Kombinasi Obat Untuk Penyakit Ginjal Kronis Dengan Komplikasi Hipertensi Dan Obat Untuk Populasi Khusus

Penyakit ginjal kronis (CKD) lebih umum secara klinis, dan tingkat prevalensi hipertensinya lebih tinggi. Hipertensi merupakan faktor risiko utama kematian kardiovaskular pada pasien CKD. Pengobatan antihipertensi hipertensi CKD dapat mencegah dan menunda perkembangan fungsi ginjal, mengurangi terjadinya penyakit serebrovaskular, mengurangi risiko kematian. Lantas, bagaimana cara memilih obat antihipertensi untuk hipertensi CKD, bagaimana cara menggunakan obat antihipertensi dalam kombinasi, dan bagaimana memilih obat antihipertensi untuk populasi khusus?

Klik untuk manfaat cistanche untuk penyakit ginjal

01 Obat tunggal dan kombinasi obat antihipertensi untuk hipertensi CKD

SBP Lebih dari atau sama dengan 140mmHg dan/atau DBP Lebih dari atau sama dengan 90mmHg pada pasien CKD, atau SBP kontinyu pada pasien CKD dengan ekskresi albumin urin < 30mg/24h Lebih dari atau sama dengan 130mmHg dan/atau DBP Lebih besar dari atau sama dengan 80mmHg, terapi obat antihipertensi dianjurkan.

Obat antihipertensi Calcium channel blockers (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), diuretik, beta-blocker, dan alpha-blocker Semua obat dapat digunakan sebagai obat awal hipertensi CKD, dan ACEI /ARB adalah pilihan pertama untuk monoterapi.

Disarankan bahwa pasien berisiko tinggi yang tekanan darahnya lebih tinggi dari target tekanan darah 20/10mmHg atau Lebih besar dari atau sama dengan 160/100mmHg, atau pasien hipertensi yang monoterapi gagal memenuhi target dapat diobati dengan Lebih dari atau sama untuk 2 obat antihipertensi; Terapi kombinasi dengan obat antihipertensi.

For patients with CKD hypertension, ACEI or ARB combined with dihydropyridine CCB, ACEI or ARB combined with thiazide diuretics [eGFR>30 ml min-1 (1,73m2) n-1 (CKD 1 -3), diuretik Thiazide dapat digunakan. Diuretik loop digunakan saat eGFR<30 ml min-1 (1.73m2)-1 (CKD stage 4-5)]; if the combination of the two drugs cannot control blood pressure, ACEI or ARB, dihydropyridine CCB and When the blood pressure is still uncontrolled, it is recommended to add spironolactone or other antihypertensive drugs such as α-receptor blockers and β-receptor blockers. 

Di antara mereka, penggunaan kombinasi -receptor blocker lebih disukai untuk pasien simtomatik. Angina pektoris, gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF), pasca infark miokard, detak jantung tinggi, dan wanita hipertensi muda yang sedang merencanakan kehamilan atau memiliki persyaratan melahirkan anak dapat digunakan sebagai alternatif untuk ACEI atau ARB.

Catatan: Pasien CKD seringkali mengalami komplikasi gangguan metabolisme seperti diabetes dan hiperurisemia. Diuretik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes, asam urat, dan hiponatremia atau hipokalemia yang nyata, terutama pada penderita diabetes. Diuretik tidak direkomendasikan sebagai pilihan pertama.

02 Obat antihipertensi untuk populasi khusus hipertensi CKD

Seperti hipertensi renovaskular, dan hipertensi transplantasi ginjal.

hipertensi renovaskular (RVHT)

RVHT adalah peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh iskemia ginjal yang disebabkan oleh oklusi lengkap atau tidak lengkap dari batang atau cabang arteri ginjal unilateral atau bilateral. Kebanyakan dari mereka disebabkan oleh aterosklerosis. Aktivasi RAAS merupakan mekanisme penting hipertensi.

ACEI/ARB dapat menurunkan tekanan darah dan secara signifikan mengurangi kecelakaan serebrovaskular dan kematian. ACEI/ARB direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk RVHT dengan stenosis arteri ginjal unilateral. Karena pasien dengan stenosis arteri ginjal unilateral dapat mengembangkan keterlibatan arteri ginjal bilateral, perlu untuk memantau fungsi ginjal selama penggunaan. Pada pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral atau ginjal yang tidak berfungsi dikombinasikan dengan stenosis arteri ginjal, ACEI/ARB dapat memperburuk iskemia ginjal dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga tidak boleh digunakan.

Dihydropyridine CCB dapat menurunkan tekanan darah, memiliki perlindungan ginjal (tergantung pada tekanan darah), dan berdampak kecil pada fungsi ginjal. Direkomendasikan bahwa CCB adalah pilihan pertama untuk pasien RVHT dengan stenosis arteri ginjal bilateral.

-blocker dapat menghambat pelepasan renin dan efektif dalam menurunkan tekanan darah pada RVHT, dan banyak digunakan dalam terapi kombinasi. Diuretik dapat merangsang aktivasi RAAS, sehingga tidak boleh digunakan dalam keadaan renin tinggi dan umumnya tidak dianjurkan. Mereka dapat dikombinasikan dengan obat antihipertensi lain seperti / penghambat reseptor.

Hipertensi Transplantasi Ginjal

Direkomendasikan bahwa dihydropyridine CCBs atau ARBs digunakan sebagai obat antihipertensi lini pertama untuk pasien transplantasi ginjal dengan hipertensi, yang dapat mengurangi kegagalan cangkok.

CCB dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan tingkat kelangsungan hidup ginjal yang ditransplantasikan, dan juga dapat digunakan dengan aman ketika arteri ginjal yang ditransplantasikan mengalami stenotik. Dihydropyridine CCB amlodipine dan nifedipine memiliki efek yang relatif rendah pada enzim metabolisme sitokrom P450. Tersedia sebagai pilihan pertama.

Untuk penerima transplantasi ginjal dengan proteinuria, ARB harus dipertimbangkan terlebih dahulu, tetapi karena efek negatif akut ARB pada eGFR, dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus, peningkatan kalium serum, anemia, dll. Hindari penggunaan ARB, dan itu umumnya disarankan untuk menunda penggunaan ARB hingga 4-6 bulan setelah operasi. Diuretik dapat menurunkan tekanan darah dan kalium, dan efektif untuk penderita edema dan hiperkalemia.

Hemodialisis

Obat antihipertensi lini pertama yang digunakan oleh masyarakat umum, seperti ACEI/ARB dan CCB, dapat digunakan sebagai obat antihipertensi lini pertama untuk pasien dialisis. ACEI/ARB dapat menurunkan tekanan darah, melindungi sisa fungsi ginjal, dan melindungi jantung dan ginjal; CCB seperti amlodipine dapat mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien hipertensi yang menjalani hemodialisis.

Untuk pasien dialisis, dosis obat antihipertensi harus mempertimbangkan perubahan hemodinamik dan klirens obat melalui dialisis. Jika hipotensi sering terjadi selama dialisis, hindari penggunaan obat yang sulit dihilangkan dengan dialisis, seperti carvedilol, yang tidak dapat dihilangkan dengan dialisis, dan lebih mungkin untuk mengembangkan hipotensi selama dialisis daripada metoprolol, yang sebagian besar dibersihkan dengan dialisis.

Hipertensi CKD dikombinasikan dengan insufisiensi jantung

ACEI/ARB is the first-line treatment for patients with heart failure, and it is not recommended to start ACEI/ARB therapy for patients with CKD with a baseline potassium level >5mmol/L.