Peran Intervensi Gaya Hidup Selain Obat Pada Penyakit Ginjal Diabetik Dengan Obesitas Sarkopenik

Abstrak:Penyakit ginjal diabetikadalah penyebab utamapenyakit ginjal stadium akhirdi negara-negara berkembang dan maju. Meningkatnya prevalensi dan tantangan klinis dari obesitas sarcopenic telah dikaitkan dengan kelemahan dan kecacatan penyakit ginjal diabetik. Telah dilaporkan bahwa resistensi insulin, peradangan kronis, peningkatan stres oksidatif, dan lipotoksisitas berkontribusi terhadap patofisiologi hilangnya otot dan akumulasi lemak visceral. Obesitas sarcopenic, yang didiagnosis dengan absorptiometri sinar-X energi ganda, dikaitkan dengan hasil penyakit ginjal yang lebih buruk. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap gaya hidup sehat, termasuk diet rendah protein, kontrol karbohidrat yang tepat, suplemen vitamin D, dan pelatihan fisik teratur, telah terbukti meningkatkan prognosis klinis. Berdasarkan tingginya risiko penurunan fungsi ginjal terkait sarcopenic-obesitas, telah mengarah pada eksplorasi dan penyelidikan patofisiologi, aspek klinis, dan pendekatan baru terhadap isu-isu kontroversial ini dalam praktik sehari-hari.

HERBAL BARU UNTUK MENYEMBUHKAN PENYAKIT GINJAL

Kata kunci:obesitas sarkopenik; massa otot; massa lemak; diabetes; penyakit ginjal kronis; absorptiometri sinar-X energi ganda

1. Pendahuluan

Ituprevalensi penyakit ginjal stadium akhir(ESRD) hingga 10 kali lebih tinggi pada penderita diabetes dibandingkan pada individu non-diabetes. Pengendalian glikemik terus difokuskan pada penargetan glikohemoglobin (HbA1C) pada individu dengan diabetes dan penyakit ginjal kronis (CKD) selama beberapa dekade terakhir [1]. Meskipun telah dilakukan terapi medis yang intensif, masih terdapat risiko sisa yang signifikan terhadap timbulnya dan perkembangan penyakit ginjal diabetik. Nefropati diabetik dimulai dengan hiperfiltrasi glomerulus dengan peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR), dan kemudian GFR mulai normal selama beberapa tahun. Akibat perubahan metabolik dan hemodinamik progresif pada glomerulus, cedera ginjal ditandai dengan mi mikroalbuminuria (antara 30-300 mg/hari) seiring berjalannya waktu. Perlu dicatat bahwa manfaat maksimal dari kontrol glikemik yang baik terjadi sebelum timbulnya makroalbuminuria (lebih besar dari atau sama dengan 300 mg/hari), yang tidak dapat dihindari untuk berkembang menjadi gagal ginjal [2]. Sindrom nefrotik (Lebih dari atau sama dengan 3 g/hari), peningkatan kadar kreatinin serum, rendahnya albumin serum, hiperlipidemia, edema, dan hipertensi mendahului ESRD, rata-rata, sekitar 3 hingga 5 tahun, tetapi waktu ini sangat bervariasi [3 ]. Menurut database USRDS ESRD yang tersedia, persentase perubahan kejadian ESRD yang diobati akibat diabetes tampaknya paling besar terjadi di Asia [4]. Patogenesis penyakit ginjal diabetik (DKD) diawali dengan kerusakan endotel vaskular, proliferasi sel mesangial, dan perluasan matriks akibat hiperfiltrasi hiperglikemik, glikosilasi lanjutan protein jaringan, dan pelepasan sitokin, misalnya interleukin (IL)-1 , IL-6, faktor nekrosis tumor- (TNF-), dan faktor pertumbuhan transformasi- (TGF-) [5].

Glomerulosklerosis nodular patologis tampaknya berkorelasi dengan atrofi tubulus dan fibrosis interstisial. Selain itu, faktor hemodinamik lainnya, seperti vasokonstriktor, sistem renin-angiotensin, endotelin-1, vasodilator, prostasiklin (PGI2), dan oksida nitrat, bertanggung jawab atas stres oksidatif dan hyalinosis arteriol aferen dan eferen serta arteriosklerosis. Penyakit ginjal stadium lanjut ditandai dengan asidosis metabolik, ketidakseimbangan elektrolit, dan uremia secara klinis, yang menyebabkan degradasi protein berlebihan, anoreksia, kehilangan otot, edema, dan penurunan berat badan. Untuk meningkatkan kesadaran terhadap perubahan katabolik/anabolik komorbiditas pada penyakit kronis, penting untuk mengidentifikasi masalah patofisiologis utama yang menunjukkan cara untuk meminimalkan kecacatan dan memperlambat komplikasi dan penyakit penyerta. Gangguan metabolisme sering terjadi pada penyakit ginjal diabetes, seperti peradangan kronis, stres oksidatif, malnutrisi, kurangnya aktivitas fisik, penipisan otot, dan lemak tubuh yang tinggi. Mengingat penuaan yang akan datang dan meningkatnya perilaku menetap, akumulasi progresif jaringan adiposa dan penurunan kuantitas dan kualitas otot telah dianggap sebagai penyebab dan konsekuensi dari perubahan pembuangan glukosa, karena otot rangka menyumbang lebih dari 80-90% pembersihan glukosa. selama klem hiperinsulinemia-euglikemik [6]. Telah menjadi jelas bahwa otot rangka manusia merupakan organ endokrin, yang dapat mengeluarkan banyak miokin untuk mengatur kerja autokrin, parakrin, atau endokrin. Dengan rata-rata indeks massa tubuh (BMI) yang relatif lebih rendah dibandingkan dengan keturunan Eropa, orang-orang Asia Timur memiliki jumlah massa lemak tubuh total yang lebih besar dan kecenderungan peningkatan adipositas visceral, yang meningkatkan risiko metabolik [7]. Dalam artikel ulasan ini, kami fokus pada pengenalan dini terhadap perubahan negatif pada komposisi tubuh pada nefropati diabetik, dan menyiapkan algoritma diagnosis dan penatalaksanaan klinisnya.

2. Deteksi Dini Obesitas Sarkopenik pada Penyakit Ginjal Diabetes

Nefropati diabetik tidak menunjukkan gejala pada tahap awal setelah berkembangnya mikroalbuminuria. Fibrosis tubulointerstitial progresif telah terbukti berkorelasi dengan besarnya proteinuria. Jika tidak diobati, albumin yang disaring dalam urin itu sendiri dapat merusak sel tubulus proksimal melalui sintesis protein yang berhubungan dengan stres retikulum endoplasma (ER), misalnya caspase-12, dan akumulasi protein yang salah lipatan, misalnya protein yang diatur glukosa 78 (GRP78) dan protein yang diatur oksigen 150 (ORP150) [8]. Caspase-12, pada gilirannya, bertanggung jawab atas apoptosis sel epitel ginjal yang dikultur (NRK-52E) melalui potensi regulasi inflamasiom protein reseptor mirip domain 3 (NLRP3) yang mengikat nukleotida dengan sapi albumin serum [9]. Selain itu, peningkatan regulasi inflamasiom NLRP3 mengarah pada pemrosesan caspase-1 dan sekresi sitokin proinflamasi interleukin (IL)-1 dan IL-18 dengan infiltrasi neutrofil ke dalam jaringan ginjal tikus model [10]. Toksin uremik indoksil sulfat juga berkontribusi terhadap stres ER dan produksi spesies oksigen reaktif (ROS) pada sel tubulus proksimal manusia yang dikultur, ditunjukkan oleh peningkatan protein homolog C/EBP (CHOP) pada Western blot [11]. Selain penurunan GFR seiring dengan perkembangan penyakit, proteinuria yang jelas baik secara langsung maupun tidak langsung meningkatkan kerusakan organ lain. Sebuah studi cross-section dari populasi umum di Jepang menunjukkan korelasi positif yang signifikan antara jumlah komponen sindrom metabolik dan prevalensi mikroalbuminuria (p <0,001) [12]. Pada kenyataannya, studi Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) menunjukkan bahwa peningkatan kuartil albuminuria sangat terkait dengan penyakit kardiovaskular dan semua penyebab kematian terlepas dari faktor risiko kardiovaskular tradisional pada pasien diabetes tipe 2 [13]. Selain itu, berkurangnya pembersihan insulin atau obat penurun glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang tidak diinginkan dan asidosis laktat terkait metformin pada CKD stadium lanjut. Deteksi dini dan intervensi penyakit ginjal pada diabetes, komplikasi, dan penyakit penyerta dapat diperlambat secara efektif.

Peningkatan katabolisme protein otot dan penurunan regulasi adiponektin yang berhubungan dengan obesitas juga umum terjadi pada orang lemah dengan penyakit ginjal diabetik progresif. Sarkopenia dan obesitas yang hidup berdampingan memiliki risiko kelainan metabolisme, hiperglikemia, dan peradangan kronis yang sangat tinggi. Fukuda dkk. melaporkan bahwa eGFR secara signifikan menyebabkan penurunan lebih dari 30% pada penderita diabetes tipe 2 dan obesitas sarcopenic, yang dievaluasi dengan dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), dalam studi observasional retrospektif [14]. Dalam Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES), terdapat perkiraan yang terlalu rendah mengenai obesitas berdasarkan BMI (41% obesitas) dibandingkan dengan DXA (71% obesitas) pada peserta dewasa dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) sebesar 15–29 mL. /menit per 1,73 m2 [15].

Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>Kadar 6,1 mmgmL) terlibat dalam risiko kehilangan kekuatan otot dua hingga tiga kali lipat lebih besar [19]. Terdapat eksplorasi baru mengenai faktor peradangan yang menandai kelemahan dan memprediksi komplikasi pada penderita diabetes, seperti rasio neutrofil terhadap limfosit (NLR) dan rasio trombosit terhadap limfosit (PLR). Sebuah penelitian retrospektif menunjukkan NLR dan PLR berkorelasi positif dengan lesi vaskular ekstremitas bawah pada diabetes dengan data indeks pergelangan kaki-brakialis yang tersedia dan kemampuan prediksi superior yang dicapai oleh PLR [20]. Selain itu, tingkat NLR dan PLR yang berbeda memiliki pengaruh besar terhadap kelangsungan hidup pasien lemah yang menjalani hemodialisis pemeliharaan [21].

3. Diagnosis Obesitas Sarkopenia

Sarkopenia baru saja disebut sebagai hilangnya massa dan kekuatan otot rangka yang terjadi sepanjang hidup dan menyebabkan kesulitan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Pada CKD, sarkopenia bukan hanya perubahan terkait usia; hal ini juga terjadi sebagai akibat dari keseimbangan protein bersih yang negatif akibat penyakit tersebut, terutama dari sesi dialisis itu sendiri, baik hemodialisis atau dialisis peritoneal. Foley dkk. telah memverifikasi korelasi antara peningkatan prevalensi sarkopenia dan penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan pengukuran bioimpedansi pada orang dewasa yang tinggal di komunitas [22]. Secara tradisional, pengecilan otot umum terjadi pada orang dengan eGFR rendah dan BMI tinggi mungkin bersifat protektif pada pasien CKD. Dalam hal ini, pemahaman yang akurat tentang cara mengukur komposisi tubuh selain BMI mempengaruhi variabel hasil dari gangguan nutrisi yang dikenal sebagai pemborosan energi protein pada CKD. DXA adalah alat yang terdefinisi dengan baik untuk mengklasifikasikan sarkopenia dan obesitas secara akurat dengan sinar X-ray rendah untuk penilaian non-invasif terhadap kuantitas otot dan massa lemak. Kelompok Kerja Eropa tentang Sarkopenia pada Orang Tua yang diperbarui (EWGSOP2, versi 2019) mengadopsi massa otot rangka apendikular (ASM)/tinggi badan2 berdasarkan DXA, dengan titik batas untuk pria<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 s), tes kecepatan berjalan Kurang dari atau sama dengan 0,8 m/s, atau berkurangnya kekuatan genggaman (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.