Meningkatkan Penilaian Risiko Imunologis Mendalam Untuk Mengoptimalkan Kompatibilitas Genetik Dan Hasil Klinis pada Anak dan Remaja Penerima Transplantasi Ginjal Donor Orang Tua: Protokol Untuk Studi INCEPTION

Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2* , Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,15, Anna Francis16, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmer35, Chanel Prestidge36, Agnieszka Prytula37, Ankit Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 dan Germaine Wong23,24,38

Bubuk obat herbal Cistanchedapat meningkatkanfungsi kinerja ginjal

Abstrak

Latar belakang:Transplantasi ginjal donor orang tuaadalah pilihan pengobatan yang paling umum untuk anak-anak dan remaja denganginjalkegagalan. Data yang muncul dari studi observasional telah melaporkan peningkatan hasil allograft jangka pendek dan menengah pada penerima dari pihak ayah dibandingkan dengan donor dari pihak ibu. Studi INCEPTION bertujuan untuk mengidentifikasi perbedaan potensial dalam kompatibilitas imunologi antara ginjal donor ibu dan ayah dan memastikan bagaimana hal ini mempengaruhi hasil allograft ginjal pada anak-anak dan remaja dengan gagal ginjal.

Metode: Studi observasional longitudinal ini akan merekrutpenerima transplantasi ginjalberusia Kurang dari atau sama dengan 18 tahun yang telah menerima donor orang tuaginjaltransplantasi di 4 negara (Australia, Selandia Baru, Inggris dan Belanda) antara tahun 1990 dan 2020. Pengetikan antigen leukosit manusia (HLA) resolusi tinggi dari kedua penerima dan donor orang tua yang sesuai akan dilakukan, untuk memberikan penilaian mendalam tentang kompatibilitas imunologi. Hasil utama adalah gabungan dari antibodi anti-HLA spesifik (DSA) donor de novo, penolakan akut yang terbukti melalui biopsi atau kehilangan allograft hingga 60‑ bulan setelah transplantasi. Hasil sekunder adalah DSA de novo, penolakan akut yang dibuktikan dengan biopsi, penolakan yang dimediasi antibodi akut atau kronis atau skor Indeks Kerusakan Allograft Kronis (CADI) > 1 pada biopsi allograft pasca transplantasi, fungsi allograft, proteinuria dan kehilangan allograft. Menggunakan analisis komponen utama dan pemodelan regresi bahaya proporsional Cox, kami akan menentukan hubungan antara set parameter imunologis dan klinis yang ditentukan yang dapat mengidentifikasi stratifikasi risiko untuk ukuran hasil primer dan sekunder di antara orang muda yang menerima ginjal donor orang tua untuk transplantasi. Desain penelitian ini akan memungkinkan kita untuk secara khusus menyelidiki kepentingan relatif menerima donor ibu dibandingkan dengan donor ayah, untuk keluarga memutuskan pilihan terbaik untuk donasi.

Diskusi: Temuan studi INCEPTION akan mengeksplorasi potensi risiko imunologis yang berbeda dari donor ibu dan ayahginjaluntuk transplantasi di kalangan anak-anak dan remaja. Studi kami akan memberikan dasar bukti yang mendukung pemilihan donor orang tua untuk mencapai proyeksi jangka panjang terbaikginjaltransplantasi dan hasil kesehatan secara keseluruhan untuk anak-anak dan remaja, populasi rentan yang diakui.

Pendaftaran uji coba: Studi INCEPTION telah terdaftar di Australian New Zealand Clinical Trials Registry, dengan nomor pendaftaran uji coba ACTRN12620000911998 (14 September 2020).

Kata kunci: Transplantasi ginjal, Anak, Remaja, Donor orang tua, Profil imunologi, Human leukocyte antigen, Antibodi, Penolakan, Kehilangan Allograft

Latar belakang

Ginjaltransplantasi adalah pengobatan pilihan untuk orang dengan gagal ginjal, memberikan keuntungan kelangsungan hidup yang signifikan dibandingkan dengan orang yang diobati dengan dialisis jangka panjang [1]. Transplantasi ginjal donor hidup lebih disukai karena tingkat kelangsungan hidup pasien dan allografts secara substansial lebih lama dibandingkan dengan transplantasi donor yang telah meninggal [2-4]. Selain itu, donasi hidup memfasilitasi transplantasi pre-emptive, menghindari efek buruk pada kesehatan, hasil psikososial dan pendidikan dari perawatan dialisis pada anak-anak selama periode kritis pertumbuhan dan perkembangan [3].

Kebanyakan anak-anak dan remajaginjalpenerima transplantasi memerlukan transplantasi berikutnya dan setelah kegagalan allograft seringkali sangat peka (dengan pengembangan beberapa antibodi antigen leukosit anti-manusia [HLA] yang dapat menghambat potensi transplantasi di masa depan) dan pada risiko kematian yang lebih tinggi [5]. Memilih ginjal donor yang terkait dengan hasil allograft jangka panjang terbaik sangat penting. Donor orang tua menyumbang lebih dari 60 persen ginjal donor hidup untuk pasien anak dan remaja denganginjalkegagalan di Inggris, Australia dan Selandia Baru [6, 7]. Namun, tidak jelas apakah donasi ibu versus ayah dikaitkan dengan hasil allograft yang berbeda. Sebuah studi kohort populasi baru-baru ini menunjukkan bahwaginjaltransplantasi dari ginjal donor ibu dikaitkan dengan risiko penolakan akut dan kehilangan allograft hingga 60 persen lebih besar dibandingkan dengan ginjal donor ayah [8]. Temuan ini bertentangan dengan paradigma yang dipegang sebelumnya bahwa paparan antigen ibu yang tidak diwariskan (NIMA) dapat memicu respons imunologis yang lebih rendah dibandingkan dengan paparan antigen ayah yang tidak diwariskan (NIPA). Studi kohort sebelumnya dan model eksperimental telah menyarankan bahwa paparan anak terhadap NIMA selama kehamilan dapat menyebabkan toleransi spesifik NIMA. Dalam satu penelitian, transplantasi saudara kandung yang mengekspresikan NIMA dikaitkan dengan risiko penolakan yang lebih rendah dan hasil allograft yang superior dibandingkan dengan transplantasi yang mengekspresikan NIPA [9-11]. Mengingat bahwa donor orang tua adalah sumber utama ginjal donor hidup untuk pasien anak dan remaja dengan gagal ginjal, penelitian ini akan membantu menginformasikan apakah pencocokan HLA pada tingkat epitop, asam amino dan sifat fisikokimia dapat meningkatkan pemahaman tentang antigenisitas diferensial dan imunogenisitas NIMA dan NIPA pada hasil allograft setelah transplantasi ginjal donor orang tua. Temuan dari penelitian ini berpotensi memiliki implikasi klinis yang penting dalam pemilihan ginjal donor orang tua yang tepat untuk transplantasi.

Tujuan menyeluruh dari penelitian ini adalah untuk mengatasi kesenjangan pengetahuan saat ini tentang "paradoks NIMA" dengan mengidentifikasi perbedaan potensial dalam kompatibilitas imunologis antara donor ibu dan ayah.ginjaldan bagaimana kompatibilitas ini mempengaruhi hasil allograft. Tujuan studi meliputi:

(i) Profil imunologis terperinci untuk penerima donor orang tua pediatrik dan remajaginjaldengan dan tanpa hasil alograf yang merugikan dari pengembangan antibodi anti-HLA spesifik donor (DSA) de novo, penolakan akut atau kehilangan alograf;

(ii) Menentukan hubungan antara profil risiko imunologi yang berbeda dan hasil allograft yang merugikan; dan

(iii) Tentukan apakah hubungan antara profil risiko imunologis dan hasil allograft yang merugikan diubah oleh status orang tua dan faktor klinis lainnya.

cistanche sebagai ramuan obatuntukgejala masalah ginjal

Metode/desain

Desain dan pengaturan studi

Studi INCEPTION adalah studi observasional longitudinal yang akan merekrut penerima transplantasi pediatrik dan remaja berusia Kurang dari atau sama dengan 18 tahun yang telah menerima donor orang tuaginjalantara Januari 1990 dan Desember 2020 (Gbr. 1). Donor orang tua yang sesuai juga akan

direkrut untuk dimasukkan dalam penelitian. Dewasaginjalpenerima transplantasi ginjal donor orang tua berusia > 18 tahun pada saat transplantasi atau penerima donor yang telah meninggalginjaltransplantasi akan dikecualikan. Pendanaan untuk studi INCEPTION disediakan oleh National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (ID Aplikasi: APP1184595, durasi pendanaan 2020- 2023), Department of Health Western Australia dan Telethon-Perth Children's Hospital Research Fund (durasi pendanaan 2017-2020) dan Hibah Penelitian Klinis Yayasan Starship (Auckland, Selandia Baru). Pelaporan dan pelaksanaan penelitian akan mematuhi pedoman Penguatan Pelaporan Studi Observasi dalam Epidemiologi (STROBE) [12].

Studi ini akan dilakukan di 4 negara termasuk Australia (5 pusat transplantasi), Selandia Baru (1 pusat transplantasi), Inggris (Inggris, 13 pusat transplantasi) dan Belanda (3 pusat transplantasi). Studi INCEPTION telah terdaftar di Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sebelum perekrutan, dengan nomor registrasi percobaan ACTRN12620000911998 (pendaftaran disetujui 14 September 2020).

Rekrutmen studi dan pengambilan data Di Australia dan Selandia Baru, pasangan donor-penerima orang tua yang memenuhi kriteria inklusi akan diidentifikasi melalui pendaftaran Dialisis dan Transplantasi Australia dan Selandia Baru (ANZDATA) dan diteruskan ke penyelidik lokal. Hanya pasangan donor-penerima yang tercatat dalam daftar sebagai tinggal dan bertempat tinggal di Australia dan Selandia Baru yang akan didekati untuk berpartisipasi. Setiap pasangan donor-penerima akan memberikan persetujuan tertulis atau lisan atau persetujuan sesuai usia oleh peneliti atau delegasi studi lokasi sebelum berpartisipasi. Komite Etika Penelitian Manusia Grup Perawatan Kesehatan Sir Charles Gairdner Osborne Park (Perth, Australia Barat, Australia) menyetujui aplikasi penelitian pada Desember 2018, dengan persetujuan etika timbal balik yang mencakup semua lokasi yang berpartisipasi di Australia dan Selandia Baru. Persetujuan untuk partisipasi Selandia Baru diperoleh dari Komite Etika Kesehatan dan Disabilitas Selandia Baru (Departemen Kesehatan, Wellington, Selandia Baru). Persetujuan lisan akan digunakan selama pandemi saat ini dari infeksi COVID-19, dengan HREC dari setiap situs yang berpartisipasi memberikan persetujuan untuk amandemen ini jika sesuai. Di Inggris (persetujuan dari Layanan Kesehatan Nasional Inggris [NHS] di Inggris dan Wales) dan Belanda (persetujuan dari Komite Peninjau Etika Medis dari Pusat Medis Akademik Amsterdam), pengabaian persetujuan khusus proyek untuk serum atau deoksiribonukleat acid (DNA) biobanking dan melakukan studi penelitian yang berkaitan denganginjalhasil transplantasi telah diberikan, dan pelaksanaan penelitian ini telah menerima persetujuan etika yang diperbarui.

Prosedur studi

Di Australia dan Selandia Baru, semua pasangan donor-penerima yang setuju akan menghadiri kunjungan studi tunggal untuk diambil 20 mL darah untuk dipisahkan menjadi isolasi serum/plasma dan asam deoksiribonukleat (DNA). Pengambilan sampel darah ini akan diambil dari semua pasangan donor-penerima terlepas dari ketersediaan serum/plasma dan DNA yang disimpan sebelumnya untuk pengujian. Waktu tes darah tambahan ini untuk penerima akan bertepatan dengan penarikan darah klinis rutin mereka jika memungkinkan. Donor dan penerima juga akan menyetujui untuk mengizinkan akses catatan kesehatan mereka dari registri ANZDATA (atau pendaftaran perawatan kesehatan yang setara di negara lain), Pencocokan Organ (khusus Australia) dan sistem Layanan Darah khusus negara lainnya (sistem data komputer yang menyimpan informasi yang berkaitan dengan alokasi organ dan donorginjalperincian, termasuk informasi tentang pengetikan HLA donor dan penerima dan pra-transplantasi dan de novo DSA) dan catatan kesehatan setempat dari rumah sakit masing-masing. Untuk pasangan donor-penerima di Inggris dan Belanda, persetujuan etika akan memungkinkan pemanfaatan serum/plasma dan DNA yang disimpan untuk pengujian (jika diperlukan), tanpa pengambilan sampel darah tambahan yang diminta dari pasangan ini.

Menentukan profil risiko imunologis donor‑penerima yang terperinci

Pengetikan HLA resolusi tinggi

Selama dekade terakhir, pengetikan HLA telah berevolusi dari pengetikan serologis ke pengetikan molekuler resolusi tinggi yang mencakup HLA-A, B, C, DRB1/3/4/5, DPA1, DPB1, DQA1 dan lokus -DQB1, memberikan penilaian kompatibilitas jaringan yang lebih komprehensif dan akurat dalam transplantasi. Pengetikan HLA molekuler resolusi tinggi untuk 11 lokus HLA akan dilakukan menggunakan Next Generation Sequencing (NGS) atau teknik pengetikan resolusi tinggi alternatif oleh masing-masing laboratorium pengetikan jaringan di setiap negara. Mengingat pengetikan NGS HLA di semua alel HLA dianggap sebagai praktik standar untuk transplantasi donor hidup di banyak pusat transplantasi, pengetikan ulang donor/penerima tidak akan dilakukan kecuali pengetikan di semua alel HLA pada tingkat resolusi tinggi tidak tersedia .

Mengukur HLA‑ketidakcocokan eplet

Studi epidemiologis secara konsisten menunjukkan hubungan antara peningkatan jumlah ketidakcocokan epitop atau eplet dan peningkatan risiko hasil allograft yang merugikan, termasuk pengembangan de novo DSA, penolakan yang dimediasi antibodi (AMR), transplantasi glomerulopati (TG) dan/atau allograft prematur kehilangan [13, 14]. Pengetikan molekuler resolusi tinggi memberikan peluang untuk penilaian kompatibilitas HLA yang lebih komprehensif dan akurat dalam transplantasi. Namun, kompatibilitas berdasarkan ribuan alel HLA pada dasarnya tidak mungkin, tetapi variasi alel HLA dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam jumlah epitop yang relatif rendah, yang merupakan bagian dari protein HLA, yang terdiri dari asam amino polimorfik. residu. Eplet adalah urutan residu asam amino yang terputus-putus dalam setiap epitop HLA yang secara teoritis dapat menimbulkan respons imun yang digerakkan oleh sel B pada penerima (imunogenisitas) [15, 16]., Oleh karena itu, penilaian kompatibilitas yang berfokus pada ketidakcocokan eplet, dihitung menggunakan program komputer yang dikenal sebagai HLAMatchmaker [16, 17], kemungkinan memiliki potensi untuk meningkatkan prediksi hasil allograft yang merugikan [18]. Identifikasi dan kuantifikasi masing-masing lokasi dan jumlah eplet mismatch pada HLA kelas I (HLA-A, B, C) dan kelas II (HLA-DRB1/3/4/5, DPA1, DPB1, DQA1 dan -DQB1) akan ditentukan dengan memasukkan 2-pengetikan HLA molekuler feld untuk setiap pasangan donor dan penerima ke dalam HLAMatchmaker untuk memungkinkan perbandingan profil eplet HLA dari setiap pasangan donor/penerima (HLA- ABC v2.0 dan HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Polimorfisme asam amino penerima donor dan ketidakcocokan HLA fisikokimia

Eplet secara teoritis didefinisikan (kombinasi) asam amino yang telah berubah, membuat integrasi klinis pendekatan ini sulit [19-21]. Penilaian disparitas fisikokimia antara HLA donor dan penerima, selain membandingkan polimorfisme asam amino interlokus dan intralokus di daerah yang dapat diakses antibodi dari molekul HLA dapat meningkatkan stratifikasi risiko dan memprediksi hasil yang merugikan pasca-transplantasi [22-24 ]. Spesifitas dan stabilitas pengikatan antigen-antibodi ditentukan oleh kompatibilitas struktural dan interaksi elektrostatik dan hidrofobik antara dua molekul [25]. Ketidakcocokan kelas I dan kelas II donor dan penerima HLA akan dibandingkan pada tingkat urutan untuk mendapatkan jumlah dan disparitas fisikokimia polimorfisme asam amino pada molekul HLA donor menggunakan algoritma imunogenisitas HLA Cambridge [22-24]. Aksesibilitas pelarut dari polimorfisme asam amino ini juga akan dinilai menggunakan HLA Epitope Mismatch Algorithm (EMMA; https://hla-emma.com) dan algoritma imunogenisitas Cambridge HLA [24, 26]. Ketidaksamaan elektrostatik antara molekul HLA donor dan penerima pada tingkat struktural akan dinilai menggunakan skor ketidakcocokan elektrostatik yang baru-baru ini dijelaskan (EMS-3D) [27]. Skor ini dapat memberikan nilai prediktif tambahan untuk respon alo-antibodi kelas I dan II tetapi penerapan klinis dari satu atau lebih skor ini masih belum jelas [24, 27].

Mengukur peran bantuan sel T dalam pengembangan DSA

Sampai saat ini, kontribusi sel T untuk pengembangan DSA tidak dapat diukur. Bantuan sel T sangat penting dalam pengembangan imunoglobulin (Ig)-G DSA dengan mempromosikan diferensiasi dan proliferasi sel B naif antigen spesifik ke dalam sel B memori dan sel plasma. Peptida yang berasal dari molekul HLA donor dipresentasikan oleh molekul HLA kelas II sel B penerima ke sel T pembantu serumpun, yang kemudian memberikan sinyal dan sitokin ke sel B ini untuk menjalani pematangan afinitas, pergantian kelas dan diferensiasi menjadi sel plasma. Kami akan menggunakan perangkat lunak NetMHCIIpan (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 dan www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] untuk menentukan pengikatan pan-spesifik peptida ke alel MHC kelas II dari urutan yang diketahui menggunakan ambang afinitas yang telah ditentukan sebelumnya dan peringkat peptida dan pendekatan lain dalam pengembangan oleh tim studi [22, 23, 30]. Selain itu, kami juga akan menggunakan algoritme komputasi HLA epitop (PIRCHE) yang diprediksi secara tidak langsung dapat dikenali, yang dirancang untuk memprediksi peptida donor turunan HLA yang dapat dikenali secara tidak langsung yang dapat menginduksi alorekognisi sel-T dan mengarah pada produksi antibodi spesifik-donor. -HLA IgG antibodi (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) untuk mengukur "jumlah" bantuan sel T [31]. Jumlah PIRCHE yang tinggi, kemungkinan mewakili jumlah epitop sel T "teoretis" yang lebih tinggi yang dapat disajikan oleh molekul penerima HLA kelas II, mungkin berkorelasi dengan aloreaktivitas klinis tetapi signifikansi klinis PIRCHE pada hasil allograft jangka panjang masih belum ditentukan.

Ukuran hasil

Hasil utama adalah gabungan dari de novo DSA (didefinisikan sebagai intensitas fluoresensi rata-rata [MFI] lebih dari 500), atau penolakan akut yang terbukti biopsi atau kehilangan allograft (didefinisikan sebagai kembali ke dialisis atau kematian dengan fungsi allograft) setelah parental penyumbangginjaltransplantasi hingga 60-bulan setelah transplantasi. Hasil sekunder adalah komponen individual dari hasil komposit primer (pengembangan DSA de novo, penolakan akut yang terbukti dengan biopsi, kehilangan allograft pada 60-bulan pasca transplantasi tetapi juga tindak lanjut yang diperpanjang hingga 120-bulan pasca -transplantasi), AMR akut atau kronis (termasuk adanya TG) atau skor Chronic Allograft Damage Index (CADI) > 1 pada biopsi allograft pasca-transplantasi, fungsi allograft (perkiraan laju filtrasi glomerulus yang diturunkan dari kreatinin [eGFR] menggunakan KronikGinjalKolaborasi Penyakit-Epidemiologi Persamaan [CKD-EPI] untuk penerima berusia Lebih dari atau sama dengan 16 tahun [32] atau persamaan Schwartz samping tempat tidur untuk penerima berusia <16 tahun [33-35]), dan proteinuria urin.

De novo DSA

Serum pasca transplantasi dari semua penerima diuji sebelum transplantasi, bila diindikasikan secara klinis atau secara rutin pada titik waktu yang ditentukan sebelumnya pasca transplantasi (di beberapa pusat) untuk DSA de novo yang ditujukan terhadap HLA donor ibu atau ayah di seluruh HLA-A, Alel B, −C, DRB1, DRB3/4/5, DPA1, DPB1, DQA1 dan -DQB1. Singkatnya, alikuot campuran single antigen bead (SAB) akan diinkubasi dengan sejumlah kecil serum pasien (sekitar 50 ul) yang mengandung antibodi anti-HLA sesuai petunjuk pabrik. Analisis ini akan dilakukan pada platform Luminex (atau yang setara) dan reaktivitasnya akan ditentukan dengan perangkat lunak pabrikan dan dinyatakan sebagai intensitas fluoresensi rata-rata (MFI) untuk setiap HLA yang tidak cocok. Antibodi terhadap alel HLA ini dengan MFI dari berbagai ambang batas (dari LKM Lebih besar dari atau sama dengan 500) akan dianggap sebagai "hasil positif" karena kami dan yang lain telah menunjukkan hubungan yang konsisten antara keberadaan DSA pra-transplantasi dengan LKM Lebih Besar dari atau sama dengan 500 dan peningkatan risiko penolakan setelah transplantasi ginjal [36, 37]. Nilai ambang batas MFI Lebih dari atau sama dengan 500 ditentukan menggunakan platform Luminex. Titik waktu untuk pemantauan dan pengujian untuk pra-transplantasi dan DSA de novo akan dilakukan sesuai dengan kebijakan standar dari setiap lokasi yang berpartisipasi; biasanya, pra-transplantasi, setiap tahun pasca-transplantasi dan/atau bila diindikasikan secara klinis (selama episode disfungsi allograft atau penolakan akut).

Penilaian untuk penolakan akut dan CADI

Episode penolakan akut dan kronis yang terbukti dengan biopsi (didiagnosis pada protokol atau biopsi indikasi klinis) pasca transplantasi akan dinilai dan dilaporkan sesuai dengan klasifikasi Banf yang divalidasi [38]. Konsisten dengan ini, setiap episode penolakan akan dikategorikan sebagai akut, kronis atau akut pada kronis; dan selanjutnya bertingkat menjadi penolakan pola seluler, vaskular, yang diperantarai antibodi atau campuran. Jenis penolakan yang paling parah pada mereka dengan pola campuran akan dianggap sebagai lesi dominan (yaitu penolakan vaskular atau yang diperantarai antibodi > seluler). TG (Banf cg 1-3) akan dikodekan menurut klasifikasi Banf dan dianggap sebagai manifestasi morfologi dari AMR kronis [39].

Skor Te CADI mengkuantifikasi jumlah kerusakan kronis pada allograft, dengan skor dihitung dari total enam parameter: (a) inflamasi difus atau fokal dan (b) fbrosis di interstitium, (c) peningkatan matriks mesangial dan (d ) sklerosis pada glomeruli, (e) proliferasi intima pembuluh darah, dan (f) atrofi tubulus; dengan masing-masing parameter individu diberi skor antara 0 dan 3 seperti yang dijelaskan dalam penelitian lain [40]. Skor CADI adalah sistem penilaian standar global berdasarkan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya dan dianggap sebagai bagian dari pelaporan standar di semua laboratorium patologi. Studi sebelumnya secara konsisten menunjukkan bahwa peningkatan skor CADI berkorelasi dengan penolakan akut serta penolakan kronis dan kehilangan allograft hingga 4 tahun pasca transplantasi, menunjukkan bahwa skor CADI memiliki signifikansi prognostik yang penting [41-45].

Biopsi allograft ginjal (biopsi protokol atau indikasi klinis) sering dilakukan setelahginjaltransplantasi dan biasanya disiapkan ke dalam blok jaringan tertanam parafin yang difiksasi dengan formalin atau disimpan sebagai jaringan beku. Gambar representatif atau pencitraan seluruh slide (menggunakan mikroskop digital atau sistem khusus situs seperti sistem Sysmex sesuai dengan ketersediaan situs) untuk penilaian histologis untuk menangkap temuan abnormal akan diminta dari setiap departemen histopatologi, yang akan terdiri dari setidaknya satu asam periodik –Schif (PAS) dan satu gambar diwarnai dengan Trichrome (jika memungkinkan). Jika beberapa spesimen biopsi tersedia dalam 12 bulan pertama pasca transplantasi, hanya jaringan dari dua biopsi ini (satu antara 0 dan 6 bulan dan yang lainnya antara > 6-12 bulan jika tersedia) yang akan dicitrakan . Seorang ahli patologi buta yang dinominasikan akan menilai ulang gambar digital yang disimpan (jika tersedia) sesuai dengan parameter CADI yang ditetapkan dan kriteria Banf untuk penolakan dan kronisitas [41, 46].

Parameter klinis dan laboratorium

Selain profil imunologi dan ukuran hasil, sejumlah karakteristik donor dan penerima akan diambil dari pendaftar, database dan catatan kesehatan rumah sakit lokal jika sesuai dan tersedia. Data yang akan diekstraksi meliputi faktor usia donor, jenis kelamin, indeks massa tubuh, hubungan donor dengan penerima, kondisi komorbiditas dan ras; faktor penerima usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, ras, status sosial ekonomi (SES; berasal dari kode pos di Australia atau parameter SES alternatif di negara lain), episode sebelumnya dari ketidakpatuhan terhadap agen imunosupresif atau janji yang terlewat (sebagaimana tercatat dalam catatan perawatan kesehatan), kondisi komorbiditas (termasuk sindrom kompleks, penyakit urologis, hati atau jantung) dan durasi dialisis; dan faktor terkait transplantasi dari era transplantasi, waktu iskemik, status sensitisasi dari persentase antibodi reaktif panel kelas I dan II ( persen PRA), jenis dan variabilitas kadar penghambat kalsineurin intra-pasien; semuanya diketahui terkait dengan hasil klinis yang menarik. Informasi yang berkaitan dengan langkah-langkah sensitisasi potensial terhadap antigen ibu, termasuk komplikasi pada kehamilan ibu termasuk infeksi, menyusui dan kehamilan sebelumnya akan dicari dari donor masing-masing (jika tersedia).

Ukuran hasil spesifik termasuk penolakan akut (dan klasifikasi Banf) pada setiap titik waktu pasca transplantasi (jenis, tingkat keparahan dan respons terhadap pengobatan), fungsi allograft (kreatinin dan eGFR pada 3 dan 6 bulan, kemudian setiap tahun pasca transplantasi), kegagalan allograft ( termasuk penyebab kegagalan allograft) dan kematian (termasuk penyebab kematian) akan diambil dari registri ANZDATA atau sumber yang relevan di negara lain; danginjallaporan biopsi, pengobatan terkait penolakan dan respons terhadap pengobatan, intensitas imunosupresi (tingkat obat terapeutik untuk penghambat kalsineurin [CNI] pada 3, 6, 12, 24, 36, 48, dan 60 bulan pasca transplantasi), proteinuria ( rasio protein/kreatinin urin pada 3, 6, 12, 24, 36, 48, dan 60 bulan pasca transplantasi jika tersedia) dan jumlah/durasi rawat inap semua penyebab dan penyebab spesifik akan diambil dari rumah sakit dan laboratorium setempat data. Data akan dimasukkan ke dalam database yang dilindungi kata sandi (unik untuk setiap situs) setidaknya hingga 5-tahun pasca-transplantasi (atau hingga hilangnya allograft hingga 10-tahun pasca-transplantasi menggunakan data linkage ke ANZDATA dan pendaftar khusus negara lainnya).

Perhitungan ukuran sampel

Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada hasil komposit primer dari de novo DSA, setiap episode penolakan akut dan kehilangan allograft. Dalam studi registri ANZDATA kami membandingkan hasil allograft dari donor ibu dan ayahginjaltransplantasi, proporsi yang lebih besar dariginjalpenerima transplantasi yang telah menerima ginjal donor ibu mengalami episode penolakan dibandingkan dengan penerima ginjal dari donor ayah (masing-masing 37 dan 27 persen; p < 0.001)="" [4].="" data="" yang="" berkaitan="" dengan="" pengembangan="" de="" novo="" dsa="" tidak="" tersedia="" dari="" registri="" anzdata.="" dengan="" asumsi="" bahwa="" hingga="" 40="" persen="" penerima="" dapat="" mengembangkan="" dsa="" de="" novo,="" penolakan="" akut="" atau="" kehilangan="" allograft="" mereka="" dalam="" 60="" bulan="" pasca="" transplantasi,="" ukuran="" sampel="" 479="" pasangan="" donor/penerima="" (alokasi="" 1:="" 1="" untuk="" pintu="" ibu="" dan="">ginjal) akan diperlukan untuk mencapai pangkat 80 persen dengan signifikansi dua sisi sebesar 5 persen untuk mendeteksi perbedaan 0.10 antara proporsi marginal setelah menerapkan koreksi kontinuitas (dan skor korelasi 0,5 dari setidaknya 4 pengamatan [untuk ukuran hasil gabungan], dan memperhitungkan potensi hilangnya data hingga 10 persen) (Gbr. 2). Perekrutan yang diharapkan dari 520 pasangan donor/penerima orang tua dalam penelitian retrospektif harus memiliki ukuran sampel yang memadai dan kekuatan yang cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian. Perhitungan ukuran sampel ditentukan dengan menggunakan perbedaan rata-rata waktu yang diharapkan (TAD) antara dua rata-rata dari data berkorelasi kontinu menggunakan metode GEE dalam Perangkat Lunak Ukuran Sampel PASS.

Antara tahun 2015 dan 2018, terdapat 182 pasien anak dan remaja berusia kurang dari atau sama dengan 18 tahun denganginjalkegagalan di Australia yang menerima transplantasi ginjal, dengan transplantasi ginjal donor orang tua menyumbang 40 persen dari total transplantasi. Ini dibandingkan dengan 30 pasien di New

Selandia (67 persen donor orang tuaginjaltransplantasi) dan 30 pasien di Belanda (30-40 persen transplantasi ginjal donor orang tua) dalam periode waktu yang sama. Di Inggris, ada 760 pasien anak dan remaja yang menerima transplantasi ginjal antara 2010 dan 2015, dengan sekitar 340 (45 persen) donor orang tua.ginjaltransplantasi. Angka-angka terbaru ini menunjukkan bahwa ukuran sampel target (untuk merekrut 520 pasangan donor/penerima antara tahun 1990 dan 2020) dapat dicapai.

Analisis statistik

Data akan disajikan sebagai mean ± standar deviasi (SD) atau angka (proporsi) untuk variabel kontinu dan kategori, masing-masing, dengan rata-rata dan proporsi dibandingkan menggunakan uji-t dan uji chi-kuadrat jika sesuai. Kami akan mengembangkan model dengan jumlah arketipe yang berbeda dan memilih mana yang akan digunakan sebagai model akhir sesuai dengan jumlah sisa kuadrat menggunakan metode "siku" [47]. Model pola dasar ini akan memberikan skor berdasarkan kombinasi parameter imunologis dan klinis pra-transplantasi (donor, penerima dan transplantasi) untuk setiap penerima menggunakan waktu dari transplantasi hingga hasil utama komposit de novo DSA, setiap episode penolakan akut dan allograft kehilangan; dengan skor total 1. Setiap parameter akan ditetapkan ke cluster arketipe tunggal berdasarkan skor arketipe tertinggi (sesuai dengan profil "risiko imunogenik tinggi", yang terdiri dari faktor risiko imunologis). Model tambahan yang memperhitungkan faktor pra dan pasca transplantasi (seperti usia donor, ketidakpatuhan) juga akan dibangun. Analisis komponen utama akan dibangun untuk memvisualisasikan matriks data yang digunakan sebagai masukan untuk analisis pola dasar. Analisis komponen utama akan menghasilkan dua hasil utama: (i) lingkaran korelasi, dan (ii) proyeksi individu. Lingkaran korelasi memungkinkan pemeriksaan grafis dari hubungan antara parameter imunologi dan klinis pra-transplantasi dan kontribusi parameter grafis dari sumbu (kontribusi positif atau negatif: arah vektor; kekuatan kontribusi: panjang vektor ketika diproyeksikan pada sumbu). Kami akan mengidentifikasi kelompok yang berbeda (yaitu arketipe), masing-masing terdiri dari seperangkat parameter imunologi dan klinis yang dapat meningkatkan stratifikasi risiko untuk "hasil imunologis yang merugikan" bagi mereka yang menerima donor orang tua.ginjaluntuk transplantasi, dan secara terpisah bagi mereka yang telah menerima donor ibu atau ayahginjal. Kohort Australia dan Selandia Baru akan menjadi kohort derivasi untuk arketipe ini, yang akan divalidasi dalam kohort dari Inggris dan Belanda. Kami selanjutnya akan berusaha membangun model prediktif (kohort gabungan) untuk menguji hubungan antara klaster arketipe dan kovariat yang telah ditentukan sebelumnya dan hasil utama menggunakan model regresi bahaya proporsional Cox univariat. Model Cox multivariabel akan dibangun dengan memilih kovariat oleh Group Lasso dan Double Robust Estimation (GLiDeR), sebuah metode pemilihan variabel untuk mengidentifikasi pembaur menggunakan pendekatan kelompok lasso adaptif yang secara simultan melakukan seleksi koefisien, regularisasi, dan estimasi di seluruh perlakuan. dan model hasil. Resampling bootstrap dengan penggantian atau subsampling tanpa penggantian akan digunakan untuk menyelidiki dan mengukur stabilitas model. Model terpisah akan dibangun untuk masing-masing hasil sekunder. Hasil model dan kovariat akan ditinjau untuk memastikan relevansi klinis. Penyimpangan dan residu skor akan diplot untuk mengevaluasi individu yang diprediksi dengan buruk atau individu yang mungkin memiliki pengaruh besar pada parameter model. Kinerja model prognostik terintegrasi akan dinilai dengan menghitung area non-waktu spesifik di bawah kurva (AUC) menggunakan ukuran kesesuaian dari statistik Somer's Dxy. Untuk penilaian kalibrasi model, pasien akan dikelompokkan risikonya berdasarkan indeks prediktif mereka, yang merupakan kombinasi linier dari produk koefisien model multivariat dan nilai kovariat individual mereka. Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier kemudian akan diplot untuk pasien yang dikelompokkan ke dalam kuintil indeks prediktif mereka. AUC kohort validasi akan ditentukan dan diprediksi dan kematian yang diamati akan dibandingkan. Hubungan antara arketipe dan hasil yang merugikan akan diperiksa dalam kohort prospektif, dan untuk memeriksa bagaimana penambahan uji imunologi baru yang baru dikembangkan akan meningkatkan kinerja uji model.

Diskusi

Studi INCEPTION termasuk penerima transplantasi ginjal donor orang tua di 4 negara mencerminkan kohort studi dari distribusi etnis yang beragam, yang akan memungkinkan generalisasi temuan. Kehadiran peneliti studi lokasi lokal dan penerapan proses dan prosedur studi spesifik lokasi akan memastikan bahwa kami mencapai target perekrutan. Penyelidik/penulis (dan delegasi) dari naskah protokol dan perwakilan konsumen dan registri yang ditunjuk dari masing-masing negara akan membentuk komite pengarah dan pemantauan data, yang akan bersidang dua kali setahun dan menangani masalah yang berkaitan dengan perilaku tersebut. penelitian dan kepatuhan terhadap protokol dan proses penelitian. Setiap perubahan dalam protokol atau pengambilan data harus disetujui oleh komite pengarah dan pemantau data sebelum implementasi.

Penyimpanan materi genetik dan serum untuk proyek penelitian terkait di masa depan

Dengan pembatasan pendanaan saat ini untuk penelitian ini, tidak semua gen HLA dan non-HLA atau identifikasi antibodi anti-HLA dan non-HLA akan mungkin dilakukan. Materi genetik dan serum yang diperoleh dari pasien (dan donor terkait) akan disimpan untuk jangka waktu 15 tahun setelah selesainya studi awal hingga pendanaan di masa mendatang untuk proyek tambahan tersedia. Komite pengarah dan pemantau data penelitian ini akan memberikan pengawasan terhadap proposal penelitian potensial mengenai penggunaan spesimen ini dan informasi kesehatan yang tidak teridentifikasi untuk proyek terkait di masa depan.

Kerahasiaan, penyimpanan data, dan penyimpanan catatan

Semua data akan dikelola secara rahasia. Data akan disimpan di server yang aman dan hanya peneliti yang berwenang dalam tim studi atau delegasi mereka yang akan memiliki akses ke data tersebut. Data terkait kesehatan akan disimpan setidaknya selama 15 tahun setelah penyelesaian proyek dan publikasi yang relevan. DNA dan serum tambahan yang diekstraksi/diisolasi dan disimpan akan disimpan di fasilitas lokal atau pusat, yang akan diidentifikasi sebelumnya sebelum dimulainya studi. Jika peserta menarik persetujuan selama proyek penelitian, dokter penelitian dan staf penelitian terkait tidak akan mengumpulkan informasi tambahan, meskipun informasi pribadi dan informasi relevan lainnya yang telah dikumpulkan akan disimpan untuk memastikan bahwa hasil proyek penelitian dapat diukur dengan benar dan untuk mematuhi hukum. Materi genetik dan serum yang diperoleh untuk tujuan penelitian ini akan disimpan secara lokal atau terpusat selama 15 tahun setelah selesainya penelitian awal, setelah itu spesimen akan dimusnahkan dan dibuang sebagaimana mestinya.

Sosialisasi hasil proyek

Diharapkan hasil dari proyek penelitian ini akan dipublikasikan dan/atau dipresentasikan dalam berbagai forum, termasuk konferensi medis nasional dan internasional. Dalam publikasi dan/atau presentasi apa pun, hanya informasi agregat yang akan diberikan sedemikian rupa sehingga tidak ada peserta yang dapat diidentifikasi. Hasil temuan ini juga akan disebarluaskan melalui buletin yang merangkum temuan penting kepada semua peneliti studi, peneliti lokasi, dan orang terkait lainnya yang terlibat langsung dalam perawatanginjalpenerima transplantasi. Ringkasan temuan studi dalam bahasa awam akan disebarluaskan kepada peserta.

Temuan studi INCEPTION akan memberikan bukti untuk mendukung atau menyangkal paradigma kontradiktif yang tampak dari hasil yang berbeda terkait dengan transplantasi ibu versus ayah, yang dapat menginformasikan penyedia layanan kesehatan, dokter, pasien dan keluarga mereka tentang potensi risiko dan alokasi jangka panjang yang diharapkan. - hasil cangkok setelah menerima donor ibu dibandingkan dengan donor ayahginjal. Karena anak-anak dan remaja memiliki kebutuhan yang lebih tinggi untuk memaksimalkan kelangsungan hidup transplantasi, studi INCEPTION sangat penting untuk mendukung basis bukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup terutama untuk anak-anak dan remaja denganginjalkegagalan. Selain itu, transplantasi ginjal dikaitkan dengan peningkatan fungsi kognitif [48, 49], kualitas hidup terkait kesehatan [50], pencapaian pendidikan dan partisipasi hidup [51]. Oleh karena itu memaksimalkan kelangsungan hidup allograft pertama memiliki manfaat berikutnya melalui peningkatan integrasi sosial dan produktivitas tenaga kerja di tingkat masyarakat. Studi INCEPTION penting untuk meningkatkan pemahaman tentang perbedaan imunologis antara menerima aginjaldari ibu atau ayah, yang tidak mungkin sampai perkembangan terakhir dan ketersediaan teknologi mutakhir. Program kerja yang diusulkan ini akan memungkinkan peningkatan seleksi ginjal donor orang tua terbaik yang tersedia untuk anak-anak dan remaja dengan gagal ginjal, dengan perbaikan selanjutnya dalam hasil kesehatan untuk populasi berisiko ini. Ada ketidakpastian yang cukup besar mengenai kegunaan, aplikasi klinis dan signifikansi dari beberapa metode ini dan penelitian ini akan secara sistematis mengevaluasi dan memvalidasi kekuatan prediksi dari menggabungkan pendekatan ketidakcocokan molekul sel B dan T pra-transplantasi yang ada dan baru untuk menetapkan pengaruh kompatibilitas genetik dalam menentukan hasil allograft yang merugikan.

Selain itu, sumber daya ini akan lebih merangsang minat penelitian dalam hal ini dan bidang terkait yang mengarah pada perbaikan lebih lanjut dalamginjaltransplantasi dan hasil pasien untuk populasi ini dan lainnya. Secara khusus, ini termasuk:

1) Nilai prediktif dari penilaian baru kompatibilitas gen donor/penerima untuk allograft yang merugikan dan hasil pasien seperti penolakan akut, kehilangan allograft, kekambuhan primerginjalpenyakit dan komplikasi lain yang terjadi setelah transplantasi ginjal.

2) Potensi untuk individualisasi penilaian risiko imunologis untuk mengurangi hasil allograft yang merugikan padaginjalpenerima transplantasi.

3) Pembentukan sumber daya penting yang akan terdiri dari kelompok terbesar anak-anak dan remajaginjalpenerima transplantasi di seluruh dunia, dengan ketersediaan pengetikan HLA resolusi tinggi (menggunakan teknik pengetikan paling canggih dalam pengurutan NGS) dan allograft lengkap dan data pasien. Peningkatan hasil dalam kelompok pasien ini sangat penting karena proyeksi masa hidup mereka, beban penyakit kronis dan kemungkinan bahwa penerima ini akan memerlukan transplantasi berulang dan pemanfaatan sumber daya perawatan kesehatan jangka panjang yang berkelanjutan dalam pengobatan beban penyakit mereka.

Singkatan

AMR: Penolakan yang dimediasi antibodi; AUC: Area di bawah cruve; ANZDATA: Dialisis dan Transplantasi Australia dan Selandia Baru; ANZCTR: Pendaftaran Uji Klinis Selandia Baru Australia; CADI: Indeks Kerusakan Allograft Kronis; CKD‑ EPI: KronisGinjalKolaborasi Epidemiologi Penyakit; DSA: Antibodi anti HLA khusus donor de novo; DNA: Asam deoksiribonukleat; EMS‑3D: Skor ketidakcocokan elektrostatik; eGFR: Perkiraan laju filtrasi glomerulus; GLiDeR: Group Lasso dan Estimasi Kuat Ganda; HLA: Antigen leukosit manusia; Ig: Imunoglobulin; LKM: Intensitas fluoresensi rata-rata; NHMRC: Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional; NGS: Pengurutan generasi berikutnya; NIMA: Antigen ibu yang tidak diwariskan; NIPA: antigen ayah yang tidak diturunkan; PRA: Antibodi reaktif panel; PAS: Asam periodik–Schif; PIRCHE: Prediksi epitop HLA yang dapat dikenali secara tidak langsung; SES: Status sosial ekonomi; STROBE: Memperkuat Pelaporan Studi Observasi dalam Epidemiologi; TG: Transplantasi glomerulopati; Inggris: Inggris Raya.

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Dr. Sean Kennedy, Dr. Hugh McCarthy dan Dr. Fiona Mackie dari Rumah Sakit Anak Sydney, Sydney, New South Wales atas partisipasinya dalam penelitian ini.

Kontribusi penulis

WL dan GW membuat konsep dan merancang studi dan bertanggung jawab atas draf awal. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑ P membantu dalam desain penelitian. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT‑ P, PT, FW, DW secara kritis menilai dan membantu penyusunan draft. WL dan GW bertanggung jawab atas draft akhir. Penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

Pendanaan

Pendanaan untuk studi INCEPTION disediakan oleh Hibah Ide Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional (NHMRC) (ID Aplikasi: APP1184595, durasi pendanaan 2020‑2023), Departemen Kesehatan Australia Barat dan Dana Penelitian Rumah Sakit Anak Telethon‑ Perth (mendanai durasi 2017‑2020) dan Hibah Penelitian Klinis Yayasan Starship (Auckland, Selandia Baru). Semua pendanaan menjadi sasaran proses peer-review eksternal penuh yang kuat.

Ketersediaan data dan bahan

Berbagi data tidak berlaku untuk kertas protokol. Data studi masa depan akan disajikan dalam naskah dan file pendukung tambahan (jika sesuai), tetapi ketersediaan data ini (dalam penyimpanan publik) akan sesuai dengan proses tata kelola khusus masing-masing negara.

Deklarasi

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Persetujuan etika diberikan oleh Komite Etika Penelitian Manusia Grup Perawatan Kesehatan Sir Charles Gairdner Osborne Park (PRN: RGS930), dengan persetujuan timbal balik untuk semua lokasi di Australia. Persetujuan tertulis atau lisan akan diperoleh dari semua peserta di Australia, dengan proses persetujuan lisan yang disetujui oleh komite etik selama pandemi COVID‑ 19.

Persetujuan untuk publikasi

Persetujuan akan diminta dengan perekrutan peserta.

Kepentingan bersaing

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

Detail Penulis

1 Departemen Pengobatan Ginjal, Rumah Sakit Sir Charles Gairdner, Perth, Australia Barat 6009, Australia. 2 Sekolah Kedokteran, Universitas Australia Barat, Perth, Australia. 3 Departemen Nefrologi Anak, Rumah Sakit Universitaire des Enfants‑ Reine Fabiola, Brussel, Belgia. 4 Departemen Nefrologi, Rumah Sakit Anak Westmead, Sydney, Australia. 5 Fakultas Kedokteran dan Kesehatan, University of Sydney, Sydney, Australia. 6 Departemen Nefrologi Anak, Rumah Sakit Anak Emma, ​​Pusat Medis Universitas Amsterdam, Amsterdam, Belanda. 7 Departemen Imunologi, Pusat Medis Universitas Leiden, Leiden, Belanda. 8 Departemen Pengobatan Ginjal, Dewan Kesehatan Distrik Auckland, Rumah Sakit Kota Auckland, Auckland,