Penatalaksanaan Diabetes Mellitus pada Penderita CKD: Kurikulum Inti 2022

Penyebab paling umum darigagal ginjaldi Amerika Serikat dan di seluruh dunia adalah diabetes melitus (DM).Penyakit kardiovaskular(CVD) adalah penyebab utamamorbiditas dan mortalitaspada orang denganDiabetes, Danpenyakit ginjal kronis(CKD) semakin meningkatkan risiko CVD secara keseluruhan. Penting untuk menentukan target glikemik pasien secara individual untuk mempertahankan kadar glukosa yang akan mengurangi perkembangan dan perkembangan komplikasi sekaligus menghindari hipoglikemia. CKD mengubah hubungan kadar glukosa dengan tindakan pengendalian jangka panjang, sepertihemoglobin A1c. Obat yang digunakan untuk mengobati DM mungkin memerlukan penyesuaian dosisCKD berkembang. Beberapa obat mempunyai karakteristik tertentu pada pasien CKD. Insulin dan sulfonilurea meningkatkan risiko hipoglikemia, beberapa agonis reseptor peptida 1 mirip glukagon mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, dan sebagian besar penghambat kotransporter 2 natrium/glukosa mengurangi risiko penyakit kardiovaskular.gambaran hasil CKD dan CVDS. Oleh karena itu, perubahan jenis dan dosis obat mungkin memerlukan perhatian terus-menerus pada setiap pasien seiring perkembangan CKD.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHEPENURUNAN DIABETES

Perkenalan

Jumlah orang yang terkena dampakdiabetes mellitus(DM) meningkat setiap tahunnya, dan sekitar 34 juta anak-anak dan orang dewasa di Amerika Serikat kini menderita diabetes. Penyebab paling umum dari gagal ginjal di Amerika Serikat dan di seluruh dunia adalah DM. Penting untuk memahami penggunaan obat antihiperglikemik yang aman pada individu dengan penyakit ginjal kronis (CKD) untuk mempertahankan kontrol glikemik yang diperlukan, mengurangi hipoglikemia, dan mengoptimalkan penyakit jantung dan ginjal. Pemahaman tentang cara mengobati diabetes tipe 1 versus tipe 2 adalah penting, begitu pula pengetahuan tentang target glikemik untuk setiap pasien.

Penyakit kardiovaskular(CVD) adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada penderita DM, dan CKD semakin meningkatkan risiko CVD secara keseluruhan. Penting untuk tidak hanya fokus pada pengendalian glikemik tetapi juga pada faktor risiko kardiovaskular lainnya. Faktor lain seperti berat badan, pola makan/gizi, dan olahraga juga harus dinilai secara berkala. Kurikulum Inti Nefrologi AJKD kali ini membahas tentang target pengendalian glikemik, penggunaan obat diabetes, dan strategi penatalaksanaan pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 dengan CKD. Komunikasi yang erat antara dokter layanan primer, ahli nefrologi, ahli diabetes, ahli jantung, pendidik diabetes dan penyakit ginjal, dan pihak lainnya sangat penting dalam mengambil keputusan tentang bagaimana dan kapan menggunakan berbagai obat yang dibahas di sini.

Target Pengendalian Glikemik

Kasus 1: Seorang pria berusia 65-tahun dengan riwayat diabetes tipe 2 9-tahun memiliki hemoglobin A1c (HbA1c) sebesar 8,7%. Dia telah dirujuk oleh dokter perawatan primernya untuk mendiskusikan pengelolaan diabetesnya. Dia mengonsumsi gliburida 10 mg setiap hari dan metformin 1,000 mg dua kali sehari bersama dengan candesartan dan atorvastatin. Pada pemeriksaan, indeks massa tubuh (BMI) 29 kg/m2, tekanan darah (TD) 138/78 mm Hg, dan terdapat bukti neuropati perifer. Dia memiliki perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) sebesar 33 mL/menit/1,73 m2 dan rasio kreatinin albumin urin (UACR) sebesar 317 mg/g. Hal pertama yang Anda diskusikan dengannya adalah tujuan HbA1c-nya.

Pertanyaan 1: Manakah dari sasaran HbA1c berikut yang sesuai untuk pasien ini?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Pertanyaan 2: Manakah pernyataan berikut yang benar mengenai pengukuran HbA1c pada pasien ini?

a) HbA1c menjadi tidak akurat untuk menilai glisemia ketika eGFR diukur<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Albumin terglikasi lebih disukai daripada HbA1c ketika menilai glikemia selama 3 bulan terakhir.

c) Kapan eGFRnya<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Pasien dengan proteinuria rentang nefrotik dan albumin rendah memiliki pengukuran albumin terglikasi dan HbA1c yang tidak akurat.

Kontrol glikemik telah terbukti memperlambat perkembangan CVD dan CKD. Target HbA1c yang direkomendasikan pada orang dewasa tidak hamil oleh American Diabetes Association (ADA) adalah kurang dari atau sama dengan 7%. ADA mendukung target yang lebih tinggi (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Rekomendasi ini didasarkan pada beberapa penelitian. Studi Pengendalian dan Komplikasi Diabetes/Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes (DCCT/EDIC) menunjukkan bahwa terapi intensif (HbA1c 7,2% vs 9,1%) menurunkan perkembangan albuminuria yang meningkat sedang, perkembangan menjadi peningkatan albuminuria yang parah, dan proporsi penyakit diabetes. pasien yang mengalami CKD stadium 3 (eGFR <6{{30}} mL/mnt/1,73 m2 ) pada diabetes tipe 1. Pada pasien dengan diabetes tipe 2, Studi Kumamoto, Studi Diabetes Prospektif Inggris (UKPDS), Uji Coba Diabetes Urusan Veteran (VADT), Uji Coba Aksi dalam Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), dan uji coba Percobaan Action to Control Cardiovaskular Disease in Diabetes (ACCORD) menunjukkan penurunan CKD yang baru timbul serta perkembangan nefropati dengan kontrol glikemik yang intensif. 3 penelitian terakhir menunjukkan tidak adanya penurunan penyakit kardiovaskular dengan kontrol glikemik yang lebih intensif (HbA1c sebesar 6,4% vs 7,5% pada ACCORD, 6,3% vs 7,3% pada ADVANCE, dan 6,9% vs 8,4% pada VADT). Mengingat 3 penelitian terbaru ini, target HbA1c biasanya direkomendasikan kurang dari 7,0%, bukan 6,5%. Namun perlu dicatat bahwa penurunan HbA1c berhubungan dengan peningkatan hasil ginjal dan mikrovaskuler lainnya, namun juga dengan peningkatan hipoglikemia. Secara keseluruhan, target HbA1c sebesar ~7,0% tampaknya menawarkan rasio risiko-manfaat yang optimal dibandingkan dengan target yang lebih rendah. Apakah target yang lebih rendah akan menunjukkan rasio manfaat-risiko keseluruhan yang lebih baik jika hanya menggunakan obat-obatan yang tidak menyebabkan hipoglikemia, masih belum diketahui.

Bagaimana rekomendasi di atas diterapkan pada pasien CKD masih belum pasti. Pedoman Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) tahun 2007 tentang diabetes dan CKD mendukung HbA1c sebesar<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Kadar HbA1c harus diukur setiap 6 bulan pada individu dengan kontrol glikemik stabil yang mencapai tujuan; namun, kadar HbA1c harus diperiksa setiap 3 bulan jika target glikemik tidak tercapai atau jika terjadi perubahan dalam pengobatan. Risiko hipoglikemia meningkat seiring dengan penurunan GFR, terutama pada mereka yang menggunakan insulin, sulfonilurea, atau glinida. Glukoneogenesis ginjal terganggu karena penurunan massa ginjal, dan pembersihan insulin dan obat diabetes oral menurun seiring dengan perkembangan CKD. Anoreksia dan penurunan berat badan terkait uremia juga dapat meningkatkan risiko hipoglikemia.

Pengukuran HbA1c bisa menjadi tidak akurat pada beberapa pasien CKD ketika eGFR mendekati 30 mL/menit/ 1,73 m2 dan di bawahnya (stadium 4-5 CKD). Anemia akibat berkurangnya umur sel darah merah, hemolisis, dan kekurangan zat besi semuanya dapat menurunkan HbA1c; sebaliknya, peningkatan HbA1c terlihat akibat karbamilasi hemoglobin dan adanya asidosis. Albumin terglikasi memberikan perkiraan kontrol glikemik selama 2 minggu sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa albumin terglikasi lebih baik dibandingkan HbA1c pada pasien dialisis karena HbA1c cenderung meremehkan kontrol glikemik yang dinilai dengan pemantauan glukosa berkelanjutan (CGM) pada pasien dialisis pemeliharaan. Namun, untuk menilai kontrol jangka panjang, HbA1c tetap menjadi pengukuran pilihan karena masih ada pertanyaan mengenai albumin terglikasi terkait keakuratan dan variabilitas antar laboratorium serta kapan kadar albumin serum sangat rendah ketika pasien menderita sindrom nefrotik. Selain itu, HbA1c mencerminkan kontrol glikemik selama 3 bulan dibandingkan hanya 2 minggu untuk albumin terglikasi.

Ketika eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 , HbA1c berukuran 0.5% hingga 1.0% lebih rendah dari yang seharusnya; perkiraan praktisnya adalah dengan menambahkan jumlah ini ke HbA1c yang diukur untuk mendapatkan gambaran tentang HbA1c yang "sebenarnya". Jadi, untuk pertanyaan 2, karena pasien sekarang mendekati stadium 4 CKD, karena albumin terglikasi hanya mengukur kontrol glikemik selama 2 minggu sebelumnya dan bukan 3 bulan, dan karena albuminuria rentang nefrotik tidak mempengaruhi HbA1c, jawaban terbaiknya adalah (c ), pengurangan sebesar 0.5%-1.0% terjadi pada pasien dengan eGFR < 30 mL/mnt/ 1,73 m2. Pengukuran glukosa darah berulang kali setiap hari sangat penting pada pasien tersebut ketika insulin digunakan untuk menilai kontrol glikemik dan menghindari hipoglikemia.

Penatalaksanaan Diabetes pada Penderita CKD

Kasus 2: Seorang wanita berusia 65-tahun dengan riwayat diabetes tipe 2 12-tahun dirujuk untuk penanganan lebih lanjut. Dia mengonsumsi metformin 1,000 mg dua kali sehari, atorvastatin 40 mg setiap hari, dan valsartan 320 mg setiap hari. Pemeriksaannya signifikan untuk BMI 32 kg/m2, tekanan darah 142/86 mm Hg, penurunan sensasi getaran di kakinya tanpa refleks Achilles, dan tidak ada denyut pedal. Dia tidak mengalami edema ekstremitas bawah. Uji laboratorium menunjukkan HbA1c 8,5%, kreatinin serum 1,8 mg/dL (eGFR 28 mL/mnt/1,73 m2), UACR 162 mg/g, dan kolesterol protein lipo densitas rendah 93 mg/dL. Karena eGFR itu<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Pertanyaan 3: Manakah dari berikut ini yang menurut Anda telah terbukti menggunakan pengobatan liraglutide?

a) Penurunan risiko kematian kardiovaskular

b) Rata-rata penurunan berat badan sebesar 20%

c) Peningkatan risiko kanker pankreas

d) Memburuknya nefropati

Pertanyaan 4: Obat apa yang harus dihindari mengingat GFR-nya?

a) Gliburida

b) Insulin glargine

c) Pioglitazon

d) Linagliptin Untuk jawaban pertanyaan, lihat teks berikut.

Regimen pengobatan DM perlu disesuaikan secara individual dan dikalibrasi seiring dengan penurunan fungsi ginjal. Penderita diabetes tipe 1 memerlukan insulin, dan berbagai rejimen insulin dapat dirancang. Bagi penderita diabetes tipe 2, ada banyak pilihan dan kombinasi terapi. Karena pasien dengan CKD mengalami penurunan izin insulin dan obat lain, mereka berisiko lebih tinggi mengalami hipoglikemia. Ketika fungsi ginjal menurun, obat diabetes mungkin perlu sering disesuaikan. Khususnya, beberapa obat dapat mengurangi perkembangan penyakit ginjal.

Obat Suntik

Insulin

Sekitar 30% hingga 80% pembersihan insulin dilakukan oleh ginjal. Penurunan GFR mengakibatkan perpanjangan waktu paruh insulin dan kebutuhan untuk mengurangi dosis insulin untuk menghindari hipoglikemia. Semua sediaan insulin dapat digunakan pada CKD, namun modifikasi jenis dan dosis insulin mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko hipoglikemia sambil tetap mencapai tujuan glikemik. Pemantauan glukosa di rumah yang cermat diperlukan untuk menyesuaikan dosis insulin dengan aman. Peningkatan risiko hipoglikemia akibat penggunaan insulin pada pasien CKD khususnya mengkhawatirkan pada orang lanjut usia, orang yang berpotensi lemah, dan mereka yang menderita osteodistrofi, karena jatuh yang disebabkan oleh hipoglikemia dapat dengan mudah menyebabkan patah tulang besar.

Analog insulin kerja panjang U-100 (100 unit/mL) glargine, U-300 glargine, detemir, U-100 degludec, dan U-200 degludec digunakan sebagai basal insulin. Insulin glargine mempunyai permulaan kerja 2-4 jam setelah penyuntikan, tidak mempunyai puncak yang jelas setelah penyuntikan, dan mempunyai durasi 20- 24 jam; oleh karena itu, biasanya diberikan sekali sehari. Dosis yang lebih rendah dari 15 U mungkin memiliki puncak yang sederhana dan waktu paruh yang lebih pendek; dengan dosis yang lebih besar dari 50-60 U, membagi dosis berguna untuk meningkatkan penyerapan. Insulin detemir mempunyai permulaan kerja pada 1-3 jam, puncaknya pada 6-8 jam, dan durasi kerja 18-22 jam. Pada pasien diabetes tipe 1, insulin detemir diberikan dua kali sehari, namun pada pasien diabetes tipe 2, dosis satu kali sehari biasanya sudah cukup. Karena U-300 insulin glargine dan insulin degludec (baik U-100 dan U-200) memiliki waktu paruh yang lama, suntikan sekali sehari sudah cukup. Durasi kerja U- 300 glargine dan degludec yang lebih lama ini disebabkan oleh lambatnya penyerapan dari tempat suntikan subkutan dan bukan karena pembersihan yang lebih rendah. Tidak ada perubahan dalam farmakokinetik yang terjadi seiring penurunan GFR untuk degludec, namun informasi untuk U-300 glargine belum dipublikasikan. Untuk semua insulin basal ini, tidak diperlukan perubahan dosis spesifik karena penurunan GFR selain pengurangan dosis umum yang diperlukan untuk menghindari hipoglikemia.

Satu-satunya insulin kerja menengah adalah insulin isophane NPH (neutral protamine Hagedorn). NPH mempunyai permulaan kerja pada 2-4 jam, mempunyai puncak yang nyata namun tidak teratur pada 4-10 jam, dan berlangsung hingga 10-18 jam; bila diberikan sebagai suntikan dua kali sehari dapat digunakan sebagai insulin basal. Insulin ini memiliki penyerapan yang sangat bervariasi, sehingga menghasilkan variabilitas harian dan dosis-ke-dosis yang cukup besar, menjadikan insulin kerja panjang lebih disukai daripada insulin basal. Namun, dibandingkan dengan analog insulin, biaya NPH jauh lebih rendah

Insulin kristal biasa adalah satu-satunya insulin kerja pendek yang tersedia dan mempunyai permulaan kerja pada 30-60 menit, puncaknya pada 2-3 jam, dan berlangsung selama 5-8 jam. Idealnya, insulin reguler harus diberikan 30 menit sebelum makan. Hal ini juga jauh lebih murah dibandingkan dengan analog insulin. Bila digunakan secara intravena, insulin reguler mempunyai permulaan kerja yang cepat dan durasi kerja yang jauh lebih singkat—dalam hitungan menit, bukan jam.

Analog insulin aspart, lispro, dan glulisine mempunyai permulaan kerja yang lebih cepat dibandingkan dengan insulin biasa dan durasi kerja yang lebih pendek. Obat ini ideal sebagai insulin prandial, dengan permulaan kerja sekitar 15 menit, kerja puncak sekitar 60 menit, dan durasi hingga 4 jam. Mereka disuntikkan hingga 15 menit sebelum makan dan digunakan dalam "terapi basal-bolus", yang juga dikenal sebagai suntikan berulang kali setiap hari. Insulin kerja cepat aspart (Fiasp di Amerika Serikat) dan insulin kerja cepat lispro (Lyumjev di Amerika Serikat) memiliki onset dan offset yang lebih cepat, sehingga dapat diberikan segera sebelum makan dan bahkan dapat diberikan dengan dosis hingga 20 menit setelah mulai makan. Meskipun insulin kerja cepat biasanya disuntikkan sebelum makan, beberapa pasien dengan CKD stadium 4-5 dan menjalani dialisis mungkin mengalami penundaan pengosongan lambung, jadi pemberian insulin kerja cepat ini setelah makan dapat membantu menyesuaikan puncak insulin dengan waktu. dari puncak glukosa darah postprandial. Pada pasien dengan nafsu makan yang sangat buruk, suntikan insulin kerja cepat setelah makan memungkinkan penyesuaian dosis insulin sebanding dengan jumlah karbohidrat yang dimakan. Insulin reguler dan semua sediaan insulin kerja cepat ini dapat digunakan pada pompa insulin kecuali aspart, yang tidak dapat digunakan pada pompa dari Tandem Diabetes Care karena peningkatan risiko oklusi.

Sediaan insulin campuran mengandung persentase NPH yang tetap dan insulin kerja cepat atau pendek. Oleh karena itu, mereka memiliki 2 puncak terpisah dan 2 durasi aksi; salah satu contohnya adalah insulin "70/30", yang terdiri dari 70% NPH dan 30% insulin kerja pendek atau cepat. Meskipun sediaan yang telah dicampur sebelumnya menawarkan kemudahan pemberian dosis dua kali sehari, sediaan tersebut membatasi fleksibilitas pemberian dosis, memerlukan injeksi pada waktu yang tetap, dan memerlukan asupan makanan yang konsisten.

Kebanyakan insulin adalah U-100 kecuali dinyatakan lain. U-500 hanya tersedia sebagai insulin biasa. Konsentrasi yang sangat tinggi ini mengubah farmakokinetiknya; permulaan kerjanya mirip dengan insulin biasa, sekitar 30 menit, namun puncaknya pada 4-8 jam, dan durasinya 14-15 jam. U- 500 reguler biasanya diberikan hingga 30 menit sebelum makan dan biasanya diberikan 2 hingga 3 kali sehari setelah makan, tanpa memerlukan insulin basal terpisah. U-500 biasanya digunakan pada pasien dengan resistensi insulin parah yang memerlukan dosis insulin sangat tinggi, dan dapat diberikan sebagai suntikan subkutan atau dalam pompa. Seperti disebutkan sebelumnya, ada juga U-300 glargine, U-200 degludec, dan U-200 lispro, yang dapat berguna pada pasien serupa karena jumlah insulin yang sama dapat disediakan dalam satu waktu. volumenya lebih kecil.

Insulin yang dihirup bekerja cepat dan dapat digunakan sebagai insulin prandial. Permulaan kerjanya sekitar 12-15 menit, dengan puncaknya pada 50 menit, dan durasi 2.5-3.0 jam. Insulin yang dihirup mempunyai risiko komplikasi paru dan tidak digunakan pada individu dengan penyakit paru. Meskipun belum diteliti secara spesifik pada individu dengan penurunan fungsi ginjal, dosis harus disesuaikan seperti halnya penggunaan insulin pada pasien CKD.

Pompa insulin yang mengalirkan infus insulin subkutan kontinyu (CSII) memberikan perkiraan sekresi insulin fisiologis yang paling mendekati dan berpotensi dapat digunakan pada semua tahap CKD. Analog insulin kerja cepat yang dimasukkan melalui pompa berfungsi sebagai insulin basal, bolus, dan koreksi. Penggunaan pompa insulin yang benar memerlukan kewaspadaan yang tinggi dari pihak pasien; penggunaannya harus diawasi oleh ahli endokrinologi berpengalaman dan pendidik diabetes bersertifikat. Aspek penting dari penggunaan pompa dan beberapa suntikan harian yang tepat adalah penyesuaian dosis insulin yang diperlukan berdasarkan pengukuran glukosa kapiler sebelum dan sesudah makan, yang memerlukan beberapa jari atau perangkat CGM yang lebih baru. Sistem pengiriman insulin "loop tertutup" menggabungkan penggunaan pompa insulin dan sensor CGM; pompa dan sensor berkomunikasi untuk secara otomatis menurunkan, menambah, atau menghentikan sementara pengiriman insulin sebagai respons terhadap kadar glukosa. Namun bolus melalui pompa tetap diperlukan untuk menutupi jumlah karbohidrat yang dikonsumsi. Saat ini terdapat 2 sistem yang tersedia, satu dari Medtronic dan satu lagi dari Tandem Diabetes Care.

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Toko:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ORGANIK ALAMI DENGAN 25% ECHINACOSIDE DAN 9% ACTEOSIDE UNTUK INFEKSI GINJAL