Kemajuan Neuromonitoring dan Perlindungan Saraf Untuk Bedah Lengkungan Aorta Bagian 2

Menambahkan perfusi serebral retrograde ke DHCA telah menunjukkan hasil yang setara dengan ACP dengan MHCA. Serangkaian 376 pasien yang menjalani rekonstruksi hemiarch untuk penyakit yang tidak dibedah, dengan waktu HCA yang singkat (rata-rata 22 menit), membandingkan MHCA þ ACP dengan DHCA þ RCP dan tidak menemukan perbedaan dalam 30-hari kematian atau stroke.

Perfusi serebral retrograde adalah kelainan langka yang menyebabkan aliran darah di otak mengalir ke arah berlawanan. Penyakit ini mempengaruhi fungsi normal otak, termasuk daya ingat dan kemampuan berpikir. Meskipun perfusi serebral retrograde memang memengaruhi memori, hal ini dapat diatasi dengan pendekatan proaktif.

Pertama-tama, menjaga sikap positif adalah hal yang paling penting. Sebaiknya kita fokus pada ilmu yang telah kita kuasai, yang dapat merangsang kemampuan daya ingat kita. Di saat yang sama, kita juga harus aktif mempelajari ilmu baru, yang juga sangat membantu dalam meningkatkan daya ingat.

Kedua, belajar dengan berbagai cara dapat meningkatkan daya ingat. Misalnya, belajar melalui berbagai cara seperti membaca, mendengarkan ceramah, dan menonton video dapat meningkatkan daya ingat secara efektif. Metode pembelajaran yang berbeda dapat merangsang otak kita sepenuhnya dan membantu kita mengingat pengetahuan dengan lebih baik.

Selain itu, pola hidup sehat juga sangat penting. Berolahraga lebih banyak, memperhatikan pola makan, dan menjaga kebiasaan tidur yang baik semuanya dapat membantu meningkatkan daya ingat. Perilaku gaya hidup sehat ini dapat meningkatkan kemampuan otak dalam memperoleh oksigen dan nutrisi, sehingga membantu fungsi otak tetap sehat.

Kesimpulannya, meskipun perfusi serebral retrograde akan mempengaruhi daya ingat, namun kita dapat mengatasinya melalui sikap optimis, berbagai cara belajar, dan pola hidup sehat. Meningkatkan daya ingat tidak hanya membantu kita belajar dan menguasai pengetahuan dengan lebih baik tetapi juga meningkatkan kualitas hidup kita dalam kehidupan sehari-hari. Terlihat bahwa kita perlu meningkatkan daya ingat, dan Cistanche deserticola dapat meningkatkan daya ingat secara signifikan, karena Cistanche deserticola juga dapat mengatur keseimbangan neurotransmiter, seperti meningkatkan kadar asetilkolin dan faktor pertumbuhan. Zat-zat ini sangat penting untuk daya ingat dan pembelajaran. Selain itu, Cistanche deserticola juga dapat meningkatkan aliran darah dan meningkatkan pengiriman oksigen, yang dapat memastikan otak menerima nutrisi dan energi yang cukup, sehingga meningkatkan vitalitas dan daya tahan otak.

Klik Tahu untuk meningkatkan fungsi kognitif

Namun, MHCA + ACP dikaitkan dengan waktu pintas cross-clamp dan cardiopulmonary yang pendek, serta penurunan kebutuhan transfusi.27

Demikian pula, tinjauan terhadap 8.169 pasien yang menjalani penggantian lengkung total elektif membandingkan ACP (pada 24,2 C) versus RCP (pada 21,2 C) dan tidak menemukan perbedaan dalam angka kematian, stroke, atau gangguan neurologis sementara, meskipun penggunaan suhu yang lebih rendah dengan RCP dikaitkan dengan waktu yang lebih lama. lama tinggal di unit perawatan intensif.5

Sebuah studi prospektif kecil baru-baru ini terhadap 20 pasien yang menjalani penggantian hemiarch elektif mengacak pasien menjadi DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) atau MHCA þ ACP (20 C-28 C) dan tidak menemukan perbedaan dalam penjepit silang, bypass kardiopulmoner, atau kali HCA.

Hasil klinis termasuk stroke, serangan iskemik sementara, disfungsi neurologis sementara, penilaian neurologis oleh ahli saraf, dan defisit neurokognitif yang dinilai oleh penilaian kognitif terkomputerisasi semuanya setara. Namun, magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan lesi iskemik pada 100% pasien pada kelompok MHCA+ACP, namun hanya 45% pada kelompok DHCA+RCP yang mengalami lesi. Khususnya, temuan MRI tidak terdeteksi oleh pemeriksaan neurologis klinis atau pengujian neurokognitif.

Para penulis berpendapat bahwa peningkatan temuan MRI mungkin disebabkan oleh manipulasi dan penjepitan pembuluh darah innominate atau karotis selama kanulasi untuk ACP atau karena perbedaan mendasar kejadian emboli antara ACP dan RCP.28

Perbedaan ini akan mendukung penggunaan RCP dengan HCA dalam, namun adaptasi yang luas untuk semua operasi lengkung aorta dibatasi oleh anggapan yang diterima secara umum bahwa RCP memberikan dukungan metabolik yang lebih sedikit untuk prosedur yang lebih lama, meskipun waktu henti peredaran darah dalam penelitian ini singkat (19-21 menit rata-rata).5,29
Mengingat variabilitas dalam populasi pasien, jenis penyakit, waktu henti peredaran darah, dan bahkan target suhu antara penelitian yang membandingkan strategi hipotermia dan perfusi, hasil relatif sulit untuk diekstrapolasi ke populasi yang berbeda, dan tren harus diidentifikasi dari penelitian.

DHCA saja telah terbukti aman untuk waktu henti peredaran darah yang singkat, namun antara 25 dan 50 menit, angka cedera neurologis dan kematian mulai meningkat.

Secara umum, pendapat para ahli lebih memilih penggunaan DHCA dengan RCP untuk kasus-kasus dengan durasi menengah karena kemudahan kanulasi dan pembilasan puing-puing emboli secara teoritis, sementara mengandalkan DHCA atau MHCA yang dikombinasikan dengan ACP untuk kasus-kasus yang lebih lama karena dukungan metabolik yang unggul.29,30Hal ini strategi neuroprotektif dirangkum dalam Tabel 1.

BATANG GAJAH BEKU (FET)

Pasien yang memerlukan intervensi bersamaan pada aorta desendens proksimal dengan teknik FET merupakan kelompok khusus pasien lengkung. Prosedur ini melibatkan penggunaan perangkat di luar label, karena tidak ada yang mendapat izin dari Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) untuk penerapannya.

Mengingat risiko cedera sumsum tulang belakang yang diketahui, kami menerapkan prosedur ini secara selektif pada pasien dengan malperfusi visceral atau kompresi lumen sejati, terutama pada pasien yang lebih muda. Analisis gabungan terhadap 3.154 pasien yang menjalani teknik FET menemukan tingkat iskemia sumsum tulang belakang sebesar 4,7%.31 Angka ini konsisten dengan pengalaman pusat kami dengan FET (4,1%).32
Untuk patologi aorta distal yang kompleks, pendekatan pilihan kami saat ini adalah dengan mencabut cabang arteri karotis innominate dan kiri serta mengganti aorta setinggi arteri subklavia kiri (zona 2), sehingga menciptakan zona 0 zona pendaratan proksimal untuk penempatan cangkok stent endovaskular di kemudian hari dengan perangkat bercabang subklavia kiri atau cakupan arteri subklavia kiri setelah bypass arteri karotis ke subklavia. Untuk cakupan aorta toraks yang lebih luas, strategi perlindungan sumsum tulang belakang dapat mencakup drainase cairan serebrospinal dan pemantauan potensi bangkitan sensorik atau motorik.33

TEKNIK BEDAH DAN PEMILIHAN LOKASI KANNULASI
Ada variabilitas yang cukup besar dalam teknik kanulasi antar pusat. Secara keseluruhan, telah terjadi penurunan penggunaan arteri femoralis selama 20 tahun terakhir karena kekhawatiran akan masuknya emboli ke otak dari aorta desendens.

Sebuah meta-analisis tahun 2014 terhadap 4.476 pasien berusaha membandingkan kanulasi perifer (melalui arteri femoralis) dengan kanulasi sentral (didefinisikan sebagai kanulasi aorta langsung, innominate, aksila kanan, atau arteri subklavia kanan) untuk memulai bypass kardiopulmoner.

Terdapat hubungan yang signifikan antara kanulasi sentral dan penurunan angka kematian di rumah sakit, serta penurunan defisit neurologis permanen.34 Kanulasi arteri aksilaris kanan telah menjadi teknik pilihan di banyak pusat kesehatan menurut penelitian yang dilakukan oleh International Registry of AcuteAortic Dissection.9 Namun, Hal ini memerlukan sayatan kulit terpisah, dan sering kali dilakukan anastomosis cangkok samping, yang menambah waktu dan risiko perdarahan dan pembentukan limfokel. Di pusat kami, kami lebih memilih kanulasi aorta langsung untuk sebagian besar perbaikan lengkung aorta.

Hal ini memungkinkan konversi mudah ke RCP melalui SVC. Dalam kasus diseksi akut, kami masih lebih memilih kanulasi aorta langsung melalui teknik Seldinger, idealnya menggunakan gema epiaortik dan transesophageal untuk memandu ke dalam lumen sebenarnya. Kami telah menemukan hasil yang sangat baik pada aneurisma elektif dengan DHCA jangka pendek saja (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP biasanya diberikan dengan kecepatan aliran 8 hingga 10 mL/kg/menit melalui ekstremitas yang berkonfigurasi Y di luar jalur arteri bypass kardiopulmoner. ACP dapat dimulai secara perifer, dengan kanulasi langsung atau dengan anastomosis cabang samping cangkok, ke arteri aksilaris atau arteri karotis.35,36 Sebagai alternatif, karotis komunis innominate atau kiri dapat dikanulasi langsung melalui pendekatan intrathoracic. Tidak ada literatur yang membandingkan hasil dengan strategi yang berbeda ini, namun kami menghindari kanulasi langsung pada lengkung ostia karena kekhawatiran akan masuknya sisa-sisa aterosklerotik dan udara.

Sebuah uji coba terkontrol secara acak sedang dilakukan untuk membandingkan temuan MRI serebral pada pasien yang menjalani ACP melalui kanulasi innominate versus kanulasi aksila kanan.37 Jika kanulasi arteri aksilaris digunakan dengan MHCA dan ACP, maka penting untuk memantau oksimetri serebral dan tekanan arteri dengan jalur pemantauan arteri radial bilateral. Studi anatomi telah menunjukkan bahwa lingkaran Willis yang tidak lengkap dapat menyebabkan perfusi belahan otak kiri yang tidak memadai pada 14% hingga 17% pasien jika arteri aksilaris kanan digunakan untuk perfusi serebral.38

Penurunan saturasi serebral sisi kiri dapat diatasi dengan peningkatan perfusi serebral atau kanulasi langsung arteri karotis kiri dengan kanula terpisah. Sebagai alternatif, pasien dapat dipasang kembali pada bypass kardiopulmoner dengan pendinginan lebih lanjut ke DHCA.16 Topik ACP unilateral versus bilateral masih menjadi perdebatan dalam literatur. Telah dibuktikan bahwa perfusi serebral secara bertahap menurun seiring berjalannya waktu, dan terjadi secara heterogen di dalam otak, membuat daerah tertentu lebih rentan terhadap iskemia.

Analisis ameta terhadap 3548 pasien menemukan tingkat cedera neurologis yang rendah untuk DHCA + RCP dan MHCA + ACP, namun terdapat waktu perfusi yang jauh lebih lama dengan perfusi serebral bilateral, menunjukkan bahwa untuk waktu ACP lebih dari 40 hingga 50 menit, ahli bedah memilih ACP bilateral.39 Sebuah studi pada tahun 2017 dari 203 pasien yang menjalani penggantian totalarch untuk diseksi tipe A juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara ACP unilateral dan bilateral dalam hal mortalitas atau cedera neurologis, namun tidak ditemukan penurunan mortalitas yang signifikan terkait dengan ACP bilateral.40

Analisis selanjutnya dari penelitian ini membuat beberapa penulis lebih memilih ACP bilateral, mengingat risiko tambahannya minimal.3 Tinjauan retrospektif tahun 2019 yang membandingkan ACP unilateral dan bilateral menemukan hubungan antara ACP bilateral dan peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam subkelompok pasien yang memerlukan durasi ACP 50 menit atau lebih. 41 Tinjauan retrospektif lain pada tahun 2019 yang membandingkan kedua teknik tersebut juga tidak menemukan perbedaan hasil yang signifikan, meskipun kelangsungan hidup 5-tahun cukup meningkat pada kelompok yang menjalani ACP unilateral.42

Hasil ini mungkin tidak dapat diekstrapolasi secara tepat untuk semua pasien yang menjalani operasi lengkung aorta, karena terdapat perbedaan mendasar antara kedua kelompok pasien tersebut—mereka yang menjalani perfusi serebral bilateral lebih cenderung menjalani penggantian lengkung aorta zona 2 atau zona 3 dan memiliki waktu penjepitan silang yang lebih lama. waktu henti peredaran darah yang lebih lama, dan suhu hipotermia yang lebih rendah. Terlepas dari apakah ACP unilateral atau bilateral dipilih, kami sangat mendesak untuk memantau serebraloksimetri bilateral secara intraoperatif untuk memandu kecukupan perfusi serebral.

Akhirnya, jika debranching lengkung aorta dilakukan, maka innominate dapat diberikan perfusi selama karotidanastomosis kiri, dimana perfusi bilateral dapat dengan mudah dimulai, sehingga membatasi durasi ACP unilateral.

For more information:1950477648nn@gmail.com