Disregulasi Kekebalan yang Diinduksi Rituximab Yang Menyebabkan Pneumonia, Bronkiektasis, Dan Fibrosis Paru

Abstrak

Kami menyajikan kasus pneumonia pengorganisasian (OP) yang diinduksi rituximab bersama dengan bronkiektasis dan fibrosis paru, pada pasien dengan riwayat granulomatosis dengan poliangiitis (GPA), pada terapi pemeliharaan jangka panjang dengan rituximab.

Insiden pengorganisasian pneumonia meningkat dengan meningkatnya mekanisasi dan otomatisasi. Pengorganisasian pneumonia adalah penyakit paru-paru yang disebabkan oleh menghirup debu dan partikel berbahaya. Gejala utamanya meliputi batuk, sesak dada, dan dispnea. Namun, banyak orang sering mengabaikan hubungan antara mengatur pneumonia dan imunitas.

Kekebalan adalah mekanisme penting bagi tubuh manusia untuk melawan invasi kuman dan virus eksternal. Kekebalan pasien pengorganisasian pneumonia biasanya lemah karena menghirup benda asing dalam jangka panjang akan menyebabkan kerusakan dan beban pada sistem pernapasan, yang akan mempengaruhi fungsi kekebalan paru-paru dan membuatnya lebih rentan terhadap infeksi bakteri dan virus.

Oleh karena itu, sangat penting untuk mencegah pengorganisasian pneumonia dan meningkatkan kekebalan. Menjaga pola hidup sehat, seperti pola makan yang baik, istirahat yang cukup, dll, dapat membantu meningkatkan kekebalan tubuh. Selain itu, latihan penguatan dan olahraga juga merupakan cara yang efektif untuk meningkatkan kekebalan tubuh. Penting juga untuk melakukan pemeriksaan pernapasan secara teratur, menghindari menghirup benda asing secara sadar, dan menjaga kebersihan sistem pernapasan.

Kesimpulannya, hubungan antara pengorganisasian pneumonia dan imunitas tidak dapat dipisahkan. Mempertahankan gaya hidup yang baik dan kebiasaan kebersihan pernapasan, memperkuat olahraga dan olahraga dapat membantu meningkatkan kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya pneumonia pengorganisasian. Mari kita aktif menghadapi kesehatan kita dan menyambut kehidupan yang lebih baik! Dari sudut pandang ini, kita perlu meningkatkan kekebalan kita. Cistanche dapat meningkatkan kekebalan secara signifikan, karena abu daging mengandung berbagai komponen aktif biologis, seperti polisakarida, dua jamur, Huang Li, dll. Bahan-bahan ini dapat merangsang daging. Semua jenis sel sistem kekebalan meningkatkan aktivitas kekebalannya.

Klik manfaat kesehatan dari cistanche

Disregulasi sel-T dan penipisan sel-B yang terkait dengan penggunaan kronis rituximab sering menyebabkan keadaan imunosupresi yang mendalam dengan hipogammaglobulinemia dan respons sel-T yang tidak seimbang.

Keadaan imunodefisiensi yang didapat dengan disregulasi imun yang parah membuat pasien ini rentan terhadap infeksi paru berulang dan akhirnya menyebabkan bronkiektasis dan fibrosis paru.

Kategori:

Penyakit Dalam, Pulmonologi, Terapi.

Kata kunci:

Hipogammaglobulinemia, terapi imunosupresi, granulomatosis dengan poliangiitis, fibrosis paru, imunitas humoral, bronkiektasis, rituximab.

Perkenalan

Rituximab adalah antibodi monoklonal yang menargetkan antigen CD20 dan menyebabkan penipisan CD20 plus sel-B [1]. Disfungsi sel B menyebabkan hipogammaglobulinemia, yang pada gilirannya meningkatkan kerentanan terhadap infeksi paru yang parah. Rituximab juga dikaitkan dengan perkembangan pneumonia pengorganisasian fibrinosa akut (OP) [2]. OP yang diinduksi Rituximab jarang terjadi dan hanya dijelaskan dalam beberapa laporan kasus [2- 5].

Selain itu, rituximab diketahui menyebabkan pneumonitis yang diinduksi obat dengan fibrosis, serta pneumonitis hipersensitivitas. Laporan ini menyajikan kasus hipogammaglobulinemia yang diinduksi rituximab dengan infeksi berulang berikutnya, mengakibatkan bronkiektasis bersamaan dan fibrosis paru.
Presentasi Kasus

Kami menyajikan kasus seorang 60-laki-laki berusia tahun dengan riwayat granulomatosis dengan poliangiitis (GPA). Ini bermanifestasi sebagai sinusitis berulang dan dikaitkan dengan penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan hemodialisis, meskipun pengobatan sebelumnya memadai dengan terapi steroid pulsa dan rituximab.

Akibatnya, pasien menjalani transplantasi ginjal, dengan disfungsi cangkok berikutnya.

Sejak didiagnosis, pasien juga menderita episode pneumonia berulang yang responsif terhadap antibiotik; pasien terus menjalani terapi steroid sebagai bagian dari rejimen imunosupresifnya.

CT resolusi tinggi dasar (HRCT) pada saat diagnosis GPA tidak mengungkapkan tanda-tanda bronkiektasis, konsolidasi, atau penyakit paru interstisial (Gambar 1). Namun, HRCT yang dilakukan selama dua tahun berikutnya telah menunjukkan bukti bronkiektasis progresif, migrasi konsolidasi perifer dan bronkosentris, serta perubahan fibrotik bilateral dalam bentuk retikulasi, traksi bronkiektasis, distorsi arsitektural, dan kehilangan volume (Gambar 2, 3A). , 3B), yang merupakan temuan atipikal untuk IPK paru.

Cara mengutip artikel ini

Ayyad M, Azar J, Albandak M, dkk. (09 Februari 2023) Disregulasi Kekebalan yang Diinduksi Rituximab yang Menyebabkan Pneumonia, Bronkiektasis, dan Fibrosis Paru. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Berdasarkan gambaran klinis dan radiologis pasien, dilakukan tes kadar IgG dan ditemukan penurunan pada 530 mg/dL (kisaran normal: 700-1,600 mg/dL). Bilas bronkoalveolar dilakukan dan menunjukkan dominasi neutrofilik dengan kultur virus, bakteri, dan jamur negatif. Tes fungsi paru menunjukkan penyakit restriktif dengan kapasitas difusi karbon monoksida (DLCO) yang cukup berkurang.

Berdasarkan temuan ini, kami menduga bahwa imunosupresi pasien bertanggung jawab atas infeksi paru berulang, bronkiektasis, dan fibrosis. Selain itu, distribusi bronkosentris dan migrasi dari konsolidasi paru, selain tanda halo terbalik pada HRCT, menimbulkan kekhawatiran untuk OP sekunder akibat terapi rituximab dan/atau infeksi dada berulang.

Karena kurangnya perbaikan klinis setelah beberapa rangkaian antibiotik spektrum luas, dan fakta bahwa IPK yang mendasarinya dianggap dalam keadaan remisi, keputusan dibuat untuk melanjutkan terapi rituximab dengan dosis yang lebih rendah, dijembatani dengan suplementasi IVIG. dan terapi steroid. Ini menghasilkan imunomodulasi dengan replesi sel-B, normalisasi imunoglobulin, dan pemulihan fungsional sel-T.

Intervensi ini memutus lingkaran setan disfungsi kekebalan yang menyebabkan infeksi berulang dengan bronkiektasis dan fibrosis akhir. Pada tindak lanjut, HRCT dilakukan dan menunjukkan resolusi OP serta perbaikan klinis yang nyata.

IPK terus dalam remisi dan bronkiektasis dan fibrosis paru stabil tanpa tanda-tanda perkembangan. Selain itu, disarankan untuk memeriksa kadar IVIG-nya secara teratur, dengan suplemen sesuai kebutuhan.

Diskusi

OP kriptogenik didiagnosis dengan presentasi radiologis dan klinis. OP, di sisi lain, adalah diagnosis histopatologi [6]. OP dapat bersifat sekunder bila dikaitkan dengan kondisi yang diketahui menginduksi OP, atau kriptogenik bila penyebabnya tidak diketahui. OP sekunder dikaitkan dengan infeksi pernapasan virus dan bakteri, keganasan, transplantasi organ, penyakit autoimun, obat-obatan, radiasi, dan paparan lingkungan [6].

Presentasi klasik OP adalah batuk nonproduktif, malaise, demam, dispnea, dan penurunan berat badan, dengan penyakit seperti flu ringan sebelumnya. Presentasi ini sering menunda diagnosis dan bahkan membuat sulit untuk membedakan antara infeksi sekunder, infeksi sebelumnya, dan OP tipe kriptogenik.

Dalam kebanyakan kasus, pasien biasanya menerima berbagai kursus agen antimikroba tanpa perbaikan klinis, yang seharusnya mengindikasikan diagnosis OP.

Patogenesis OP kurang dipahami [7]. Namun, disregulasi sel-T tampaknya secara substansial terkait dengan OP [8].

Penipisan sel B kronis yang diinduksi oleh rituximab dapat menyebabkan respon sel T yang tidak seimbang, yang memicu munculnya OP, terutama jika pasien menggunakan agen imunomodulasi lainnya [9].

Bilas bronkoalveolar dilakukan untuk menyingkirkan etiologi lain, terutama infeksi, yang biasanya menunjukkan limfositosis diferensial. Presentasi radiologis klasik dari OP adalah penyakit wilayah udara yang luas dalam bentuk konsolidasi dominan zona paru bawah yang tidak merata dan kekeruhan ground-glass dengan distribusi peri-bronko-vaskular dan/atau subpleural.

Ini biasanya bilateral dan perifer dan sering bermigrasi, seperti yang terlihat dalam kasus kami. Tanda atol, yang juga dikenal sebagai tanda halo terbalik, sering terlihat pada kasus OP, dicirikan oleh opasitas ground-glass sentral yang dikelilingi oleh konsolidasi ruang udara padat dalam bentuk bulan sabit atau cincin. Tanda atol tidak spesifik untuk OP dan telah dilaporkan berhubungan dengan berbagai penyakit paru, termasuk infeksi jamur paru invasif, tuberkulosis, pneumonia yang didapat masyarakat, dan GPA [10].

Biopsi paru bedah adalah standar emas untuk diagnosis; Namun, biopsi transbronkial sering menunjukkan temuan histopatologis deposisi jaringan fibrotik yang berlebihan di dalam kantung alveolar yang meluas ke duktus alveolar dan bronkiolus, serta deposisi jaringan granulasi intraluminal yang dikenal sebagai badan Masson [11].

OP yang diinduksi rituximab jarang terjadi tetapi telah mendapatkan minat dan pengakuan baru-baru ini di antara dokter mengingat kasus yang muncul. Sepengetahuan kami, hanya ada beberapa kasus OP yang diinduksi rituximab yang dilaporkan dalam literatur [2-5]. Semuanya diobati dengan menahan kursus rituximab dan kortikosteroid, dengan pemulihan klinis selanjutnya.

Bronkiektasis, di sisi lain, adalah penyakit paru progresif yang ditandai dengan kerusakan jalan napas yang ireversibel akibat kombinasi disfungsi imunologi dan infeksi bakteri berulang.

Hal ini menyebabkan dilatasi bronkiolar progresif, diskinesia silia, dan kolonisasi dan invasi bakteri [12]. Teori siklus asli infeksi berulang yang mengganggu integritas jalan napas telah membentuk dasar untuk versi baru yang dikenal sebagai "pusaran setan". Teori ini menyatakan bahwa peradangan saluran napas mungkin disebabkan oleh jaringan sitokin yang tidak teratur [13,14].

Demikian pula, efek samping rituximab terkait dengan kemampuannya untuk menghabiskan sel B yang menyebabkan hipogammaglobulinemia dengan kerentanan selanjutnya terhadap infeksi, serta disregulasi imun, yang memicu ketidakseimbangan sitokin [15]. Dalam kasus kami, kami percaya bahwa rituximab menyebabkan bronkiektasis melalui efek sinergis dari dua mekanisme: imunomodulasi dan infeksi bakteri berulang.

Sepengetahuan kami, sekuel rituximab yang melibatkan perkembangan bersamaan dari OP, bronkiektasis, dan fibrosis belum pernah dilaporkan sebelumnya. Selain itu, fibrosis paru jarang dilaporkan sebagai akibat dari terapi rituximab jangka panjang [16]. Kami menduga bahwa fibrosis yang diinduksi rituximab pada pasien kami kemungkinan besar berhubungan dengan infeksi berulang dengan lingkaran setan cedera paru dan penyembuhan dengan deposisi jaringan fibrotik.

Kesimpulan

Rituximab adalah agen penipisan sel B, dan memiliki efek merugikan pada sistem kekebalan humoral yang menyebabkan penipisan sel B dengan hipogammaglobulinemia dan disfungsi kualitatif sel T, dengan disregulasi kekebalan selanjutnya. Gangguan imunitas mukosa pernapasan memicu kaskade infeksi paru berat berulang yang mengakibatkan bronkiektasis dan fibrosis paru progresif.

Berdasarkan tinjauan literatur kami, rituximab jarang dikaitkan dengan OP. Keputusan untuk menghentikan penggunaan rituximab mungkin sulit karena tingginya tingkat kekambuhan penyakit primer. Akibatnya, mengobati komplikasi terkait rituximab sambil melanjutkan pemberiannya mungkin merupakan satu-satunya pendekatan yang layak, dengan evaluasi rutin kadar imunoglobulin dan suplementasi.

Steroid atau agen hemat steroid lainnya digunakan untuk mengobati OP yang diinduksi rituximab. Pembersihan jalan napas dengan kebersihan bronkopulmoner, bronkodilatasi, mukolitik, pemberantasan kolonisasi pseudomonas, dan antibiotik sistemik jika terjadi eksaserbasi adalah modalitas pengobatan utama untuk bronkiektasis. Anti-fibrotik harus diresepkan jika kriteria untuk fibrosis paru progresif terpenuhi.

informasi tambahan

Pengungkapan

Subyek manusia: Persetujuan diperoleh atau dibebaskan oleh semua peserta dalam penelitian ini.

Konflik kepentingan: Sesuai dengan formulir pengungkapan seragam ICMJE, semua penulis menyatakan sebagai berikut: Info pembayaran/layanan: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada dukungan keuangan yang diterima dari organisasi mana pun untuk karya yang dikirimkan.

Hubungan keuangan: Semua penulis telah menyatakan bahwa mereka tidak memiliki hubungan keuangan saat ini atau dalam tiga tahun sebelumnya dengan organisasi mana pun yang mungkin berkepentingan dengan karya yang dikirimkan.

Hubungan lain: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada hubungan atau aktivitas lain yang dapat memengaruhi karya yang dikirimkan.

Referensi

Cooper N, Arnold DM. Efek rituximab pada imunitas humoral dan seluler dan infeksi dalam pengobatan penyakit autoimun. Br J Hematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Penyakit paru-paru yang diinduksi Rituximab: tinjauan literatur sistematis. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, dkk.: Studi fase 2 acak tentang fludarabine dengan pengobatan bersamaan versus berurutan dengan rituximab pada pasien bergejala, yang tidak diobati dengan leukemia limfositik kronis sel-B: hasil dari Cancer and Leukemia Group B 9712 ( CALGB 9712). Darah. 2003, 101:6-14. 10.1182/darah-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronchiolitis obliterans mengorganisir pneumonia pada pasien dengan limfoma nonHodgkin setelah R-CHOP dan pegylated filgrastim. Limfoma Leuk. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronkiolitis obliterans dengan pengorganisasian pneumonia setelah terapi rituximab untuk limfoma non-Hodgkin. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Aspek patologis bronkiolitis obliterans yang mengorganisir pneumonia. Dada. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/chest.102.1_suplemen.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, dkk.: Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society: Pembaruan klasifikasi multidisiplin internasional dari pneumonia interstitial idiopatik. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10,1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: Penipisan sel T mencegah bronkiolitis obliterans dan bronkiolitis obliterans dengan pengorganisasian pneumonia setelah transplantasi sel induk hematopoietik alogenik dengan donor terkait. Hematologi. 2007, 92:558-61. 10.3324/hematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE. Pneumonia pengorganisasian kriptogenik setelah terapi rituximab untuk dugaan penyakit limfoproliferatif pasca transplantasi ginjal. Pediatr Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10,1007/dtk00467-010-1447-8 10. Sulavik SB. Konsep "pengorganisasian pneumonia". Dada. 1989, 96:967-9. 10.1378/chest.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Pneumonia Pengorganisasian Kriptogenik. Penerbitan StatPearls, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: Patofisiologi dan genetika bronkiektasis yang tidak terkait dengan fibrosis kistik. Paru-paru. 2018, 196:383- 92. 10,1007/d00408-018-0121-y

13. Rademacher J, Welte T: Bronkiektasis--diagnosis dan pengobatan. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Gangguan imunodefisiensi variabel umum - penyebab umum bronkiektasis. Paru-paru India. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Aktivasi pelengkap memainkan peran penting dalam efek samping pengobatan rituximab. Br J Hematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com