Peta Jalan Paratiroidektomi Bagi Kandidat Transplantasi Ginjal Ⅱ

Pencitraan pra operasi

Meskipun diagnosis SHPT bersifat biokimia dan tidak memerlukan konfirmasi pencitraan, di era bedah paratiroid invasif minimal, deteksi kelenjar paratiroid patologis sebelum operasi sangat penting untuk pendekatan bedah yang ditargetkan [106, 107]. Teknik pencitraan diagnostik yang rutin digunakan meliputi USG, skintigrafi, computerized tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI). Belum ada penelitian yang mengevaluasi CT dimensi 4-yang lebih baru (4D-CT) [108] (Gambar 5).

Ultrasonografi dan skintigrafi adalah dua teknik pencitraan yang paling banyak digunakan untuk menemukan lokasi jaringan paratiroid patologis, dan keduanya merupakan metode lokalisasi lini pertama [109]. Akurasi diagnostiknya serupa atau bahkan lebih unggul dibandingkan metode lokalisasi lini kedua seperti CT atau MRI [110-112]. Skintigrafi paratiroid menggunakan technetium (99mTc) sestamibi (MIBI) sebagai radiofarmasi untuk mengevaluasi kelenjar paratiroid yang membesar atau ektopik dan kombinasinya dengan CT (SPECT/CT) menjamin sensitivitas yang lebih besar dalam evaluasi paratiroid selama SHPT [108, 113]. Skintigrafi memiliki sensitivitas yang lebih besar dibandingkan USG dalam menemukan kelenjar paratiroid yang membesar, sedangkan USG memiliki spesifisitas yang lebih tinggi. Kombinasi skintigrafi dan USG memungkinkan spesifisitas 95% dalam diagnosis pembesaran kelenjar paratiroid. Dengan demikian, skintigrafi dan ultrasonografi saling melengkapi dan harus digunakan bersama-sama [114].

Ultrasonografi mengidentifikasi tumor paratiroid dan potensi penyakit tiroid yang menyertainya dan menemukan lokasi kelenjar paratiroid yang dicurigai [115, 116]. Dalam penelitian sebelumnya, sensitivitas USG partai berkisar antara 20 hingga 79% [117, 118], namun dalam tinjauan baru-baru ini sensitivitas dan nilai prediktif positif (PPV) USG berkisar antara 51 hingga 96% dan dari 50 hingga 100%, masing-masing [119]. Dalam hal ini, perangkat USG terus berkembang dan memberikan kualitas pencitraan yang lebih baik. Faktor-faktor yang menurunkan sensitivitas dan PPV USG termasuk nodul tiroid yang terjadi bersamaan dan adenoma paratiroid multipel atau hiperplasia paratiroid.

Ultrasonografi paratiroid dilakukan dengan transduser linier frekuensi tinggi (9-15 MHz) dan seluruh daerah serviks anterior harus diperiksa. Jaringan paratiroid biasanya ditemukan di sepanjang tepi posterior lobus tiroid atau di dekat kutub bawahnya. Kelenjar paratiroid normal berukuran kecil dan isoechoic dibandingkan dengan parenkim tiroid dan tidak dapat divisualisasikan. Jaringan paratiroid patologis (atau lebih sederhananya 'adenoma') menjadi terlihat karena ukurannya yang meningkat dan perubahan kota ekogenik. Adenoma paratiroid tampak sebagai massa oval berbatas tegas yang ekogenisitasnya lebih rendah dibandingkan kelenjar tiroid di dekatnya (Gambar 6A). Adenoma paratiroid yang lebih besar terkadang menunjukkan struktur gema cair sebagian yang mencerminkan area involusi kistik. Pencitraan Doppler berwarna menunjukkan pola vaskular (Gambar 6B) yang dapat membantu membedakan adenoma roid bagian dari pembesaran kelenjar getah bening dan untuk mengidentifikasi adenoma paratiroid di dalam kelenjar tiroid.

Peran ultrasonografi dengan kontras (CEUS) sebelum operasi pada pasien dengan HPT primer masih diperdebatkan [120, 121]. CEUS untuk adenoma dan hiperplasia paratiroid ditandai dengan peningkatan kontras awal yang kuat yang dimulai 12 detik setelah injeksi bolus pada tepi kelenjar paratiroid pada fase arteri, peningkatan singkat pada parenkim nonkistik diikuti dengan pencucian awal yang dimulai pada 50 detik (Gambar 6C ). Sen positifnya adalah 96-97% sedangkan spesifisitas dan PPV adalah 98% [121-123].

USG konvensional memiliki sensitivitas yang rendah dalam menilai tingkat keparahan SHPT karena tidak dapat menampilkan karakteristik perfusi dinamis. CEUS dapat mengatasi kekurangan ini dan mendeteksi kelenjar paratiroid hiperplasik nodular sebelum SHPT menjadi resisten terhadap terapi medis melalui kurva intensitas waktu yang menggambarkan fitur dinamis vaskularisasi jaringan dan aliran darah (waktu masuk, intensitas, dan waktu keluar) [124 ] (Gambar 6D).

USG yang dilakukan oleh para ahli dalam banyak kasus seharusnya cukup untuk menemukan kelenjar paratiroid yang abnormal. PPV CEUS yang tinggi berguna dalam kasus-kasus yang meragukan untuk diagnosis banding antara beberapa temuan.

Merencanakan paratiroidektomi di SHPT

Paratiroidektomi disarankan untuk pasien dengan SHPT yang refrakter terhadap terapi medis [112].

Pendekatan bedah.

Ada tiga pendekatan bedah: paratiroidektomi total dengan atau tanpa timektomi, paratiroidektomi subtotal (3/4 kelenjar atau 7/8 kelenjar), dan tiroidektomi partai total dengan autotransplantasi heterotopik [89, 125].

GAMBAR 6: (A) USG leher menunjukkan adenoma paratiroid inferior (kira-kira 1,16 × 0,69 cm) yang terletak di belakang tiroid. Adenoma paratiroid tampak sebagai massa oval berbatas tegas, hipoekoik dibandingkan dengan kelenjar tiroid di dekatnya. Pemindaian memanjang (kiri) dan transversal (kanan). (B) Adenoma paratiroid inferior terletak di belakang tiroid dengan pencitraan Doppler berwarna (pemindaian memanjang). (C) Pemindaian longitudinal menunjukkan adenoma paratiroid inferior yang terletak di dekat kutub inferior lobus tiroid (kiri). Pemeriksaan CEUS ditandai dengan peningkatan kontras awal yang kuat pada fase arteri yang dimulai 15 detik setelah injeksi bolus (kanan). (D) Kurva intensitas waktu CEUS: pencucian (fase arteri pada gambar, 0–30 detik setelah pemberian zat kontras) dan pencucian (fase vena, 30–120 detik) dari adenoma (a), pada grafik diwakili oleh garis merah, dibandingkan dengan kelenjar tiroid (b), diwakili oleh garis kuning.

Biasanya, pada SHPT, keempat kelenjar membesar dan roidektomi parati total menurunkan risiko kekambuhan, namun meningkatkan risiko hipokalsemia permanen dan sindrom tulang lapar [108]. Dengan demikian, untuk menyeimbangkan risiko penyakit yang persisten atau berulang versus hipoparatiroidisme permanen dengan hipokalsemia, sebagian besar pusat kesehatan dalam beberapa tahun terakhir telah memilih paratiroidektomi subtotal atau paratiroidektomi total + autotransplantasi untuk menjaga homeostasis mineral dengan meninggalkan sedikit residu jaringan roid [23] .

Tidak ada konsensus mengenai indikasi paratiroidektomi total versus subtotal dan jumlah sisa jaringan paratiroid pada paratiroidektomi subtotal. Pada 34 pasien gagal ginjal berturut-turut dengan SHPT, paratiroidektomi subtotal 3/4 tampaknya efektif dan lebih aman dibandingkan paratiroidektomi subtotal 7/8, sebagaimana dinilai dari tingkat hipoparatiroidisme ireversibel yang lebih rendah dan lama rawat inap yang lebih singkat [126]. Variabilitas prevalensi antara paratiroidektomi dan paratiroidektomi subtotal mencerminkan, sebagian, perbedaan pendekatan dalam praktik dialisis [127, 128]. Morbiditas dan mortalitas pasca operasi tidak berbeda secara signifikan antara paratiroidektomi total + autotransplantasi dan paratiroidektomi subtotal [129]. Namun, operasi ulang untuk HPT berulang setelah paratiroidektomi subtotal memerlukan komplikasi yang lebih potensial mengingat perlunya eksplorasi ulang leher dengan anestesi umum, sedangkan setelah tomi paratiroid total + autotransplantasi, pasien dengan penyakit berulang yang bergantung pada cangkok paratiroid hanya menjalani reseksi autograft dengan anestesi lokal [129 ]

Autotransplantasi kelenjar paratiroid.

Ada protokol berbeda untuk autotransplantasi kelenjar paratiroid. Biasanya, jaringan paratiroid difragmentasi dan kemudian ditransplantasikan secara otomatis melalui suntikan ke lengan. Namun, karena jaringan paratiroid yang ditransplantasikan secara otomatis tidak akan berfungsi sampai jaringan tersebut memiliki suplai darah yang cukup melalui neovaskularisasi, beberapa ahli bedah memobilisasi sebagian dari satu kelenjar paratiroid dan menempatkan jaringan tersebut di anterior, di permukaan otot pengikat. Pasokan darah dalam kasus ini terjamin dan kelenjar mudah diakses jika terjadi operasi ulang dengan memasang klip bedah yang mudah diidentifikasi pada sinar-X [130]. Transplantasi otomatis mungkin dilakukan segera atau tertunda. Autotransplantasi segera memungkinkan pemeliharaan tingkat PTH setelah paratiroidektomi. Namun, tidak semua pasien akan mengalami hipoparatiroidisme. Hal ini berarti bahwa beberapa pasien akan menjalani autotransplantasi yang tidak perlu dengan risiko HPT yang persisten. Alternatifnya adalah kriopreservasi paratiroid [131]. Kriopreservasi mempertahankan fungsi seluler (hingga 5 tahun) dan memungkinkan penyimpanan jaringan paratiroid untuk potensi reimplantasi pada pasien yang mengalami hipoparatiroidisme [132].

Menilai efektivitas.

The effectiveness of parathyroidtomy is usually determined by a rapid decrease in PTH values, although there is no clear numerical definition. Rapid intraoperative PTH (ioPTH) testing can guide an adequate resection of parathyroid tissue [133]. A reduction of 60–70% of the pre-excision ioPTH value 10–30 minutes after excision was strongly correlated with resolution of HPT, while the Miami criteria (50% reduction in PTH compared with the highest pre-excision value 10 min after excision) were not predictive [108]. However, the ioPTH value after excision does not predict the risk of postoperative hypoparathyroidism. Severe hypoparathyroidism and hypocalcemia have been observed even if patients have a PTH >2-lipat di atas batas atas normal 15-20 menit setelah eksisi [108, 134].

FIGURE 7: Roadmap to parathyroidectomy for kidney failure patients with SHPT candidates to KT. The first step to reduce the risk of persistent HPT in KT candidates is the correction of modifiable factors: hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism (PTH target values 2–9 times the upper limit of normal in dialysis patients). If PTH levels are >800 pg/mL with or without hypercalcemia and/or hyperphosphatemia and symptoms or complications coexist related to SPHT, referral for parathyroidectomy should be considered. Imaging is necessary for preoperative parathyroidectomy planning, aimed at localizing and defining the size of parathyroid glands. Enlarged parathyroid glands (volume >500 mm3 and/or diameter >10 mm) mewakili parameter lebih lanjut, selain kadar PTH yang tinggi, dalam pengambilan keputusan mengenai paratiroidektomi. Di pusat kami, tim multidisiplin (ahli nefrologi, ahli THT, ahli radiologi) memutuskan indikasi paratiroidektomi berdasarkan temuan pra operasi. Dalam semua kasus, CEUS dilakukan beberapa hari sebelum operasi oleh ahli dan sonografer berdedikasi di hadapan ahli nefrologi dan ahli bedah untuk memverifikasi penanda yang berguna (kulit, sumbu pembuluh darah, trakea, esofagus, kutub tiroid atas dan bawah) untuk operasi. EPO, eritropoietin; 4D-CT, tomografi komputer 4-dimensi

Peta jalan paratiroidektomi pada pasien yang masuk daftar tunggu untuk KT: mengapa tidak?

Setelah KT berhasil, beberapa indeks CKD-MBD [kalsium, fosfat, 1,25(OH)2D] menjadi normal atau membaik pada sebagian besar KTR, meskipun tingkat PTH dan FGF-23 yang tinggi secara terus-menerus dapat memperburuk homeostasis tulang dan mineral dan berdampak negatif. dampak cangkok dan hasil pasien. Setelah fungsi cangkok pulih, hiperplasia kelenjar paratiroid dan SHPT membaik dalam waktu 6-12 bulan, sehingga sebagian besar ahli nefrologi menganggap aman untuk menunggu 12 bulan pasca-KT sebelum mempertimbangkan paratiroidektomi. Namun, SHPT mungkin tidak sepenuhnya hilang pada 70% dan 40% KTR dalam tahun pertama dan kedua pascatransplantasi [27]. Pedoman Praktik Klinis KDIGO tentang Evaluasi dan Penatalaksanaan Kandidat Transplantasi Ginjal menyarankan untuk tidak melakukan transplantasi pasien dengan HPT parah sampai mereka diobati secara memadai (secara medis atau pembedahan) sesuai dengan pedoman KDIGO CKD MBD [38]. Memang benar, pasien yang gagal memberikan respon terhadap terapi medis atau mengalami komplikasi HPT yang parah dan persisten [38] harus menjalani paratiroidektomi sebelum transplantasi. Di luar indikasi umum pedoman KDIGO, tidak ada kesepakatan mengenai definisi kecukupan kontrol SHPT pada pasien yang masuk daftar tunggu untuk KT. Memang benar, pedoman transplantasi KDIGO mengidentifikasi perlunya penelitian yang membahas hubungan antara tingkat PTH pra-KT dan hasil pasca transplantasi yang penting secara klinis [35].

Indikasi paratiroidektomi pra-KT.

Persistent HPT is usually associated with pre-KT PTH levels above the target of KDOQI guidelines (PTH >300 pg/mL, which is well below the KDIGO target), the use of calcimimetics while on dialysis, and the presence of enlarged parathyroid glands [32, 36, 40–42]. We propose that pre-KT parathyroidectomy should be preferred in KT candidates to prevent persistent HPT and to protect graft function. In KT candidates, similar to patients with stage 5D CKD, parathyroidectomy should be considered when PTH levels are >800 pg/mL for >6 bulan meskipun telah mendapat terapi medis maksimal, terutama jika berhubungan dengan hiperkalsemia persisten atau hiperfosfatemia, kalsifikasi jaringan atau pembuluh darah termasuk kalsium filaksis dan/atau perburukan osteodistrofi

waktu penilaian pra-KT PTH.

While calcimimetics reduce PTH, they also lower serum calcium and thus can mask THPT. There is debate as to how to measure PTH in patients waitlisted for KT. Coyne and Delos Santos [135] suggest that calcimimeticit should be stopped for 2–4 weeks before measuring PTH in KT candidates as part of the assessment for transplantation. If the PTH is >800 pg/mL, risiko pasien terkena HPT persisten tampaknya tinggi. Batasan PTH sebesar 1000 pg/mL tanpa penggunaan kalsimimetik atau 500 pg/mL dengan penggunaan kalsimimetik juga telah diusulkan: nilai yang lebih tinggi menunjukkan pembesaran kelenjar paratiroid, sehingga perbaikan pasca-KT tidak mungkin terjadi dan, dengan demikian, membuat paratiroidektomi pra-KT lebih disukai [37].

Ukuran kelenjar paratiroid.

Menurut pendapat kami, penentuan kadar PTH sebelum KT bukanlah alat yang optimal untuk pengambilan keputusan tentang paratiroidektomi bagi calon KT, karena ukuran kelenjar paratiroid tidak dapat dinilai. Kelenjar paratiroid yang membesar (volume lebih besar atau sama dengan 500 mm3 atau diameter lebih besar dari atau sama dengan 10 mm) sering kali menimbulkan lesi hiperplastik nodular yang tidak mungkin mengalami kemunduran. Penilaian ukuran kelenjar paratiroid memerlukan alat pencitraan yang juga menginformasikan lokalisasi kelenjar paratiroid, yang sangat relevan untuk kelenjar ektopik. Alat pencitraan termasuk USG dan skintigrafi, sering dikombinasikan dengan CT (yaitu SPECT/CT) [108]. CEUS memungkinkan estimasi ukuran kelenjar paratiroid dan diagnosis banding melalui interpretasi fitur mikrovaskuler dinamis.

Tim multidisiplin.

Mengingat tingginya keahlian yang dibutuhkan dari masing-masing spesialis yang terlibat, maka diharapkan untuk membentuk tim multidisiplin yang terdiri dari ahli nefrologi, ahli radiologi, dan ahli bedah untuk pengelolaan SHPT pratransplantasi yang optimal pada kandidat KT, serta HPT persisten/tersier pada KTR.

A roadmap for parathyroidectomy in patients waitlisted for KT. We refer for parathyroidectomy (preferably subtotal parathyroidectomy) candidates for KT with PTH >800 pg/mL despite maximal therapy with calcitriol/vitamin D analogs and calcimimetics or after stopping calcimimetics for 2–4 weeks. Both these conditions have to be associated with enlarged parathyroid glands (diameter >10 mm), tidak bergantung pada ada tidaknya hiperkalsemia atau hiperfosfatemia (Gambar 7). Hal selanjutnya dalam proses pengambilan keputusan oleh tim multidisiplin adalah jumlah KT sebelumnya. Oleh karena itu, pasien yang masuk dalam daftar tunggu untuk mendapatkan KT kedua atau lebih biasanya terbebani oleh CKD yang lebih tahan lama dan model dialisis serta mungkin sangat sensitif dengan beberapa antibodi antigen leukosit anti-manusia yang telah terbentuk sebelumnya dan oleh karena itu mungkin juga tetap berada dalam daftar tunggu lebih lama dibandingkan dengan kandidat transplantasi yang tidak peka. khususnya mereka yang memiliki jumlah ketidakcocokan HLA yang lebih besar pada pencangkokan sebelumnya [136].

PERNYATAAN KONFLIK KEPENTINGAN

MC adalah anggota dewan redaksi CKJ.

REFERENSI

1. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Status hasil transplantasi ginjal saat ini: sekarat untuk bertahan hidup. Penyakit Ginjal Kronis Adv 2016; 23: 281–286

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, dkk. Perbandingan angka kematian pada semua pasien yang menjalani dialisis, pasien yang menjalani dialisis menunggu transplantasi, dan penerima transplantasi kadaver pertama. N Engl J Med 1999; 341: 1725–1730

3. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G dkk. Tinjauan sistematis: transplantasi ginjal dibandingkan dengan dialisis dalam hasil yang relevan secara klinis: tinjauan sistematis terhadap transplantasi ginjal. Transplantasi Am J 2011; 11: 2093–2109

4. Khairallah P, Nickolas TL. Penyakit tulang dan mineral pada penerima transplantasi ginjal. Klinik J Am Soc Nephrol 2022; 17: 121–130

5. Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Dampak klinis cemia hiperkal pada transplantasi ginjal. Int J Nefrol 2011; 2011: 906832

6. Muirhead N, Zaltman JS, Gill JS dkk. Hiperkalsemia pada pasien transplantasi ginjal: prevalensi dan manajemen dalam praktik transplantasi Cana dian. Transplantasi Klinik 2014; 28: 161–165 7. Mazzaferro S, Pasquali M, Taggi F dkk. Perkembangan kalsifikasi arteri koroner pada transplantasi ginjal dan peran hiperparatiroidisme sekunder dan peradangan. Klinik J Am Soc Nephrol 2009; 4: 685–690 8. Levin A, Bakris GL, Molitch M, dkk. Prevalensi serum vitamin D, PTH, kalsium, dan fosfor abnormal pada pasien penyakit ginjal kronis: hasil penelitian untuk mengevaluasi penyakit ginjal dini. Ginjal Int 2007; 71: 31–38 9. Erben RG, Andrukhova O. FGF23-Sumbu sinyal Klotho di ginjal. Tulang 2017; 100: 62–68 10. Bergwitz C, Jüppner H. Regulasi homeostasis fosfat oleh PTH, vitamin D, dan FGF23. Annu Rev Med 2010; 61: 91–104 11. Meir T, Durlacher K, Pan Z dkk. Hormon paratiroid mengaktifkan reseptor nuklir yatim Nurr1 untuk menginduksi transkripsi FGF23. Ginjal Int 2014; 86: 1106–1115 12. Portillo MR, Rodríguez-Ortiz ME. Hiperparatiroidisme sekunder: patogenesis, diagnosis, strategi pencegahan dan terapi. Rev Endocr Metab Gangguan 2017; 18: 79–95 13. Rodríguez-Ortiz ME, Rodríguez M. Kemajuan terkini dalam memahami dan mengelola hiperparatiroidisme sekunder pada penyakit ginjal kronis. Penelitian F1000 2020; 9: 1077 14. Evenepoel P, Bover J, Torres PU. Metabolisme dan sinyal hormon paratiroid dalam kesehatan dan penyakit ginjal kronis. Ginjal Int 2016; 90: 1184–1190 15. Erben RG. Tindakan fisiologis faktor pertumbuhan fibroblas- 23. Endokrinol Depan 2018; 9: 267 16. Ho BB, Bergwitz C. Pensinyalan dan fisiologi FGF23. J Mol Endokrinol 2021; 66: R23–R32 17. Isakova T, Wahl P, Vargas GS dkk. Faktor pertumbuhan fibroblas 23 meningkat sebelum hormon paratiroid dan fosfat pada penyakit ginjal kronis. Ginjal Int 2011; 79: 1370–1378 18. Fernández-Fernández B, Valiño-Rivas L, Sánchez-Niño MD dkk. Penurunan regulasi albuminuria dari faktor anti-penuaan Klotho: mata rantai yang hilang berpotensi menjelaskan hubungan albuminuria patologis dengan kematian dini. Lanjutan Ada 2020; 37: 62–72

19. Sakan H, Nakatani K, Asai O dkk. Mengurangi ekspresi -Klotho ginjal pada pasien CKD dan pengaruhnya terhadap penanganan fosfat ginjal dan metabolisme vitamin D. PLoS Satu 2014; 9: e86301

20. Komaba H, Goto S, Fujii H dkk. Ekspresi depresi Klotho dan reseptor FGF 1 pada kelenjar paratiroid hiperplastik dari pasien uremik. Ginjal Int 2010; 77: 232–238