Apakah Kita Memiliki Batasan Untuk Operasi Intrarenal Retrograde Untuk Batu Ginjal Soliter?
Mar 31, 2022
Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, dkk
Ringkasan
Tujuan: Penatalaksanaan urolitiasis pada pasien dengan ginjal soliter merupakan tantangan bagi ahli urologi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi keamanan operasi retrograde intrarenal (RIRS) dalam pengobatan batu pada pasien dengan ginjal soliter dan untuk menjawab pertanyaan apakah ada batasan untuk operasi ini.
Metode: Antara Januari 2016 dan Desember 2019, kami mendaftarkan 52 pasien yang memiliki ginjal soliter dan menjalani RIRS. Kami mengumpulkan data tentang karakteristik pasien pra operasi, dimensi batu, dan hasil pasca operasi. Ukuran batu, durasi operasi, durasi fluoroskopi, jenis anestesi, dan tingkat komplikasi bedah dievaluasi secara retrospektif. Pembedahan dilakukan dalam waktu kurang dan lebih dari 60 menit dan dengan dan tanpa komplikasi dibandingkan.
Hasil: Sebanyak 52 pasien dengan batu ginjal dan ginjal soliter dievaluasi. Ukuran batu rata-rata adalah 14 ± 0,4 cm dan tingkat keberhasilan pembedahan adalah 87,3 persen. Dalam penelitian kami, 13 pasien (24,5 persen) memiliki komplikasi ringan tingkat 1, dan tidak ada yang memerlukan transfusi darah. Waktu operasi rata-rata adalah 51,9 ± 17,3 menit. Nilai kreatinin pasca operasi meningkat pada 6 pasien. Durasi operasi pada kelompok dengan komplikasi secara signifikan lebih tinggi dari pada kelompok tanpa komplikasi. Pada pasien yang menjalani operasi yang berlangsung lebih dari atau sama dengan 60 menit, ukuran batu, waktu fluoroskopi, dan tingkat komplikasi secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang menjalani operasi yang berlangsung kurang dari atau sama dengan 60 menit. Kesimpulan: Pendapat kami adalah berhati-hati pada pasien dengan ginjal soliter dengan batu besar dan kami merekomendasikan untuk melakukan prosedur ini pada tangan yang berpengalaman tidak lebih dari 60 menit dalam satu sesi.
KATA KUNCI:batu ginjal; Ureteroskopi; Operasi intrarenal retrograde; Komplikasi; ginjal soliter.
PENGANTAR
Karena kemajuan terbaru dalam endourologi, peningkatan telah dibuat dalam keberhasilan perawatan bedahginjal batuserta berbagai komplikasi yang mungkin berkembang. Operasi invasif minimal untukginjalbatusangat penting untuk pasien dengan gagal ginjal atau soliterginjal. Perawatan Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) adalah pilihan invasif minimal yang sering diterapkan karena tingkat keamanan dan keberhasilannya (1). Namun, karena komplikasi yang mungkin berkembang setelah ESWL pada pasien dengan ginjal soliter mungkin lebih parah dan memerlukan intervensi segera, ESWL jauh dari pilihan pertama pada pasien tersebut tanpa pra-stenting (2). Dalam beberapa tahun terakhir, munculnya teknik medis telah meningkatkan kesesuaian instrumen bedah yang digunakan untuk sistem kemih. Secara umum, retrograde intrarenal surgery (RIRS) telah berhasil dan aman dilakukan pada pasien dengan batu ginjal (3). Pada pasien yang menjalani RIRS, komplikasi kecil dan besar dapat terjadi karena pengalaman bedah operator, situasi unik pasien, dan peralatan teknis. Komplikasi dapat diobati secara paliatif tetapi pada pasien dengan ginjal soliter, komplikasi tersebut harus dianggap lebih serius (4-5), meskipun banyak penelitian telah menyarankan bahwa operasi ini dapat dilakukan dengan aman pada ginjal soliter (6-7).
Kami mengumpulkan data untuk mengevaluasi hasil bedah dan untuk mengidentifikasi batas RIRS untuk pengobatan yang aman dari pasien ini.
cistanche tcm
BAHAN DAN METODE
Penelitian ini telah disetujui oleh komite etika lokal di universitas kami. Kami secara retrospektif meninjau 52 pasien dengan ginjal soliter yang diobati dengan RIRS untuk batu ginjal antara Januari 2016 dan Desember 2019 termasuk pasien yang berusia lebih dari 18 tahun dan tanpa penyakit kronis tambahan. Kultur urin pra-operasi dari semua pasien dikonfirmasi negatif. Beban batu dinilai dengan mendapatkan panjang batu, yang dihitung menurut pedoman Asosiasi Urologi Eropa. Prosedur IRS dilakukan oleh tim bedah yang sama menggunakan selubung akses 9,5 F dan ureteroskop fleksibel yang sama (Karl Storz™ Jerman). Sebuah stent J ganda digunakan pada pasien yang tidak dapat memiliki selubung akses yang dimasukkan dan operasi ditunda selama 3-4 minggu kemudian. Pecahan batu menggunakan perangkat laser Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Jerman) dengan kekuatan 6-18 kW. Jenis anestesi dievaluasi bersama dengan ahli anestesi yang melakukan anestesi spinal tinggi atau anestesi umum sesuai dengan kondisi pasien. Kadar kreatinin serum dievaluasi sebelum operasi, pada satu hari pasca operasi, dan pada satu minggu tindak lanjut. Setiap komplikasi bedah pada pasien dinilai menggunakan Sistem Klasifikasi Satava (SCS) yang dimodifikasi. Ukuran batu, durasi operasi, durasi fluoroskopi, jenis anestesi, dan tingkat komplikasi bedah dievaluasi secara retrospektif. Operasi yang dilakukan dalam waktu kurang atau lebih dari 60 menit dibandingkan dengan menetapkan batas waktu untuk risiko komplikasi.
Analisis statistik
Nilai mean, standar deviasi, median, rentang, frekuensi, dan rasio digunakan dalam statistik deskriptif data. Distribusi variabel diukur dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Uji t sampel independen dan uji Mann-Whitney U digunakan untuk menganalisis data independen kuantitatif.
Dalam analisis data kuantitatif dependen, digunakan uji Wilcoxon. Uji chi-square digunakan untuk menganalisis data kualitatif independen. Untuk analisis data, digunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS), versi 22.0.
HASIL
Lima puluh dua pasien batu dengan ginjal soliter dievaluasi sebelum dan sesudah operasi (Tabel 1).
Ginjal soliter adalah bawaan pada 15 kasus (28,3 persen), disebabkan oleh nefrektomi kontralateral sebelumnya pada 21 kasus (39,6 persen), dan disebabkan oleh unit kontralateral yang tidak berfungsi pada 16 kasus (32,1 persen). Masa tindak lanjut pasca operasi adalah sekitar 3 bulan.
Tingkat keberhasilan operasi kami adalah 87,3 persen. Batu sisa kurang dari 4 mm dianggap tidak signifikan secara klinis dan dievaluasi dengan computerized tomography (CT) non-kontras setelah ekstraksi double J stent pasca operasi. Stent J ganda dilepas setelah rata-rata 25 ± 7,3 hari pada pasien tanpa intervensi tambahan. Lokasi batu adalah kutub bawah ginjal pada 22 (42,3 persen ) pasien, kutub bawah dan panggul atau kutub tengah pada 16 (30 persen) pasien, panggul ginjal pada 10 pasien, dan kutub atas pada 4 pasien. Usia rata-rata, smantan, dan ginjaldistribusi sisi, dan ukuran batu rata-rata pada pasien dengan dan tanpa komplikasi tidak berbeda secara signifikan (p > 0.05) (Tabel 2).
Durasi waktu pembedahan pada kelompok dengan komplikasi secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok tanpa komplikasi (p < 0.05).
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam durasi waktu fluoroskopi pada kelompok dengan dan tanpa komplikasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan (p > 0.05) pada jenis anestesi pada kelompok dengan dan tanpa komplikasi (Tabel 2).
Nilai kreatinin sebelum operasi tidak berbeda secara signifikan (p > {{0}}.05) pada pasien dengan atau tanpa komplikasi. Pada kelompok dengan komplikasi, peningkatan kreatinin serum pasca operasi lebih tinggi dari nilai yang tercatat pada kelompok tanpa komplikasi (p <0,05) (tabel="" 2).="" usia="" rata-rata="" dan="" jenis="" kelamin,="" jenis="" anestesi="" dan="" distribusi="" sisi="" ginjal="" pasien="" tidak="" berbeda="" secara="" signifikan="" antara="" kelompok="" dalam="" hal="" waktu="" operasi="" (p=""><>
Pada kelompok dengan waktu operasi Lebih dari atau sama dengan 60 menit kelompok, ukuran batu (Gambar 1), durasi waktu fluoroskopi, dan tingkat komplikasi (Gambar 2) secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok dengan waktu operasi kurang dari atau sama dengan 60 menit (p <0,05) (Tabel 3).
DISKUSI
Fleksibilitas dan penipisan instrumentasi endoskopi telah meningkat dari hari ke hari untuk membuat diagnosis dan perawatan sistem kemih yang lebih nyaman.
Inovasi dalam teknologi memungkinkan peningkatan desain ureteroscope, teknik bedah, dan instrumentasi aksesori (8).
Meskipun prosedur kurang invasif telah dikembangkan untuk pengobatan batu ginjal, prosedur pertama yang dipertimbangkan untuk jenis batu tertentu adalah extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), yang penggunaannya kontroversial pada pasien dengan ginjal soliter. Bahkan, meskipun tidak invasif, ESWL ditandai dengan risiko komplikasi yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal dan mungkin berisiko pada pasien dengan ginjal soliter karena kurangnya kompensasi fungsional oleh ginjal kontralateral. Obstruksi ureter oleh fragmen batu sisa (steinstrasse), infeksi saluran kemih dan sepsis, hematoma ginjal asimtomatik, kehilangan nefron ginjal, dapat bervariasi antara 6- 10 persen secara total dan mungkin merupakan risiko yang lebih penting untuk pasien dengan ginjal soliter (9) .
Sementara nefrolitotomi perkutan (PCNL) adalah pilihan bedah pertama yang dapat dipertimbangkan untuk batu ginjal yang lebih besar dari 2 cm, RIRS lebih disukai pada pasien dengan batu ginjal soliter untuk mencegah kehilangan organ dan risiko komplikasi yang lebih besar. Dalam penelitian terbaru, komplikasi seperti RIRS dijelaskan untuk PCNL mini, yang dapat digunakan sebagai pengganti PCNL standar (10).
RIRS adalah prosedur yang semakin umum dan disukai secara luas karena tingkat keberhasilannya yang tinggi untuk batu ginjal berukuran 1-3 cm dan tingkat komplikasinya yang rendah (11-12). Namun, beberapa komplikasi kecil, seperti hematuria, hidronefrosis, obstruksi ureter oleh fragmen batu, dan dislokasi stent ganda ureter, mungkin tidak signifikan pada pasien dengan dua ginjal fungsional tetapi bisa lebih penting untuk pasien dengan ginjal soliter yang membutuhkan intervensi segera.
Kekhawatiran tentang risiko disfungsi ginjal dan hematoma subkapsular terkait dengan penggunaan irigasi tekanan tinggi selama RIRS telah dibangkitkan (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) selama ureterorenoskopi tanpa selubung akses ginjal dapat menyebabkan kerusakan parenkim dan cedera fokal ginjal (14). Oleh karena itu, risiko ini harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan ginjal soliter, dan selubung akses ginjal harus digunakan (15). Bahkan jika tingkat keberhasilan dalam operasi tidak berubah, penggunaan selubung uretra dianjurkan, jika memungkinkan, karena menjaga tekanan intrarenal rendah selama prosedur dan mengurangi risiko infeksi pasca operasi (16). Kami menggunakan selubung akses ginjal 9,5 F pada semua pasien tanpa pra-stenting. Telah ditunjukkan bahwa memasukkan stent DJ sebelum operasi tidak mempengaruhi komplikasi atau keberhasilan (17, 18).
Melakukan RIRS harus lebih hati-hati pada pasien dengan batu ginjal soliter. Penerapan selubung akses dan penggunaan laser tidak boleh membahayakan ginjal atau ureter dan pada akhir prosedur, harus diperiksa penempatan stent DJ yang benar (3, 7).
Dalam penelitian kami, operasi pada ginjal soliter dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman.
Ukuran batu rata-rata adalah 14 ± 0.4 cm, keberhasilan pembedahan adalah 87,3 persen dan 4 pasien (7,5 persen) memiliki sisa batu lebih dari 4 mm. Setelah semua prosedur, stent DJ dipasang dan diperiksa dan dibiarkan untuk sesi kedua.
Sistem klasifikasi telah diusulkan dari waktu ke waktu untuk menilai komplikasi yang dapat berkembang selama dan setelah RIRS. Kami menilai komplikasi menggunakan modifikasi Sistem Klasifikasi Satava (SCS) (19).
Ural dkk. melaporkan hampir 32 persen komplikasi intraoperatif grade 1 setelah RIRS menurut SCS yang dimodifikasi. Komplikasi tingkat 1 termasuk hematuria minimal, kerusakan permukaan mukosa ureter, dan kesulitan dalam mencapai batu (20). Kuroda dkk. melaporkan tingkat komplikasi kecil sekitar 5 persen dalam penelitian yang membandingkan RIRS yang dilakukan pada ginjal soliter dan pasien normal (14). Atis dkk. melaporkan tingkat komplikasi ringan 16,6 persen tanpa komplikasi besar dan tidak perlu transfusi darah (6).
Dalam penelitian kami, 11 pasien (20,5 persen) memiliki komplikasi ringan tingkat 1 (kebanyakan dari mereka hematuria ringan yang diamati pada 8 pasien), dan tidak ada yang membutuhkan transfusi darah. Migrasi stent DJ sangat merepotkan dalam tindak lanjut pasca operasi pasien dengan ginjal soliter. Meskipun stent DJ diketahui menyebabkan gejala iritasi pasca operasi, stent tersebut harus diterapkan setelah RIRS, terutama pada pasien dengan ginjal soliter (21). Oleh karena itu, kami menerapkan stent DJ pada semua pasien di akhir prosedur. Tingkat komplikasi 3-4 setelah RIRS dapat mengancam kesehatan pasien. Meskipun jarang dalam literatur, defisit tindak lanjut pasca operasi dan ketidaksadaran pasien dapat meningkatkan pentingnya komplikasi ini (22, 23). Dua dari pasien kami mengalami kreatinin serum tinggi pasca operasi dan oliguria-anuria setelah dipulangkan. Pasien pertama tidak menerima cukup hidrasi pasca operasi yang menyebabkan output urin berkurang sampai oliguria berkembang. Pada hari ke-4 pascaoperasi, haluaran urin dan kadar kreatinin serum kembali normal dengan hidrasi yang sesuai.
Pasien lain datang dengan anuria pada hari ke-5 pascaoperasi. Dia melaporkan bahwa output urinnya menurun dan berhenti selama dua hari terakhir. Meskipun hidrasi yang tepat, keluaran urin tidak meningkat, dan nilai kreatinin serum meningkat menjadi sekitar 8,9 mg/dl.
Pasien segera dioperasi: setelah pelepasan DJ stent, ureteroskopi menunjukkan debu fragmen yang menempel di sepanjang ureter, ureter dibersihkan, dan stent DJ 6 F baru dipasang. Meskipun keluaran urin pascaoperasi meningkat, nilai kreatin serum tidak turun di bawah 4,3 mg/dl.
Setelah berkonsultasi dengan departemen nefrologi, diputuskan untuk mengikuti program dialisis dengan diagnosis gagal ginjal kronis. Meskipun komplikasi utama setelah RIRS tidak umum dalam literatur, kondisi sosial ekonomi yang buruk dapat mempengaruhi pemulihan pasca operasi pasien (3-7).
Telah dilaporkan bahwa pasien dengan ginjal soliter memiliki tingkat komplikasi yang sangat rendah dibandingkan dengan nefrolitotomi perkutan (PCNL) (11, 22). RIRS telah dianggap sebagai alternatif yang lebih baik untuk operasi PCNL karena keberhasilan operasi yang serupa, tetapi kehilangan darah dan perawatan di rumah sakit lebih sedikit (24).
Ketika kami mengevaluasi pasien kami, kami mengamati bahwa komplikasi bedah kecil dan besar meningkat secara signifikan setelah operasi batu lebih besar dari 20 mm dan ketika waktu operasi lebih dari 60 menit. (Tabel 3) Meskipun ketika kami mengevaluasi pasien kami, kami mengamati bahwa komplikasi bedah minor dan mayor meningkat secara signifikan setelah operasi batu lebih besar dari 20 mm dan ketika waktu operasi lebih dari 60 menit. (Tabel 3) Meskipun
Pasien dengan ginjal soliter harus diinformasikan dengan baik dan ditindaklanjuti sebelum dan sesudah operasi. Saat mengevaluasi pasien, perhatian harus diberikan pada ukuran batu dan oleh karena itu pada risiko peningkatan waktu pembedahan. Untuk kasus yang diperkirakan melebihi satu jam, kami sarankan untuk meninggalkan stent DJ untuk sesi kedua.
REFERENSI
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, dkk. Efek jangka panjang dari lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal pada fungsi ginjal: pengalaman kami dengan 156 pasien dengan ginjal soliter. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, dkk. Pengobatan litiasis pada pasien dengan ginjal soliter Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, dkk. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat komplikasi ureterorenoskopi fleksibel retrograde: analisis 1571 prosedur-pengalaman pusat tunggal. Dunia J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, dkk. Keamanan dan kemanjuran operasi intrarenal retrograde untuk batu ginjal pada pasien dengan ginjal soliter: pengalaman pusat tunggal. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, dkk. Ureteroskopi fleksibel dan lithotripsy laser untuk beberapa batu intrarenal unilateral Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, dkk. Operasi intrarenal retrograde untuk pengobatan batu ginjal pada pasien dengan ginjal soliter. Urologi. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, dkk. Apakah operasi retrograde intrarenal merupakan pilihan pengobatan yang layak untuk batu ginjal pada pasien dengan ginjal soliter? Dunia J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, dkk. Instrumentasi berbasis bukti untuk ureteroscopy fleksibel: review J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Komplikasi dalam lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal: studi kohort. Pindai J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, dkk. Hasil klinis dan psikologis pasien yang menjalani Retrograde Intrarenal Surgery dan Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy untuk batu ginjal. Sebuah studi pendahuluan. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, dkk. Perbandingan nefrolitotomi perkutan dan bedah intrarenal retrograde untuk pengobatan batu kalises bawah 2-3 cm pada pasien dengan ginjal soliter. Urologi. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, dkk. Ureteroskopi fleksibel dan lithotripsy laser untuk batu > 2 cm: tinjauan sistematis dan meta-analisis J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, dkk. Komplikasi prosedur endourologi dan pengobatannya. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, dkk. Perubahan morfologi dan fisiologis pada saluran kemih yang terkait dengan pelebaran ureter dan ureterorenoskopi: studi eksperimental. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Manfaat dan risiko selubung akses ureter untuk akses ginjal retrograde Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, dkk. Operasi intrarenal retrograde untuk penyakit batu kemih pada pasien dengan ginjal soliter: Sebuah analisis retrospektif efikasi dan keamanan. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, dkk. Apakah aman menggunakan selubung akses ureter di ureter tanpa stent? Urol BMC. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, dkk. Penggunaan selubung akses ureter dalam operasi intrarenal retrograde. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, dkk. Kategorisasi komplikasi ureteroskopi intraoperatif menggunakan modifikasi sistem klasifikasi Satava World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, dkk. Mengkategorikan komplikasi intraoperatif dari operasi intrarenal retrograde. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, dkk. Komplikasi yang terkait dengan ureterorenoscopy (URS) terkait dengan pengobatan urolitiasis: Kantor Penelitian Klinis Masyarakat Endourologi URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, dkk. Komplikasi yang mengancam jiwa setelah ureteroskopi untuk batu kemih: survei dan tinjauan literatur sistematis Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, dkk. Operasi intrarenal retrograde versus nefrolitotomi perkutan pada pasien dengan komorbiditas yang signifikan dan Urolitiasis ginjal soliter. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Kemanjuran komparatif pada lithotripsy ureteroskopi fleksibel dan nefrolitotomi perkutan mini untuk pengobatan batu ginjal berukuran sedang J Endourol. 2019; 33:914-919.
