemampuan pro-autophagic ketika dibelah, menggerakkan aktivitasnya menuju induksi kematian sel [83-85]. Beclin1 memiliki efek anti-apoptosis dalam kondisi normal, tetapi pembelahannya di C-terminus membuat sel peka terhadap sinyal apoptosis [9]. Oleh karena itu, ada crosstalk antara kedua proses seluler, dan sel dapat mengarahkan mereka untuk meningkatkan peluang mereka bertahan hidup untuk mengatasi penghinaan [83].

Jadi, apa yang penting untukpelindung saraf? Meningkatkan atau memblokir autophagy? Penyesuaian halus adalah jawabannya [86]. Induksi autophagy yang disesuaikan menghasilkan efek menguntungkan dengan (i) menghilangkan protein/organel non-fungsional, (ii) memungkinkan sel untuk beradaptasi kembali dengan situasi baru, dan (iii) menurunkan efek berbahaya seperti inflamasi atau penginduksi apoptosis [87, 88], yang memediasi kematian neuron. Namun, autofagi ini harus diaktifkan dalam jangka waktu yang sangat spesifik, menghindari degradasi berlebihan yang memicu kematian sel.

Terakhir, autophagy juga memiliki fungsi non-kanonik/degradatif, seperti modulasi respon inflamasi, pembentukan memori baru [65], pemeliharaan homeostasis sinaptik [89], dan pengangkutan kargo di dalam sel [90] . Jadi, pemblokiran total akan menyebabkan kerusakan permanen pada sistem saraf dan/atau neuron.

manfaat cistanche deserticola : dapat membantu dengan perlindungan saraf

3.2. Mengatasi Bagian Seksi dari Respons Protein yang Tidak Terlipat

Neuron sangat sensitif terhadap protein dan agregat yang salah lipatan. RE bertanggung jawab untuk proteostasis seluler, yang merupakan sintesis, pelipatan, dan penyortiran protein. Setiap perubahan dalam kebugarannya akan menyebabkan akumulasi protein yang salah lipat, menginduksi stres ER dan mengaktifkan respons kelebihan beban ER (ERO), jalur degradasi terkait ER (ERAD), atau UPR, yang merupakan respons seluler yang sangat terkonservasi. Perubahan dalam distribusi dan morfologi ER dan UPR telah diamati pada penyakit neurodegeneratif [91-93] dan ketika neuron diisolasi setelah cedera saraf [16,94]. Binding immunoglobulin protein (BIP), juga dikenal sebagai GRP78, adalah pendamping ER-residen yang merupakan sensor utama UPR. Dalam keadaan tidak aktif, BIP tetap terikat pada tiga

jor efektor UPR: RNA-activated protein kinase-like ER kinase (PERK) yang menginduksi protein homolog C/EBP (CHOP), protein yang membutuhkan inositol-1 alpha (IRE1), yang menyambung protein pengikat kotak-X 1 (Xbp1) mRNA, dan faktor transkripsi pengaktif-6 alfa (ATF6) [95,96]. Ketika BIP mendeteksi protein yang salah lipatan, transduser ini diaktifkan dan mendorong perubahan dalam ekspresi gen protein tertentu (yaitu, pendamping, faktor transkripsi) dengan tujuan meningkatkan kemampuan sel untuk melipat protein dengan benar dengan memodulasi ekspresi gen, meningkatkan pembersihan protein yang salah lipatan. pembersihan protein, atau menghambat sintesis protein, memungkinkan sel untuk beradaptasi dengan stres dan bertahan [97]. Sebagai bukti konsep, overekspresi BIP pada neuron dopamin meningkatkan kelangsungan hidup mereka, sementara downregulation menginduksi kematian neuron dopamin nigral [10]. Selain itu, tikus BIP plus / menunjukkan percepatan propagasi patogenesis prion [98]. Secara keseluruhan, modulasi UPR dapat memberikan efek perlindungan pada neurodegenerasi [94], seperti yang baru-baru ini diulas oleh kelompok kami [99]. Aktivasi UPR merupakan kejadian awal pada penyakit neurodegeneratif, dan modulasi yang tepat memiliki efek menguntungkan pada perkembangan patologi [100,101]. Meskipun UPR dapat bertindak sebagai mekanisme endogen perlindungan sel, aktivasi (lebih) mempromosikan apoptosis [102] (yaitu, sumbu PERK memiliki kemampuan pro atau anti-apoptosis [91]). Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa gangguan yang berbeda dari ER akan mengaktifkan secara berbeda 3 cabang UPR, menunjukkan bahwa ko-aktivasi terkoordinasi dari mereka tidak selalu ada.

Oleh karena itu, sel memiliki program khusus untuk merespons serangan tertentu. Misalnya, penyumbatan CHOP atau ekspresi berlebih Xbp1 meningkatkan kelangsungan hidup neuron setelah cedera saraf, menunjukkan bahwa setiap cabang memiliki peran yang berbeda dalam kematian neuron [16].

cistanche dalam herba hindi dapat membantu dengan perlindungan saraf

Aktivasi awal PERK setelah cedera otak diberikanpelindung saraf, sedangkan pensinyalan berkelanjutan melalui jalur ini memperburuk hilangnya sel [11]. Ekspresi berlebih atau aktivasi PERK farmakologis mengurangi patologi Tau [12], sementara mencegah aktivasi berkelanjutannya mengurangi kematian neuron [13] dan meningkatkan penurunan memori terkait usia [14]. Penghambatan PERK dalam astrosit menunda hilangnya neuron dalam model penyakit prion in vivo. Menariknya, aktivasi PERK di astrosit mengganggu sekret, mengubah fungsi sinaptogeniknya dan menyebabkan hilangnya sinaptik [15]. Penulis yang sama menjelaskan bahwa mekanisme hilir utama yang terlibat dalam efek merugikan dari PERK ini adalah jalur adhesi sel matriks ekstraseluler, yang menghubungkan UPR dengan anoikis (lihat di bawah, Bagian 3.4). Mengaktifkan tingkat faktor transkripsi 5 (ATF5) secara langsung bergantung pada aktivasi faktor inisiasi translasi PERK/eukariotik 2a (eIF2a). ATF5 telah secara langsung terkait dengan neuron-neuron yang lebih tahan terhadap kematian pada epilepsi manusia [26]. Namun, konsekuensi selanjutnya dari efek ini tidak begitu jelas. ATF5 menginduksi ekspresi dua efektor anti-apoptosis (lihat di bawah), limfoma sel B 2 (Bcl-2) dan menginduksi protein diferensiasi sel leukemia myeloid (Mcl-1) [103], yang akan menghambat apoptosis. ATF5 juga memodulasi target mekanistik rapamycin (mTOR) dalam jaringan non-neuronal, yang merupakan modulator utama autophagy, yang menghubungkan UPR dan autophagy.

Aktivasi IRE1 memperbaiki gagal hati [17], dan efektor hilirnya Xpb1 meningkatkan perlindungan jantung [18],pelindung sarafdi AD, di PD, dan setelah stroke [19-21]. Yang mengejutkan, sebuah penelitian pada retinopati akibat diabetes dan iskemia menunjukkan bahwa efek perlindungan UPR dimediasi oleh Xbp1 [22]. Meskipun demikian, aktivasi kronis dari cabang IRE1 akan menyebabkan fosforilasi faktor terkait reseptor tumor necrosis factor-a (TNF-) 2 (TRAF2), memicu kematian sel apoptosis dengan cara yang berbeda [104-106]. Ekspresi berlebihan ektopik dari Ire1 akan menyebabkan kematian neuron yang bergantung pada autophagy dalam model PD Drosophila [107]. Oleh karena itu, modulasi yang disesuaikan dari IRE1 -Xbp1 selama jendela tertentu dapat memberikan perlindungan [108].

Kami baru-baru ini menjelaskan bahwa pengobatan farmakologis NeuroHeal atau ekspresi berlebih sirtuin1 (SIRT1) menginduksi kelangsungan hidup MN setelah cedera saraf, dan meningkatkan keberadaan ATF6 yang terbelah sekaligus mengurangi fosforilasi IRE1 [23]. Aktivasi farmakologis ATF6 menginduksi perlindungan dalam model iskemia yang berbeda dengan mengaktifkan proteostasis [24], dan penyumbatan faktor transkripsi ini memiliki efek merusak. Secara rinci, ATF6 memodulasi ekspresi protein terkait respon antioksidan, memodulasi hormon ROS [109]. Ekspresi paksa ATF6 meningkatkan hasil fungsional setelah stroke, dan penulis menyarankan bahwa efek ini dapat dimediasi oleh induksi autophagy [25].

Jadi, apa yang menarik secara terapeutik, mengaktifkan, atau melemahkan UPR? Aktivasi cabang-cabang tertentu dari UPR adalah poin kuncinya. Aktivasi UPR yang tepat dapat meningkatkan efek perlindungan dengan membantu sel memulihkan proteostasis. Meskipun demikian, konsep ini harus diambil dengan hati-hati karena jika stres berlanjut dan proteostasis tidak dipulihkan, UPR memicu apoptosis neuron yang dimediasi oleh cabang PERK atau IRE1 [110]. Selain itu, UPR juga terhubung dengan autophagy dan sebaliknya. BIP menengahi respon autophagic, mempromosikan kelangsungan hidup neuronal [111]. Terakhir, 3 cabang UPR memodulasi transkripsi ATG [112], menunjukkan hubungan yang rumit antara kedua proses seluler.

3.3. Apoptosis "Tidak Hari Ini"

Apoptosis adalah kematian sel terprogram yang bergantung pada caspase (PCD) yang mempertahankan integritas membran plasma sel dan organel [113]. Disregulasinya adalah penyebab banyak kanker, patologi neurodegeneratif atau inflamasi. Kematian akibat caspase adalah proses yang sangat terkontrol yang membutuhkan aktuasi terkoordinasi dari beberapa pemain untuk menyebabkan kematian sel akhir [114]. Apoptosis-like death hallmarks ditemukan pada model tikus Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), AD, atau PD, meskipun tidak jelas apakah itu adalah pelaksana akhir dari kematian neuron [115]. Selama evolusi, sel telah mengembangkan beberapa mekanisme untuk mencegah kematian mereka ketika tidak dibutuhkan atau untuk menghindari PCD prematur. Sel hanya memicu kematian apoptosis yang efisien ketika keseimbangan antara mesin pro atau anti-apoptosis mendorong mereka menuju kematian. Berdasarkan model in vivo kami, kami mengamati bahwa RA menginduksi jalur apoptosis tetapi juga jalur anti-apoptosis, dan keseimbangannya mengarah pada kematian alternatif dan tidak diketahui yang bukan apoptosis klasik [2]. Publikasi terakhir di lapangan menunjukkan bahwa caspases juga bertindak dengan merombak sistem saraf tanpa mempromosikan kematian sel [116], dan aktivitasnya tergantung pada posisi subselularnya. Oleh karena itu, bentuk aktif caspases yang ditemukan dalam jaringan neurodegeneratif dapat memiliki peran yang tidak berhubungan dengan kematian dan kematian neuron terakhir adalah melalui mekanisme fatal lainnya.

Apoptosis dapat dihambat oleh jalur anti-apoptosis, yang didorong oleh tiga keluarga protein: protein penghambat FLICE, Bcl-2, dan Inhibitors of Apoptosis Proteins (IAPs). IAP mengerahkanpelindung sarafdalam model iskemia [27] atau menghindari kematian MNs setelah cedera saraf selama tahap neonatal [28]. IAP diusulkan untuk bertanggung jawab atas penyumbatan kematian neuronal setelah axotomy selama masa dewasa [29]. Dalam arah yang sama, modifikasi pasca-translasi dari X-linked-IAP (XIAP), yang memblokir fungsi anti-caspase 3, telah digambarkan sebagai kontributor patogenesis PD [117].

Prakondisi iskemik, yang sebagian mengurangi efek merugikan dari iskemia, bekerja melalui IAP dan memungkinkan sel untuk bertahan hidup setelah aktivasi kaskade kaspase [30]. IAP juga memediasi efek pro-survival dari glial cell-derived neurotrophic factor (GDNF) pada MNs setelah axotomy neonatal [28]. Jalur molekuler lain yang menghindari kematian sel dengan memodulasi protein pro-apoptosis adalah kinase yang diatur sinyal ekstraseluler (ERK) dan AKT. Dalam hal ini, jalur AKT telah digambarkan sebagai pemain pro-survival dengan memblokir apoptosis [31]. AKT menghambat p53 penginduksi apoptosis dengan mempromosikan degradasinya dan oleh karena itu memblokir kemampuan pro-apoptosisnya [32-34]. Jika tidak, caspases mampu menghambat AKT dengan pembelahannya, yang menunjukkan modulasi yang tepat dari kelangsungan hidup dan kematian sel [118]. Di sisi lain, aktivitas AKT memfosforilasi faktor transkripsi protein kotak Forkhead O (FOXO). Mereka terkait dengan apoptosis [119] dan modifikasi mereka ternyata meningkatkan kelangsungan hidup sel [35]. Fosforilasi FOXOs yang bergantung pada AKT menghindari pintu masuknya ke nukleus, mencegah induksi gen pro-apoptosis seperti Bcl-2- mediator interaksi kematian sel (BIM) atau Bcl-2 yang berinteraksi sembilan belas kilodalton protein 3 (Bnip3) [119-121]. Di sisi lain, modifikasi pasca-transduksi FOXO menyempurnakan jaringan transkripsi mereka di dalam sel, memindahkannya ke induksi autophagy alih-alih apoptosis [54,121-123]. Oleh karena itu, modulasi spesifik dari keluarga FOXO adalah jalan baru untuk mempromosikan kelangsungan hidup neuron dengan menghambat apoptosis [54,124].

Akhirnya, aktivitas saraf juga merupakan promotor anti-apoptosis oleh upregulasi gen anti-apoptosis yang bergantung pada NMDA [125.126]. Beberapa gen yang diregulasi ini memungkinkan mitokondria menjadi lebih tahan terhadap stres [126], membantu sel untuk bertahan hidup dari serangan tersebut.

3.4. Memasang kembali oleh Anti-Anoikis

Interaksi antara sel dan matriks ekstraseluler (ECM) sangat penting untuk integrasi fungsional yang benar di dalam jaringan. Ketika crosstalk ini dihindari, sel mati melalui PCD yang disebut anoikis, yang berbagi jalur dengan apoptosis. Menariknya, pemecahan program anoikis intrinsik menganugerahkan keganasan sel tumor, memberi mereka ketahanan seluler yang cukup untuk melarikan diri dan menempel kembali ke jaringan lain tanpa mati [127.128]. Efektor utama dari interaksi ini adalah protein integrin, yang dibentuk oleh kombinasi dan subunit. Kombinasi ini akan menentukan spesifisitas ligan dan pensinyalan intraseluler. Sinyal ECM ditransmisikan ke neuron melalui integrin, yang penting untuk bentuk sel, kelangsungan hidup, motilitas, proliferasi, pengembangan, konektivitas neuron, dan plastisitas sinaptik [129]. Integrin juga penting untuk pensinyalan faktor pertumbuhan intraseluler [130], yang merupakan modulator kelangsungan hidup neuronal yang terkenal dengan memblokir mekanisme pro-kematian. 1 subunit integrin penting untuk interaksi sel-ECM, dan penyumbatannya cukup untuk memicu anoikis [36] dan apoptosis neuronal [131]. Selain itu, pensinyalan intraseluler dari subunit ini terkait dengan kelangsungan hidup sel ganglion retina [132], dan cacatnya terdapat pada gangguan neurodegeneratif [133].

Meskipun demikian, sel telah mengembangkan subrutin anti-anoikis untuk melawan kematian, yang diprakarsai oleh tirosin kinase, GTPase kecil [128], NF-kB [134], PI3K/AKT, proto-onkogen tirosin-protein kinase (Src) atau sumbu ERK , dan dengan autophagy [135.136]. NF-kB memodulasi anti-anoikis dengan memicu protein anti-apoptosis seperti Bcl-2 dan IAP- 1 [135], sedangkan peran PI3K/AKT dalam kelangsungan hidup sel didokumentasikan secara luas dan berkontribusi terhadap kelangsungan hidup. sel yang berdiferensiasi [36,37]. Detasemen ECM juga menginduksi autophagy, yang merupakan mekanisme perlindungan diri yang mengarah pada bypass apoptosis [135]. Potongan-potongan bukti ini menunjukkan lagi jaringan rumit antara mekanisme perlindungan diri.

Anoikis juga hadir dalam kematian neuron setelah TBI karena peningkatan matriks metaloproteinase (MMP) yang menghancurkan protein ECM [137]. Ekspresi dan level MMPs dimodifikasi setelah neurotrauma, dan mereka memiliki peran yang berbeda dalam degenerasi aksonal, pembentukan parut glial, dan remodeling sinaptik. Mengenai kelangsungan hidup neuron, penghambatan MMP9 memberikan efek perlindungan pada iskemia serebral dengan pengurangan degradasi laminin [38]. MMPs juga terlibat dalam neurodegenerasi [138]. Studi terbaru menjelaskan bahwa penghambatan MMP9 memiliki efek protektif pada unit motor dari model tikus ALS [39,40] dan pada model AD [41]. Oleh karena itu, pengobatan untuk menghambat MMP tertentu secara tidak langsung akan mempertahankan program anti-anoikis dalam neuron yang memfasilitasi kelangsungan hidupnya.

3.5. Sitoskeleton dan Transporter Motor

Sitoskeleton neuronal terdiri dari tiga kompleks struktural yang berbeda: mikrotubulus (MTs), filamen menengah (IF), dan mikrofilamen aktin. Mereka memiliki fungsi seluler yang berbeda: MT mengatur dinamika neurit dan dendrit [139], aktin bertanggung jawab atas morfologi sel [140], dan IF mendorong stabilitas mekanis ke struktur sitoskeleton [141]. Cacat pada kompleks struktural diamati pada penyakit neurodegeneratif, pada neuropati perifer, disfungsi sinaptik, dan menyebabkan hilangnya tulang belakang dewasa [141-146].

Dinamika MTs adalah proses yang sangat terkontrol, dan ketidakseimbangannya dapat membawa konsekuensi yang menghancurkan bagi kelangsungan hidup neuron atau kinerja akson [142], sementara stabilisasinya memblokir kematian neuron [147] dan mempercepat pertumbuhan aksonal di sistem saraf pusat [148]. Lebih detail, struktur sitoskeletal adalah jalur kereta api, sedangkan protein motor kinesin dan dynein adalah jalur yang mentransfer kargo dengan transportasi anterograde atau retrograde. Oleh karena itu, kompleks motorik juga penting untuk kelangsungan hidup neuron. Keluarga kinesin dibentuk oleh anggota kinesin-1 (secara historis bernama KIF5c) dan kinesin-3 (KIF1A, KIF1B , dan KIF1B ) [149]. KIF5c diperkaya dalam MN [150], dan ablasi genetiknya terkait dengan penyakit dan kelumpuhan MN [149.151]. Baru-baru ini tersirat dalam patogenesis ALS [152]. Gangguan interaksinya dengan MTs menyebabkan degenerasi aksonal dan kematian neuron berikutnya [153]. Gangguan KIF5c menyebabkan gangguan dinamika mitokondria, yang mengakibatkan kelangsungan hidup atau kematian neuron tergantung pada rangsangan. Selain itu, KIF5c menyempurnakan fungsi mitokondria, berubah menjadi kesehatan seluler (lihat di bawah, Bagian 3.6.) [42], dan modulasinya dapat meningkatkanpelindung saraf. Agregat protein, seperti amiloid-, memiliki efek merugikan pada stabilitas KIF5a, yang menyebabkan gangguan pergerakan mitokondria dan fungsi yang baik [154].

Protein retrograde juga mengerahkanpelindung saraf. Mereka adalah dynein dan merupakan kompleks multiprotein yang dibentuk oleh protein yang berbeda, dengan p150glue (dynactin1/DCNT1) menjadi subunit yang paling melimpah. Subunit 1 dynactin disfungsional (DCTN1) telah digunakan sebagai model tikus ALS, dan mutasinya menyebabkan transportasi aksonal yang rusak yang mengarah ke fenotipe mirip ALS pada tikus [155.156]. Tikus KO menunjukkan kematian MN tergantung usia, yang disertai dengan penyumbatan autophagy [157]. DCTN1 memiliki peran yang jelas dalam transportasi vakuola autophagic dalam tubuh neuron, dan gangguannya menyebabkan akumulasi amfisom di akson distal, yang mengarah ke fenotipe seperti AD [158]. Adaptor dynein Rab-interacting lisosomal protein (RILP) memainkan peran penting dalam biogenesis autophagosome, transportasi, dan penghambatannya menyebabkan akumulasi proses autophagic [44]. Secara keseluruhan, telah diamati bahwa disfungsi MT, bersama dengan lokalisasi menyimpang kinesin dan dynein, menyebabkan disfungsi lisosom, yang memicu akumulasi autophagosome dan distrofi presinaptik pada AD [159]. Ekspresi berlebihan DCTN1 dalam osteoklas mencegah kematian apoptosis, menunjukkan bahwa protein motorik juga memiliki peran dalam menghindari kematian seluler pada jenis dan jaringan sel lain [43].

Singkatnya, pengurangan transportasi aksonal hadir di banyak penyakit neurodegeneratif dan setelah cedera sistem saraf. Cacat tersebut akan mengakibatkan perubahan struktur MT dan/atau motor molekuler yang diperlukan untuk transpor aksonal [5]. Transportasi aksonal yang tepat sangat penting untuk fungsi normal neuron, dan gangguan dalam proses ini berkontribusi pada kematian neuron. Meningkatkan mesin transportasi sel, baik dengan menstabilkan sitoskeleton atau meningkatkan tingkat/aktivitas protein motorik, telah terbukti menjadi pelindung saraf dengan membangun kembali fluks autofagi yang benar di dalam neuron [5].

3.6. Fungsi Baik Mitokondria

Fungsi neuron bergantung pada keseimbangan energi dan kalsium (Ca2 plus ), sehingga kinerja mitokondria sangat penting bagi mereka. Mitokondria bukanlah organel statis. Mereka mengubah bentuk, ukuran, jumlah, atau lokalisasi di dalam sel dan memiliki kemampuan untuk melebur atau membelah dengan pembelahan untuk beradaptasi dengan permintaan seluler. Mereka menghasilkan energi melalui siklus asam trikarboksilat (TCA) dan fosforilasi oksidatif (OXPHOS) melalui rantai transpor elektron (ETC). Aktivasi OXPHOS akan menyebabkan ROS, yang memiliki berbagai fungsi (diferensiasi, autophagy, respon imun) pada tingkat fisiologis [160] dan regenerasi aksonal [60]. Meskipun demikian, pada tingkat supra-fisiologis, ROS berbahaya karena menyebabkan kerusakan pada lipid, DNA, dan protein. Perubahan ini telah dikaitkan dengan penyakit neurodegeneratif, SCI, dan TBI. Mitokondria juga bertindak sebagai pengatur inti kelangsungan hidup neuron melalui keterlibatan mereka dalam jalur yang memodulasi kematian neuron.

Mitokondria diangkut di sekitar sel oleh sitoskeleton, protein motorik, dan adaptor yang sesuai. Dalam neuron, mereka terutama diperdagangkan di MTs oleh adaptor Miro dan Milton/memperdagangkan protein kinesin-binding protein 1 (TRAK) [161]. Pergerakan mitokondria ini dalam neuron sangat penting untuk menjaga kebugaran optimal dalam sinapsis, menghasilkan energi, buffering Ca2 plus, dll. [162]. Mitokondria sering terlokalisasi dekat dengan RE, membentuk membran RE terkait mitokondria, atau membran terkait mitokondria (MAM). Mikrodomain membran ini adalah ikatan reversibel yang mengatur dan mempengaruhi berbagai proses seluler, yaitu, sintesis/transportasi lipid, Ca2 plus dinamika/pensinyalan, autophagy, bentuk dan ukuran mitokondria, apoptosis, dan metabolisme energi [163]. MAM diubah pada gangguan neurologis seperti AD, PD, dan ALS [164]. Mitokondria bertindak sebagai pusat ATG, memasok membran untuk pembentukan autofagosom, dan memodulasi fluks autofagik [165]. Mitokondria juga menderita UPR(mt), dan tergantung pada jalur yang diaktifkan, ia telah dikaitkan dengan perpanjangan umur pada cacing dan tikus [166], tetapi aktivasi yang berlebihan menyebabkan neurodegenerasi [167].

Disfungsi mitokondria muncul dari jumlah mitokondria yang tidak memadai, ketidakmampuan untuk menyediakan substrat yang diperlukan untuk mereka, atau disfungsi dalam transpor elektron dan mesin sintesis ATP. Tingginya tingkat ROS dan spesies reaktif terkait (RNS) dapat dinetralisir oleh enzim dismutase dan antioksidan [168]. Perubahan enzim ini dan kompleks pernapasan mitokondria tertentu telah diamati pada penyakit neurodegeneratif seperti ALS dan PD [169]. Gangguan dalam jumlah dan fungsi mitokondria sangat merusak homeostasis seluler dan memicu timbulnya penyakit. Oleh karena itu, sel berusaha untuk menjaga keseimbangan dinamis antara proses biogenesis dan pembersihan mitokondria yang berlawanan. Akumulasi mitokondria yang disfungsional dan/atau hilangnya biogenesisnya menghasilkan kematian sel. Jalan terapi terbaru untuk mencegah neurodegenerasi bertujuan untuk meningkatkan biogenesis mitokondria dengan memodulasi NAD plus [170], tanda epigenetik [171], atau memodulasi sumbu serotonin di otak [172]. Pembersihan mitokondria disfungsional oleh mitofag juga menghasilkanpelindung saraf. Ekspresi berlebih dari PTEN-induced kinase 1 (PINK1), yang penting untuk memulai proses mitofag, meningkatkan kelangsungan hidup neuron dalam model lalat HD [45]. Selain itu, suplementasi NAD plus mengurangi neurotoksisitas dalam model PD 1-mutan PINK [173].

Fungsi mitokondria terkait silang dengan ROS dan respons antioksidan seluler. Dengan cara itu, faktor transkripsi Nuclear factor erythroid-derived factor 2-related factor 2 (Nrf2) mengatur ekspresi gen sitoprotektif dan detoksifikasi untuk memerangi stres oksidatif dan peradangan saraf, yang bertujuan untuk mengurangi kerusakan saraf. Oleh karena itu, ini bisa menjadi manipulasi yang efektif untuk menunda perkembangan penyakit pada penyakit neurodegeneratif [174-176]. Di bawah stimulasi ROS, Nrf2 terdisosiasi dari protein terkait ECH (Keap1) seperti Kelch, sehingga mengatur ekspresi enzim antioksidan [177]. Telah dijelaskan bahwa Keap1 memediasi ubiquitinasi p62 [178]. Ketika Keap1 diturunkan regulasi, p62 terakumulasi dalam sel dan menyebabkan sitotoksisitas, sementara ekspresi berlebihnya mendorong degradasi p62 melalui jalur autophagy. Di sisi lain, p62 mengaktifkan Nrf2 melalui jalur autophagy untuk membentuk jalur p62-Keap1-Nrf2-antioksidan responsive element (ARE) dan melawan kerusakan oksidatif yang disebabkan oleh ROS [179 ]. Selain itu, Nrf2 membentuk loop regulasi yang terlibat dalam regulasi biogenesis mitokondria. Nrf2 meningkatkan ekspresi peroksisom proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1-alpha (PGC-1 ) dan faktor pernafasan nuklir (NRF1), yang terlibat langsung dalam regulasi transkripsi mtDNA. Terakhir, Nrf2 mengatur ekspresi PINK1, yang memainkan peran kunci dalam induksi mitofag [180], menunjukkan bahwa kapasitas antioksidan sel juga berdampak pada keadaan mitokondria.

Penyakit neurodegeneratif terkait dengan penghambatan jalur Nrf2 dan disfungsi autophagy, yang mengarah pada akumulasi ROS, organel tua, dan protein yang salah lipatan [181,182]. Penyakit neurodegeneratif terkait dengan banyak agregat protein dan ROS, menginduksi sumbu umpan balik positif p62-Keap1-Nrf2, yang merupakan mekanisme pelindung dalam neuron [183.184]. Ekspresi Nrf2 rendah pada model hewan AD dan otak pasien AD [185]. Pengikatan Nrf2 ke ARE terjadi segera selama perkembangan penyakit, yang berhubungan dengan peningkatan produksi ROS [186]. Neuroprotektan Nrf2 dengan menurunkan generasi ROS dan toksisitas yang diinduksi ROS yang dimediasi A [187.188]. Pada HD, terjadi disfungsi kompleks mitokondria II, menyebabkan peningkatan ROS [48]. Pada fase awal HD, pengobatan dengan agonis Nrf2 menyebabkan peningkatan gen sitoprotektif vital melalui Keap1-Nrf2-ARE di astrosit dan mikroglia [189]. Aktivasi jalur Keap1-Nrf2-ARE oleh molekul kecil di astrosit mempercepat resistensi neuron terhadap toksisitas glutamat non-eksitotoksik [46-48]. Perubahan fungsi mitokondria, biogenesis, dan mitofag adalah fitur patologis penting pada PD, dan Nrf2 merupakan faktor transkripsi penting yang mengatur kontrol kualitas mitokondria dan homeostasis [190]. Pada PD, ada aktivasi sistem Nrf2-ARE [191,192] dan aktivasi farmakologisnya mencegah perkembangan PD [49,50]. Aktivasi Nrf2 memainkan peran protektif terhadap ROS dan kematian sel yang disebabkan oleh protein mutan superoksida dismutase 1 (SOD1). Selain itu, ekspresi berlebih Nrf2 astrosit meningkatkan kelangsungan hidup SC MNs dan memperpanjang umur pada tikus transgenik SOD1 [51,52]. Selain itu, crosstalk antara p62 dan jalur Keap1-Nrf2 dalam konteks autophagy mungkin memainkan peran penting dalam menghilangkan ROS, mencegah kerusakan oksidatif, dan memodulasi stres ER selama cedera iskemia-reperfusi serebral [53].

Terakhir, mitokondria mendorong kelangsungan hidup neuron, karena mereka merasakan inisiator kematian internal dan eksternal, memicu kaskade pensinyalan yang berkumpul di mitokondria dan kemudian menyimpang kembali menjadi satu atau lebih jalur kematian sel yang mengarah pada jenis kematian sel yang berbeda (seperti apoptosis intrinsik ) [193].

pabrik cistanche di AD

4. Menargetkan Modulasi Sistemik

4.1. Pembatasan kalori

Pembatasan kalori (CR) memperpanjang umur pada organisme yang berbeda dan memiliki efek perlindungan pada beberapa organ. CR berdampak pada seluruh organisme: dari lingkungan sistemik hingga populasi subselular yang berbeda. Pada tahun 2010, Kromer dan kolaborator menyarankan bahwa manfaat CR bergantung pada autophagy yang bergantung pada SIRT1-[194]. Di sisi lain, telah ditunjukkan bahwa CR adalah neuroprotektif pada penyakit PD oleh sumbu Ghrelin-AMPK, dengan AMPK menjadi penginduksi utama autophagy [195]. Mengingat ketidakmungkinan yang jelas untuk mempertahankan CR jangka panjang, minat terapeutik diangkat untuk menemukan "mimetik" (CRM) CR baru, yang meniru efek fisiologis CR dalam organisme [196]. Baik CR dan CR-mimetik telah menyelidiki kemanjuran pada model tikus AD dengan meningkatkan fungsi kognitif melalui induksi autophagy [197], sehingga mereka adalah jalan terapi baru untuk mengobati neurodegenerasi.

4.2. Latihan

Latihan fisik mendapatkan minat karena kemampuannya untuk mengurangi kondisi patofisiologis seperti nyeri neuropatik atau meningkatkan hasil fungsional pada model stroke [198]. Hal ini juga memperlambat perkembangan PD dengan penghambatan reaksi inflamasi dan peningkatan keseimbangan antioksidan [199]. Dijelaskan bahwa olahraga bekerja dengan meningkatkan tingkat faktor neurotropik endogen [200.201]. Selain itu, memodulasi sekresi hormon otot, mempromosikan efek perlindungan di otak, neurogenesis, dan memperbaiki penuaan otak [202]. Faktanya, baru-baru ini dijelaskan bahwa hormon yang sama, irisin, memiliki peran dalam pembentukan tulang [203], menunjukkan bahwa olahraga berdampak pada seluruh tubuh.

5. Menemukan Neuroprotektan yang Efektif: Apa yang Ada dan Ke Mana Kita Pergi

Ciri umum penyakit neurodegeneratif adalah aktivasi UPR yang tidak benar, akumulasi proses autophagic, kegagalan fungsi mitokondria yang baik, antara lain. Secara keseluruhan, mereka akan membanjiri neuron, memprovokasi kematian mereka. Neuroprotektan yang efektif harus memperbaiki mekanisme ini dengan meningkatkan sel dengan ketahanan penuh terhadap penuaan/penghinaan. Kita perlu sepenuhnya memodifikasi jaringan molekuler di dalam sel, mendorongnya ke arah pemulihan fungsi sepenuhnya. Obat yang disetujui seperti Riluzole untuk ALS [204], atau uji klinis yang sedang berlangsung, seperti Rapamycin untuk ALS [204], Spermidine, dan DH untuk AD [205.206], hanya menargetkan salah satu dari proses degeneratif ini, dan neuron diliputi oleh yang lain. Meskipun mereka dapat menghasilkan efek yang menguntungkan, kami mengusulkan untuk menemukan pendekatan genetik atau farmakologis untuk mendukung jalur molekuler yang berbeda—terapi multitarget—bukan hanya satu target.

Ekspresi berlebih spesifik dari protein tertentu seperti SIRT1, BIP, dan/atau ATG5 memfasilitasi kelangsungan hidup neuron setelah cedera saraf danpelindung sarafpada penyakit neurodegeneratif. Mereka terutama menyempurnakan jaringan UPR atau autophagy. Aktivasi SIRT1 dengan menggunakan tikus transgenik atau vektor virus menunjukkan perlindungan pada penyakit neurodegeneratif yang berbeda seperti ALS, AD, dan HD [207-209] dan juga setelah cedera saraf [55]. Aktivitas deasetilase SIRT1 mendukung mekanisme perlindungan endogen yang berbeda: autophagy, memodulasi UPR dengan melemahkan PERK, dan meningkatkan pembelahan ATF6 [23.210], memiliki efek anti-apoptosis, dan memodulasi aktivitas AKT untuk menghambat anoikis [211.212]. Oleh karena itu, modulasi yang tepat dapat meningkatkan ketahanan seluler. Dari penelitian terbaru kami, kami menyimpulkan bahwa modulasi aktivitas deasetilase SIRT1 adalah simpul penting untuk jaringan molekuler untuk mencapai ketahanan seluler [54,55]. Terakhir, overekspresi BIP melindungi terhadap agregat dan menginduksi autophagy dan mitofagy [99], sehingga modulasinya juga merupakan pendekatan yang efektif untuk mengelompokkan jalur neuroprotektif yang berbeda.

6. Penutup

Meningkatkan mekanisme endogen daripelindung sarafmembuka jalan terapeutik yang menarik untuk mengobati penyakit neurodegeneratif atau mempertahankan homeostasis jaringan setelah neurotrauma. Meskipun ini adalah bidang yang belum dijelajahi saat ini, mungkin mempromosikan hasil biomedis yang lebih efektif daripada menghalangi ciri patofisiologis yang konkret. Oleh karena itu, mendukungnya dengan terapi genetik, farmakologis, atau modulasi sistemik dapat menunda perkembangan patologi dan meningkatkan pemulihan fungsional. Strategi terapi yang optimal harus melibatkan modulasi konkret dari mekanisme perlindungan endogen untuk memodelkan kembali jaringan yang lengkap dan mencapai perlindungan.

Kontribusi Penulis: DR-G. dan SM-M.-A. menulis naskah dan CC membuat tinjauan kritis. Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi naskah yang diterbitkan.

Pendanaan: Penelitian ini tidak menerima pendanaan eksternal.

Pernyataan Ketersediaan Data: Tidak ada data baru yang dibuat atau dianalisis dalam penelitian ini. Berbagi data tidak berlaku untuk artikel ini.

Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.