S Target Tekanan Darah Sistolik KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

POTENSI BAHAYA MENGEMUDI BP DIASTOLIK TERLALU RENDAH

Meskipun pedoman KDIGO tidak menetapkan target diastolik, dalam upaya menurunkannyaSBP <120 mm Hg inpasien dengan penyakit ginjal kronik, terdapat juga risiko tekanan darah diastolik menjadi terlalu rendah, terutama pada pasien lanjut usia, yang sering kali memiliki tekanan darah diastolik rendah karena aterosklerosis lanjut.27 Tekanan Darah Diastolikpenting untuk pengisian arteri koroner yang adekuat. Banyak penelitian menunjukkan bahwa tekanan darah diastolik rendah<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Orang dengan CKDsudah memilikirisiko tinggi CVD.4

Poin praktik dari pedoman KDIGO tentang rekomendasi target tekanan darah menyoroti potensi bahaya yang terkait dengan target tekanan darah yang rendah dan menyarankan agar dokter dapat menawarkan terapi penurunan tekanan darah yang kurang intensif pada pasien dengan gejala.hipotensi postural.

FORMULASI HERBAL BARU UNTUK CKD

TANTANGAN PELAKSANAAN STANDAR PENGUKURAN TD PADA PRAKTIK KLINIS RUTIN

Pengukuran tekanan darah yang terstandarisasi seperti dijelaskan pada bagian sebelumnya memerlukan sumber daya yang signifikan termasuk kebutuhan pelatihan staf, ruang klinik tambahan, waktu perawat tambahan, memastikan penggunaan perangkat tekanan darah yang tervalidasi, dll. Diperkirakan akan menambah setidaknya 7 menit untuk mengukur tekanan darah. konsultasi.31 Hal ini memerlukan waktu ekstra, tenaga kerja, dan sumber daya lain yang memerlukan restrukturisasi klinik rawat jalan. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah pengukuran tekanan darah terstandar dapat diterapkan secara rutin di luar penelitian dan klinik spesialis hipertensi, terutama di klinik nefrologi yang sibuk di pusat-pusat besar. Sebagian besar pasien CKD tahap awal yang mungkin mendapat manfaat dari target SBP yang rendah dirawat di layanan kesehatan primer. Tentu saja, hal ini mungkin akan lebih sulit diterapkan di klinik layanan primer karena waktu yang diberikan untuk setiap pasien jauh lebih singkat dibandingkan di klinik spesialis layanan sekunder. Tekanan waktu di klinik layanan primer diketahui mengganggu kepatuhan terhadap pedoman.32 Tekanan waktu serupa juga terjadi di sebagian besar negara Eropa dan Amerika Serikat.33

Apa yang kami uraikan di atas merupakan tantangan penerapan pengukuran tekanan darah terstandar di negara maju, yang mungkin memerlukan reformasi layanan kesehatan secara luas untuk menerapkan pengukuran tekanan darah terstandar dalam perawatan rutin. Pedoman KDIGO juga ditujukan untuk negara berkembang, karena kami yakin akan lebih sulit, bahkan tidak mungkin, untuk menerapkan pengukuran tekanan darah rutin yang terstandar di klinik CKD di rangkaian terbatas sumber daya.

Pandemi COVID{0}} telah menyebabkan perubahan signifikan dalam praktik klinis di seluruh dunia dengan konfigurasi ulang sebagian besar layanan rawat jalan menjadi klinik virtual. Ke depan, kemungkinan besar banyak pasien dengan penyakit kronis akan ditindaklanjuti secara virtual melalui konsultasi video atau telepon. Penting untuk mendapatkan pembacaan tekanan darah di luar kantor yang dapat diandalkan, bersama dengan pengukuran eGFR dan elektrolit, untuk memantau pengobatan pada orang dengan CKD. Oleh karena itu, terdapat kebutuhan mendesak akan rekomendasi berdasarkan pembacaan tekanan darah di rumah, yang diperoleh dengan cara terstandar, menggunakan monitor yang tervalidasi. Pasien perlu dididik tentang teknik pemantauan yang benar dan pencatatan hasil pemeriksaan yang dapat ditransfer secara elektronik, jika memungkinkan, ke catatan pasien elektronik. Hal ini akan meningkatkan keterlibatan pasien, namun dokter harus menyadari risiko pemberian layanan yang kurang optimal kepada mereka yang tidak memiliki sumber daya. Pemantauan tekanan darah di rumah memberdayakan pasien dan meningkatkan pengendalian tekanan darah.34 Mengobati hipertensi, bagi mereka yang menderita dan tanpa CKD, berdasarkan pemantauan tekanan darah di rumah yang terstandarisasi, kami percaya, adalah jalan ke depan.

POLIFARMASI

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/hari), lebih dari dua pertiganya menggunakan polifarmasi tanpa memperhitungkan obat-obatan yang dijual bebas, yang sering digunakan oleh banyak orang.38

Dalam SPRINT, peserta dalam kelompok kontrol intensif rata-rata mengonsumsi 2,8 obat antihipertensi dibandingkan dengan kelompok kontrol standar yang mengonsumsi 1,8 obat antihipertensi.7 Namun, sesuai protokol, SPRINT mengecualikan pasien yang tidak patuh. Sekitar 50% orang dengan hipertensi yang resistan terhadap pengobatan tidak patuh sepenuhnya atau sebagian,39 dan ketidakpatuhan merupakan masalah utama pada orang dengan CKD.40 Tablet tambahan yang diresepkan untuk mencapai<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Polifarmasi dikaitkan dengan banyak masalah yang dapat berdampak serius pada pasien.42 Hal ini termasuk peningkatan reaksi obat yang merugikan, interaksi obat, dan, seperti yang telah dibahas, ketidakpatuhan terhadap obat, yang merupakan penyebab paling umum dari hipertensi yang resistan terhadap pengobatan.39 Hal ini juga terkait dengan jatuh tempo karena obat-obatan. hingga hipotensi postural, inkontinensia urin, gizi buruk, gangguan kognitif, dan status fungsional yang buruk, yang semuanya menyebabkan kualitas hidup yang buruk. Selain itu, polifarmasi dikaitkan dengan biaya layanan kesehatan langsung dan tidak langsung yang lebih tinggi.42

Gambar 1. Itutarget tekanan darah (BP) untuk pasien penyakit ginjal kronisdirekomendasikan oleh pedoman internasional utama kontemporer. ACC mengacu pada American College of Cardiology; ACR, rasio albumin kreatinin urin; AHA, Asosiasi Hipertensi Amerika; ESC, Masyarakat Kardiologi Eropa; ESH, Masyarakat Hipertensi Eropa; KDIGO, Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil Global; dan NICE, Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan.

PENCAPAIAN TARGET

Ada aturan separuh yang berlaku dalam penatalaksanaan hipertensi pada populasi umum—separuh dari penderita hipertensi mengetahui diagnosisnya, separuh dari mereka yang sadar mendapatkan pengobatan, dan dari mereka yang diobati, separuhnya mencapai target tekanan darah (140/90 mmHg). konvensional).43 Situasinya mungkin tidak berbeda secara signifikan pada orang dengan CKD. Sebuah studi berdasarkan Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES) Amerika Serikat tahun 1999–2006 menunjukkan bahwa sekitar 50% penderita CKD mencapai target 140/90 mmHg, sekitar 30%, target 130/80 meskipun pedoman BP untuk CKD menjadi lebih ketat selama periode ini.44

Sejak pedoman ini diterbitkan, sebuah penelitian mengamati berapa banyak (%) dari 35,3 juta orang dengan CKD di Amerika Serikat yang memenuhi berbagai target SBP dengan melakukan ekstrapolasi dari target yang dicapai pada populasi NHANES. Mereka menemukan bahwa 69,5% memiliki TDS di atas 120 mmHg, 49,8% di atas 130 mmHg, dan 31% di atas 140 mmHg.45 Pengalaman kami dalam studi kohort RIISC (Renal Impairment in Secondary Care)46 sangat mirip. Dalam penelitian ini, pengukuran tekanan darah terstandar dilakukan pada 834 pasien pada awal dan pada setiap kunjungan tindak lanjut selama 3 tahun, ≈68% memiliki TDS lebih besar atau sama dengan 120 mmHg, 47% sistolik lebih besar atau sama dengan 130 mmHg, dan 30% sistolik Lebih besar atau sama dengan 140 mmHg selama masa tindak lanjut (Indra nil Dasgupta, data tidak dipublikasikan, 2021). Mengingat bahwa<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

TARGET KDIGO ADALAH OUTLIER DI ANTARA TARGET PEDOMAN INTERNASIONAL UTAMA BP UNTUK CKD

Komite pedoman ahli yang berbeda-yaitu American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Gambar 2. Pesan-pesan utama. ACCORD mengindikasikan Aksi untuk Mengendalikan Resiko Kardiovaskular pada Diabetes; ADPKD, penyakit ginjal polikistik dewasa; tekanan darah, tekanan darah; penyakit ginjal kronik,penyakit ginjal kronis; GN, glomerulonefritis; KDIGO,Penyakit ginjalMeningkatkan Hasil Global; dan SPRINT, Uji Coba Intervensi Tekanan Darah Sistolik.

Masyarakat Kardiologi Eropa/Masyarakat Hipertensi Eropa, Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan, Inggris, dan KDIGO-telah menilai bukti yang sama, terutama termasuk uji coba SPRINT namun telah memberikan rekomendasi berbeda untuk target tekanan darah pada CKD. Pedoman American College of Cardiology/American Hypertension Association (2017) merekomendasikan target<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Penyakit Ginjal Diabetik or ACR >70 mg/mmol sedangkan KDIGO (2021) merekomendasikan tekanan darah sistolik sebesar<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Gambar 1). Rekomendasi KDIGO merupakan hal yang berbeda dari pedoman hipertensi internasional lainnya. Hal ini mungkin membingungkan dokter mengenai target mana yang harus diikuti saat menangani hipertensi pada penderita CKD.

Ringkasnya (Gambar 2), pedoman target sistolik KDIGO BP<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

INFORMASI PASAL

Afiliasi

Departemen Kedokteran Ginjal, Rumah Sakit Universitas Birmingham NHS Foundation Trust dan Universitas Warwick, Inggris (ID). Penelitian Ginjal Di Stitute, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italia (CZ).

Sumber Pendanaan Tidak ada.

Pengungkapan I. Dasgupta menerima hibah penelitian dari Medtronic dan Sanofi-Genzyme, merupakan Pimpinan Nasional Inggris untuk 3 uji coba GSK, menerima honorarium dewan penasihat GSK, dan biaya pembicara dari AstraZeneca dan Sanofi-Genzyme. Penulis lain melaporkan tidak ada konflik.

REFERENSI

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP, dkk;GBD-NHLBI-JACC Kelompok Penulisan Beban Global Penyakit Kardiovaskular. Beban global penyakit kardiovaskular dan faktor risiko, 1990- 2019: pembaruan dari studi GBD 2019. J Am Coll Kardiol. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Pengaruh target tekanan darah yang lebih rendah terhadap perkembangan penyakit ginjal: tindak lanjut jangka panjang dari modifikasi pola makan dalam studi penyakit ginjal. Ann Magang Med. 2005;142:342–351. doi: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Tindak lanjut dan hasil jangka panjang di antara populasi dengan penyakit ginjal kronis di organisasi perawatan terkelola yang besar. Arch Magang Med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659

4. Pergi AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Penyakit ginjal kronis dan risiko kematian, kejadian kardiovaskular, dan rawat inap. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, dkk. Ringkasan eksekutif pedoman praktik klinis KDIGO 2021 untuk pengelolaan tekanan darah pada penyakit ginjal kronis. Ginjal Int. 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Kelompok Kerja Tekanan Darah Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Pedoman praktek klinis KDIGO untuk pengelolaan tekanan darah pada penyakit ginjal kronis. Suppl Iinter Ginjal. 2012;2:337–414.

7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, dkk; Kelompok Penelitian SPRINT. Percobaan acak kontrol tekanan darah intensif versus standar [koreksi yang dipublikasikan muncul di N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, dkk; Kelompok Penelitian SPRINT. Pengaruh pengendalian tekanan darah intensif pada CKD. J Am Soc Nefrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148

9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Perkiraan laju filtrasi glomerulus dan profil risiko-manfaat dari kontrol tekanan darah intensif di antara pasien nondiabetes: analisis post hoc dari uji klinis acak. J Magang Med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, dkk; Kelompok Studi ACCORD. Pengaruh pengendalian tekanan darah intensif pada diabetes melitus tipe 2. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286