Kemajuan Neuromonitoring dan Perlindungan Saraf Untuk Bedah Lengkungan Aorta Bagian 1

Cedera neurologis tetap menjadi salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari operasi lengkung aorta. Insiden stroke pasca operasi yang dilaporkan setelah diseksi aorta tipe A akut berkisar antara 8,1% hingga 11,5%.

Hubungan antara kerusakan neurologis dan memori merupakan topik yang sangat memprihatinkan. Kerusakan saraf dapat mengakibatkan hilang ingatan atau hilang ingatan, namun kita perlu proaktif dalam menghindari dan mengatasi masalah ini.

Pertama, kita perlu mengetahui dampak kerusakan saraf terhadap memori. Kerusakan saraf sering kali mengganggu koneksi antar neuron, menyebabkan terhambatnya sinyal yang memengaruhi pembentukan dan retensi memori. Artinya, ketika kita mengalami kerusakan saraf, ingatan kita mungkin terpengaruh.

Namun, bukan berarti kita tidak bisa melakukan apa pun untuk mengurangi dampak kerusakan saraf pada memori. Berikut beberapa langkah proaktif:

1. Makan sehat. Asupan protein, vitamin, dan mineral yang tepat dapat membantu melindungi neuron dan meningkatkan regenerasi neuron.

2. Latihan. Selain kesehatan fisik, olahraga dapat meningkatkan regenerasi saraf dan meningkatkan stabilitas serta fungsi koneksi saraf secara keseluruhan.

3. Tidur yang cukup. Tidur berdampak besar pada daya ingat. Tidur dapat membantu konsolidasi dan penyimpanan ingatan serta memberikan sejumlah besar energi yang membantu memulihkan neuron yang rusak.

4. Tantang otak Anda. Pelatihan otak secara teratur dapat memperkuat koneksi neuron otak dan menjaga daya ingat.

5. Mengurangi stres. Stres yang berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan pada neuron, jadi belajarlah untuk mengurangi stres secara efektif.

Dalam kehidupan kita sehari-hari, kita harus aktif melakukan langkah-langkah di atas untuk menjaga kesehatan otak dan menghindari dampak negatif kerusakan saraf pada daya ingat kita. Meskipun dampak kerusakan saraf tidak dapat sepenuhnya dihindari, kita dapat meminimalkan risikonya dengan mengambil langkah proaktif. Terlihat bahwa kita perlu meningkatkan daya ingat, dan Cistanche deserticola dapat meningkatkan daya ingat secara signifikan, karena Cistanche deserticola memiliki efek antioksidan, anti inflamasi, dan anti penuaan, yang dapat membantu mengurangi reaksi oksidasi dan inflamasi di otak, sehingga melindungi otak. kesehatan sistem saraf. Selain itu, Cistanche deserticola juga dapat mendorong pertumbuhan dan perbaikan sel saraf, sehingga meningkatkan konektivitas dan fungsi jaringan saraf. Efek ini dapat membantu meningkatkan daya ingat, belajar, dan kecepatan berpikir, serta mencegah perkembangan disfungsi kognitif dan penyakit neurodegeneratif. Terlihat bahwa kita perlu meningkatkan daya ingat, dan Cistanche deserticola dapat meningkatkan daya ingat secara signifikan, karena Cistanche deserticola memiliki efek antioksidan, anti inflamasi, dan anti penuaan, yang dapat membantu mengurangi reaksi oksidasi dan inflamasi di otak, sehingga melindungi otak. kesehatan sistem saraf. Selain itu, Cistanche deserticola juga dapat mendorong pertumbuhan dan perbaikan sel saraf, sehingga meningkatkan konektivitas dan fungsi jaringan saraf. Efek ini dapat membantu meningkatkan daya ingat, belajar, dan kecepatan berpikir, serta mencegah perkembangan disfungsi kognitif dan penyakit neurodegeneratif.

Klik Tahu untuk meningkatkan memori jangka pendek

1-3 Bahkan dalam penggantian total elektif, tingkat stroke tetap dari 3,5% menjadi 8,6%.4,5 Di pusat-pusat dengan volume tinggi, hasil yang sangat baik mungkin diperoleh. Dalam serangkaian 114 pasien yang menjalani penggantian aorta asenden elektif (11% penggantian lengkung total, 75% penggantian hemiarch), a<1% stroke rate was reported.6 

Meskipun terdapat morbiditas dari komplikasi ini, penelitian prospektif mengenai strategi untuk mengurangi komplikasi ini masih terbatas, dengan tinjauan retrospektif dan pendapat para ahli yang mencakup sebagian besar literatur yang tersedia.

Seiring waktu, henti sirkulasi hipotermik (HCA) dengan atau tanpa perfusi serebral, pemantauan intraoperatif neurofisiologis, dan tambahan farmakologis telah menjadi andalan untuk menghindari cedera neurologis selama operasi lengkung aorta (Gambar 1).

HCA pada penggantian lengkung aorta pertama kali dijelaskan oleh Griepp dan rekannya7 pada 4 pasien. Pasien didinginkan hingga suhu esofagus rata-rata 14 C, dan waktu iskemia serebral rata-rata 43 menit, tanpa cedera neurologis.

HCA pada tingkat yang berbeda-beda kemudian menjadi andalan bedah lengkung aorta.8,9 Strategi untuk meningkatkan angka kematian dan mencegah cedera neurologis telah berkembang.

Studi International Registry for Aortic Dissection yang meneliti diseksi aorta ascending akut antara tahun 1996 dan 2016 menunjukkan peningkatan penggunaan perfusi serebral antegrade (ACP) dan perfusi arteri aksila serta penurunan kanulasi arteri femoralis, dengan penurunan kematian di rumah sakit yang signifikan dari 17,5% menjadi 12,2%, meskipun hasil neurologis tidak dilaporkan.9

PEMANTAUAN INTRAOPERATIF NEUROPHYSIOLOGI (NIOM)

Berbagai modalitas telah diterapkan selama bertahun-tahun untuk memantau kecukupan HCA dan perfusi serebral.

Data prospektif masih terbatas, dan tidak ada penelitian yang meyakinkan yang membandingkan teknik pemantauan. Oksimetri serebral dengan spektroskopi inframerah dekat (NIRS) dan indeks bispektral (BIS), keluaran berkelanjutan dari data elektroensefalografi saluran ganda (EEG) yang diproses melalui algoritme eksklusif, masih merupakan pilihan utama. modalitas yang paling sering digunakan.

Secara historis, EEG multisaluran paling sering digunakan, namun kini telah banyak digantikan oleh BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS hanya memantau wilayah serebral frontal, berbeda dengan EEG multisaluran tradisional, dan penggunaannya bergantung pada ekstrapolasi yang dimiliki otak frontal. daerah mencerminkan sirkulasi posterior.

Meskipun BIS belum divalidasi secara luas dalam mendeteksi iskemia serebral, namun saat ini BIS sering digunakan dan bisa dibilang lebih dapat diandalkan untuk diterapkan.11 Studi observasional menunjukkan bahwa BIS menurun menjadi 0 pada tingkat yang bervariasi antara pasien dengan hipotermia dalam.12

Karena EEG dan BIS sangat dipengaruhi oleh agen anestesi (dan memang digunakan untuk memantau kedalaman anestesi), penting untuk menilai pembacaan dasar setelah induksi anestesi dan sebelum pendinginan sistemik.

Saat otak didinginkan, EEG berfungsi sebagai ukuran aktivitas metabolisme otak hingga ketidakaktifan elektroserebral tercapai. Di pusat kami dan pusat lainnya, pembacaan aBIS pada angka nol atau mendekati nol akan memandu kapan penghentian sirkulasi hipotermia dalam (DHCA) dapat dimulai.

Anestesi sering dihentikan selama proses pendinginan untuk menghindari salah tafsir EEG selama hipotermia.13 Bavaria dan rekan14 menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mencapai keheningan EEG setelah 45 menit pendinginan aktif dan durasi ini (mencapai suhu nasofaring antara 15°C dan 20°C) umumnya cukup jika tidak ada data EEG.

Oksimetri serebral telah diadaptasi secara luas selama bertahun-tahun. Secara historis, desaturasi bulbus jugularis dengan monitor invasif berkorelasi dengan hasil klinis, namun masalah logistik menghalangi teknik ini untuk meluas, dan penggunaan oksimetri serebral oleh NIRS telah berkembang sebagai penggantinya.10 Desaturasi yang diukur dengan NIRS selama intraoperatif telah dikaitkan dengan cedera neurologis pasca operasi.15

Meskipun terdapat kekurangan data acak yang mendukung penggunaannya, oksimetri serebral digunakan secara luas dan merupakan alat penting dalam persenjataan tim bedah aorta, yang dapat digunakan untuk membantu memandu strategi perfusi dan pendinginan. Oksimetri serebral, serta EEG atau BIS, dapat membantu memantau perfusi serebral pada pasien dengan diseksi aorta untuk mengidentifikasi flap atau kanula dinamis yang mengalami malposisi selama intraoperatif.

Selain itu, data yang diperoleh dengan NIRS, BIS, atau EEG mungkin menunjukkan perfusi serebral kontralateral yang tidak memadai pada kasus yang dilakukan dengan perfusi serebral unilateral, seperti pada pasien yang tidak memiliki lingkaran Willis yang utuh.13

Sebuah studi terhadap 71 kasus yang dilakukan pada kondisi henti sirkulasi hipotermia sedang (MHCA) dengan ACP menemukan bahwa segera setelah henti sirkulasi, 45% pasien mengalami kehilangan aktivitas elektroserebral secara tiba-tiba, yang menandakan adanya iskemia serebral.16

Aktivitas ini dipulihkan dengan inisiasi ACP unilateral secara cepat pada sebagian besar pasien, namun salah satu pasien memerlukan ACP bilateral untuk memulihkan aktivitas elektroserebral dan pasien lainnya dipasang kembali pada bypass kardiopulmoner untuk pendinginan lebih lanjut. Meskipun hasil pada pasien dalam penelitian ini setara, pengalaman ini menyoroti perlunya NIOM yang hati-hati ketika menggunakan hipotermia sedang dan ACP unilateral.16

Potensi yang dibangkitkan somatosensori (SEPs) adalah modalitas lain yang kadang-kadang digunakan, namun bukti penerapan teknologi ini terbatas. Seperti halnya EEG, SEP dapat dipantau selama proses pendinginan untuk membantu menilai kapan aktivitas metabolisme otak ditekan, dan SEP juga dapat digunakan untuk melokalisasi cedera neurologis intraoperatif dan mungkin mengarah pada tindakan perbaikan.13
Baru-baru ini, tinjauan terhadap 224 kasus yang menggunakan NIOM multimodal (NIRS, SEP,EEG) menemukan korelasi yang baik antara kelainan NIOM dan stroke. Namun, desaturasi oleh NIRS tidak berkorelasi dengan stroke, menunjukkan bahwa NIRS menilai patologi yang berbeda dibandingkan EEG dan SEP.17

Di institusi lain, penerapan protokol diseksi aorta tipe A akut, di mana semua pasien menjalani pemantauan EEG dan SEP secara terus menerus, memungkinkan ahli bedah untuk segera melakukan penyesuaian kanula perfusi intraoperatif sesuai kebutuhan; dalam seri ini, 15% kasus mengalami perubahan intraoperatif.

Dalam penelitian ini, kelainan neuromonitoring mendorong studi pencitraan pasca operasi dan intervensi neuro berbasis kateter bila diperlukan, meskipun frekuensi intervensi maupun reversibilitas dugaan hasil neurologis tidak dibahas. Tingkat stroke pasca operasi masing-masing sebesar 3,6% dan 3,3% terlihat pada penggantian hemiarch dan total arch, yang jauh lebih rendah dibandingkan penelitian lain yang dipublikasikan.18

HIPOTERMIA DAN PERFUSI SEREBRAL

Hipotermia adalah andalan untuk perlindungan otak selama penghentian sirkulasi, karena mengurangi kebutuhan metabolik. Stecker dan rekan19 mendemonstrasikan penekanan ledakan elektroensefalogram pada manusia pada suhu nasofaring 24,4 C 4 C, dengan keheningan elektroserebral pada 17,8 C 4 C.

Hipotermia dalam umumnya diterima sebagai suhu henti peredaran darah 14,1 C hingga 20 C dan hipotermia sedang sebesar 20,1 C hingga 28 C.20 Terdapat variabilitas yang cukup besar pada lokasi pengukuran suhu, apakah pengukuran nasofaring, rektal, atau kandung kemih digunakan.19 Meskipun HCA digunakan sering dikombinasikan dengan perfusi serebral antegrade atau retrograde, DHCA saja merupakan pendekatan yang aman di banyak pusat kesehatan.

Ziganshin dan rekan21 melaporkan tingkat kematian dan stroke yang dapat diterima dengan DHCA sebagai satu-satunya strategi perlindungan otak mereka, dengan suhu kandung kemih rata-rata 18,7 C dan waktu DHCA hingga 50 menit.

Setelah 50 menit, angka stroke yang diamati meningkat dari 1,3% menjadi 16,7%. Durasi maksimum DHCA yang aman ketika digunakan sebagai strategi tunggal neuroprotektif masih diperdebatkan, namun tingkat cedera neurologis mulai meningkat antara 25 dan 60 menit.22 German Registry for Acute Aortic Dissection Type A (GERAADA) kemudian menguatkan batas angka kematian yang mulai meningkat. mendaki ketika HCA saja (tanpa perfusi otak) melebihi 30 menit.23

Dua strategi telah muncul untuk rekonstruksi lengkung yang memerlukan waktu HCA lebih lama: (1) henti sirkulasi hipotermia sedang dengan perfusi serebral antegrade (MHCA + ACP), atau (2) henti sirkulasi hipotermia dalam dengan perfusi serebral retrograde (DHCA + RCP). Penelitian pada hewan telah menunjukkan dukungan metabolik yang lebih unggul dari ACP dibandingkan dengan RCP selama DHCA (15 C).24

Di bawah HCA sedang (28 C), penelitian pada hewan menunjukkan bahwa RCP tidak mendukung kebutuhan metabolisme otak; namun, pendukung perfusi serebral retrograde menyoroti bahwa perfusi retrograde dapat mengeluarkan udara dan emboli partikulat.25 Sebuah meta-analisis tahun 2013 terhadap 1.783 pasien yang menjalani operasi lengkung aorta membandingkan DHCA saja dengan MHCA + ACP.

Studi ini menemukan bahwa DHCA tanpa perfusi serebral dikaitkan dengan defisit neurologis permanen yang jauh lebih besar (12,8% vs 7,3%, P=0,0007), yang didefinisikan sebagai stroke atau koma.20 Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam angka mortalitas atau defisit neurologis sementara, dan waktu henti sirkulasi rata-rata adalah tidak dianalisis dalam meta-analisis tetapi rata-rata 30 hingga 40 menit.

Secara umum, telah terjadi pergeseran ke arah penggunaan HCA moderat dengan ACP (seringkali melalui perfusi aksila) untuk kasus dengan durasi lebih lama. Derajat hipotermia masih menjadi perdebatan, karena hipotermia yang lebih dalam memerlukan waktu penghangatan kembali yang lebih lama dan berhubungan dengan koagulopati didapat.

Sebuah penelitian terhadap 377 pasien yang menjalani perbaikan aorta asendens (dengan atau tanpa perbaikan lengkung) dengan ACP pada suhu sedang (25 C-28 C) atau dalam (20 C-24.9 C) HCA menunjukkan tidak ada perbedaan pada stroke, sementara disfungsi neurologis, atau kematian di rumah sakit.26 Namun, suhu yang lebih rendah secara signifikan dikaitkan dengan operasi ulang untuk perdarahan dan penanda respons inflamasi pasca operasi yang lebih besar.

For more information:1950477648nn@gmail.com