Penatalaksanaan Nyeri di Era Pasca-COVID—Pembaruan: Tinjauan Narasi Bagian 3

Manfaat

– Telemedis memainkan peran penting dalam berkonsultasi dengan dokter dan penyedia layanan kesehatan tanpa paparan yang tidak perlu [9, 16].

– Telemedis dapat menurunkan risiko paparan COVID-19 baik bagi pasien nyeri kronis maupun "petugas kesehatan" petugas kesehatan [9, 16].

– Peningkatan akses terhadap layanan bahkan bagi pasien yang tinggal di daerah terpencil dari klinik melalui penghematan sumber daya dan pengurangan biaya di semua tingkatan dengan meminimalkan penggunaan APD, transportasi, dan perjalanan [16, 22].

– Ini memfasilitasi komunikasi dengan mereka yang datang dari jarak jauh, pasien yang tidak sehat secara fisik dengan berbagai penyakit penyerta, atau pasien yang sudah terinfeksi [22, 117].

– Beberapa alat non-farmakologis dan fisik seperti pendidikan pasien, dukungan psikologis, instruksi medis, latihan, dan perubahan postur atau gaya hidup dapat dengan mudah diterapkan melalui telemedis [22, 117].

– Telemedis dapat meringankan beban kerja pada sistem layanan kesehatan dan petugas kesehatan yang sudah terbebani [16, 116].

Cistanche dapat bertindak sebagai anti-kelelahan dan penambah stamina, dan penelitian eksperimental menunjukkan bahwa rebusan Cistanche tubulosa dapat secara efektif melindungi hepatosit hati dan sel endotel yang rusak pada tikus perenang yang menahan beban, meningkatkan regulasi ekspresi NOS3, dan meningkatkan glikogen hati. sintesis, sehingga memberikan khasiat anti-kelelahan. Ekstrak Cistanche tubulosa yang kaya feniletanoid glikosida dapat secara signifikan mengurangi kadar kreatin kinase serum, laktat dehidrogenase, dan laktat, serta meningkatkan kadar hemoglobin (HB) dan glukosa pada tikus ICR, dan ini dapat memainkan peran anti-kelelahan dengan mengurangi kerusakan otot. dan menunda pengayaan asam laktat untuk penyimpanan energi pada tikus. Tablet Compound Cistanche Tubulosa secara signifikan memperpanjang waktu berenang sambil menahan beban, meningkatkan cadangan glikogen hati, dan menurunkan kadar urea serum setelah berolahraga pada tikus, menunjukkan efek anti-kelelahan. Rebusan Cistanchis dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat menghilangkan rasa lelah pada tikus yang berolahraga, serta dapat menurunkan peningkatan serum kreatin kinase setelah latihan beban dan menjaga ultrastruktur otot rangka tikus tetap normal setelah latihan, yang menunjukkan adanya efek. untuk meningkatkan kekuatan fisik dan anti-kelelahan. Cistanchis juga secara signifikan memperpanjang masa hidup tikus yang keracunan nitrit dan meningkatkan toleransi terhadap hipoksia dan kelelahan.

Klik merasa lelah

【Untuk info lebih lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

Ruang Lingkup Layanan Telemedis

– Untuk melakukan triase kasus sesuai dengan urgensi kondisi medis [9, 16].

– Untuk melakukan triase kasus sesuai dengan risiko infeksi [9, 16].

– Untuk mengevaluasi pasien, menilai nyeri, dan merencanakan pengobatan nyeri kronis [30].

– Untuk meresepkan dan mengisi ulang obat pereda nyeri termasuk opioid [60].

– Untuk mengatasi kekhawatiran pasien dan menawarkan pendidikan pasien [16, 22].

– Untuk menilai dan mengobati tekanan emosional pasien nyeri kronis [22, 117].

– Untuk melakukan manajemen nyeri bio-psikososial [22, 117].

Keterbatasan

– Tidak ada pedoman praktik klinis yang diperbarui untuk mengakomodasi perubahan cepat dalam layanan kesehatan sebagai respons terhadap pandemi [16].

– Masalah mediko-legal untuk penggunaan telemedis seperti deskripsi obat yang dikontrol, isi ulang opioid, dan identifikasi pasien atau perawat, serta perolehan persetujuan [22, 117, 118].

– Tidak cocok di beberapa daerah, seperti daerah pedesaan dan negara berkembang dengan fasilitas terbatas [9, 30].

– Telemedis tidak cocok untuk pasien dengan penyakit lanjut atau tingkat penggunaan teknologi yang rendah [9, 30].

– Telemedis tidak menggantikan praktik klinis dan kebutuhan akan konsultasi tatap muka dan pemeriksaan pasien, terutama untuk pasien baru, perubahan kondisi pasien yang cepat, atau pasien dengan berbagai penyakit penyerta yang terkait [22, 60, 117].

– Telemedis berpotensi kurang akurat dalam mengevaluasi kondisi pasien dibandingkan dengan kunjungan langsung konvensional [16, 22].

– Telemedis memerlukan beberapa perubahan infrastruktur [22, 117].

Rencana Masa Depan Telemedis

Penggunaan telemedis mungkin akan menurun setelah pandemi ini, seiring dengan kembalinya kehidupan normal dan peningkatan akses terhadap layanan bahkan bagi pasien yang tinggal di daerah yang jauh dari klinik. Namun, masa pandemi telah menciptakan peluang baru bagi pengenalan layanan baru guna mengurangi risiko paparan dan memfasilitasi komunikasi yang mudah setelah pandemi [16, 60].

– Mengubah praktik konsultasi tatap muka menjadi telemedis atau layanan campuran memerlukan upaya dan bukti yang lebih komprehensif sebelum menggantikan praktik yang ada saat ini [22, 117].

– Teknologi telemedis adalah alat komunikasi yang menjanjikan bila digunakan pada pasien tertentu dalam kondisi tertentu, seperti pandemi-19 pasca-COVID [116, 117].

– Teknologi komunikasi yang baru diperkenalkan ini memerlukan pendidikan dan pelatihan komprehensif yang diarahkan pada program bagi petugas kesehatan dan pasien untuk mengembangkan kompetensi yang diperlukan untuk menggunakan alat digital [116, 117].

– Efek jangka panjang, perbandingan dengan kunjungan tatap muka, penerapan dalam situasi normal pasca pandemi, dan kepuasan pasien semuanya masih kurang bukti dan memerlukan evaluasi lebih lanjut [117].

– Pelatihan yang diarahkan oleh program untuk manajemen diri, rehabilitasi, dan terapi fisik harus dibuat dan tersedia melalui tutorial video dan aplikasi untuk ponsel pintar [116–118].

– Alat penilaian nyeri yang diperbarui termasuk skala nyeri sederhana, skala nyeri neuropatik, dan Skala Bencana Nyeri (PCS) harus dikembangkan dan divalidasi untuk diterapkan pada pengaturan konsultasi virtual [116, 117].

– Membangun model hybrid baru yang terintegrasi untuk manajemen nyeri kronis guna memastikan bahwa pasien menerima perawatan yang tepat pada waktu yang tepat dalam format terbaik untuk memenuhi kebutuhan klinis mereka.

– Biaya finansial untuk kedua sistem harus dibandingkan dan ditangani secara menyeluruh [18, 116].

Program Perawatan Opioid Seluler

Program pengobatan opioid keliling dirancang untuk menjadikan pengobatan pasien dengan gangguan penggunaan opioid semudah dan sedapat mungkin dapat diakses, bahkan bagi kelompok marginal, yang tidak memiliki transportasi yang dapat diandalkan, hidup dalam situasi kacau, komunitas pedesaan, dan populasi yang sulit dijangkau [119 ]. Selama beberapa dekade, klinik metadon keliling telah menggunakan mobil van atau kendaraan lain untuk membawa program pemeliharaan metadon ke masyarakat. Mereka mungkin menawarkan pengobatan metadon agonis opioid atau buprenorfin [120].

Program narkotika keliling menggunakan teknologi, seperti aplikasi ponsel pintar atau sumber daya online, dan memungkinkan pasien yang berpindah-pindah juga mendapatkan manfaat dari konseling. Program tersebut memiliki kebijakan dan prosedur untuk menyimpan, mengangkut, mengirimkan, menghitung, merekonsiliasi, dan membuang limbah opioid dan akan tunduk pada audit. Program opioid seluler adalah layanan penting yang bernilai khusus bagi komunitas yang kurang terlayani [120]. Program ini dapat diperbarui dan digunakan di masa-masa sulit seperti pandemi agar pengobatan tersedia dan bermanfaat bagi orang-orang tersebut selama masa COVID dan pasca-COVID.

Tips Praktis Penatalaksanaan Nyeri Kronis Pasca-COVID

Penatalaksanaan nyeri kronis pasca-COVID harus diarahkan untuk melibatkan sindrom nyeri pasca-COVID, nyeri dan ketidaknyamanan yang terus-menerus, pengobatan terkait nyeri, nyeri prosedural intermiten dan nyeri tekan dari berbagai jenis kondisi nyeri, serta masalah nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya [67, 121].

Manajemen umum

– Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan sangat penting bagi setiap pasien sebelum penatalaksanaan nyeri kronis pasca-COVID dan harus dilakukan secara teratur [7, 16].

– Pasien yang baru pulih dari COVID-19 memerlukan penilaian yang tepat untuk menentukan kelompok yang paling rentan dan menyelidiki pengobatan yang paling sesuai untuk pasien tersebut [7, 18].

– Adanya kondisi kejiwaan, masalah kesehatan mental, serta situasi pekerjaan dan sosial harus dipertimbangkan selama penanganan nyeri pasca-COVID [25].

– Nyeri ringan hingga sedang yang terkait dengan gejala pasca-COVID dapat diredakan dengan analgesik sederhana seperti asetaminofen dan NSAID [9, 16].

Pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat, opioid dengan efek penekanan kekebalan minimal (misalnya buprenorfin, tramadol, atau oksikodon) direkomendasikan. Untuk gejala nyeri neuropatik, gabapentoid adalah pilihan yang cocok [9, 121].

Pedoman Pengendalian Infeksi Harus Dipatuhi

– Tindakan pencegahan pengendalian infeksi sesuai dengan rekomendasi WHO harus diikuti (5).

– Jika kunjungan pasien diperlukan, pasien dan perawatnya harus diskrining untuk mengetahui gejala COVID-19, sesuai dengan alat dan praktik skrining yang tersedia [7].

– Triase pasien berdasarkan risiko infeksi-19 COVID dengan pembatasan sosial dan isolasi harus diterapkan bila diperlukan [16, 121].

– Tindakan perlindungan pribadi seperti kebersihan tangan, masker wajah, dan sarung tangan selama perawatan pasien, dan pembersihan permukaan di lingkungan perawatan pasien harus dilakukan sesuai dengan peraturan setempat oleh otoritas kesehatan [16, 121].

Manajemen Nyeri dan COVID-19

– Pengobatan yang mengurangi sindrom pasca-COVID-19: Peringatan dari lembaga Eropa bahwa NSAID dapat menutupi gejala dan tanda infeksi COVID-19, dan hal ini dapat menunda diagnosis penyakit [7, 56 ].

– Pengobatan dan sistem kekebalan: Obat yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dapat menekan sistem kekebalan. Beberapa opioid dapat menyebabkan imunosupresi sementara kortikosteroid dapat menyebabkan kegagalan adrenal sekunder selain efek imunosupresan [24, 60, 75].

– Kortikosteroid:

o Kortikosteroid adalah imunosupresan dan dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi [24, 48, 60].

o American Association of Interventional Pain Physicians (ASIPP) dan banyak asosiasi internasional lainnya menyatakan bahwa tindakan yang lebih selektif harus diambil dalam pemberian kortikosteroid [9, 24, 60].

o Pada pasien dengan gangguan kekebalan, injeksi epidural dengan steroid dosis terendah atau tanpa steroid harus dipertimbangkan.

o Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan korelasi yang kuat antara volume epidural dan pereda nyeri terlepas dari dosis steroid [24, 75].

o Uji coba terkontrol secara acak (RCT) menunjukkan bahwa dosis injeksi steroid epidural melebihi 40 mg metilprednisolon, 20 mg triamsinolon, dan 10 mg deksametason tidak memberikan perbedaan pereda nyeri yang dapat dikenali dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah. Tidak ada manfaat tambahan yang diamati untuk dosis lebih besar dari 10 mg triamcinolone atau 4 mg deksametason [122, 123].

o Ada korelasi yang kuat antara volume epidural dan pereda nyeri terlepas dari dosis steroid [124].

o publikasi melaporkan bahwa denervasi frekuensi radio adalah praktik yang aman dalam pengobatan nyeri intervensi selama pandemi [125].

o Sebagai alternatif, suntikan regeneratif (misalnya, plasma kaya protein "PRP", ekstrak sumsum tulang "BME", dan suntikan sel induk dapat diterapkan dan lebih disukai dibandingkan dengan suntikan degeneratif (misalnya steroid) terutama selama pandemi [48, 125].

- Opioid:

o Opioid dan kortikosteroid digunakan dalam pengobatan nyeri kronis dan diketahui memiliki efek imunosupresif [9, 20, 125].

o Namun, nyeri itu sendiri mungkin mempunyai efek imunosupresif. Oleh karena itu, penggunaan opioid untuk meredakan nyeri akut dan kronis dapat meningkatkan respon imun [48, 125, 126].

o Pada pasien yang toleran terhadap opioid, opioid dikaitkan dengan infeksi seperti pneumonia [9, 127].

o Asosiasi nyeri internasional telah memperingatkan dokter dalam pedoman yang diterbitkan selama pandemi bahwa pasien mungkin lebih rentan terhadap COVID-19 dan infeksi sekunder lainnya saat menggunakan analgesik opioid [20, 127].

o Opioid menurunkan sel pembunuh alami, mempunyai efek yang bergantung pada dosis, dan mengganggu respons seluler dengan bekerja langsung pada sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (menghasilkan kortikosteroid) atau pada sistem simpatis (menghasilkan adrenalin). Keduanya bekerja pada limfosit dengan memodulasi respons sel pembunuh alami secara negatif.

o Berbagai opioid memiliki efek yang berbeda terhadap sistem kekebalan tubuh, dengan morfin dan fentanil yang memiliki efek imunosupresif terbesar [126].

o Opioid dengan karakteristik imunosupresif terendah mungkin merupakan pilihan yang masuk akal dalam situasi seperti ini, misalnya buprenorfin sangat dianjurkan sedangkan tramadol dan oksikodon dapat digunakan sebagai pilihan kedua [9, 48].

o Peningkatan dosis dan sebelum meningkatkan dosis, penting untuk membedakan perkembangan penyakit dari kelemahan opioid lainnya, misalnya toleransi dan hiperalgesia.

o Tindakan pencegahan khusus untuk formula opioid transdermal, peningkatan suhu yang terkait dengan COVID-19, dapat meningkatkan penyerapan dari patch transdermal dan dapat meningkatkan efek samping opioid [9].

Interaksi Antara Opioid dan Pengobatan Antiviral

Interaksi antara opioid dan pengobatan antivirus dapat mengganggu hasil pengobatan melalui mekanisme yang berbeda, misalnya,

– Penurunan jalur metabolisme: Obat anti-virus, misalnya lopinavir/ritonavir menghambat CYP3A4, dan hal ini dapat menghambat jalur metabolisme beberapa opioid (misalnya oksikodon) yang mengakibatkan peningkatan kadar plasma, yang mungkin meningkatkan risiko overdosis dan depresi pernafasan [ 126, 128, 129].

– Peningkatan jalur metabolisme: penggunaan lopinavir/ritonavir secara bersamaan dengan metadon dapat menurunkan kadar metadon plasma secara signifikan, kemungkinan karena induksi pembersihan metabolik metadon, yang melibatkan salah satu atau keduanya (CP450 3A dan CYP{{1 }}D6) [129, 130].

– Penginduksi enzim: Induksi enzim lain, seperti glikoprotein P- 450 usus, juga dapat berkontribusi terhadap penurunan kadar obat, dengan kemungkinan terjadinya gejala putus obat [130].

– Obat-obatan yang tidak terpengaruh oleh obat antivirus: Morfin, buprenorfin, dan tapentadol tidak bergantung pada aktivitas enzimatik CYP450 dan dapat digunakan dengan aman dengan terapi antivirus [130, 131].

Obat Pereda Sakit dan Vaksin-19 COVID

– Suntikan glukokortikoid untuk prosedur nyeri dan nyeri muskuloskeletal dapat mengganggu potensi dan efisiensi vaksin COVID{0}}. Umumnya diterima 1 minggu sebelum dan sesudah pemberian vaksin COVID-19, dengan mempertimbangkan durasi kerja pemberian vaksin COVID-19 [26, 75].

Intervensi Nyeri

– Triase prosedur nyeri: [7, 9, 16]

o Pilihan: Pasien biasanya dapat menunggu lebih dari 4 minggu dan diperkirakan tidak ada kerugian berarti jika prosedur ditunda.

o Semi-mendesak: Penundaan prosedur selama lebih dari beberapa minggu berpotensi memperburuk kondisi pasien.

o Mendesak: Prosedur-prosedur ini sensitif terhadap waktu; penundaan dalam tindakan akan mengakibatkan eksaserbasi dan memburuknya kondisi secara signifikan.

– Prosedur nyeri untuk kasus yang dicurigai: [7, 11, 16]

– Lakukan prosedur mendesak dengan jumlah personel minimal, untuk meminimalkan risiko paparan.

– Dianjurkan untuk menghindari sedasi dalam yang memerlukan dukungan atau manipulasi saluran napas.

– Prosedur nyeri untuk pasien berisiko tinggi: [9, 11, 16]

– Prosedur harus dibatasi pada kasus-kasus mendesak.

– Prosedur harus dilakukan di ruang bertekanan negatif.

– Dokter harus dilindungi secara memadai dan APD sangat dipertimbangkan.

– Setelah prosedur, pasien harus diawasi di ruangan yang sama

– Kemudian, mereka dapat dipindahkan ke area isolasi yang sesuai.

Kunjungan Rumah Sakit versus Telemedis

– Triase pasien berdasarkan jenis dan tingkat keparahan nyeri dapat membantu membedakan pasien yang mungkin ditangani secara memadai melalui telemedis dengan pasien yang memerlukan konsultasi tatap muka [7, 11, 19, 41].

– Pasien dengan toleransi opioid yang stabil telah mengizinkan resep opioid melalui telemedis untuk mengurangi risiko putus obat [11, 16].

– Pasien yang berisiko putus obat opioid harus dijadwalkan untuk kunjungan rawat inap [16, 19].

– Pasien dengan nyeri kronis eksaserbasi parah: resep elektronik jangka pendek setelah evaluasi melalui telemedis adalah hal yang wajar. Kemudian atur kunjungan ke klinik nyeri [22, 41, 60].

– Pasien membutuhkan opioid untuk jangka waktu yang lebih lama: kunjungan rawat inap dianjurkan untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin menjadi kandidat untuk opioid atau intervensi lainnya [7, 41].

– Untuk pompa intratekal implan, diperlukan janji rawat inap atau klinik untuk mengisi ulang opioid [11, 16].

ARAH MASA DEPAN

Kelanjutan protokol manajemen nyeri sangat dianjurkan untuk menghindari dampak negatif pada pasien yang lebih menderita, cacat, dan tekanan psikologis. Beberapa penelitian berfokus pada intervensi pencegahan dan pengobatan untuk sindrom pasca-COVID-19. Contoh berikut didasarkan pada olahraga, suplemen antioksidan, dan pendekatan farmakologis lainnya. Program rehabilitasi berbasis olahraga menunjukkan perubahan pengambilan oksigen maksimum [56], sementara pasien dengan perawatan oksigen hiperbarik akan diberikan oksigen 100% melalui masker selama 90 menit dengan udara 5-menit. Hal ini menunjukkan peningkatan dalam memori, perhatian, dan proses informasi dengan gejala pasca-COVID-19. Temuan klinis menilai peran suplementasi vitamin D2 dan vitamin D3 dan menunjukkan penurunan risiko infeksi dan kematian COVID secara signifikan dalam waktu 30 hari. Oleh karena itu, para peneliti yakin bahwa suplementasi vitamin D3 dapat menjadi strategi yang berharga untuk membatasi penyebaran infeksi-19 COVID dan kematian terkait serta perbedaan ras dalam hasil-19 COVID [132].

Untuk gejala spesifik pasca-COVID, naltrexone dan NAD "nicotinamide adenine dinucleotide" dosis rendah digunakan untuk satu kelompok pasien dibandingkan dengan tablet dan patch plasebo yang sesuai selama 12 minggu. Hasil menunjukkan peningkatan kelelahan, kesejahteraan, dan kualitas hidup [133]. Teknik lain dengan menggunakan stimulasi saraf vagus transkutan "TVNS" dalam pengobatan sindrom kelelahan kronis COVID yang berkepanjangan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa stimulasi non-invasif pada cabang aurikuler saraf vagus merupakan modalitas terapeutik yang mungkin untuk mengobati COVID jangka panjang dengan setidaknya sepertiga pasien menunjukkan perbaikan, meskipun ada kemungkinan bahwa hasil positif hanyalah respons plasebo. untuk pengobatan tanpa adanya kelompok kontrol untuk perbandingan [134]. Ada banyak uji coba dengan tujuan utama untuk mengoptimalkan gejala pasien, meningkatkan fungsi, dan meningkatkan kualitas hidup. Selain itu, setiap protokol pengobatan yang berhasil harus mencakup rencana yang jelas berdasarkan gejala pasien, penyebab yang mendasari, dan penyakit penyerta yang terkait. Kebugaran fisik, program rehabilitasi, dan perawatan kesehatan mental harus dipertimbangkan bila diperlukan. Kesinambungan pengobatan dengan tindak lanjut yang teratur sangat penting untuk nyeri kronis pasca-COVID [9, 122].

RINGKASAN DAN KESIMPULAN

Pandemi-19 COVID mempunyai dampak yang tidak terduga terhadap layanan kesehatan. Ini telah mengubah hidup kita dan pendekatan kita terhadap pengobatan. COVID-19 juga mempunyai dampak besar pada pasien nyeri kronis. Sejumlah besar pasien yang terinfeksi COVID-19 mengalami gejala COVID pasca atau jangka panjang-19 sehingga membebani pasien dengan nyeri kronis. Pasca-COVID-19 dikaitkan dengan memburuknya nyeri sebelumnya atau munculnya nyeri de novo. Menunda atau menghentikan pengobatan bagi pasien yang menderita nyeri parah akan menimbulkan konsekuensi negatif, termasuk meningkatnya nyeri, kecacatan, dan depresi.

Penatalaksanaan nyeri kronis yang terkait dengan COVID yang berkepanjangan tampaknya lebih mudah dibandingkan dengan penanganan selama pandemi COVID dengan lebih sedikit hambatan atau pembatasan dan peralihan ke kehidupan yang mendekati normal. Era pasca-COVID ditandai dengan meningkatnya kesadaran akan pedoman pengendalian infeksi. Ketersediaan tes skrining serta vaksinasi yang berbeda dengan jutaan orang yang menerima vaksinasi. Penggunaan teknologi baru seperti telemedis menunjukkan kemajuan besar, lebih berorientasi, alat yang berorientasi khusus untuk penilaian dan pengelolaan nyeri kronis, serta diterbitkannya pedoman penggunaan telemedis dalam manajemen nyeri. Sejumlah besar publikasi yang mencakup semua aspek kini tersedia. Banyak pedoman berbasis bukti yang dibuat oleh berbagai komunitas nyeri internasional dengan rencana yang jelas untuk pengelolaan berbagai jenis nyeri kronis. Namun, diperlukan lebih banyak penelitian untuk memahami masalah sebenarnya nyeri pasca-COVID, kemungkinan mekanisme patofisiologis, dan pencegahan serta penatalaksanaan nyeri kronis pasca-COVID yang ditargetkan.

【Untuk info lebih lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】