Nilai Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus Kinetik Pada Dosis Obat Pada Cedera Ginjal Akut

Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Departemen Kedokteran, Divisi Nefrologi, University of California di San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerika Serikat, 2 Departemen Kedokteran, Divisi Nefrologi, MD Anderson, Houston, TX, Amerika Serikat, 3 Department of Pharmaceutical Services, University of California at San Francisco Medical Center, San Francisco, CA, Amerika Serikat, 4 Department of Medicine, Division of Pulmonary, Critical Care, Allergy and Sleep Medicine, University of California San Francisco School of Kedokteran, San Francisco, CA, Amerika Serikat, 5 Departemen Epidemiologi dan Biostatistik, Universitas California di Sekolah Kedokteran San Francisco, San Francisco, CA, Amerika Serikat, 6 Departemen Anestesi, Divisi Kedokteran Perawatan Kritis , Universitas California di San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, Amerika Serikat.

Kutipan: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM, dkk. (2019) Nilaiestimasi laju filtrasi glomerulus kinetik pada dosis obat pada cedera ginjal akut. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ jurnal. pone.0225601 Editor: Petter Bjornstad, Fakultas Kedokteran Universitas Colorado Denver, AMERIKA SERIKAT Diterima: 10 Juli 2019, Diterima: 7 November 2019, Diterbitkan: 26 November 2019 Hak Cipta: © 2019 Kwong et al. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan penulis dan sumber aslinya dicantumkan. Pernyataan Ketersediaan Data: Data yang mendasari hasil yang disajikan dalam penelitian ini tersedia dari Institut Jantung, Paru, dan Darah Nasional melalui (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/). Pendanaan: Pekerjaan ini didukung oleh Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan danPenyakit ginjal(NIDDK) dari National Institutes of Health (NIH memberikan T32 DK007219 dan F32DK118870 kepada Dr. Kwong dan 1K24DK113381 kepada Dr. Liu) dan American Society of Nephrology Donald E. Wesson Fellowship kepada Dr. Kwong. Para penyandang dana penelitian ini tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan, analisis, dan interpretasi data. Kepentingan yang bersaing: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan yang bersaing.

Abstrak

Latar belakang

Dicedera ginjal akut(AKI), dosis obat berdasarkan klirens kreatinin (CrCl) Cockcroft-Gault atauPenyakit ginjal kronisKolaborasi Epidemiologi (CKD-EPI) perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) tidak valid ketika kreatinin serum (SCr) tidak dalam kondisi mapan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan dampak dari persamaan estimasi kinetik yang menggabungkan fluktuasi SCrs pada dosis obat pada pasien sakit kritis. ginjal

Metode

Kami menggunakan data dari peserta yang terdaftar di NIH Acute Respiratory Distress Syndrome Network Fluid and Catheters Treatment Trial untuk mensimulasikan perubahan kategori dosis obat dengan penerapan persamaan estimasi kinetik yang dikembangkan oleh Chen. Kami mengevaluasi apakah estimasi kinetik darifungsi ginjalakan mengubah kategori dosis obat (*60, 30-59, 15-29, dan)<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Hasil

Penggunaan kinetik CrCl dan CKD-EPI eGFR menghasilkan perubahan yang cukup besar pada fungsi ginjal yang diperkirakan memerlukan rekategorisasi dosis obat pada 19,3 persen [95 CI 16,8 persen –21,9 persen] dan 23,4 persen [95 persen CI 20,7 persen –26,1 persen] peserta, masing-masing. Seperti yang diharapkan, rekategorisasi terjadi lebih sering pada mereka dengan AKI. Ketika kami memeriksa hari-hari individu untuk mereka dengan AKI, ketidaksesuaian dosis diamati pada 8,5 persen dari total hari menggunakan CG CrCl dan 10,2 persen dari total hari menggunakan persamaan CKD-EPI dibandingkan dengan rekan kinetik.

Kesimpulan

Dalam populasi yang sakit kritis, penggunaan perkiraan kinetik darifungsi ginjaldosis obat yang berdampak pada sebagian besar peserta AKI. Penggunaan perkiraan kinetik dalam praktek klinis harus menurunkan kejadian toksisitas obat serta menghindari dosis subterapeutik selama pemulihan ginjal.

Bentengtubulosamencegahginjalpenyakit, klik di sini untuk mendapatkan sampel

pengantar

Cedera ginjal akut(AKI) adalah kejadian umum pada pasien rawat inap [1,2] dan telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan lama tinggal yang lebih lama [3]. Meskipun definisi AKI yang lebih baru memasukkan keluaran urin, AKI secara tradisional didefinisikan berdasarkan perubahan kreatinin serum (SCr). Selama AKI, ketika SCr berfluktuasi, perkiraan standar klirens kreatinin (CrCl) atau perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) tidak valid, karena persamaan ini mengasumsikan SCr berada pada keadaan tunak. Lebih lanjut, perubahan SCr mungkin tertinggal dari perubahan fungsi ginjal yang sebenarnya dan mungkin memerlukan beberapa hari untuk mencapai keadaan stabil selama perkembangan dan pemulihan dari AKI. Dengan demikian, perkiraan CrCl atau eGFR mungkin lebih tinggi dari GFR sebenarnya saat AKI berkembang yang mengarah ke overdosis obat dan lebih rendah dari GFR sebenarnya selama pemulihan, yang mengarah ke underdosis obat.

Persamaan [4-8] yang menggabungkan tingkat perubahan SCr telah diusulkan untuk memperkirakan GFR sesaat selama AKI. Namun, mereka belum banyak digunakan. Pada tahun 2013, Chen [9] mengembangkan persamaan eGFR kinetik aljabar (keGFR) yang lebih sederhana. Dalam beberapa kohort kecil, persamaan ini telah terbukti memprediksi hasil yang berpusat pada ginjal, termasuk fungsi cangkok yang tertunda, AKI yang membutuhkan dialisis, danpemulihan ginjallebih baik dari atau sebaik eGFR atau biomarker baru [10-15]. Sebagai hasil dari studi ini, keGFR dimasukkan dalam Agenda Perawatan Intensif Pengobatan AKI [16] dan Kelompok Kerja Inisiatif Kualitas Penyakit Akut 16 [17] sebagai alat yang membutuhkan penelitian lebih lanjut [18]. Namun, tidak mengherankan bahwa keGFR lebih unggul dari perkiraan standarfungsi ginjaldalam memprediksi hasil yang berpusat pada ginjal karena, menurut definisi, yang pertama memasukkan perubahan SCr, sedangkan yang terakhir tidak.

EGFR kinetik mungkin memiliki dampak yang signifikan pada dosis obat selama pengembangan dan pemulihan dari AKI. Sampai saat ini, dua penelitian [19,20] telah menyelidiki penggunaan keGFR dalam dosis obat, tetapi tidak ada yang mengukur besarnya perubahan yang akan terjadi jika keGFR diganti dengan metode tradisional dalam dosis obat. Penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal secara historis menggunakan Cockcroft-Gault (CG) CrCl karena inilah yang direkomendasikan oleh Food and Drug Administration untuk kategori dosis obat selama proses persetujuan obat. Namun, sebagian besar catatan kesehatan elektronik melaporkanPenyakit ginjal kronis-Kolaborasi Epidemiologi (CKD-EPI) eGFR [21] bersama dengan SCr. Faktanya, pedoman rancangan FDA 2010 telah diperbarui untuk memasukkan eGFR [22] selain CrCl untuk menentukan tahap kerusakan ginjal dan menyiapkan hasil farmakokinetik [23].

Kami berhipotesis bahwa penggunaan perkiraan kinetik fungsi ginjal dapat mempengaruhi dosis obat pada sejumlah besar pasien sakit kritis dengan fungsi ginjal yang berfluktuasi. Tujuan dari studi saat ini. adalah untuk memeriksa frekuensi perubahan dosis obat yang akan terjadi. Untuk menguji hipotesis ini, kami melakukan simulasi menggunakan data dari populasi besar, berkarakteristik baik, sakit kritis dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), karena populasi ini diketahui memiliki insiden AKI yang tinggi [24].

Bahan dan metode

Sumber data

Kami menggunakan data yang dikumpulkan dari peserta dalam Uji Coba Terapi Cairan dan Kateter Jaringan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut (ARDS) (FACTT) untuk mengukur perubahan dosis obat yang akan terjadi dengan penerapan keGFR pada populasi yang sakit kritis [25,26]. Data ini tersedia untuk umum melalui National Heart, Lung and Blood Institute melalui BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). FACTT adalah faktorial, uji klinis acak yang menugaskan 1000 peserta dengan cedera paru akut pada kateter arteri pulmonalis versus kateter vena sentral serta strategi manajemen konservatif cairan versus liberal cairan. Uji coba mengumpulkan SCr harian yang paling dekat dengan 8 dan nilai maksimum harian selama 7 hari pertama pasca-pendaftaran. Kami membatasi evaluasi perkiraan kinetik pada nilai SCr jam 8 pagi. Jika nilai SCr jam 8 pagi tidak ada (9 persen ), nilai SCr maksimum harian digunakan. SCR disensor setelah dialisis dimulai. Peserta dengan setidaknya 2 nilai SCr yang tersisa setelah sensor dimasukkan dalam penelitian.

definisi AKI

AKI didefinisikan oleh definisi konsensus KDIGO sebagai peningkatan absolut 0.3mg/dL selama 48-jam atau peningkatan relatif kreatinin serum 50 persen dari baseline atau kebutuhan dialisis dalam 7 hari pendaftaran. Baseline SCr didefinisikan sebagai nilai yang paling dekat dengan waktu pengacakan studi sebelumnya.

Analisis fungsi ginjal dan kategori dosis obat

Fungsi ginjal harian awalnya ditentukan menggunakan persamaan CG CrCl [27] atau CKD-EPI eGFR [21]. EGFR CKD-EPI tidak disesuaikan untuk luas permukaan tubuh menggunakan rumus Mosteller- mengambil akar kuadrat dari (tinggi dalam cm *berat dalam kg/3600) dan membagi nilainya dengan 1,73m² [28,29] . Ini dibandingkan dengan versi kinetik dari perkiraan ini yang dihitung menggunakan rumus yang dikembangkan oleh Chen (Gambar 1: Persamaan A) [9]. Perubahan maksimum kreatinin plasma didasarkan pada laju pembentukan kreatinin dibagi dengan volume distribusi (Gambar 1: Persamaan B). Total air tubuh (TBW), yang digunakan untuk menentukan volume distribusi, didefinisikan sebagai 0,6*berat dasar dalam kilogram (kg).

Persamaan A:

Persamaan B:

Kami mengkategorikan perkiraan standar dan kinetik darifungsi ginjal as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 atau < 15ml/mnt="" atau="" ml/mnt/1,73m2="" )[23].="" proporsi="" kategori="" sesuai="" dan="" sumbang="" antara="" pengukuran="" standar="" versus="" kinetik="" dihitung="" untuk="" peserta="" dan="" untuk="" hari="" studi="" individu.="" kami="" menganggap="" peserta="" sesuai="" jika="" kategori="" crcl="" atau="" egfr="" standar="" dan="" kinetik="" adalah="" sama="" untuk="" semua="" 7="" hari="" pasca-pendaftaran.="" peserta="" dianggap="" sumbang="" jika="" kategori="" standar="" dan="" kinetik="" crcl="" atau="" egfr="" tidak="" sama="" pada="" setidaknya="" salah="" satu="" dari="" 7="" hari="" tersebut.="" untuk="" peserta="" dengan="" kategori="" dosis="" obat="" sumbang,="" perubahan="" awal="" dalam="" kategori="" digunakan="" untuk="" mengukur="" dampak="" penggunaan="" egfr="" kinetik="" atau="" persamaan="" crcl.="" interval="" kepercayaan="" 95="" persen="" untuk="" persentase="" konkordansi="" dan="" ketidaksesuaian="" dihitung="" menggunakan="" distribusi="" binomial.="" analisis="" sensitivitas="" juga="" dilakukan="" di="" mana="" perkiraan="" (standar="" versus="" kinetik)="" kurang="" dari="" 5ml/menit="" atau="" 5ml/menit/1,73m2="" terpisah="" dihitung="" di="" antara="" proporsi="" mereka="" yang="" tidak="" memerlukan="" klasifikasi="">

Tabel 1. Karakteristik dasar dari semua subjek FACTT dimasukkan dalam analisis GFR kinetik dan kemudian dibagi dengan ada dan tidaknya AKI.

Data ditampilkan sebagai mean ± SD, median [IQR], dan n ( persen ).

Analisis disesuaikan cairan

Karena percobaan FACTT termasuk strategi manajemen cairan, dan kelebihan cairan dapat mempengaruhi penentuan kreatinin serum dan AKI [24], analisis sekunder diselesaikan menggunakan kreatinin yang disesuaikan dengan cairan menggunakan metode yang dijelaskan oleh Macedo et al [30]. Untuk setiap hari studi, keseimbangan cairan kumulatif pada studi dihitung menggunakan 24-jam asupan dan keluaran cairan di mana Sesuaikan Cr=SCr *[1 ditambah pada studi keseimbangan cairan bersih kumulatif/TBW]. Kami memeriksa proporsi subjek yang membutuhkan reklasifikasi dosis obat dalam 4 kelompok: mereka yang tidak memiliki AKI sebelum atau setelah penyesuaian keseimbangan cairan, mereka dengan AKI hanya setelah penyesuaian keseimbangan cairan, mereka yang memiliki AKI sebelum tetapi tidak setelah penyesuaian keseimbangan cairan. , dan mereka dengan AKI baik sebelum dan sesudah penyesuaian keseimbangan cairan, seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Analisis statistik

Perbedaan rata-rata dibandingkan dengan menggunakan analisis varians (ANOVA) sedangkan perbedaan peringkat dibandingkan dengan menggunakan uji Kruskal-Wallis. Perbedaan proporsi dilakukan dengan menggunakan uji chi-kuadrat Pearson. Analisis data dilakukan dengan menggunakan Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX). Nilai P < 0.05="" dianggap="" signifikan="" secara="">

cistanche dapat menguatkan ginjal

Hasil

Sebanyak 54 peserta FACTT dikeluarkan sebagai akibat dari kebutuhan dialisis atau kematian dalam hari 1 perekrutan [N=28] atau data yang hilang yang tidak memungkinkan untuk perkiraan kinetik [N=26]. Populasi akhir terdiri dari 946 peserta, dengan karakteristik awal seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. 496 (52 persen) mengembangkan AKI dalam waktu 7 hari setelah pendaftaran. Tambahan 110 peserta mengembangkan AKI kemudian dalam penelitian tetapi tidak dianggap memiliki AKI untuk analisis ini. Usia, jenis kelamin, dan berat badan serupa antara mereka dengan dan tanpa AKI. Namun, ada lebih banyak orang Afrika-Amerika yang menderita AKI. Pasien yang mengembangkan AKI juga lebih mungkin untuk memiliki diabetes, hipertensi, dan memiliki kreatinin yang lebih tinggi pada awal. Pada saat perekrutan, mereka juga lebih cenderung memiliki tingkat keparahan penyakit yang lebih tinggi, dengan tingkat penggunaan vasopresor yang lebih tinggi dan skor fisiologi akut dan evaluasi kesehatan kronis III (APACHE III) yang lebih tinggi. Dalam analisis primer (di mana tidak ada penyesuaian untuk perbedaan keseimbangan cairan antara kelompok perlakuan), peserta dengan AKI lebih kecil kemungkinannya dibandingkan mereka yang tidak AKI untuk diacak ke kelompok liberal cairan (45 vs 54 persen , p<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Kami selanjutnya membandingkan dosis obat kategori CrCl atau eGFR (* 60, 30-59, 15-29, dan)<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">pemulihan ginjal.Dalam subjek ini, perkiraan kinetik lebih rendah dari CrCl dalam pengaturan AKI dan memburukfungsi ginjal, sedangkan perkiraan kinetik lebih tinggi dari CrCl selama pemulihan.

Ketika perkiraan kinetik dibandingkan dengan perkiraan standar, 19,3 persen [95 persen CI 16,8 persen – 21,9 persen] peserta dan 23,4 persen [95 persen CI 20.7 persen –26,1 persen] memerlukan perubahan dalam kategori dosis pada setidaknya satu hari studi menggunakan CG CrCl dan tidak disesuaikan untuk persamaan BSA CKD-EPI, masing-masing (Tabel 2). Mereka dengan AKI lebih cenderung memiliki kategori standar dan dosis kinetik yang sumbang. Misalnya, ketika CG CrCl digunakan, 33,5 persen [95 persen CI 29,3 persen – 37,6 persen] dari mereka dengan AKI versus 3,8 persen [95 persen CI 2,0 persen -5.5 persen] dari mereka yang tidak memerlukan AKI sebagian besar diperlukan penyesuaian dosis selama penurunan serum Cr yang kemungkinan merupakan pemulihan dari AKI. Dalam analisis sensitivitas, kami menghapus perubahan kecil (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

perkiraan kinetik. Garis horizontal pada gambar membatasi kategori dosis FDA (misalnya, 15, 30, dan 60mL/menit). Setelah peningkatan kreatinin yang cepat selama perkembangan AKI berat, CG CrCl kinetik turun ke dalam kategori dosis 15-30mL/menit pada Hari 1, sedangkan kategori dosis CG CrCl adalah 30-60mL/menit. Subjek ini akan dianggap memiliki kategori dosis obat sumbang pada hari ini. Sebaliknya, pada Hari 7, perkiraan kinetik lebih tinggi dari CG CrCl karena lag penurunan SCr selama pemulihan ginjal. Menggunakan persamaan CKD-EPI, kategori dosis obat sumbang hanya terjadi pada Hari 1. Pada hari-hari studi lainnya, kategori dosis obat sesuai.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30-60, 15-29, <15ml/min) mengacu pada hari studi awal yang diperlukan redosing.

Untuk peserta tertentu, penggunaan perkiraan kinetik hanya dapat mempengaruhi praktik pemberian dosis obat pada sebagian hari studi. Seperti yang diilustrasikan oleh data dari peserta studi dengan AKI pada Gambar 2, perkiraan kinetik akan mengubah praktik pemberian dosis harian pada 3 dari 7 hari studi (Hari 1, 3, dan 7). Ketika kami memeriksa hari-hari individu untuk seluruh populasi penelitian (Tabel 3), ketidaksesuaian dosis diamati pada 4,6 persen dari total hari menggunakan CG CrCl dan 6,0 persen dari total hari menggunakan persamaan CKD-EPI (Tabel S2 ). Terlepas dari status AKI, kesesuaian antara CG CrCl dan GFR kinetik perkiraan kategori obat menurun dengan GFR yang lebih rendah. Pada mereka dengan AKI, ketidaksesuaian dosis obat meningkat menjadi 8,5 persen dari total hari menggunakan persamaan CG CrCl dan 10,2 persen dari total hari menggunakan persamaan CKD-EPI. Ketidaksesuaian terjadi baik selama pembentukan AKI dan pemulihan. Perbedaan paling sering terjadi segera setelah pendaftaran studi dan menurun dari waktu ke waktu (Tabel S3). Penurunan discordance overtime lebih menonjol ketika diterapkan CG CrCl dibandingkan dengan persamaan CKD-EPI.

Sebagai analisis sensitivitas akhir, karena uji coba FACTT melibatkan strategi pengelolaan cairan tertentu, analisis diulangi menggunakan SCr terkoreksi cairan seperti yang dijelaskan dalam Macedo et al (Tabel S4) [30]. 3 subjek dikeluarkan karena mereka hanya memiliki 1 hari data cairan. Dengan koreksi cairan, proporsi subjek yang membutuhkan rekategorisasi dosis obat meningkat secara keseluruhan (dari 19,4 persen menjadi 23,4 persen menggunakan persamaan CG CrCl dan dari 23,4 persen menjadi 25,2 persen menggunakan persamaan CKD-EPI). Rekategorisasi terjadi paling sedikit pada mereka yang tidak memenuhi definisi AKI menggunakan nilai kreatinin terkoreksi non-cairan atau cairan (3,2 persen menggunakan persamaan CG CrCl dan 3,9 persen menggunakan persamaan CKD-EPI) dan sebagian besar pada mereka yang memenuhi definisi AKI menggunakan kelompok terkoreksi non-cairan dan terkoreksi cairan (44,0 persen menggunakan persamaan CG CrCl dan 44,2 persen menggunakan persamaan CKD-EPI).

Tabel 3. Rekategorisasi dosis berdasarkan hari studi. Perbandingan kategori dosis untuk semua hari studi menggunakan kinetika versus standar Cockcroft Gault CrCl pada semua mata pelajaran dan kemudian dibagi dengan status AKI. Subyek di sepanjang diagonal memiliki dosis obat yang sesuai menggunakan dua perkiraan, sedangkan pada sel off-diagonal memiliki dosis obat yang sumbang menggunakan dua perkiraan. Sebagian besar redosing obat terjadi pada subjek yang mengalami AKI.

Diskusi

Saat ini, tidak ada cara standar untuk dosis obat pada AKI mengingat fluktuasifungsi ginjaldan penanda filtrasi seperti SCr. Ini bermasalah selama pengembangan AKI ketika CrCl atau eGFR akan melebih-lebihkan fungsi ginjal dan dapat menyebabkan akumulasi obat dan potensi toksisitas serta selama pemulihan ginjal ketika CrCl atau eGFR akan meremehkan fungsi ginjal dan tingkat obat terapeutik mungkin tidak tercapai. Ada hal yang menarik dalam penggunaan persamaan kinetik untuk memperbaiki perkiraan fungsi ginjal. Di sini, kami menunjukkan dalam populasi pasien yang sakit kritis dengan ARDS bahwa penggunaan persamaan estimasi kinetik Chen dapat mempengaruhi dosis obat pada seperempat pasien yang sakit kritis. Di antara mereka dengan AKI, dosis obat akan berdampak pada 33,5 persen dan 37,9 persen pasien yang menggunakan persamaan CrCl dan persamaan CKD-EPI.

Lebih lanjut, kami menemukan bahwa persamaan kinetik paling memengaruhi dosis obat pada eGFR yang lebih rendah. Ini mungkin karena pada perkiraan fungsi ginjal yang lebih rendah, penyesuaian 50mL/menit (misalnya dari 60 menjadi 10mL/menit) oleh persamaan kinetik menghasilkan perubahan dua kategori dosis. Sebaliknya, pada tingkat fungsi ginjal yang lebih tinggi, penyesuaian serupa (misalnya dari 120 hingga 70mL/menit) tidak memerlukan redosing obat. Dampak persamaan kinetik juga paling menonjol dalam beberapa hari pertama rawat inap dan berkurang seiring waktu, terutama ketika CrCl kinetik telah diterapkan daripada persamaan CKD-EPI kinetik. Kami menduga bahwa dampak diferensial dari dua persamaan dari waktu ke waktu adalah sekunder untuk menurunkan nilai kreatinin serum yang diamati selama pemulihan ginjal kemudian di rawat inap. Secara tradisional, persamaan CG CrCl menghasilkan perkiraan yang lebih tinggi darifungsi ginjaldibandingkan dengan persamaan CKD-EPI pada nilai kreatinin serum yang rendah, dan, seperti dijelaskan di atas, pada tingkat yang lebih tinggi dari perkiraan fungsi ginjal, penyesuaian kinetik cenderung menghasilkan perubahan dalam kategori dosis obat.

Selama beberapa tahun terakhir, persamaan kinetik Chen semakin banyak digunakan dan divalidasi dalam berbagai pengaturan. Dalam pengaturan perawatan intensif, keGFR tampil lebih baik daripada beberapa biomarker baru dalam memprediksipemulihan ginjaldan merugikan utamaginjalperistiwa [11]. KeGFR juga telah diuji pada pasien yang menjalani operasi jantung untuk memprediksi AKI dan mortalitas operasi [14]. Persamaan juga telah diterapkan pada populasi transplantasi ginjal untuk meningkatkan deteksi dini AKI pada donor hidup [32], untuk memprediksi fungsi cangkok yang tertunda pada penerima transplantasi ginjal [10,13] dan sebagai titik akhir sekunder untuk uji klinis acak di mana mereka yang diacak untuk larutan garam seimbang (Plasma-Lyte) versus saline normal cenderung ke arah keGFR yang lebih baik [33]. Bersama-sama, studi ini menunjukkan bahwa keGFR meningkatkan prediksi dan pemahaman fungsi ginjal pada AKI ketika kreatinin serum berfluktuasi dengan cepat. Namun, ada penelitian terbatas yang mengevaluasi keGFR untuk tujuan pemberian dosis obat [19,20]. Harada [19] dkk. membandingkan konsentrasi vankomisin yang diukur dengan konsentrasi vankomisin yang diprediksi yang diturunkan dengan menggunakan berbagai perkiraan fungsi ginjal, tetapi konsentrasi yang diprediksi [34] berasal dari CG CrCl, yang akan membuat hasil bias yang mendukung persamaan CG. dosis obat yang dipimpin apoteker cenderung menggunakan CG CrCl karena pedoman US Food and Drug Administration sebelumnya tentang kategori farmakokinetik didasarkan pada CrCl. Sebaliknya, ahli nefrologi biasanya menggunakan perkiraan eGFR untuk dosis obat pada CKD, yang dapat menyebabkan rekomendasi dosis yang tidak sesuai [35,36].

cistanche dapat meningkatkan fungsi ginjal

Dalam AKI, persamaan estimasi kondisi tunak berkinerja buruk. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Bragadottir et al. [37], kesalahan dalam kelompok adalah 68,7 persen , 67,7 persen , dan 68,0 persen untuk MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR, dan CG CrCl masing-masing bila dibandingkan dengan GFR yang diukur (diukur dengan 51Cr-EDTA) pada awal AKI. Persamaan yang menjelaskan kinetika SCr dapat meningkatkan evaluasi fungsi ginjal pada AKI. Rumus Jelliffe, salah satu persamaan GFR kinetik pertama, telah terbukti lebih unggul untuk memperkirakan persamaan dalam studi kecil sebelumnya [6,38]. Dalam AKI, eGFR oleh CG CrCl, MDRD eGFR, dan formula Jelliffe melebih-lebihkan pembersihan kreatinin urin masing-masing 80 persen, 33 persen, dan 10 persen dari waktu [38]. Meskipun rumus Chen tidak diuji, hasil ini menyiratkan bahwa pendekatan kinetik dapat meningkatkan evaluasifungsi ginjaldi AKI. Dibandingkan dengan rumus sebelumnya, rumus Chen memberikan kesederhanaan aljabar yang memungkinkan implementasi lebih mudah ke dalam praktik klinis.

Studi kami berusaha untuk menentukan dampak keGFR pada dosis obat jika keGFR diterapkan secara luas ke dalam catatan kesehatan elektronik, menghilangkan kebutuhan untuk pengukuran pembersihan urin waktu padat karya. Meskipun pemantauan tingkat obat terapeutik dapat digunakan untuk obat-obatan tertentu (misalnya, vankomisin), hanya ada sedikit obat yang memungkinkan pemantauan waktu nyata. Umumnya digunakan, obat-obatan penting pada pasien sakit kritis sering memerlukan pengulangan berdasarkan kategori GFR. Misalnya, kisaran dosis terapeutik untuk cefepime bervariasi dari 2 g setiap 8 jam dalam pengaturan fungsi ginjal normal hingga 1 g intravena setiap 24 jam dalam pengaturan GFR <10 ml/menit="" untuk="" infeksi="" pseudomonal.="" akumulasi="" sefepim="" dapat="" menyebabkan="" ensefalopati="" dan="" koma,="" namun="" kekurangan="" dosis="" dapat="" menyebabkan="" pengobatan="" infeksi="" yang="" tidak="" memadai.="" penggabungan="" kegfr="" ke="" dalam="" catatan="" kesehatan="" elektronik="" dapat="" membantu="" penyedia="" perawatan="" kritis="" dengan="" mudah="" menyesuaikan="" dosis="" cefepime="" setiap="" hari="" untuk="" menghindari="" toksisitas="" dalam="" pengaturan="" aki="" yang="" memburuk="" dan,="" yang="" sama="" pentingnya,="" menghindari="" kekurangan="" dosis="">pemulihan ginjal. Pendekatan masa depan juga dapat mencakup penggunaan biomarker filtrasi baru seperti cystatin C dan pengukuran GFR waktu nyata, yang kemungkinan akan segera tersedia untuk mengevaluasi pembersihan obat pada AKI. Namun, pengukuran GFR waktu nyata tidak mungkin dapat diterapkan pada semua pasien di semua rangkaian. Oleh karena itu, studi lebih lanjut diperlukan untuk membandingkan keGFR dengan GFR terukur untuk memungkinkan cara yang efektif dan efisien dalam memperkirakan GFR pada AKI.

Kekuatan penelitian ini mencakup penggunaan populasi sakit kritis yang beragam dan besar dengan data kreatinin harian. Kami memilih kategori dosis obat yang besar dan bermakna secara klinis. Oleh karena itu, hasilnya harus relatif kuat untuk perubahan kecil dalam eGFR. Selain itu, ada data yang hilang terbatas. Dalam kasus di mana pasien telah dikeluarkan karena perkiraan kinetik tidak tersedia sekunder untuk kematian/dialisis dini, dianggap bahwa jika GFR kinetik diterapkan di kemudian hari, proporsi peserta yang membutuhkan penyesuaian dosis dengan penerapan keGFR akan meningkat. Dengan demikian, penelitian ini memberikan perkiraan yang relatif konservatif dari mereka yang akan terpengaruh.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, sementara kami menghitung proporsi peserta dan hari yang memerlukan perubahan dosis obat, kami tidak memiliki toksisitas obat atau tingkat yang tersedia; pada kenyataannya, tingkat obat jarang tersedia untuk memandu dosis. Dengan demikian, kami tidak dapat mengidentifikasi apakah penggunaan ulang obat menggunakan formula kinetik ini akan berdampak langsung pada hasil peserta. Mortalitas yang lebih tinggi diamati pada mereka yang akan memerlukan pengobatan ulang, tetapi ini mungkin karena keparahan penyakit yang terkait dengan AKI daripada toksisitas obat atau obat subterapeutik.

Kesimpulan

Dalam populasi besar yang sakit kritis dengan ARDS dan tingkat AKI keseluruhan 52 persen, penggunaan perkiraan kinetik darifungsi ginjalkemungkinan akan berdampak pada dosis obat pada seperempat dari semua subjek selama minggu pertama masuk. Sebagian besar pengulangan obat ini akan terjadi pada peserta dengan AKI, dan dalam analisis ini, sekitar 8-10 persen hari studi di antara mereka dengan AKI akan terpengaruh. Dengan demikian, besarnya pengulangan obat yang mungkin terjadi pada pasien sakit kritis dengan penggunaan keGFR memerlukan studi tambahan untuk menguji lebih lanjut kegunaan klinis keGFR.

Informasi pendukung

Tabel S1. Analisis sensitivitas menghilangkan perubahan dalam kategori dosis karena perbedaan kurang dari 5 mL/menit antara perkiraan standar dan kinetik. (DOCX)

Tabel S2. Kategori dosis berubah menggunakan eGFR CKD-EPI standar dan kinetik. (DOCX)

Tabel S3. Kategori dosis sumbang di kedua persamaan di hari studi. (DOCX)

Meja S4. Analisis cairan yang disesuaikan dari fungsi ginjal standar versus kinetik. (DOCX)

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih atas kontribusi peserta FACTT yang menyumbangkan data untuk analisis kami.

Kontribusi Penulis

Konseptualisasi: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Kurasi data: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Analisis formal: Yuenting D. Kwong

Investigasi: Yuenting D. Kwong.

Metodologi: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Pengawasan: Kathleen D. Liu. Visualisasi: Rima Bouajram.

Penulisan – draf asli: Yuenting D. Kwong.

Penulisan – ulasan & penyuntingan: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

cistanche untuk ginjal

Referensi

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, dkk. Gagal ginjal akut pada pasien sakit kritis: studi multicenter multinasional. JAMA. 2005; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, dkk. Spektrum gagal ginjal akut di unit perawatan intensif: pengalaman PICARD. Ginjal Int. 2004; 66: 1613–1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Cedera ginjal akut, kematian, lama tinggal, dan biaya pada pasien rawat inap. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. Perjalanan gagal ginjal akut dipelajari dengan model kinetika kreatinin. ginjal internasional. 1985; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Metode baru yang sederhana dan cepat untuk memantau fungsi ginjal berdasarkan pertimbangan farmakokinetik kreatinin endogen =. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Estimasi klirens kreatinin pada pasien dengan fungsi ginjal yang tidak stabil, tanpa spesimen urin. Apakah J Nefrol. 2002; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Program komputer untuk estimasi klirens kreatinin dari kadar kreatinin serum yang tidak stabil, usia, jenis kelamin, dan berat badan. Biosains Matematika. 1972; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Evaluasi perkiraan bersihan kreatinin sebelum keadaan tunak pada cedera ginjal akut oleh kinetika kreatinin. Clin Exp Nefrol. 2012; 16: 570–579.

9. Chen S. Melengkapi Kembali Persamaan Klirens Kreatinin untuk Memperkirakan GFR Kinetika ketika Kreatinin Plasma Berubah Secara Akut. JASON. 2013; 24: 877–888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. Estimasi Kinetik GFR Meningkatkan Prediksi Dialisis dan Pemulihan setelah Transplantasi Ginjal. PLoS SATU. 2015; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Kelelawar ML, Derache P, dkk. eGFR Kinetik dan Biomarker AKI Baru untuk Memprediksi Pemulihan Ginjal. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. Utilitas klinis laju filtrasi glomerulus kinetik. Clin Ginjal J. 2017; 10:202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Pickering JW. Diagnosis Tepat Waktu Cedera Ginjal Akut Menggunakan Kinetic eGFR dan Rasio Ekskresi Kreatinin terhadap Produksi, E/eG—Kreatinin Dapat Berguna! Nefron. 2016; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Kinetic memperkirakan laju filtrasi glomerulus dan cedera ginjal akut pada pasien bedah jantung. J Crit Perawatan. 2016; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM, dkk. Perkiraan laju filtrasi glomerulus kinetik pada pasien sakit kritis: di luar sistem klasifikasi keparahan cedera ginjal akut. Perawatan Kritis. 2017; 21: 280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R, dkk. Agenda pengobatan perawatan intensif pada cedera ginjal akut. Perawatan Intensif Med. 2017; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, dkk. Penyakit ginjal akut dan pemulihan ginjal: laporan konsensus Inisiatif Kualitas Penyakit Akut (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Laju Filtrasi Glomerulus Kinetik Chen S. dalam Praktik Klinis Rutin-Aplikasi dan Kemungkinan. Adv Penyakit Ginjal Kronis. 2018; 25: 105–114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. Prediktabilitas konsentrasi serum vankomisin menggunakan rumus laju filtrasi glomerulus yang diperkirakan kinetik untuk pasien sakit kritis. Int J Clin Pharmacol Ada. 2018; 56: 612–616.

20. Carrie´ C, Rubin S, Soniac P, Breilh D, Biais M. Laju filtrasi glomerulus kinetik tidak dapat dipertukarkan dengan bersihan kreatinin yang diukur untuk prediksi underexposure piperasilin pada pasien sakit kritis dengan pembersihan ginjal yang ditingkatkan. Perawatan kritis. 2018; 22:177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, dkk. Persamaan baru untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Metode yang lebih akurat untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus dari kreatinin serum: persamaan prediksi baru. Modifikasi Diet pada Kelompok Studi Penyakit Ginjal. Ann Intern Med. 1999; 130: 461–470. PMID: 10075613

23. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Pedoman untuk Industri: Farmakokinetik pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal- Desain Studi, Analisis Data, dan Dampak pada Dosis dan Label. Administrasi Makanan dan Obat. Pusat Evaluasi dan Penelitian Obat; 2010. Tersedia

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA, dkk. Cedera Ginjal Akut pada Pasien dengan Cedera Paru Akut: Dampak Akumulasi Cairan pada Klasifikasi Cedera Ginjal Akut dan Hasil Terkait. Crit Perawatan Med. 2011; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. Paru Jantung Nasional, Jaringan BIARDS (ARDS) CT. Perbandingan Dua Strategi Manajemen Cairan pada Cedera Paru Akut. Jurnal Kedokteran Inggris Baru. 2006; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. Jaringan Uji Klinis Sindrom Gangguan Pernafasan Akut (ARDS) National Heart, Lung, and Blood Institute, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, et al. Pulmonaryartery versus kateter vena sentral untuk memandu pengobatan cedera paru akut. N Engl J Med. 2006; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. Prediksi klirens kreatinin dari kreatinin serum. Nefron. 1976; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, dkk. Perbandingan rekomendasi dosis obat berdasarkan GFR terukur dan persamaan estimasi fungsi ginjal. Apakah J Ginjal Dis. 2009; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Jones GR. Memperkirakan Fungsi Ginjal untuk Keputusan Dosis Obat. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, dkk. Akumulasi cairan, pengenalan dan pementasan cedera ginjal akut pada pasien sakit kritis. Perawatan Kritis. 2010; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD, dkk. Manajemen cairan dengan protokol konservatif yang disederhanakan untuk sindrom gangguan pernapasan akut*. Crit Perawatan Med. 2015; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hekmat R, Eshraghi H, Esmailpour M, Hassankhani GG. Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus Kinetik Dibandingkan Dengan Rumus Lain untuk Evaluasi Tahap Awal Cedera Ginjal Akut Setelah Donor Ginjal. Transplantasi Klinik Exp. 2017; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G, dkk. Efek saline normal intraoperatif dan pascaoperasi awal atau Plasma-Lyte 148® pada hiperkalemia pada transplantasi ginjal donor yang telah meninggal: percobaan acak tersamar ganda. Jurnal Anestesi Inggris. 2017; 119: 606–615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y, dkk. Farmakokinetik populasi vankomisin pada pasien dewasa Jepang. Ada Obat Monit. 1998; 20: 139-148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Penggunaan persamaan GFR untuk menyesuaikan dosis obat pada kelompok multi-etnis lanjut usia—sebuah kisah peringatan. Transplantasi Nephrol Dial. 2007; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Golik MV, Lawrence KR. Perbandingan rekomendasi dosis untuk obat antimikroba berdasarkan dua metode untuk menilai fungsi ginjal: Cockcroft-gault dan modifikasi diet pada penyakit ginjal. Farmakoterapi. 2008; 28: 1125–1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Menilai laju filtrasi glomerulus (GFR) pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut—GFR sebenarnya versus bersihan kreatinin urin dan memperkirakan persamaan. Perawatan Kritis. 2013; 17: Rp108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, dkk. Perbandingan metode untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut. Transplantasi Nephrol Dial. 2010; 25: 102–107.