Myelinolysis Pontine Sentral Dengan Sindrom Yang Diinduksi Carbamazepine Dari Hormon Antidiuretik Yang Tidak Tepat Dan Manajemennya: Laporan Kasus Dan Tinjauan Pustaka

Abstrak

Pengobatan agresif kondisi hiper atau hipoosmolar dapat memicu sindrom demielinasi osmotik. Kami menggambarkan kasus seorang 53-laki-laki berusia tahun yang mulai menggunakan karbamazepin untuk mengobati gangguan afektif bipolar dan kemudian didiagnosis dengan sindrom yang diinduksi karbamazepin dari sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai.

Klik untuk cistanche deserticola vs tubulosa untuk testosteron

Keadaan mental pasien berangsur-angsur membaik setelah hiponatremia dikoreksi dengan menggunakan 3 persen normal saline dan terapi suportif. Pasien datang ke klinik rawat jalan dengan kebingungan dan perubahan sensorium. Tomografi terkomputasi otak menunjukkan atrofi serebral difus dan perubahan demielinasi iskemia periventrikular, dan pencitraan resonansi magnetik menunjukkan bagian yang disempurnakan di batang otak yang mencakup pons, menunjukkan perubahan demielinasi osmotik.

Dukungan ventilasi dan terapi suportif dimulai, dan hiponatremia diperbaiki. Meskipun pasien menjalani pengobatan dengan baik, prognosisnya masih buruk, jadi dia dipulangkan dengan instruksi untuk menindaklanjuti.

Perkenalan

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L selama 24 jam) hiponatremia [1]. CPM juga dapat terjadi pada hiponatremia ringan dengan tingkat koreksi yang lebih lambat. Namun, biasanya terjadi ketika koreksi kadar natrium darah melebihi 12 mEq/L/hari [2].

Penting untuk mempertimbangkan variabel pemicu tambahan, seperti penyakit hati kronis, diabetes, dan alkoholisme. Meskipun banyak presentasi telah didokumentasikan, pasien sering datang dengan gejala neurologis yang berkembang cepat dan perubahan status mental, disfagia, dan disartria [2-4]. Penyakit ini berkembang dengan cepat dan biasanya mematikan. Pencitraan digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan yang direkomendasikan sebagai hiperintensitas materi putih, dibandingkan dengan computed tomography (CT), dan hypoatenuation terlihat pada T2-weighted MRI tipikal [3,4 ].

Pengobatan penyebab yang mendasari dikombinasikan dengan perawatan suportif sebagai penatalaksanaannya. Penelitian yang lebih baru mengungkapkan prognosis yang jauh lebih baik, dengan hasil yang baik pada sekitar 33-50 persen pasien. Sebaliknya, penelitian yang dilakukan sebelum pertengahan-1980s menunjukkan tingkat kematian sebesar 90-100 persen . Sekitar 24-39 persen pasien mencapai resolusi, dan 16-34 persen pasien mandiri dalam semua aktivitas kehidupan sehari-hari [5-7].

Sebaliknya, sekitar 33-55 persen pasien tidak membutuhkan perawatan, akhirnya membutuhkan perawatan, atau meninggal dunia. Hiponatremia dengan hipokalemia bersamaan, 114 mmol/L hiponatremia berat, dan penurunan kewaspadaan yang nyata merupakan indikator hasil yang buruk. Meskipun keterlambatan perkembangan sindrom demielinasi osmotik, pembalikan bertahap hiponatremia, dan keparahan gejala, CPM membuat kasus ini sangat penting.

Selain itu, kesulitan kewaspadaan dan tindak lanjut meningkat dengan adanya gangguan kejiwaan bersamaan

Presentasi Kasus

Seorang laki-laki 53-tahun dibawa ke unit gawat darurat dengan keluhan utama peningkatan frekuensi buang air kecil, kelemahan umum selama satu bulan, pusing, dan perubahan perilaku selama tiga hari terakhir. Riwayat medis masa lalunya mengungkapkan hematoma subdural kronis yang dia jalani kraniektomi dekompresi tiga tahun lalu dan riwayat gangguan afektif bipolar selama 20 tahun terakhir. Dia patuh dengan pengobatannya termasuk karbamazepin 300 mg dua kali sehari dan lorazepam 2 mg sekali sehari.

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 114/76 mmHg, denyut nadi 84/menit, dan SpO2 97 persen pada udara ruangan. Dia tampak pucat, ada ikterus tanpa edema pedal, dan skor Glasgow Coma Scale (GCS) nya adalah 13/15. Pemeriksaan sistemik dalam batas normal. Dia tidak memiliki riwayat demam, disuria, nokturia, atau hematuria. Parameter biokimia abnormal rutin saat masuk ditunjukkan pada Tabel 1. Semua investigasi menunjukkan hiponatremia berat, dan osmolalitas plasma di bawah 275 mOsm/kg.

Urinalisis lengkap mengungkapkan natrium urin yang tinggi (39 mEq/L) dan osmolalitas urin (111 mOsm/kg). Pendapat endokrin dan psikiatri diperoleh. Setelah mengintegrasikan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium, diagnosis sementara sindrom yang diinduksi obat dari hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH) dibuat.

Segera, carbamazepine dihentikan, dan dia dikelola untuk hiponatremia berat selama 24 jam menggunakan 3 persen normal saline pada tingkat 0.5 mEq/L per jam dan terapi suportif. Dia menanggapi pengobatan dengan baik, dan ketidakseimbangan elektrolit berhasil diperbaiki, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Dia dipulangkan pada hari kelima masuk rumah sakit setelah perbaikan gejala klinisnya. Pengobatan psikiatrinya juga dialihkan ke tablet haloperidol 2,5 mg dua kali sehari, melatonin 10 mg sekali sehari, dan quetiapine 25 mg sesuai kebutuhan.

Setelah dua minggu masa tindak lanjut, dia kembali mengalami kebingungan dan sensorium yang berubah, diikuti dengan bicara yang tidak jelas dan kesulitan berjalan. Pemeriksaan sistemik menunjukkan hiperrefleksia, hipertonisitas di semua tungkai, nistagmus, dan oftalmoplegia. Dia dirawat di unit perawatan intensif dan diintubasi karena GCS yang buruk dan peningkatan risiko aspirasi. Dia menjalani CT otak, yang mengungkapkan gliosis di daerah parietal frontal kanan dan kiri dan atrofi serebral difus dengan perubahan demielinasi iskemik periventrikular (Gambar 1A, 1B). MRI mengungkapkan peningkatan lesi di batang otak, termasuk pons, menunjukkan perubahan demielinasi osmotik (Gambar 2).

Dia menerima manajemen suportif, dan ketidakseimbangan elektrolit diperbaiki. Pendekatan multidisiplin diadopsi dalam perawatan pasien yang melibatkan berbagai spesialisasi. Dia akhirnya menanggapi pengobatan dan menjadi sadar pada hari ketujuh; namun, kekakuan dan hiperrefleksia tetap ada. Dia dipulangkan dengan siklus rehabilitasi fisik berkelanjutan dengan tindak lanjut reguler.

Diskusi

CPM adalah gangguan demielinasi variabel klinis [8]. Extrapontine myelinolysis (EPM) atau myelinolysis sentral dan ekstrapontin adalah dua istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ketika demielinasi diamati di luar pons [9]. Tingkat keparahan penyakit dapat berkisar dari deteksi asimtomatik insidental pada pencitraan hingga koma atau kematian. Kombinasi tipikal dari gejala neuropsikiatri seperti labilitas emosional, rasa malu, dan perilaku aneh lainnya dapat terlihat.

Gejala neurologis CPM termasuk kejang umum, kebingungan, ketidakstabilan gaya berjalan, dan disartria [10]. Penyebab CPM yang paling sering adalah koreksi cepat hiponatremia pada pasien dengan kondisi yang menyebabkan stres elektrolit, seperti alkoholisme, imunosupresi setelah transplantasi, malnutrisi dengan penyakit yang mendasarinya, gangguan gastrointestinal dengan kelainan elektrolit akut, SIADH, penyakit ginjal, dan intensitas tinggi. latihan [11,12].

Hiponatremia akut (48-perkembangan jam) biasanya menghasilkan presentasi pasien yang lebih parah daripada hiponatremia kronis (perkembangan lebih dari 48-jam). Namun, hiponatremia kronis dapat menunjukkan risiko CPM yang lebih tinggi karena mekanisme kompensasi yang melibatkan kehilangan zat terlarut, yang menempatkan pasien pada risiko lebih tinggi untuk pengembangan CPM [13].

Air bergerak dari sirkulasi ke otak selama fase akut hiponatremia menyebabkan sel-sel otak mengembang [14]. Sel-sel otak dengan cepat kehilangan osmolit anorganik untuk mengembalikan volume sel normal sebagai respons terhadap hiponatremia. Otak dapat dengan cepat menyimpan elektrolit untuk kembali ke keseimbangan osmotik normal jika status hiponatremia diperbaiki selama fase akut ini. Hanya pasien yang paling rentan, seperti wanita menstruasi dan pasien dengan hipoksemia, kemungkinan besar akan menderita cedera otak karena kehilangan volume dan metabolisme yang rusak.

Jika keadaan hiponatremia berlanjut, sel-sel otak juga harus mengevakuasi osmolit organik (seperti taurin dan glutamin) dan elektrolit untuk sepenuhnya kembali ke volume sel normal. Dibandingkan dengan elektrolit, osmolit organik bergerak jauh lebih lambat dari volume intraseluler ke ekstraseluler [5]. Agar otak berada dalam keseimbangan osmotik dengan darah, osmolalitas intraseluler sel otak harus rendah pada kondisi hiponatremia kronis sedangkan volume sel otak normal [9].

Hiponatremia harus dikoreksi secara perlahan agar sel-sel otak memiliki cukup waktu untuk memperoleh kembali osmolit anorganik dan organik. Fungsi penghalang darah-otak kadang-kadang dapat terganggu oleh tekanan osmotik yang disebabkan oleh perbaikan cepat dari hiponatremia kronis, yang mungkin mengindikasikan melonggarnya koneksi ketat sel endotel vaskular [6].

Prosedur ini mungkin memberikan akses bahan kimia berbahaya (sistem pelengkap) ke myelin. Juga disarankan bahwa sel endotel vaskular melepaskan zat lain, seperti aktivator plasminogen dan sitokin, di bawah tekanan osmotik yang dapat merusak mielin. Penjelasan lain adalah bahwa degradasi mielin dihasilkan dari gangguan penyedotan kalium, yang baru-baru ini diusulkan untuk penyakit demielinasi lainnya. Hal ini didukung oleh penemuan struktur yang menyerupai serat Rosenthal di dalam astrosit perivaskular [15].

Hiponatremia adalah efek samping potensial dari banyak obat neuropsikiatri. Sekitar 10-25 persen penderita penyakit mental persisten mungkin mengalami polidipsia primer, yang meningkatkan risiko hiponatremia dan kematian dini [16]. Karbamazepin, serotonin reuptake inhibitor (SSRI), antidepresan trisiklik, opioid, dan polifarmasi dengan beberapa obat antipsikotik adalah kelas obat utama yang digunakan setiap hari dalam neuropsikiatri di mana hiponatremia merupakan efek samping atau dilaporkan terjadi setelah penggunaan [17].

Obat lain yang sering diresepkan yang meningkatkan risiko hiponatremia termasuk diuretik penghilang garam, tembakau, obat antiinflamasi nonsteroid, dan asetaminofen [16,17]. Evaluasi klinis menyeluruh dan pemahaman tentang keseimbangan cairan dan elektrolit diperlukan untuk memutuskan apakah hiponatremia pada awalnya dikoreksi dengan salin normal atau jauh lebih lambat dengan salin hipertonik 3 persen untuk waktu yang singkat. Pada hiponatremia berat (natrium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Jika gejala neurologis tidak ada, fokus utama harus pada laju lambat koreksi natrium dengan cairan intravena untuk mencapai laju yang tidak melebihi {{0}} mEq/L per 24 jam. Selama infus cairan, penting untuk memantau kadar natrium serum setiap empat sampai enam jam. Kadar natrium dapat dipantau setiap jam jika terjadi gangguan berat pada natrium. Tujuan utamanya adalah untuk mengoreksi natrium serum dengan kecepatan yang tidak melebihi 0,5 mEq/jam [9,12].

Tingkat natrium serum harus diperiksa selama fase stabilisasi. Karena vasopressin sangat penting untuk menjaga keseimbangan garam dan air, conivaptan, antagonis reseptor V1A/V2 vasopressin, dapat membantu mengobati hiponatremia euvolemik akut [3,15]. Setelah CPM, terapi baru untuk pasien mungkin akan segera hadir. Telah diamati bahwa plasmaferesis dan injeksi imunoglobulin intravena meningkatkan hasil. Steroid, pengobatan simtomatik untuk gejala neurologis atau neuropsikiatri tertentu, dan psikoterapi atau intervensi perilaku, jika terdapat polidipsia psikogenik, merupakan pengobatan potensial tambahan.

Kesimpulan

CPM dengan SIADH yang diinduksi carbamazepine sangat jarang, dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. CPM tetap menjadi kondisi yang harus diperhatikan oleh ahli saraf, terutama mengingat penggunaan obat neuropsikiatri multipel, terutama karbamazepin, dan penyakit kejiwaan di mana hiponatremia merupakan risiko potensial dan memerlukan pemantauan elektrolit serum secara ketat. Pencegahan adalah kuncinya karena perawatan saat ini jarang menghasilkan pemulihan penuh.

Referensirences

1 Lamotte G: Mielinolisis pontin sentral sekunder akibat koreksi cepat perspektif sejarah hiponatremia dengan Dokter Robert Laureno. Ilmu Neurol. 2021, 42:3479-83. 10,1007/dtk10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: mielinolisis pontin sentral dan ekstrapontin: tinjauan sistematis. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ene.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Melanosis pons sentral dan sindrom demielinasi osmotik. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: sindrom demielinasi osmotik. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Sindrom demielinasi osmotik: mielinolisis pontin sentral dan mielinolisis ekstrapontin. Semin USG CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA. Korelasi klinis dan radiologis sindrom myelinolysis pontine sentral. Mayo Clinic Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: sindrom demielinasi osmotik dengan gangguan gerakan yang berkembang. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Mielinolisis pontin sentral dan sindrom demielinasi osmotik: kasus terbuka dan tertutup? Acta Neurol Belgia. 2021, 121:849-58. 10,1007/dtk13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Mielinolisis sentral dan ekstrapontin: dulu... dan sekarang. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH. Temuan neuropsikologis mielinolisis ekstrapontin tanpa mielinolisis pontin sentral. Perilaku Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Mielinolisis pontin sentral: pertimbangan historis dan mekanistik. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10,1007/dtk11011-010-9175-0

12. Peri A: Penatalaksanaan hiponatremia: penyebab, aspek klinis, diagnosis banding dan pengobatan. Pakar Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Mielinolisis pontin sentral dan ekstrapontin: dari epilepsi dan manifestasi lainnya hingga prognosis kognitif. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10,1007/dtk00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S. Regulasi volume otak: perspektif osmolit dan aquaporin. Ilmu saraf. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, dkk.: Kurangnya astrosit menghambat sel prekursor oligodendrosit parenkim untuk mencapai keadaan mielinisasi dalam demielinasi yang diinduksi osmolit. Komunitas Acta Neuropathol. 2020, 8:224. 10,1186/dtk40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepresan, diuretik thiazide, dan alkoholisme: mielinolisis pontin sentral menunggu untuk terjadi? Br J Hosp Med (Lond). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Pengobatan mielinolisis pontin sentral dengan plasmaferesis dan imunoglobulin pada pasien transplantasi hati. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x