Hiperoksaluria Primer: Sudut Pandang Ahli Nefrologi Dewasa

ABSTRAKPada orang dewasa,hiperoksaluria primer(PH) tidak selalu muncul sejelas pada anak-anak, sehingga menyebabkan keterlambatan atau bahkan kesalahan diagnosis. Ketika didiagnosis pada usia dewasa,PHbiasanya berkembang lebih lambat dan fokusnya adalah pada pencegahan kekambuhan batu ginjal dan juga pada pemeliharaan fungsi ginjal. Gambaran yang paling tragis adalah ketika diagnosis ditegakkan setelah cangkok ginjal tidak berfungsi untuk pengobatan yang sebelumnya tidak diketahuipenyakit ginjal. Batu berulang,nefrokalsinosisdan ciri-ciri oksalosis sistemik semuanya dapat menunjukkan ciri-cirinya. Karena alasan ini, pertimbangan harus diberikan pada skrining untuk kondisi langka ini, dengan menggunakan cara biokimia dan/atau genetik, namun berhati-hati untuk menyingkirkan diagnosis banding yang umum. Upaya tersebut harus disinkronkan dengan metode diagnostik lainnyapenyakit ginjal langka. 

Kata Kunci: gambaran klinis, diagnosis penyakit langka,batu ginjal, non-fungsi primer, skrining untuk penyakit langka

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN HERBAL CISTANCHE UNTUK FUNGSI GINJAL

Hiperoksaluria primer(PH) bila didiagnosis pada anak-anak seringkali menimbulkan fenotipe yang parah, terutama jika didiagnosis pada anak-anak yang masih sangat kecil, dan sering kali menyebabkanpenyakit ginjal stadium akhir(ESRD) [1]. Sebaliknya, pada sebagian besar pasien dewasa dengan PH, fokusnya adalah pada pencegahan kekambuhan batu setidaknya sebanyak menjaga fungsi ginjal, terutama pada PH tipe 2 dan 3 [2, 3]. Perkembangan penyakit ini lebih lambat pada pasien yang didiagnosis pada usia dewasa dibandingkan dengan bentuk masa kanak-kanak yang parah [26], namun sayangnya, hal ini dapat menyebabkan berkurangnya rasa urgensi untuk mendapatkan pengobatan, karena kondisi ini tidak dianggap sebagai 'mengancam jiwa'. Oleh karena itu, fokus utama populasi orang dewasa adalah bagaimana mendiagnosis pasien dengan penyakit hipertensi yang sebelumnya tidak pernah terdiagnosis.

PEMERIKSAAN DAN PRESENTASI KLINIS PADA ORANG DEWASA

Petunjuk Klinis pada Orang Dewasa Bentuk gejala pada orang dewasa jauh lebih bervariasi dalam hal gejala, waktu dan tingkat keparahan dibandingkan dengan anak-anak, sehingga strategi diagnostik perlu mempertimbangkan hal ini. Penting untuk dicatat bahwa PH dapat didiagnosis pada semua usia, bahkan pada orang lanjut usia, namun dalam banyak kasus, riwayat batu pada kehidupan sebelumnya (atau bahkan pada masa kanak-kanak) dapat diperoleh secara retrospektif. PH3, khususnya, mungkin terlewatkan; misalnya PH3 didiagnosis pada pria berusia 78-tahun setelah nefrektomi non-batu [4]. Berikut adalah beberapa cara presentasi yang umum pada orang dewasa:

• Non-fungsi primer pada transplantasi ginjal—sayangnya, hal ini masih merupakan cara diagnosis yang umum dan terdapat banyak laporan kasus [5, 6], yang semuanya menunjukkan bahwa penerima tidak memiliki diagnosis ESRD namun memiliki riwayat penyakit ginjal primer. batu ginjal dan/atau nefrokalsinosis harus diperiksa untuk hiperoksaluria primer sebelum didaftarkan untuk transplantasi ginjal.

• Batu kalsium oksalat pada penyakit ginjal kronis (CKD) yang progresif—ini adalah salah satu gambaran yang paling sugestif, terutama pada kasus di mana terdapat endapan urin yang lunak. Selain mempertimbangkan cedera ginjal akut akibat kejadian batu akut, ahli nefrologi mungkin tidak segera mempertimbangkan hubungan antara riwayat penyakit batu (terkadang di masa lalu) dan CKD non-proteinurik progresif yang sedang berlangsung. Pasien-pasien ini harus dirujuk ke klinik spesialis metabolik (jika tersedia) atau pusat spesialis untuk pemeriksaan, karena penyakit penyok juga harus dipertimbangkan. Di banyak pusat kesehatan, hal ini dapat mengarah pada biopsi ginjal untuk mendapatkan diagnosis histologis dan ini mungkin menunjukkan gambaran oksalosis [7]. Ini termasuk kristal kalsium oksalat, seringkali paling terlihat dalam cahaya terpolarisasi, dan kadang-kadang gambaran peradangan akut yang tidak diharapkan pada kasus dengan sedimen urin lunak. Kami sangat menganjurkan pertimbangan biopsi ginjal dalam kasus ini.

• CKD non-proteinurik yang tidak diketahui penyebabnyaatau nefrokalsinosis— terkadang riwayat batu sudah lama terjadi atau tidak sama sekali, atau bahkan tidak pernah diketahui oleh pasien. Sekali lagi, di banyak pusat kesehatan, hal ini akan mendorong dilakukannya biopsi ginjal yang dapat memberikan petunjuk diagnosis [8]. Bahkan keberadaan satu kristal kalsium oksalat di jaringan ginjal pada mikroskop cahaya harus dianggap abnormal dan harus segera dilakukan penyelidikan lebih lanjut. Sangat jarang, gambaran oksalosis sistemik dapat menjadi gambaran yang muncul pada orang dewasa, misalnya paraplegia [9] atau kardiomiopati (walaupun hal ini terjadi pada kasus PH2) [10].

• Riwayat keluarga—karena hiperoksaluria primer bersifat resesif autosomal, maka riwayat batu ginjal dalam keluarga kurang berguna untuk diagnosis. Pengecualian mencakup pemeriksaan kaskade setelah kasus diketahui dalam keluarga atau jika terdapat hubungan kekerabatan. • Setiap pasien dengan batu kalsium oksalat (terutama jika kalsium oksalat murni)—hal ini lebih kontroversial, karena tentu saja sebagian besar batu ginjal terbuat dari kalsium oksalat dan sebagian besarnya bukan disebabkan oleh aluria hiperoks primer. Analisis batu (bahkan pada batu bersejarah) mungkin menunjukkan kalsium oksalat monohidrat tanpa fosfat dan kepadatan mineral yang relatif seragam pada PH1, meskipun variasi mungkin terjadi. Analisis stereomikroskopik pada permukaan dan bagian dalam batu kalsium oksalat memberikan cara yang ampuh untuk membedakan antara PH1 dan hiperoksaluria non-genetik [25]. Namun fasilitas dan keahlian tersebut tidak tersedia di banyak pusat kesehatan dan tes biokimia/genetik seringkali lebih cepat dilakukan. Adanya nefrokalsinosis pada pembentuk batu kalsium oksalat meningkatkan kemungkinan terjadinya batu non-idiopatik, seperti hiperoksaluria primer jenis apa pun [11-13]. Pengujian ekskresi oksalat selama dua puluh empat jam tetap menjadi skrining andalan dan harus dilakukan pada setiap pasien dengan batu kalsium oksalat berulang [14].

• Hiperoksaluria terdeteksi pada pemeriksaan rutin pasien dengan batu kalsium oksalat—hal ini biasanya terjadi setelah pemeriksaan dengan pengumpulan urin 24-jam menunjukkan adanya hiperoksaluria. Ini adalah salah satu alasan paling umum untuk meminta pengujian khusus untuk hiperoksaluria primer dan dijelaskan lebih rinci di bawah.

Penyaringan throughput tinggi

Apakah skrining diperlukan untuk mengidentifikasi orang dewasa dengan PH? Untuk kondisi langka dengan gejala bervariasi dan sering kali berakibat parah yang kini dapat diobati, masuk akal untuk mempertimbangkan program skrining yang lebih luas pada pasien yang berpotensi terkena dampak. Persyaratannya adalah throughput yang tinggi, sensitivitas yang tinggi, definisi yang jelas tentang populasi yang dipilih, serta tes yang murah dan mudah dilakukan. Tidak ada tes tunggal yang memenuhi kriteria ini tetapi pilihannya mencakup tes urine langsung dan mungkin penilaian kristal urin, meskipun penilaian kristal urin tidak banyak digunakan [15]. Selain itu, pengujian perlu mencakup deteksi tidak hanya terhadap PH1, tetapi juga PH2 dan PH3. Tes urin spot untuk glikolat, gliserat dan 4-hidroksi-2-oksoglutarat memiliki sensitivitas yang baik, terutama untuk PH2 dan PH3 [16]. Perlu ada mekanisme untuk menangani kemungkinan hasil positif palsu dan menawarkan pengujian genetik kepada mereka yang melakukan tes positif. Selain itu, skrining untuk kondisi hiperoksalurik harus dikombinasikan dengan identifikasi penyakit langka lainnya, yang bertujuan untuk mencegah kerusakan organ akhir jangka panjang, misalnya seperti yang disarankan dalam Strategi Penyakit Langka Inggris [24]. Skrining seperti itu paling baik dilakukan dalam jalur untuk menyelidiki CKD yang tidak dapat dijelaskan.

PERTIMBANGAN DALAM DIAGNOSIS HIPEROKSALURIA PADA ORANG DEWASA

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 mol/24 jam), hal-hal berikut perlu diperhatikan:

Hiperoksaluria enterik Pada orang dewasa, hal ini relatif lebih sering terjadi dibandingkan pada anak-anak dan penting untuk diagnosis, karena penatalaksanaannya sangat berbeda [18]. Meskipun beberapa penyebab seperti reseksi usus atau operasi bariatrik sudah jelas, penyebab lainnya bisa jadi tidak terlalu kentara, seperti malabsorpsi yang berhubungan dengan penyakit radang usus ringan yang tidak terdiagnosis. Di masa lalu, hiperoksaluria primer merupakan diagnosis eksklusi setelah mempertimbangkan banyak penyebab hiperoksaluria enterik, namun dengan tersedianya skrining genetik yang murah, mungkin akan lebih mudah untuk menyingkirkan hiperoksaluria primer terlebih dahulu.

Hiperoksaluria primer tipe 2 dan 3 Pada orang dewasa, tingkat keparahan fenotip tipe PH ini bisa lebih besar dibandingkan PH1 dalam beberapa kasus [2]. Oleh karena itu, tes skrining perlu mencari semua ini. Salah satu pilihannya adalah skrining metabolit urin, yang bila dilakukan di laboratorium spesialis akan efisien untuk mendeteksi gliserat (untuk PH2) dan 4-hidroksi- 2-oksoglutarat dan 3-dihidroksiglutarat (untuk PH3) [ 19].

Keterbatasan dan konsekuensi pengujian genetik

Pengujian genetik hanya berguna jika kita mengetahui gen mana yang harus diperiksa. Ada banyak pasien dengan apa yang disebut hiperoksaluria idiopatik yang memiliki ekskresi oksalat urin yang tinggi (seringkali berada dalam kisaran nilai yang terlihat pada sindrom PH) namun tidak memiliki tes genetik positif dan tidak ada bukti klinis yang meyakinkan mengenai hiperoksaluria enterik. Oleh karena itu, peran besar akan tetap ada pada pengukuran oksalat urin. Dampak diagnosis genetik terhadap keluarga, terutama jika terdapat hubungan kekerabatan, juga perlu diperhatikan.

Tidak ada peran biopsi hati dalam praktik klinis

Lebih banyak mutasi yang dijelaskan, namun sulit untuk memprediksi respons terhadap piridoksin hanya dari faktor genetik saja [20]. Biopsi hati dapat membantu dengan memberikan informasi tentang aktivitas enzim AGXT dan juga membantu memastikan patogenisitas mutasi baru. Namun, pengambilan jaringan hati sangatlah invasif dan memiliki risiko yang jelas. Selain itu, sampel histologis harus diperoleh dalam keadaan segar dan diangkut dalam keadaan beku ke laboratorium yang mampu melakukan pengujian, namun hanya sedikit laboratorium yang mampu menyediakan layanan ini. Akibatnya, biopsi hati tidak dianjurkan dalam praktik klinis.

PILIHAN PENGOBATAN

Penatalaksanaan pasien dengan hiperoksaluria persisten dan risiko pembentukan batu bergantung pada asupan cairan yang tinggi dan penggunaan penghambat kristalisasi seperti kalium alkali, yang dapat menurunkan risiko batu, meskipun belum ada uji coba pada pasien PH [17]. Karena sumber oksalat sebagian besar berasal dari endogen, pola makan rendah oksalat hanya memberikan sedikit manfaat. Menghindari penipisan garam dan volume, atau penggunaan diuretik, adalah tindakan yang bijaksana untuk mencegah pembentukan kristal kalsium oksalat di nefron, yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal [21]. Banyak pasien yang didiagnosis pada masa remaja berlanjut hingga dewasa tanpa berkembangnya ESRD. Mereka yang memiliki respons baik terhadap terapi piridoksin dapat menormalkan ekskresi oksalat urin dan menjaga fungsi ginjal tetap baik. Di negara lain, ekskresi oksalat tetap meningkat, dengan risiko batu/nefrokalsinosis dan akhirnya berkembang menjadi ESRD. Pembentukan batu yang berulang dapat menyebabkan perlunya prosedur pengangkatan batu.

Dengan munculnya obat penurun oksalat yang efektif seperti agen yang menghambat enzim jalur oksalat hati seperti glikolat oksidase dan laktat dehidrogenase [22, 23], mungkin terdapat dampak pada prognosis jangka panjang untuk fungsi ginjal dan kekambuhan batu, meskipun datanya masih menunggu keputusan.

KESIMPULAN

Strategi skrining untuk pasien dewasa yang diduga mengidap PH saat ini mengandalkan indeks kecurigaan yang tinggi. Mereka yang memiliki riwayat batu ginjal atau nefrokalsinosis dan CKD progresif, atau sudah diketahui menderita ESRD, memerlukan evaluasi untuk bentuk genetik penyakit ginjal, karena hal ini sering kali meningkatkan risiko CKD. Hal ini mungkin mencakup pemeriksaan urin untuk mengetahui oksalat atau metabolit lain pada jalur oksalat endogen, dengan pengujian genetik lanjutan pada pasien yang sesuai. Meskipun pengurutan generasi berikutnya mungkin menjadikan pengujian genetik sebagai strategi pilihan awal di masa depan, pengenalan hiperoksaluria kemungkinan akan tetap menjadi andalan karena akan memungkinkan diagnosis kondisi non-PH dan menyediakan sarana untuk memantau pengobatan. Strategi genetika harus selaras dengan upaya mendiagnosis penyebab lain penyakit batu ginjal langka atau CKD.

REFERENSI

1. Cochat P, Rumsby G. Hiperoksaluria primer.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Hdkk.Pasien denganhiperoksaluria primer tipe 2 memiliki morbiditas danmemerlukan tindak lanjut yang hati-hati.Ginjal Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWdkk.Laporandari Konsorsium Hyperoxaluria Eropa (OxalEurope)Registri pada sejumlah besar pasien dengan hiperoksaluria primertipe 3.Ginjal Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jdkk.Diagnosis terlambat primerhiperoksaluria tipe III.Biokimia Ann Clin2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSdkk.Hiperoksaluria primerdidiagnosis setelah transplantasi ginjal: laporan 2 kasusdan tinjauan literatur.J Bra Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zdkk.Hiperoksaluria primer didiagnosissetelah kegagalan transplantasi ginjal: pelajaran dari 3laporan kasus dan tinjauan literatur.BMC Nefrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Kayu K, Sayer JA. Deposisi kristal kalsium oksalatdi ginjal: identifikasi, penyebab dan akibat. Urolitiasis2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Hiperoksaluria primerpada pria dewasa: penyebab penyakit ginjal stadium akhir yang jarang terjadinamun berpotensi fatal jika salah didiagnosis.Saudi J Ginjal DisTerjemahan2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Edkk.Paraplegia sebagai presentasihiperoksaluria primer.Perwakilan Kasus CEN2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Adkk.Kardiomiopati restriktifpada pasien dengan tipe hiperoksaluria primerII.Klinik Res Kardiol2006; 95: 235–240

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Toko:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko