MRI Ginjal Fungsional Multiparametrik: Keadaan Saat Ini Dan Tren Masa Depan Dengan Pendekatan Pembelajaran Mendalam

Kata kunci perut, MR-difusi/perfusi,Pencitraan fungsional MR, studi fisiologis,ginjal, pencitraan ginjal

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund Bis heute stellt die Erfassung der Nierenfunktion eine Herausforderung für die moderne Medizin dar. Seringkali terdapat fungsi-fungsi yang tidak dapat dijelaskan dan tidak dapat digunakan, karena diagnostik ketenagakerjaan tidak lagi dapat digunakan untuk menghitung metode penghitungan informasi yang tersedia. In the letzten Jahren haben Entwicklungen auf dem Gebiet der multiparametrischen funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) mit Anwendung an abdominellen Organen neue Möglichkeiten zur kombinierten Erfassung anatomischer Strukturen and funktioneller Informationen eröff net. Multiparametrische Ansatz ini menampilkan berbagai parameter seperti Perfusi, Difusi, Oksigen, dan Karakterisierung von Gewebeparametern dalam salah satu parameter Untersuchungsvorgang, wodurch umfassendere Ein blicke in die pathophysiologischen Prozesse verschiedener Nierenerkrankungen and die Wirkung therapeutischer Ansätze ermöglicht werden. Alergi adalah Anwendung and der Niere noch auf the Forschung beschränkt and der Schritt in die Clinicalhe Routinediagnostik ausstehend. Eine der größten Herausforderungen stellt das Fehlen standardisierter Protokol for the Akuisisi dan Datatenverarbeitung sowie effizienter Methoden zur Datenanalyse dar. Tinjauan Dieses bietet eine Übersicht über die weitverbreitetsten fMRT-Techniken mit Anwendung an der Niere und zeigt neue Ansätze zur Datanverarbeitung dan Analisis mittels Deep Learning auf.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK FUNGSI GINJAL

Metode Untuk Artikel ini yang bersifat selektif Literatur cherche under Verwendung der Literaturdatenbank PubMed im Mai 2021 durchgeführt and durch eigene Erfahrungen auf Gebiet ergänzt. Fungsi multiparametrische MRT adalah salah satu teknologi terbaik yang digunakan dalam fungsi-fungsi yang tidak terpakai Ansatz durch kombinierte Untersu chung verschiedener Funktionsparameter wie der Perfusion, Diffusion and Oxygenierung in einem Untersuchungsablauf. Entwicklungen baru dari Gebiet des Deep Learning dapat digunakan sebagai metode pengumpulan data dan efisiensi data Entwicklung untuk data dan analisis data. Ini Fortschritte lassen hoffen, dass multiparametrische fMRT-Protokolle botak ausreichend optimiert sind, um über die Forschung hinaus auch im klini schen Alltag in der Diagnostik, dem Monitoring and der Be handlung von Nierenerkrankungen eingesetzt zu werden.

Kernaussagen:

▪ Multiparametrische fMRT umfasst strahlenfreie, nicht invasif dan kontrastmittelfreie Techniken. ▪ Ada kombinasi fungsi dan struktur yang berbeda dari fungsi dan struktur parameter yang dapat diandalkan dalam patofisiologi Prozesse von Nieren erkrankungen gewonnen werden.

▪ Untuk Akzeptanz von MR-Biomarkern dalam Zukunft dan Etablierung von Standards in der Datan akuisisi, -verarbeitung dan Analisis studi prospektif yang belum dilakukan.

▪ Pembelajaran Mendalam-Ansätze könnten einen entscheidenden Beitrag sowohl in der Datenakquisition juga dalam der Verarbeitung dan Interpretasi lebih lanjut Datenmengen mendengarkan.

ABSTRAK

Latar Belakang Hingga saat ini, penilaian fungsi ginjal masih menjadi tantangan bagi pengobatan modern. Dalam banyak kasus, penyakit ginjal yang disertai penurunan fungsi ginjal masih belum terdeteksi dan belum terpecahkan, karena baik pemeriksaan laboratorium maupun diagnostik pencitraan tidak memberikan informasi yang memadai mengenai status ginjal. Dalam beberapa tahun terakhir, perkembangan di bidang pencitraan resonansi magnetik fungsional dengan penerapan pada organ perut telah membuka kemungkinan baru yang menggabungkan pencitraan anatomi dengan informasi fungsional multiparametrik. Pendekatan multiparametrik memungkinkan pengukuran perfusi, difusi, oksigenasi, dan karakterisasi jaringan dalam satu pemeriksaan, sehingga memberikan wawasan yang lebih komprehensif mengenai proses patofisiologi penyakit serta efek intervensi terapeutik. Namun, penerapan fMRI multiparametrik pada ginjal masih terbatas terutama pada bidang penelitian, dan transfer ke rutinitas klinis masih luar biasa. Salah satu tantangan terbesarnya adalah kurangnya protokol standar untuk akuisisi dan pasca-pemrosesan, termasuk strategi yang efisien untuk analisis data. Artikel ini memberikan ikhtisar teknik fMRI paling umum yang diterapkan pada ginjal dan pendekatan baru terkait analisis data dengan pembelajaran mendalam.

Metode

Artikel ini menyiratkan tinjauan literatur selektif menggunakan database literatur PubMed pada Mei 2021 yang dilengkapi dengan pengalaman kami sendiri di bidang ini. Hasil dan Kesimpulan MRI multiparametrik fungsional merupakan teknik yang menjanjikan untuk menilai fungsi ginjal dengan pendekatan yang lebih komprehensif dengan menggabungkan beberapa parameter seperti perfusi, difusi, dan pencitraan BOLD. Pendekatan baru dengan penerapan teknik pembelajaran mendalam dapat berkontribusi secara signifikan dalam mengatasi tantangan penanganan kuantitas data dan mengembangkan protokol pascapemrosesan dan analisis data yang lebih efisien. Dengan demikian, protokol fMRI multiparametrik dapat dioptimalkan secara memadai untuk digunakan dalam pemeriksaan ginjal rutin dan membantu dokter dalam diagnosis, pemantauan, dan pengobatan penyakit ginjal di masa mendatang.

Poin Penting:

▪ Multiparametrik fMRI adalah teknik yang dilakukan tanpa menggunakan radiasi, media kontras, dan metode invasif.

▪ fMRI multiparametrik memberikan wawasan yang lebih komprehensif mengenai proses patofisiologi penyakit ginjal dengan menggabungkan parameter fungsional dan struktural.

▪ Untuk penerimaan biomarker fMRI yang lebih luas, diperlukan standarisasi protokol akuisisi, pasca-pemrosesan, dan analisis serta penelitian yang lebih prospektif.

▪ Teknik pembelajaran mendalam dapat berkontribusi secara signifikan terhadap optimalisasi perolehan data dan pasca-pemrosesan serta interpretasi data dalam jumlah yang lebih besar.

Format Kutipan ▪ Zhang C, Schwartz M, Küstner T dkk. MRI Ginjal Fungsional Multiparametrik: Keadaan Saat Ini dan Tren Masa Depan dengan Pendekatan Pembelajaran Mendalam. Fortschr Röntgenstr 2022; DOI 10.1055/a-1775-8633

I. Pendahuluan

Di seluruh dunia, banyak orang menderitapenyakit ginjal kronisdengan tingginya jumlah insiden yang tidak dilaporkan [1]. Evaluasi fungsi ginjal tetap menjadi tantangan besar bagi pengobatan modern dan ahli nefrologi berulang kali dihadapkan pada patologi dan patofisiologi ginjal yang kompleks sehingga metode diagnostik yang digunakan dalam rutinitas klinis, seperti tes laboratorium, USG, dan skintigrafi ginjal, terkadang tidak cukup. sensitivitas atau spesifisitas untuk memecahkan [2-4]. Bagaimana kita dapat meningkatkan metode diagnostik dengan menggunakan perkembangan terkini dalam teknik pencitraan dan analisis data untuk membantu dokter dalam deteksi dini, pemantauan, dan pengobatan penyakit ginjal?

Dalam beberapa dekade terakhir, pencitraan perut dengan MRI telah menjadi metode yang mapan untuk mendeteksi berbagai patologi. Meskipun demikian, rangkaian teknik pencitraan MR yang digunakan dalam rutinitas klinis hanya mewakili sebagian dari potensi diagnostik MRI. Pencitraan MR Fungsional (fMRI) adalah bidang baru yang memiliki potensi besar untuk membawa pencitraan diagnostik ke tingkat berikutnya. Tanpa penerapan zat kontras, fMRI multiparametrik menyediakan metode non-invasif untuk mengukur perfusi organ, difusi, produksi oksigen, dan untuk mengkarakterisasi perubahan komposisi jaringan. Penilaian fungsi ginjal dapat menjadi bidang penerapan utama karena interaksi kompleks aliran darah, perfusi, dan oksigenasi dalam fisiologi ginjal dan patofisiologi berbagai penyakit ginjal masih menjadi subyek banyak penelitian. Selain itu, kemajuan terkini dalam bidang pembelajaran mendalam dalam pencitraan medis dapat berkontribusi besar dalam mengatasi pascapemrosesan data dan membantu mengintegrasikan informasi fungsional ke dalam rutinitas klinis untuk diagnostik yang lebih efisien dan layak.

Artikel ini menguraikan teknik fMRI yang paling banyak digunakan dan memberikan gambaran umum tentang kondisi aplikasi klinis saat ini, studi terkini, dan perkembangan baru dalam pascapemrosesan data sehubungan dengan teknik pembelajaran mendalam yang sedang berkembang.

II. Parameter MRI Fungsional

Kita sudah dapat melihat kembali penelitian puluhan tahun mengenai pencitraan fungsional dengan MRI. Sejak penerapan pemindai MRI untuk diagnostik medis, MRI telah melampaui pencitraan visual [5]. Berbagai teknik fMRI telah dikembangkan dan sampai batas tertentu diterapkan dalam rutinitas klinis. Namun, banyak teknik yang menjanjikan masih terbatas pada penelitian, yang juga berlaku untuk pencitraan fungsional ginjal [6].

Salah satu hambatan utama dalam penerapan dan penggunaan klinis fMRI ginjal yang lebih luas adalah keragaman teknik fMRI yang membingungkan dan variasi dalam pendekatan akuisisi, pasca-pemrosesan, dan analisis [7]. Untuk menggabungkan perkembangan dan hasil penelitian individu di seluruh dunia dan menstandardisasi penelitian klinis, sebuah kelompok multinasional yang didanai oleh Uni Eropa COST (European Cooperation in Science and Technology) Action yang disebut 'PARENCHIMA' dibentuk [8, 9]. Terinspirasi oleh rekomendasi jaringan ini, artikel ini berfokus pada teknik utama fMRI termasuk pencitraan perfusi, difusi, dan BOLD (tergantung tingkat oksigen darah) ditambah dengan teknik MRI lebih lanjut seperti pemetaan T1/T2 dan peningkatan kontras dinamis (DCE). ) MRI, yang mungkin juga berkontribusi pada pemahaman yang lebih komprehensif tentang perubahan patologis pada struktur dan fungsi ginjal.

Mengukur perfusi dengan ASL

Perfusi ginjal diharapkan menjadi salah satu elemen utama fungsi ginjal, dan perubahan perfusi ginjal mungkin berdampak signifikan terhadap perkembangan cedera ginjal akut dan penyakit ginjal kronis. Selain metode pengukuran aliran darah ginjal yang berbeda, penilaian perfusi ginjal jauh lebih rumit dan sulit dilakukan secara non-invasif. Pelabelan putaran arteri (ASL) adalah teknik pencitraan non-invasif dan kuantifikasi perfusi tanpa pemberian media kontras menggunakan molekul air darah sebagai pelacak endogen. Oleh karena itu, darah harus disiapkan dan "diberi label" secara magnetis sebelum memasuki bidang pencitraan, yang dilakukan dengan menerapkan pulsa frekuensi radio untuk mengubah magnetisasi longitudinal proton air. Setelah menghasilkan dua gambar, gambar "kontrol" tanpa berlabel darah dan gambar "label" atau "tag" dengan berlabel darah, perfusi relatif dapat dihitung dengan pengurangan. Hasilnya menggambarkan gambar berbobot perfusi, dimana intensitas sinyal sebanding dengan perfusi. Dengan menggunakan model kinetik, peta perfusi kuantitatif dapat dihitung dan perfusi dapat diukur dalam mL/100 g/menit [10].

Ada beberapa skema berbeda untuk memberi label pada darah dengan ASL berdenyut yang sensitif terhadap aliran (FAIR) dan ASL pseudo-kontinu yang paling banyak digunakan [11]. Dalam beberapa tahun terakhir, strategi pembacaan yang lebih cepat seperti urutan 3-D gradien dan spin echo (GRASE) berkontribusi pada akuisisi gambar yang lebih cepat dan peningkatan rasio signal-to-noise (SNR) rendah intrinsik ASL. Alat koreksi gerakan dan penekanan kompartemen jaringan latar belakang juga dapat membantu mengoptimalkan kualitas gambar [12].

Kelemahan ASL ginjal adalah masalah validasi karena kurangnya teknik standar emas untuk pengukuran perfusi. ASL telah divalidasi terhadap pembersihan para-aminohippurate, flowmetri ultrasonik, mikrosfer, dan skintigrafi [13]. Ada juga banyak penelitian yang menguji reproduksibilitas ASL ginjal, meskipun dengan implementasi teknis yang berbeda [13]. Aplikasi klinis ASL mencakup diagnostik untuk penerima transplantasi ginjal, donor ginjal yang masih hidup, cedera ginjal akut, dan penyakit ginjal kronis, menunjukkan korelasi penurunan GFR dengan penurunan sinyal perfusi [14]. ASL juga diuji di bawah pengaruh berbagai obat yang mempengaruhi perfusi ginjal [15].

Menilai struktur mikro ginjal dengan DWI

Dalam rutinitas klinis, satu-satunya cara untuk menilai perubahan pada interstitium ginjal sampai saat ini adalah biopsi ginjal. Namun, ada alternatif non-invasif yang menjanjikan untuk membuat perubahan mikrostruktur terlihat dan terukur dengan diffusion-weighted imaging (DWI).

DWI peka terhadap gerakan Brown molekul air, sehingga memungkinkan untuk menarik kesimpulan mengenai struktur mikro ginjal dan tingkat fibrosis ginjal. Gradien bipolar tambahan yang kuat diterapkan dengan kekuatan dan durasi gradien yang bervariasi yang menghasilkan bobot difusi yang berbeda, yang dirangkum dalam nilai-b. Sebagai parameter kuantitatif untuk difusi, koefisien difusi semu (ADC) dihitung dari gambar DW untuk menunjukkan derajat perpindahan air [16]. Selain difusi molekul air, efek yang disebut difusi semu dapat diamati pada nilai b yang lebih rendah, yang dihasilkan dari pergerakan air dalam struktur yang telah terbentuk sebelumnya, yaitu perfusi. Dengan pendekatan gerak inkoheren intra-voxel (IVIM), difusi semu dan difusi “nyata” dapat dibedakan dengan menggunakan model bi-eksponensial [17]. Untuk menyelidiki ketergantungan spasial difusi dan mengukur derajat anisotropi spasial medula ginjal yang diketahui, dapat diperoleh lebih banyak arah difusi non-kolinear daripada tiga arah yang biasanya digunakan untuk perhitungan ADC. Teknik ini disebut diffusion tensor imaging (DTI), namun memerlukan waktu yang lama [17]. Mayoritas penelitian yang menerapkan DWI ginjal hanya menggunakan ADC, meskipun terdapat informasi tambahan dari IVIM dan DTI [18].

Mirip dengan ASL ginjal, studi validasi dengan DWI ginjal juga tidak memiliki protokol akuisisi dan analisis standar. Untuk validasi biologis, sekali lagi tidak ada standar emas yang tersedia. DWI ginjal telah divalidasi secara teknis dalam berbagai studi reprodusibilitas dan diterapkan dalam berbagai studi klinis, termasuk disfungsi cangkok akut, pielonefritis akut, penyakit polikistik, dan penyakit ginjal kronis [19].

BERANI

MRI untuk mencerminkan oksigenasi jaringan ginjal Tergantung tingkat oksigenasi darah (BOLD) MRI adalah metode pertama yang memperkirakan status oksigenasi darah secara non-invasif dan mengevaluasi oksigenasi jaringan. Hal ini dimungkinkan oleh perubahan sifat magnetik hemoglobin (HB) dengan saturasi oksigen, yang menyebabkan penurunan atau peningkatan konstanta waktu peluruhan sinyal induksi bebas T2* sehingga menghasilkan kontras yang terukur pada pencitraan BOLD [20]. Penurunan oksigenasi jaringan diasumsikan berperan besar dalam perkembangan penyakit ginjal kronis dan cedera ginjal akut. Informasi tentang rasio oksi- dan desoksi-HB dalam kaitannya dengan perfusi dapat membantu untuk mendapatkan wawasan yang lebih komprehensif mengenai proses patofisiologis dan untuk menentukan antara penyebab dan konsekuensi hipoksia ginjal [21].

Karena tidak ada standar emas untuk pengukuran oksigenasi jaringan non-invasif, BOLD MRI hanya divalidasi terhadap teknik mikropunktur pada hewan [22]. Berbagai penelitian telah menunjukkan kemampuan reproduksi teknik ini pada manusia serta potensinya untuk mendeteksi perubahan oksigenasi jaringan ginjal manusia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, stenosis arteri ginjal, dan transplantasi ginjal. Selain itu, BOLD-MRI telah terbukti menjadi alat yang berguna untuk mengevaluasi efek obat pada fungsi ginjal dan memperkirakan potensi nefrotoksisitasnya. [20]

Mirip dengan ASL dan DWI, BOLD MRI tidak memiliki standarisasi dalam perolehan dan analisis gambar. Hal ini paling sering dilakukan dengan rangkaian gema gradien ganda (GRE) pada 3 T sebagai kekuatan medan yang diinginkan. Disarankan untuk membakukan status fisiologis pasien mengenai hidrasi dan asupan garam karena faktor eksogen ini telah terbukti secara signifikan mempengaruhi oksigenasi jaringan [9]. Dalam penelitian, region of interest (ROI) telah menjadi teknik yang banyak digunakan untuk analisis gambar, sedangkan untuk pengaturan klinis, analisis ginjal secara keseluruhan yang mencakup korteks dan medula harus dilakukan. Perolehan informasi dapat ditingkatkan dengan menggunakan BOLD yang dikombinasikan dengan teknik fMRI lainnya seperti ASL dan DWI [23].

Karakterisasi jaringan dengan Pemetaan T1 dan T2

Perubahan jaringan yang disebabkan oleh peradangan, edema, fibrosis, atau nekrosis menyebabkan perubahan waktu relaksasi yang dapat digambarkan dan diukur dengan pemetaan T1 atau T2 [24]. Untuk pemetaan T1, metode yang digunakan adalah teknik inversion recovery (IR). Persiapan IR diulangi beberapa kali sambil meningkatkan waktu inversi untuk memperoleh beberapa titik data menggunakan modul pencitraan tembakan tunggal (misalnya, pencitraan echo planar (EPI), presesi bebas keadaan tunak (SSFP)) dengan waktu pengulangan (TR) yang lama. Teknik yang baru-baru ini diterbitkan seperti variabel flip-angle (VFA) atau modifikasi Look-Locker imaging (MOLLI) adalah alternatif yang mungkin. [25]. Karena perbedaan kandungan air bebas antara medula dan korteks, pemetaan T1 memungkinkan diferensiasi kortikomedullary (CMD) (26). Namun, pada transplantasi ginjal, waktu relaksasi T1 kortikal dan meduler tampaknya lebih tinggi dibandingkan pada subjek sehat [24]. Berbagai penelitian juga menggambarkan korelasi waktu relaksasi T1 dan derajat gangguan ginjal serta GFR pada pasien dengan insufisiensi ginjal [26, 27].

Pemetaan T2 biasanya dilakukan dengan rangkaian spin echo multi-echo (cepat) dan memungkinkan cakupan ginjal penuh dalam waktu singkat. Kualitas gambar dapat dipengaruhi oleh artefak kerentanan karena aliran darah, difusivitas jaringan, ketidakhomogenan medan magnet, dan profil pulsa pemilihan irisan yang tidak sempurna [25]. Untuk mengurangi masalah ini, pulsa persiapan T2 khusus (misalnya CPMG) dapat digunakan dalam kombinasi dengan pembacaan single-shot yang cepat (mirip dengan penerapan pulsa inversi dalam pemetaan T1) [28]. Dalam pencitraan jantung, pemetaan T2 adalah teknik yang digunakan untuk mendeteksi edema setelah infark miokard atau peradangan [29]. Selain beberapa penelitian pada hewan yang meneliti sensitivitas T2 terhadap cedera iskemia-reperfusi [24], pemetaan T2 mungkin memiliki potensi untuk mendeteksi tahap awal penyakit ginjal polikistik autosomal dominan (ADPKD) di masa depan [30]. Penelitian yang lebih besar yang mengevaluasi nilai pemetaan T2 ginjal pada manusia masih belum ada.

MRI dengan kontras dinamis

MRI dengan kontras dinamis (DCE) menyiratkan pemberian zat kontras yang mengandung gadolinium. Mereka memasuki sistem kapiler ginjal dan menjalani filtrasi glomerulus dan ekskresi tubular sebelum dikeluarkan melalui urin. Dengan menganalisis peningkatan kontras pada jaringan yang diteliti, DCE menawarkan kemungkinan untuk menggambarkan laju filtrasi glomerulus (GFR) dengan mengukur aliran tubulus dan waktu transit tubulus serta parameter vaskular seperti permeabilitas, aliran darah ginjal, dan volume darah [31 ]. DCE MRI telah divalidasi dalam beberapa penelitian terhadap metode yang berbeda dan pada pasien dengan cedera ginjal akut, tumor ginjal, dan transplantasi ginjal [32-34], yang terbukti bermanfaat untuk menilai perfusi dan filtrasi ginjal. Kelemahan utama DCE adalah penggunaan media kontras yang mengandung gadolinium, yang meningkatkan risiko terjadinya NSF [35] dan retensi gadolinium di otak [36], terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Protokol dan aplikasi fMRI multiparametrik Selain ASL, DWI, BOLD MRI, pemetaan T1 dan T2, dan DCE MRI, terdapat teknik lebih lanjut yang memberikan informasi berharga tentang proses patologis di ginjal. Menurut makalah posisi dari COST Action PARENCHIMA, biomarker MRI yang umum tersedia adalah volumetri ginjal, MRI kontras fase, dan transfer magnetisasi (MT) [37]. Studi terbaru yang menerapkan teknik fMRI multiparametrik terdiri dari kombinasi pemetaan ASL, DWI, BOLD, serta T1 dan T2. Kadang-kadang analisis volumetrik dan MRI kontras fase ditambahkan [38]. Beberapa diantaranya termasuk DCE atau kuantifikasi lemak dengan Dixon MRI [39]. Jelasnya, pilihan biomarker MRI bergantung pada pertanyaan klinis. fMRI multiparametrik menawarkan kemungkinan untuk memilih dari serangkaian biomarker MRI yang menjawab hipotesis penelitian dan patologi ginjal. Khususnya pemeriksaan transplantasi ginjal dengan protokol fMRI multiparametrik sangat menarik karena kurangnya teknik pemantauan yang sensitif untuk evaluasi fungsi ginjal dan deteksi dini gagal ginjal. Kombinasi parameter fungsional yang menilai perubahan perfusi, difusi, oksigenasi, volume ginjal, dan struktur jaringan merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk mendapatkan wawasan lebih dalam mengenai proses biologis penolakan akut transplantasi ginjal dan prediksi komplikasi jangka panjang [40]. fMRI multi-parametrik baru-baru ini diterapkan untuk memeriksa pasien dengan penyakit ginjal kronis [41, 42], cedera ginjal akut [38], nefropati IgA [43], penyakit ginjal polikistik [44], dan fibrosis ginjal interstitial [45]. ▶ Gambar 1 menunjukkan contoh protokol fMRI multiparametrik untuk pemeriksaan ginjal yang terdiri dari pemetaan T1, BOLD, DWI, dan ASL.

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Belanja Untuk Detail Spesifikasi Lebih Lanjut:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko

DAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ORGANIK ALAMI DENGAN 25% ECHINACOSIDE DAN 9% ACTEOSIDE UNTUK INFEKSI GINJAL