Prediktor Fungsi Cangkok Tertunda pada Transplantasi Ginjal

Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791

Karoline Kernig, dkk

Tujuan Abstrak:

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis data kami tentang fungsi cangkok tertunda (DGF) dan mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait.

Metode:Ini adalah studi kasus-kontrol retrospektif dari semua pasien yang ditransplantasikan di pusat kami selama 11 tahun (1 Januari 2003, hingga 31 Desember 2014) membandingkan pasien dengan fungsi cangkok langsung (n=332) dengan mereka yang DGF (n=165). DGF didefinisikan sebagai kebutuhan hemodialisis dalam 7 hari pertama setelah transplantasi. Karakteristik donor dan penerima, serta faktor prosedural, dibandingkan dengan analisis regresi logistik univariat dan multivariat.

Hasil:Secara keseluruhan, 33 persen pasien memiliki DGF. Tingkat DGF menurun dari 2003 ke 2011. Dalam kasus dengan DGF, donor dan penerima secara signifikan lebih tua (p=0.004 dan p=0.005, masing-masing), memiliki waktu iskemia dingin yang lebih lama (p=0.039), lebih banyak operasi revisi (p <0,001), dan="" lebih="" banyak="" ketidakcocokan="" hla="" (p="0.001)," terutama="" di="" lokus="" dr="" (p="" {{13="" }}.002).="" baik="" jenis="" kelamin="" donor="" maupun="" penerima,="" waktu="" tunggu,="" maupun="" status="" cmv="" tidak="" memiliki="" pengaruh.="" dalam="" analisis="" multivariabel,="" faktor="" risiko="" yang="" signifikan="" adalah="" waktu="" iskemia="" dan="" ketidaksesuaian="" pada="" lokus="">

Kesimpulan:DGF adalah komplikasi umum pada transplantasi ginjal yang terjadi pada 33 persen kasus kami. Faktor penting yang diidentifikasi adalah usia donor dan penerima, waktu iskemia, ketidakcocokan HLA, dan operasi revisi.

Kata kunci:Transplantasi ginjal · Fungsi cangkok tertunda · Komplikasi

ulasan cistanche

pengantar

Delayed graft function (DGF) sering terjadi pada transplantasi ginjal. Mendefinisikan DGF sebagai kebutuhan dialisis dalam 7 hari pertama transplantasi, tingkat DGF dalam pendaftar besar telah dilaporkan 25 persen pada penerima donor yang telah meninggal dan hingga 5 persen pada penerima donor yang masih hidup [1, 2]. Baru-baru ini, pendaftar AS melaporkan 30,8 persen DGF pada transplantasi donor yang telah meninggal [3]. Nomor akan berbeda dalam pendaftar yang berbeda tergantung pada definisi DGF yang digunakan [4].

DGF telah disebut "cedera ginjal akut" dari transplantasi ginjal, menggambarkan kegagalan transplantasi ginjal yang akut tetapi sementara. Mekanisme yang mengarah ke DGF tidak sepenuhnya dipahami, tetapi ada indikasi bahwa aktivasi komplemen dan pelepasan sitokin inflamasi setelah iskemia dan reperfusi ("cedera reperfusi") memainkan peran penting [5, 6].

Transplantasi dengan DGF juga memiliki hasil jangka panjang yang lebih buruk. DGF dikaitkan dengan peningkatan insiden penolakan akut. Risiko kegagalan cangkok terkait dengan DGF paling besar dalam 1 tahun transplantasi pada pasien yang juga memiliki episode penolakan akut [4]. Jadi, meskipun DGF bersifat sementara, ia memiliki implikasi untuk masa depan.

Sementara alasan DGF kurang dipahami, jelas bahwa ini cenderung multifaktorial. Tidak ada pengobatan yang valid untuk DGF, dan secara klinis, tidak ada alternatif nyata untuk bersabar. Studi ini dilakukan untuk menganalisis faktor-faktor yang terkait dengan DGF di pusat kami untuk menghindari faktor risiko yang dapat diidentifikasi untuk DGF sejauh mungkin.

Bahan dan metode

Kami melakukan studi kasus-kontrol retrospektif dari semua 531 pasien berturut-turut yang menjalaniginjaltransplantasidi departemen kami selama periode 11-tahun dari 1 Januari 2003, hingga 31 Desember 2014, membandingkan pasien dengan fungsi cangkok langsung versus mereka yang memiliki DGF (Gbr. 1). Definisi yang digunakan untuk DGF untuk tujuan penelitian ini adalah kebutuhan setidaknya 1 dialisis dalam 7 hari pertama setelah transplantasi. Pasien dengan beberapa derajat keterlambatan dalam fungsi cangkok yang fungsinya muncul dalam 72 jam setelah transplantasi dan yang tidak menjalani dialisis dalam 7 hari pertama dikeluarkan dari analisis ini. Juga, pasien yang ginjal transplantasinya harus diangkat karena nonfungsi primer dan pasien yang meninggal selama tinggal di rumah sakit yang sama dikeluarkan dari analisis. Data diambil dari catatan rumah sakit, dan penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau internal rumah sakit universitas.

Transplantasi dilakukan sesuai dengan teknik bedah ekstraperitoneal standar dengan penempatan transplantasi ke dalam fossa iliaka dan anastomosis vaskular dari pembuluh transplantasi ke pembuluh iliaka umum penerima. Imunosupresi standar selama seluruh periode adalah rejimen tiga obat dengan siklosporin A, mikofenolat mofetil (MMF), dan prednisolon, tanpa pengobatan induksi. Itu digunakan pada 51,2 persen pasien. Kombinasi kedua yang paling umum digunakan adalah tacrolimus, MMF, dan prednisolon (36,0 persen ). Kombinasi sirolimus, MMF, dan prednisolon digunakan pada 3,7 persen . Penyimpangan dari rejimen standar (siklosporin A, MMF, dan prednisolon) diputuskan secara individual.

Tiga puluh empat pasien dikeluarkan dari analisis karena penundaan jangka pendek dalam fungsi cangkok (lihat di atas) atau pengangkatan cangkok. Sisanya 497 pasien dibagi menjadi 2 kelompok: mereka dengan DGF (n=165) dan mereka yang tidak (n=332). Sebuah klinis tindak lanjut dari 12 bulan dilakukan untuk semua pasien. Kedua kelompok dibandingkan mengenai parameter berikut: usia donor dan penerima, jenis kelamin, status CMV, ketidakcocokan HLA, operasi revisi, biopsi transplantasi, waktu tunggu, waktu iskemia, imunosupresi, dan kadar kreatinin serum setelah 2 minggu, 3 bulan, dan 1 tahun setelah transplantasi.

Semua data disimpan dan dianalisis menggunakan Microsoft Excel 2013 dan IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Statistik deskriptif dihitung untuk variabel kontinu dan kategoris. Statistik yang dihitung termasuk mean dan standar deviasi dari variabel kontinu dan disajikan sebagai mean ± SD dan frekuensi dan persentase faktor kategori

Pengujian untuk perbedaan variabel kontinu antara 2 kelompok dilakukan dengan 2-sampel t-test untuk sampel independen atau uji Mann-Whitney U dengan peringkat yang sesuai. Pemilihan tes didasarkan pada evaluasi variabel untuk distribusi normal menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Perbandingan antara kelompok studi untuk variabel kategori dilakukan dengan menggunakan uji Pearson 2 atau uji eksak Fisher. Model regresi logistik digunakan untuk menilai independensi DGF dari faktor prognostik dengan menghitung rasio odds (OR). Pertama, analisis univariat dilakukan untuk mengungkapkan hubungan signifikan yang tidak disesuaikan antara variabel prognostik dan DGF. Setelah itu, variabel yang menghasilkan nilai p Kurang dari atau sama dengan 0.10 dalam analisis univariat dimasukkan ke dalam model multivariat untuk menyoroti beberapa asosiasi yang disesuaikan antara hasil dan kovariat yang univariat setidaknya dengan signifikansi batas . Semua nilai p dihasilkan dari 2-uji statistik sisi, dan p Kurang dari atau sama dengan 0,05 dianggap signifikan.

Hasil

Fungsi cangkok segera terjadi pada 66,8 persen pasien (n=332). Dalam kelompok ini, 217 adalah laki-laki (65,4 persen ), 85,5 persen telah menerima organ donor yang telah meninggal (n=284), dan 14,5 persen memiliki organ donor hidup (n=48), usia rata-rata penerima. adalah 50,9 ± 13,6 tahun (kisaran 17-75, SD 13,6), dan usia donor rata-rata adalah 51,4 ± 15,3 tahun (kisaran 4-82, SD 15,3). Dari transplantasi kadaver, 35 adalah transplantasi kedua dan dari sumbangan hidup 2. Dari jumlah tersebut, 11 dari transplantasi kedua kadaver memiliki DGF.

DGF terjadi pada 33,2 persen (n=165) pasien. Dari jumlah tersebut, 66,7 persen adalah laki-laki (n=110), 93,3 persen telah menerima organ dari donor kadaver (n=154) ​​dan hanya 6,7 ​​persen (n=11) dari donor hidup. donor, usia penerima rata-rata adalah 54,3 ± 13,3 tahun (kisaran 17-74, SD 13,3), dan usia donor rata-rata adalah 55,7 ± 14,4 tahun (kisaran 5-83, SD 14,4). Kelompok DGF secara signifikan lebih tua dari kelompok non-DGF (54,3 vs 50,9 tahun, p=0.005). Waktu iskemia dingin rata-rata (CIT) secara signifikan lebih lama pada kelompok DGF (13,3 jam [kisaran 2,20-28,3] vs 12,1 jam [kisaran 1,3-28,3], p=0.039) (Tabel 1).

cistanche reddit

Mengenai transplantasi donor hidup dan kadaver, CIT untuk transplantasi dengan fungsi langsung masing-masing adalah 2,28 ± 0.14 jam dan 13,8 ± 4,56 jam untuk donasi hidup dan donasi kadaver, dan pada mereka dengan DGF 2,5 ± {{10} }.44 jam versus 14,1 ± 4,1 jam, masing-masing. Dengan demikian, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam transplantasi donor hidup dengan dan tanpa DGF mengenai CIT.

DGF lebih sering terjadi setelah transplantasi donor kadaver daripada setelah transplantasi donor hidup (p=0.012). Jumlah ketidaksesuaian menurut kebijakan kecocokan alokasi Eurotransplantasi lokus HLA-A, -B, dan -DR secara numerik lebih tinggi pada kelompok DGF (rata-rata 3,15 ± 1,64 vs 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Tabel 1).

Pasien dengan DGF menjalani revisi bedah yang lebih signifikan (misalnya, untuk pengangkatan hematoma, intervensi untuk stenosis anastomosis arteri, dan trombosis vena) dibandingkan pasien pada kelompok non-DGF (35 [21,2 persen] vs. 30 [9 persen ], p < 0.001).="" pasien="" dengan="" dgf="" menjalani="" biopsi="" transplantasi="" lebih="" banyak="" daripada="" pasien="" non-dgf="" (94="" [57,0="" persen]="" vs="" 49="" [14,8="" persen],="" p=""><>

Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada jenis kelamin donor dan penerima (termasuk berbagai kemungkinan kombinasi), waktu tunggu pratransplantasi (5,82 ± 2,71 tahun pada pasien DGF dan 5,45 ± 3,09 tahun pada pasien non-DGF, p=0.150), atau status CMV donor dan penerima (termasuk kombinasinya). Selama masa tindak lanjut, kadar kreatinin serum pada 2 minggu, 3 bulan, dan 12 bulan setelah transplantasi secara signifikan lebih tinggi setiap saat pada pasien DGF dibandingkan pada pasien dengan fungsi graft segera/awal (p <0,001 untuk="" masing-masing)="" (tabel="">

GFR yang dihitung juga lebih rendah pada pasien dengan DGF (setelah 2 minggu 33,03 ± 16,2 vs 40,49 ± 18,7 pada transplantasi dengan fungsi langsung, masing-masing). Juga, perbedaan yang sama diterapkan setelah 3 dan 12 bulan, meskipun semua ginjal pada saat itu telah berfungsi. Namun, perbedaan pada 12 bulan jelas lebih kecil dan tidak signifikan (lihat Tabel 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 jam versus Kurang dari atau sama dengan 5 jam (OR 3,20 [95 persen CI: 1,54-6,67], p=0.002), dan salah cocok pada 1 lokus HLA-DR (OR 1,99, 95 persen CI: 1,06–3,72, p=0.032) atau 2 lokus HLA-DR (OR 2,61, 95 persen CI: 1,36–5,09, p=0.005) (Gbr. 2).

Gambar 2.Analisis data multivariat. Odds ratio dengan interval kepercayaan 95 persen danp nilai-nilai.

Diskusi

Dalam rangkaian klinis, faktor donor dan resipien yang berhubungan dengan DGF yang paling sering dilaporkan pada resipien adalah jenis kelamin laki-laki, IMT, transplantasi sebelumnya, dan diabetes dan untuk jenis kelamin donor perempuan, pertambahan usia, dan juga IMT [5]. Faktor tambahan yang sering dilaporkan adalah waktu iskemia hangat dan dingin, sensitisasi sebelumnya, dan sejumlah ketidakcocokan HLA [7].

Dalam studi kohort retrospektif ini, tingkat keseluruhan DGF sebesar 33 persen sesuai dengan kejadian yang dilaporkan dalam literatur [3, 4]. Namun, berbeda dengan analisis registri yang lebih besar, tingkat DGF dalam kohort kami menurun selama periode yang relatif lama dari 2003 hingga 2015. Karena rejimen bedah dan medis kami tidak berubah secara substansial selama waktu ini, dan usia serta komorbiditas donor dan penerima meningkat. sesuai dengan perkembangan umum di Jermanginjaltransplantasipopulasi, kami tidak memiliki penjelasan yang masuk akal untuk efek ini diamati dalam kelompok kami.

Usia donor dan penerima serta waktu iskemia dikonfirmasi dalam penelitian kami sebagai faktor penting untuk pengembangan DGF (Tabel 1). Ini telah dilaporkan oleh penelitian lain dan data registri sebelumnya [3, 5, 7]. Ojo dkk. [8] melaporkan bahwa untuk setiap 6-jam peningkatan CIT, ada risiko DGF 23 persen lebih tinggi. Dalam kelompok kami, DGF meningkat secara substansial dengan CIT selama 15 jam. Juga, DGF kurang umum dalam transplantasi donor hidup sesuai dengan laporan lain dalam literatur.

Ada korelasi yang signifikan antara DGF dengan operasi revisi dan/atau intervensi dalam penelitian kami. Ini tidak mengherankan karena komplikasi bedah setelahnyaginjaltransplantasimembutuhkan intervensi sering menyebabkan fungsi transplantasi sementara terganggu. Juga, sebaliknya, gangguan fungsi transplantasi dapat menyebabkan komplikasi, sehingga korelasi mungkin tidak selalu menyiratkan hubungan sebab akibat. Oleh karena itu, dapat dijelaskan bahwa DGF dikaitkan dengan lebih banyak prosedur bedah sekunder terkait komplikasi

Selain itu, DGF terkait dengan usia donor dan penerima.Ginjaldari donor yang lebih tua cenderung memiliki masalah yang lebih melekat (misalnya, aterosklerosis arteri), dan penerima yang lebih tua cenderung memiliki lebih banyak penyakit penyerta. Dengan demikian, DGF, fungsi transplantasi yang buruk dan komplikasi setelahnyaginjaltransplantasimeningkat dengan meningkatnya usia donor dan penerima.

Pencocokan HLA merupakan faktor yang sangat penting dalam keberhasilanginjaltransplantasi[6]. Oleh karena itu, korelasi yang signifikan antara ketidakcocokan HLA dan DGF dalam penelitian kami tidak mengejutkan. Ada hubungan yang jelas dan signifikan dengan jumlah ketidakcocokan HLA yang lebih tinggi yang terlihat dalam penelitian kami.

Pengamatan bahwa ketidakcocokan pada lokus HLA-DR merupakan faktor risiko yang sangat signifikan untuk DGF dalam kohort kami adalah temuan yang mungkin memerlukan analisis lebih lanjut. Sebuah studi retrospektif oleh Sureshkumar et al. [9] menyarankan bahwa ketidakcocokan HLA-DR sebaiknya menerima imunosupresi dengan induksi menggunakan antibodi yang menipis. Dalam praktik klinis kami, kami tidak menggunakan perawatan induksi apa pun secara rutin, dan ini mungkin penting.

Yang juga penting adalah pengamatan bahwa pasien dengan DGF rata-rata lebih burukginjalfungsisetelah 12 bulan dibandingkan dengan mereka dengan fungsi transplantasi langsung. Ini menggarisbawahi fakta bahwa DGF memiliki konsekuensi untuk fungsi transplantasi dan kelangsungan hidup transplantasi di kemudian hari. Transplantasi dengan DGF memiliki lebih banyak episode penolakan akut dan hasil jangka panjang yang lebih buruk [10].

Meskipun beberapa pemahaman tentang faktor klinis mempromosikan DGF, banyak masalah tetap kurang dipahami. Baru-baru ini, dalam analisis retrospektif serupa dengan kami, penggunaan awal diuretik atau volume besar larutan salin normal intravena dilaporkan terkait dengan DGF [11, 12]. Sebaliknya, Chaumont et al. [10] melaporkan tidak adanya pemuatan salin perioperatif sebagai predisposisi DGF. Sonografi dupleks warna intraoperatif pada transplantasi dilaporkan menunjukkan peningkatan indeks resistif perifer sedini 30 menit setelah anastomosis vaskular pada transplantasi yang kemudian menunjukkan DGF [13].

Penelitian kami memiliki kekurangan karena tidak semua faktor yang berkontribusi dapat dianalisis dan dalam hal ini merupakan analisis retrospektif dengan risiko bias. Kami tidak mengevaluasi BMI dalam kelompok kami; diketahui bahwa BMI merupakan faktor risiko DGF [14]. Namun, sebagai perbandingan kasus-kontrol, ini menegaskan faktor penting usia dan CIT serta ketidakcocokan HLA dengan referensi khusus untuk HLA-DR.

Tidak ada pengobatan yang divalidasi untuk DGF dan juga tidak ada strategi pencegahan yang dapat diandalkan. Karena kami tidak dapat mengubah populasi donor dan penerima, kami hanya dapat bertujuan untuk menjaga CIT sesingkat mungkin, menghindari komplikasi bedah sebaik mungkin, dan menyesuaikan imunosupresi dengan memperhatikan pasien yang berisiko DGF. Juga, mungkin perhatian khusus harus diberikan pada setiap ketidakcocokan di lokus DR jika ada faktor lain yang menjadi predisposisi DGF.

Apakah metode untuk mengurangi DGF seperti perfusi mesin graft akan efektif masih dalam perdebatan [15, 16]. Sejak studi acak terkontrol menunjukkan penurunan DGF yang signifikan dan peningkatan kelangsungan hidup cangkok 3-tahun sebesar 4 persen [17], minat yang cukup besar dalam mengevaluasi teknik ini telah dibuat yang mungkin menjadi bagian dari strategi untuk mengurangi DGF .

suplemen herbal cistanche flavonoid

Kesimpulan

DGF terkait dengan usia donor dan penerima, CIT, dan ketidakcocokan HLA. Lokus HLA-DR mungkin sangat penting dalam hal ini. Meskipunginjal fungsimembaik pada pasien DGF, ini masih kurang baik setelah 12 bulan dibandingkan pada pasien non-DGF.

Pernyataan Benturan Kepentingan

Penulis naskah ini tidak memiliki konflik kepentingan untuk diungkapkan.

Referensi
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Kultur darah positif donor dikaitkan dengan fungsi cangkok yang tertunda pada penerima transplantasi ginjal: analisis skor kecenderungan database UNOS. Klin Transpl. 2016;30:415–20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J, dkk. Tren dan hasil dalam nefrektomi donor hidup kanan vs kiri: Analisis database OPTN/UNOS tentang hasil donor dan penerima – haruskah kita melakukan lebih banyak nefrektomi sisi kanan? Klin Transpl. 2016;30:145–53.

3 Potluri VS, Parikh CR, Hall IE, Ficek J, Doshi MD, Butrymowicz I, dkk. Memvalidasi hasil pasca-transplantasi awal yang dilaporkan untuk penerima transplantasi ginjal donor yang telah meninggal. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11:324–31.

4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ, dkk. Variasi yang ditandai dalam definisi dan diagnosis fungsi cangkok yang tertunda: tinjauan sistematis. Nephrol Dial Transpl. 2018;23:2995–3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Prediksi, Pencegahan dan Penatalaksanaan Fungsi Cangkok Tertunda: Dimanakah Kita Sekarang? Transplantasi Klinik. 2016;30:1198–208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Risiko kegagalan transplantasi dengan ketidakcocokan HLA pada allograft ginjal dewasa pertama dari donor yang telah meninggal. Transplantasi. 2016 Mei;100(5):1094-102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, dkk. Prediktor dan hasil dari fungsi cangkok yang tertunda pada cadaver dan transplantasi ginjal donor hidup. Transpl Int. 2016;29:81–7.

8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Fungsi cangkok yang tertunda: faktor risiko dan implikasi untuk kelangsungan hidup allograft ginjal. Transplantasi. 1997;63:968–74.

9 Sureshkumar KK, Chopra B. Jenis induksi, dan hasil dalam transplantasi ginjal ketidakcocokan HLA-DR. Transpl Proc. 2019 Juli-Agustus; 51(6):1796–800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, dkk. Fungsi cangkok yang tertunda dalam transplantasi ginjal: evolusi waktu, peran penolakan akut, faktor risiko, dan dampak pada pasien dan hasil cangkok. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, dkk. Penggunaan diuretik pascaoperasi dini setelah transplantasi ginjal menunjukkan peningkatan fungsi cangkok yang tertunda. Prog Transpl. 2020 April 3;30:95.

12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K, dkk. Hubungan antara salin normal perioperatif dan fungsi cangkok yang tertunda pada transplantasi ginjal donor yang telah meninggal: studi observasional retrospektif. Bisakah J Anaesth. 2020 Apr;67(4):421–9.

13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T, dkk. Nilai prediktif flowmetri doppler intraoperatif untuk fungsi cangkok yang tertunda dalam transplantasi ginjal: studi percontohan. Transpl Proc. 2020 Mar 27;52(20): 1556–8.

14 Bukit CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M, dkk. Obesitas penerima dan hasil setelah transplantasi ginjal: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Nephrol Dial Transpl. 2015;30:1403–11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK, dkk. Intervensi organ donor sebelum transplantasi ginjal: perbandingan head-to-head hipotermia terapeutik, perfusi mesin, dan pretreatment dopamin donor. Apa buktinya? Apakah J Transpl. 2019 Apr;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Iskemia dan cedera reperfusi pada transplantasi ginjal: paradigma hemodinamik dan imunologi. Einstein. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Perfusi mesin atau penyimpanan dingin pada transplantasi ginjal donor yang telah meninggal. kelompok studi percobaan pelestarian mesin. N Engl J Med. 2012;23(8): 770–1.