Konsensus Terbaru Pada Hyperoxaluria Primer Menerbitkan 48 Rekomendasi Untuk Diagnosis Dan Penatalaksanaan

Hyperoxaluria primer (PH) adalah kelainan genetik yang ditandai dengan produksi oksalat endogen yang berlebihan, yang mempromosikan batu ginjal, nefrokalsinosis, dan akhirnya gagal ginjal. Selain berdampak pada ginjal, peningkatan kadar asam oksalat dapat mempengaruhi sistem sistemik pasien sehingga membahayakan nyawa pasien. Karena kelangkaan PH, diagnosis PH sering tertunda atau terlewatkan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, ada banyak perkembangan baru dalam diagnosis dan pengobatan PH, namun tidak ada pedoman atau konsensus untuk membahasnya.

 

 

 

klik untuk cistanche para que sirve untuk pengobatan penyakit ginjal

Pada 5 Januari 2023, Nature review of Nephrology menerbitkan konsensus klinis tentang PH dari Eropa, termasuk pengujian genetik, diagnosis, pengobatan/perawatan konservatif, dialisis, transplantasi, urologi, pasien bayi, dan terapi interferensi RNA (RNAi), Ada 48 item secara total. Artikel ini mengatur dan merangkumnya untuk pembaca.

Catatan: Penilaian yang disarankan dalam makalah ini adalah tingkat bukti dan rekomendasi. Menurut keandalan bukti klinis, dibagi menjadi A, B, C, D, dan X dari tinggi ke rendah; tingkat rekomendasi dibagi menjadi rekomendasi kuat, rekomendasi sedang, dan rekomendasi umum menurut pendapat tim ahli.

1. Pemeriksaan genetik
1. Untuk setiap pasien yang dicurigai/gejala klinis dan/atau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan PH, harus dilakukan pemeriksaan genetik (A, sangat dianjurkan);

2. Untuk kerabat pasien PH, tes genetik harus dilakukan (A, sangat dianjurkan).

2. Diagnosis

1. Evaluasi ekskresi oksalat dan kreatinin dengan pengumpulan urin 24 jam (A, sangat dianjurkan);
2. Jika rasio ekskresi oksalat/kreatinin perlu dinilai, tes urin tunggal dapat menggantikan pengumpulan urin 24-jam (C, rekomendasi sedang);
3. Diagnosis PH membutuhkan setidaknya dua hasil tes urin positif (B, sangat dianjurkan);
4. Sampel urin 24-jam harus disimpan di lingkungan dengan suhu 4 derajat (B, cukup disarankan);
5. Gunakan rasio oksalat/kreatinin urin terkait usia untuk menilai kondisi pasien (B, rekomendasi kuat);
6. Kristal oksalat urin dapat diperiksa (terutama volumenya), yang berguna untuk diagnosis PH (D, rekomendasi umum);
7. Kadar metabolit urin (seperti asam glikolat, asam I-gliserat, dll.) harus diperiksa pada pasien dengan PH (B, rekomendasi sedang);
8. Direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis tipe PH1 dengan tes genetik. Selain itu, peningkatan kadar asam glikolat dapat ditemukan dalam urin pasien dengan tipe PH1. Perlu dicatat bahwa kadar asam glikolat urin yang normal tidak berarti bahwa tipe PH1 dapat dikesampingkan (A, Sangat dianjurkan);
9. Direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis tipe PH2 dengan tes genetik. Selain itu, peningkatan kadar asam I-gliserat urin dapat ditemukan pada hiperoksaluria (A, sangat dianjurkan);
10. Direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis tipe PH3 dengan tes genetik. Selain itu, urin 4-hidroksi-2-oksoglutarat (HOG) dan 2,4-dihidroksiglutarat (DHG) dapat ditemukan pada hiperoksaluria. Tinggi (A, sangat disarankan);
11. Untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) lebih dari atau sama dengan stadium 4, hanya kadar oksalat yang harus diperiksa (A, sangat dianjurkan);
12. Menafsirkan kadar oksalat plasma berdasarkan nilai referensi, dengan mempertimbangkan efek gagal ginjal (A, rekomendasi kuat).

3. Obat/perawatan konservatif

1. Semua pasien yang dicurigai menderita PH harus segera memulai pengobatan konservatif (B, sangat dianjurkan);
2. Semua pasien yang diduga mengidap PH harus banyak minum air putih, dewasa: 3,5~4L/hari; anak-anak: 2~3L/luas permukaan tubuh (㎡)/hari (A~B, sangat disarankan);

3. Biomarker sistem saluran kemih perlu dipantau dan status hidrasi harus dinilai. Frekuensi pemantauan tergantung pada tingkat keparahan penyakit (B, rekomendasi sedang);
4. Untuk pasien dengan fungsi ginjal yang terjaga, kalium sitrat dapat dikonsumsi secara oral dengan dosis 0.1-0.15 g/kg (C, cukup dianjurkan);
5. Pasien harus makan makanan seimbang, tapi hindari makanan dengan kandungan asam oksalat tinggi (D, rekomendasi umum);
6. Semua pasien PH1 harus diobati dengan piridoksin (vitamin B6), dan dosis titrasi harus ditentukan sesuai dengan ekskresi urat (A, sangat dianjurkan).

4. Perawatan dialisis

1. Jika pasien PH1 memiliki kadar oksalat plasma yang tinggi atau penyakit penyerta tetapi tidak ada gagal ginjal, terapi pengganti ginjal harus dipertimbangkan (X, rekomendasi sedang);
2. Jika terapi penurun oksalat tidak memberikan respon, terapi hemodialisis intensif dapat dipertimbangkan, dan resepnya harus dititrasi sesuai dengan kondisi klinis pasien, kadar oksalat plasma, dan tingkat toleransi pasien dan keluarga (X, sangat dianjurkan) ;
3. Aliran darah hemodialisis maksimum harus 150-200 cm³/menit/luas permukaan tubuh (㎡) dan hemodialyzer fluks tinggi harus digunakan (C, cukup disarankan);
4. Kembangkan rencana dialisis individual berdasarkan kadar oksalat urin dan plasma, yang bertujuan untuk menjaga nilai oksalat pasien dalam kisaran pasien gagal ginjal non-PH (X, sangat disarankan).

5. Transplantasi

1. Ketika pasien dengan PH menerima transplantasi hati dan ginjal, hati asli harus direseksi seluruhnya (A, sangat dianjurkan);
2. Rencana operasi hati dan ginjal harus diputuskan sesuai dengan situasi klinis dan saran ahli bedah (B, rekomendasi sedang);
3. Untuk pasien dengan tipe PH1 lanjut (perkiraan laju filtrasi glomerulus [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. Untuk pasien dengan tipe PH2 lanjut (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. Untuk pasien dengan tipe PH1 dan CKD stadium 5D yang merespon pengobatan piridoksin, transplantasi ginjal sederhana dapat dipertimbangkan (B, sangat dianjurkan);

6. Setelah transplantasi hati, pantau kadar oksalat urin dan plasma setiap 6 bulan sampai hasil 3 tes normal (C, rekomendasi sedang);
7. Untuk pasien PH transplantasi ginjal yang menerima terapi piridoksin atau RNAi, pantau kadar oksalat urin dan plasma setidaknya sekali setiap 6 bulan sampai tingkat normal pulih, dan setidaknya setahun sekali setelahnya (C, rekomendasi umum).

6. Urologi

1. Operasi terkait urologi terkait PH harus mengikuti pedoman Urologi Eropa (EAU) (X, sangat disarankan);
2. Gunakan nefrolitotomi perkutan dan litotripsi dampak ureter eksternal untuk menghilangkan batu oksalat (C, rekomendasi sedang);
3. Pemeriksaan pencitraan harus mengikuti panduan EAU (X, rekomendasi sedang);
4. Pasien PH harus menerima tindak lanjut pencitraan seumur hidup (B, sangat disarankan);
5. Pasien PH harus menerima tindak lanjut pencitraan setiap tahun (D, rekomendasi umum).

7. Pasien bayi

1. Pasien bayi didefinisikan sebagai pasien PH yang berkembang menjadi CKD stadium 5D sebelum berusia 1 tahun (X, sangat dianjurkan);
2. Hanya terima pemeriksaan sinar-X ketika gejala tulang muncul (C, rekomendasi sedang);
3. Pemeriksaan mata harus dilakukan pada saat diagnosis dan tindak lanjut rutin (B, sangat dianjurkan);
4. Ekokardiografi harus dilakukan setahun sekali (C, rekomendasi sedang).

8. Terapi RNAi

1. Untuk pasien PH1, manfaat terapi RNAi harus selalu dibandingkan dengan potensi risiko jangka panjang (X, sangat disarankan);
2. Terapi RNAi dapat digunakan untuk pasien yang memenuhi empat kondisi berikut secara bersamaan:
① pasien PH1 yang dikonfirmasi secara genetik (berapapun usianya); ② non-respons terhadap piridoksin atau mutasi gen yang terkait dengan non-respons piridoksin; ③ tingkat ekskresi oksalat urin lebih besar dari 1,5 kali batas atas normal; ④ pasien dengan gambaran klinis PH1, ditandai dengan batu aktif dan nefrokalsinosis dan/atau gangguan ginjal (B, rekomendasi kuat)

3. Pasien yang memenuhi salah satu dari yang berikut harus menerima pengobatan RNAi:
①Pasien dari segala usia yang telah didiagnosis sebagai PH1 melalui pemeriksaan genetik, tidak memiliki respons terhadap pengobatan piridoksin karena mutasi gen dan memiliki eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② Untuk pasien dengan peningkatan kadar oksalat plasma dan asam glikolat pada pasien CKD stadium 5D yang diduga PH1, terapi RNAi dapat dimulai terlebih dahulu, dan hasil pengujian genetik dapat ditunggu (B, sangat disarankan).

4. Terapi RNAi dapat digunakan untuk pasien yang memenuhi tiga kondisi berikut secara bersamaan:

①Pasien dari segala usia yang memenuhi kriteria tipe PH1 yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan genetik; ②Perawatan piridoksin, ada respons parsial, tetapi kadar oksalat urin masih 1,5 kali batas atas nilai rata-rata; ③Pasien secara klinis bermanifestasi sebagai tipe PH1, dengan batu aktif dan/atau nefrokalsinosis dan/atau gangguan ginjal (B, kekuatan rekomendasi sedang).

5. Terapi RNAi dapat digunakan untuk pasien yang memenuhi empat kondisi berikut secara bersamaan:

①PH1 yang dikonfirmasi; ②Tidak ada respons terhadap pengobatan piridoksin atau mutasi terkait; ③Ekresi oksalat urin adalah 1,5 kali nilai referensi atas; ④Pasien tidak memiliki gambaran klinis yang persisten (C, rekomendasi umum).

6. Jika terapi RNAi tidak tersedia, obat lain yang diteliti dapat dicoba (D, rekomendasi umum);

7. Jika pasien merespon pengobatan piridoksin dan memiliki ekskresi oksalat normal, pengobatan RNAi tidak sesuai (C, rekomendasi sedang);

8. Untuk pasien PH yang menerima RNAi atau terapi baru lainnya, penilaian ulang tahunan harus dilakukan (X, sangat disarankan).