Nefropati Iskemik Disebabkan Oleh Aterosklerosis, Bagaimana Memilih Obat Dan Terapi Intervensi?

Paman Wang, yang tahun ini berusia 82 tahun, memiliki riwayat diabetes tipe 2 dan hipertensi selama bertahun-tahun. Dia biasanya memiliki kontrol gula darah dan tekanan darah yang buruk. Selama pemeriksaan fisik tahun ini, ia menemukan fungsi ginjal yang tidak normal, dan kreatinin darahnya 172 μmol/L. Saya mendengar dari seorang tetangga bahwa kreatinin tinggi mungkin karena uremia, dan dia mungkin harus bergantung pada hemodialisis selama sisa hidupnya, jadi dia sangat ketakutan sehingga dia dilarikan ke bagian nefrologi rumah sakit.

Klik untuk cistanche herba untuk penyakit ginjal

Selama pemeriksaan lengkap, ditemukan bahwa sisi kiri ginjal Paman Wang sedikit lebih kecil dari sisi kanan, dan darah di arteri ginjal kiri juga tidak normal. Pembuluh darah di bagian lain, seperti arteri ekstremitas bawah, arteri karotis, dan aorta perut, memiliki tingkat aterosklerosis dan pembentukan plak yang berbeda. Setelah mendapat persetujuan dari pasien dan keluarganya, rekonstruksi CT kedua ginjal dan arteri ginjal dilakukan. Hasilnya menunjukkan bahwa arteri ginjal kiri Paman Wang sangat stenotik. penyakit ginjal.

Apa itu penyakit ginjal iskemik?

Nefropati iskemik merujuk secara khusus pada perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh stenosis arteri ginjal (RAS), yang menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >40 tahun, stenosis arteri ginjal aterosklerotik (ARAS) menyumbang setinggi 94,7 persen , yang terkait erat dengan perubahan pola hidup dan pola makan masyarakat dan penuaan populasi dalam beberapa tahun terakhir, terutama terkait erat dengan faktor-faktor berikut: usia lanjut, riwayat merokok, hiperlipidemia, diabetes, penurunan fungsi ginjal, dll., sementara displasia serat otot, peradangan arteri besar multipel adalah penyebab utama penyakit pada orang di bawah usia 40 tahun [1, 2].

Manifestasi Klinis Nefropati Iskemik

Manifestasi klinis utama ARAS adalah hipertensi, yang dapat bermanifestasi sebagai hipertensi baru, eksaserbasi hipertensi yang sudah ada, atau bahkan hipertensi maligna. Manifestasi utama ginjal adalah insufisiensi ginjal kronis. Beberapa pasien mungkin mengalami proteinuria, tetapi umumnya tidak melebihi 1g/hari. Jika hipertensi berkembang pesat, jumlah proteinuria dapat meningkat secara signifikan, dan bahkan proteinuria dalam kisaran nefropati dapat muncul. Dengan terkontrolnya tekanan darah maka jumlah proteinuria juga akan berkurang.

Cara Mendiagnosis Nefropati Iskemik

angiografi pengurangan digital

Saat ini standar emas untuk diagnosis stenosis arteri ginjal. Ini dapat menampilkan struktur anatomi arteri ginjal dan mencerminkan lokasi, derajat, dan ruang lingkup lesi. Namun, pemeriksaannya mahal dan traumatis, dan injeksi media kontras dapat menyebabkan nefropati akibat kontras dan memperburuk iskemia ginjal.

USG arteri ginjal

Ini adalah skrining lini pertama umum yang dapat menilai derajat dan lokasi stenosis. Ini memiliki keunggulan non-invasif, aman, dan nyaman, tetapi mudah dipengaruhi oleh banyak faktor seperti pernapasan, obesitas, gas usus, derajat stenosis, kualitas peralatan, dan pengalaman operator. Ultrasonografi dupleks tidak hanya dapat mengevaluasi struktur anatomi arteri ginjal, tetapi juga menunjukkan perubahan aliran darah, dan sensitivitasnya terhadap deteksi RAS secara signifikan lebih tinggi daripada ultrasonografi arteri ginjal.

Tomografi arteri ginjal (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 persen , dan arteri ginjal dan arteri ginjal aksesori dapat ditampilkan, dan gambar yang direkonstruksi dapat ditampilkan dalam tiga dimensi, yang telah banyak digunakan di klinik. Namun, CTA membutuhkan penggunaan zat kontras yang mengandung yodium. Ketika tingkat pembersihan kreatinin (eGFR) adalah<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Selain itu, terdapat magnetic resonance angiography (MRA), uji aktivitas renin vena ginjal lateral (RVRR), dan uji aktivitas renin vena ginjal lateral (RVRR), yang masing-masing memiliki karakteristik pencitraan, kelebihan, dan kekurangan, dan dapat digunakan. untuk mendiagnosa RAS. [3].

Pengobatan penyakit ginjal iskemik

Pengobatan ARAS dibagi menjadi terapi obat dan terapi revaskularisasi ginjal, yaitu terapi intervensi (termasuk angioplasti ginjal perkutan dan pemasangan stent).

Bukti klinis menunjukkan bahwa untuk setiap tingkat ARAS, pengobatan harus didasarkan pada terapi obat, termasuk antihipertensi, kontrol dislipidemia, dan penghambatan trombosit. Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) dan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) masih merupakan obat yang paling dianjurkan untuk ARAS.

Namun, pada pasien dengan iskemia ginjal bilateral, ACEI/ARB dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut, jika terjadi disfungsi ginjal yang signifikan setelah pemberian obat, seperti peningkatan cepat kreatinin serum melebihi 0.5 mg/dl atau penurunan eGFR melebihi 30 persen dari nilai awal, obat harus dihentikan.

Selain itu, -receptor blockers dapat menghambat pelepasan renin dan dapat digunakan; diuretik mengaktifkan pelepasan renin, yang umumnya tidak dianjurkan untuk hipertensi renovaskular, tetapi jika dikombinasikan dengan hipertensi esensial, edema paru, atau gagal jantung, Masih tersedia.

Sejumlah besar Meta-analisis telah membuktikan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok revaskularisasi stent arteri ginjal dan terapi obat dalam hal peningkatan tekanan darah atau penurunan fungsi ginjal.

Indikasi untuk Terapi Intervensi

Pasien seperti apa di klinik yang dapat mempertimbangkan terapi intervensi?

Kesimpulannya, sebelum membuat keputusan pengobatan untuk revaskularisasi stenosis arteri ginjal, komorbiditas pasien, status kontrol tekanan darah, dan tingkat fungsi ginjal harus diklarifikasi sepenuhnya.

Bagi mereka yang berusia lanjut, memiliki penyakit medis dasar seperti diabetes, hipertensi, penyakit jantung koroner, dan memiliki arteriosklerosis vaskular sistemik yang parah, dianjurkan pengobatan konservatif dengan obat-obatan, karena pasien ini memiliki risiko implantasi stent yang lebih tinggi, dan pembuluh darah di situs unstented rentan. Stenosis terjadi lagi, dan efek stent buruk.

Mengingat pemahaman yang disebutkan di atas tentang berbagai aspek ARAS, dikombinasikan dengan situasi Paman Wang, dan tidak ada riwayat serangan gagal jantung berulang di masa lalu, disarankan agar pasien dirawat secara konservatif dengan obat-obatan. Setelah penyesuaian obat secara terus menerus, gula darah dan tekanan darah pasien dikontrol mendekati level target, dan kreatinin serum turun dan tetap pada 140-150 μmol/d secara stabil. Pasien dan keluarganya sangat puas dengan efek pengobatan.

Referensi:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Kemajuan dalam terapi stenosis arteri ginjal aterosklerotik [J]. Jurnal Fudan (Edisi Medis), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Kemajuan baru dalam diagnosis dan pengobatan nefropati iskemik pikun [J]. Jurnal Cina tentang Nefrologi Pengobatan Tradisional Cina dan Barat Terpadu, 2017,18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Diagnosis dan pengobatan hipertensi renovaskular [J]. Jurnal Kardiologi Molekuler Cina, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.