Peran Penilaian CT-scan Massa Otot dalam Memprediksi Komplikasi Bedah Pasca Operasi Setelah Transplantasi Ginjal

{0}}

pengantar

Transplantasi ginjaladalah pengobatan referensi untuk stadium akhir gagal ginjal. Dibandingkan dengan dialisis yang berkepanjangan, pasien transplantasi memiliki harapan hidup rata-rata 9 tahun lebih tinggi [1]. Komplikasi bedah dan medis telah dinilai dalam literatur untuk mengevaluasi faktor risiko potensial dan akibatnya untuk mengoptimalkan pemilihan pasien sebelumnyatransplantasi ginjal. Dengan demikian, faktor morfometrik intrinsik, seperti obesitas atau distribusi jaringan adiposa, tampaknya terkait dengan peningkatan risiko komplikasi pasca operasi [2]. Namun, perubahan morfometrik dan homeostasis karena hemodialisis jangka panjang perlu dinilai untuk memprediksi lebih lanjut hasil pasca transplantasi. Kekurangan energi protein adalah salah satu faktor risiko yang diketahui berkontribusi signifikan terhadap kematian dialisis [3]. Sekitar 75 persen pasien hemodialisis dalam daftar tunggu menderita kekurangan protein-energi [4, 5]. Pada tahun 2019, Otoritas Nasional Prancis untuk Kesehatan meninjau definisi kekurangan gizi pada orang dewasa. Tiga kriteria fenotipikal sekarang digunakan: penurunan berat badan, indeks massa tubuh (BMI), dan pengurangan massa atau fungsi otot [6]. Kriteria terakhir ini, yang muncul dalam rekomendasi baru ini, memperkenalkan gagasan sarkopenia dalam definisi kekurangan gizi.

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN FUNGSI GINJAL/GINjal

Meskipun prevalensi sarkopenia diperkirakan antara 5 dan 37 persen untuk pasien dengan penyakit kronispenyakit ginjal, tidak ada data yang jelas di antara populasi pasien hemodialisis [7]. Sarkopenia didefinisikan sebagai gangguan otot secara bertahap dan menyeluruh. Ini adalah faktor risiko jatuh, cacat atau patah tulang, dan meningkatkan risiko kematian [8, 9]. Untuk menilai sarkopenia, sekarang ada kriteria klinis yang pasti yang melibatkan penurunan massa dan fungsi otot (kekuatan otot rendah, kuantitas otot rendah, dan kinerja fisik rendah) [10]. Computed Tomography (CT) pengukuran luas permukaan otot otot psoas-iliaka adalah alat yang baik untuk menilai sarkopenia karena berkorelasi dengan massa otot [11-13] dan menjadi pengukuran referensi untuk evaluasi nutrisi dan prognostik pasien pra operasi di bidang onkologi [14].

Namun, hubungan antara sarkopenia dantransplantasi ginjalhasil pasca operasi telah dipelajari dengan buruk dalam literatur saat ini terutama menggunakan ujian pencitraan. Pinar dkk. telah menunjukkan hubungan antara sarkopenia, dihitung menggunakan permukaan psoas pada CT scan, dan 1-tahun komplikasi bedah pasca-transplantasi [15]. Dalam studi mereka, penulis hanya memasukkan penerima yang obesitas atau kelebihan berat badan. Selain itu, penelitian lain menguraikan usia morfometrik berdasarkan ukuran CT-scan dan menunjukkan hubungan dengan kelangsungan hidup keseluruhan pasca operasi [16]. Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk menilai korelasi antara sarkopenia yang ditentukan oleh massa otot yang diukur pada CT scan dantransplantasi ginjalhasil dalam kelompok penerima yang tidak dipilih.

Kata kunci (MeSH):transplantasi ginjal; Sarkopenia; Gagal ginjal stadium akhir; Komplikasi; penyakit ginjal; gagal ginjal

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN GAGAL GINJAL/GINJAL

Bahan dan metode

Desain studiSetiap pasien berturut-turut menjalanitransplantasi ginjaldi rumah sakit akademik kami secara retrospektif dimasukkan dalam penelitian ini antara 2011 dan 2018. Kami mengecualikan pasien yang menerima lebih dari satutransplantasi ginjal, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 bulan sebelum transplantasi atau CT scan dengan artefak yang mendistorsi pengukuran radiologis (cairan bebas intraabdominal, hematoma dinding, pergerakan pasien selama CT scan). Data mengenai periode peri-operatif dan 1-tahun tindak lanjut dikumpulkan menggunakan catatan medis. Lama rawat inap dikumpulkan, serta keterlambatan dalam melanjutkan fungsi, ditentukan dalam kasus kebutuhan dialisis dalam waktu 7 hari pasca operasi. Protokol untuk imunosupresi, induksi dan pemeliharaan pasca operasi ditentukan. Kebutuhan akan amina atau transfusi intraoperatif juga diindikasikan.

Untuk setiap pasien yang disertakan, massa otot dievaluasi pada bagian CT-scan aksial pada tingkat vertebra lumbalis ketiga (L3) sebelum pemberian kontras intravena (pengaturan mesin ditetapkan pada 120 Kvp dan menggunakan modulasi arus otomatis dengan referensi mAs dari 400). Permukaan otot rangka (termasuk otot psoas, otot paraspinal, eksternal oblique, internal oblique, transversal, dan rektus abdominis) dihitung menggunakan perangkat lunak semi-otomatis. Pengukuran dilakukan oleh satu operator ahli, menggunakan perangkat lunak Slice-O-Matic (versi 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Otot secara otomatis terdeteksi antara -30 dan 150 unit Hounsfield pada bagian CT-scan. Penilaian ini menghitung indeks otot rangka (SMI) (cm2 /m2) dengan membagi luas penampang (cm2) otot rangka setinggi vertebra lumbalis ketiga dengan kuadrat tinggi badan pasien (m2) pada CT. Kepadatan otot, dalam unit Hounsfield, juga dihitung pada bagian CT L3 yang sama dan mewakili kepadatan rata-rata otot yang terdeteksi (Gbr. 1). Karena sarkopenia didefinisikan secara klinis, tidak ada definisi konsensual yang jelas pada CT scan dan kami tidak dapat menggunakan definisi sarkopenia yang divalidasi.

Studi ini disetujui oleh komite etika lokal (Oktober 2019) dan dilakukan mengikuti prinsip-prinsip deklarasi Helsinki. Basis data tersebut diumumkan kepada Dewan Nasional untuk Informatika dan Kebebasan (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).

Manajemen pasca operasiPasien dipantau di unit perawatan intensif nefrologi selama 3 hari pertama pasca operasi tanpa adanya komplikasi sebelum dipindahkan ke departemen nefrologi. Kateter urin dan drainase, masing-masing, dilepas pada hari ke 5 dan 6. Kateter JJ dilepas secara sistematis 1 bulan setelah operasi dalam konsultasi khusus. Biopsi protokol transplantasi dilakukan pada 3 bulan.

HasilTitik akhir primer adalah terjadinya komplikasi mayor pasca operasi pada 1 bulan dan 1 tahun setelah transplantasi. Komplikasi diklasifikasikan menurut klasifikasi Clavien-Dindo dan komplikasi tingkat 3 atau lebih tinggi menurut klasifikasi ini dianggap sebagai komplikasi utama.

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN NYERI GINJAL / GINJAL

Analisis statistikAnalisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak Stata (versi 15; StataCorp, College Station, Texas, USA), dengan mempertimbangkan risiko kesalahan spesies pertama bilateral sebesar 5 persen. Signifikansi statistik ditetapkan untuk nilai ap<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">

Hasil

PopulasiSecara keseluruhan, 397 pasien menjalanitransplantasi ginjalselama masa penelitian yang 102 memiliki CT scan pra-operasi kurang dari 12 bulan, dan dimasukkan dalam penelitian. Dari 102 pasien yang disertakan, usia rata-rata dan standar deviasi (SD) adalah 54±28,3 tahun, 67 (64,7 persen) adalah laki-laki dan 35 (35,3 persen) adalah perempuan (Tabel 1). Durasi dialisis rata-rata sebelum transplantasi dan SD adalah 104±31,6 hari. Keseluruhan,

92 transplantasi (88,5 persen) berasal dari pendonor yang telah meninggal yang 40 (38,5 persen) memiliki kriteria yang diperluas. Rerata dan SD indeks massa tubuh dan indeks otot rangka adalah, masing-masing, 25,1±4,2 kg/m2 dan 44,8±12,1 cm2/m2. Rata-rata permukaan otot dan SD adalah 126±46,2 cm2 dan kepadatannya adalah 35,4±11,6 kesatuan Hounsfield.

Satu bulan pasca komplikasi transplantasiPada 1 bulan pasca transplantasi, 67 pasien (63,9 persen) mengalami komplikasi dimana 14 (13,8 persen) dianggap mayor, 3 pasien (2,9 persen) menjalani pengangkatan transplantasi dan 2 pasien (2 persen) meninggal. Rincian komplikasi ini dijelaskan dalam Tabel Tambahan 1. Dalam analisis regresi logistik univariat, albuminemia plasma, penggunaan antikoagulan dan waktu iskemia hangat secara signifikan terkait dengan Clavien-Dindo Lebih dari atau sama dengan 3 komplikasi pasca operasi [masing-masing ATAU (95 persen CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) dan {{30}} .9 (0.8–0.98)] (Tabel 2). Akhirnya, albuminemia plasma rendah dan penggunaan antikoagulan merupakan faktor risiko komplikasi pasca operasi dalam analisis multivariabel [masing-masing OR (95 persen CI), 0.3 (0,1-0,9) p=0.05 dan 6,4 (1,8–27,4) p=0.01].

Satu tahun pasca komplikasi bedah transplantasiSetelah {{0}}tahun tindak lanjut, enam pasien meninggal (5,9 persen) dan lima pasien (4,9 persen) kembali ke dialisis (Tabel 3). Secara keseluruhan, 62 pasien (60,8 persen ) mengalami komplikasi medis dan 30 (29,4 persen ) komplikasi bedah pada tahun setelah transplantasi. Dalam analisis univariat, kepadatan otot dan penggunaan antikoagulan secara signifikan terkait dengan terjadinya komplikasi bedah [masing-masing OR (95 persen CI), 0.6 (0.4–0 .9) dan 2.8 (0.9–10.6)] (Tabel 4). Dalam analisis multivariat termasuk variabel yang p-value Kurang dari atau sama dengan 0.1, kepadatan otot yang rendah dan sisa diuresis tetap menjadi faktor risiko komplikasi bedah 1-tahun [masing-masing OR (95 persen CI ), 0,6 (0,3–0,9) p=0.05 dan 4,9 (1,2–23) p=0.05]. Area di bawah kurva (AUC) dari model prediksi komplikasi 1-tahun termasuk diuresis residual dan kepadatan otot adalah 0,64 (Gbr. 2).

Diskusi

Dalam penelitian kami, kami menilai hubungan antara sarkopenia dan jangka pendektransplantasi ginjalhasil menggunakan bagian CT-scan. Kami menunjukkan bahwa pasien dengan albuminemia rendah memiliki komplikasi yang lebih signifikan pada {1}}bulan pasca-transplantasi. Pada 1 tahun, kepadatan otot yang rendah dikaitkan dengan komplikasi bedah ketika albuminemia tampaknya tidak berdampak apa pun. Penggunaan antikoagulan juga berkorelasi dengan tingkat komplikasi, pada 1 bulan dan 1 tahun setelah transplantasi. Prevalensi sarkopenia pada populasi dialisis berkisar antara 5 hingga 37 persen, tergantung pada stadiumgagal ginjal[7, 17]. Dalam konteks ini, kekurangan energi protein dapat dijelaskan melalui beberapa mekanisme: (1) penurunan asupan, karena diet ketat; (2) gangguan metabolisme protein yang disebabkan oleh aktivitas fisik yang rendah, peningkatan katabolisme yang berhubungan dengan asidosis metabolik, dan penurunan anabolisme yang berhubungan dengan resistensi perifer terhadap insulin; (3) kehilangan protein karena proteinuria [18]. Dialisis yang berkepanjangan dengan demikian berkontribusi pada gangguan metabolisme dan nutrisi yang diderita oleh pasien dengan stadium akhirpenyakit ginjal[19]. Meskipun telah ditunjukkan bahwa sarkopenia dikaitkan dengan hasil pasca operasi di bidang onkologi, dampaknya dalamtransplantasi ginjaltidak ditetapkan dengan jelas.

Beberapa penelitian retrospektif pada transplantasi paru dan hati menyoroti prognostik yang merendahkan dari sarkopenia pra-transplantasi [20, 21]. Akibatnya, penelitian kami adalah salah satu dari sedikit yang mengevaluasi dampak sarkopenia dan kepadatan otot yang diukur CT-scan pada hasil pasca-transplantasi. Metode kami memberikan laporan kerugian objektif dan perubahan jaringan otot, bahkan pada individu dengan BMI normal atau supra-normal [22]. Karena pasien dialisis memiliki rentang bobot yang luas, kami merasa bahwa metode ini sangat cocok untuk populasi ini. Selain itu, telah divalidasi sebagai alat yang efisien untuk menilai sarkopenia [9, 23]. Kami tidak dapat membuktikan hubungan yang signifikan antara sarkopenia dan komplikasi pada 1 bulan dan 1 tahun setelah transplantasi ginjal pertama. Namun, definisi sarkopenia masih belum disepakati saat ini. Berdasarkan pengukuran luas permukaan otot pada bagian CT-scan, saat ini tidak ada nilai konsensus untuk mendefinisikan sarkopenia. Selanjutnya, definisinya telah direvisi oleh European Work Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) pada tahun 2018 dan sebagian besar bersifat klinis. Memang, koeksistensi dua dari tiga faktor berikut sekarang memungkinkan diagnosis sarkopenia: penurunan kekuatan otot, dan/atau penurunan kuantitas otot, dan/atau penurunan kinerja pada tes fisik [10]. Oleh karena itu, definisi ini sekarang lebih didasarkan pada kriteria fungsional daripada kriteria anatomis. Dengan demikian, gangguan dalam kualitas otot lebih dominan daripada kuantitas otot itu sendiri. Dari perspektif ini, kepadatan otot bisa menjadi alat yang menarik dan awal untuk mengevaluasi status gizi pasien dalam daftar tunggu. Namun, kami dapat membuktikan hubungan antara kepadatan otot dan hasil pasca-transplantasi. Memang, penurunan kepadatan otot, yang mencerminkan tingkat infiltrasi lemak jaringan otot, bisa menjadi langkah pertama dalam proses degenerasi otot yang bertanggung jawab atas perubahan fungsi. Kepadatan otot juga sebanding pada pasien tanpa memandang jenis kelamin atau indeks massa tubuh mereka memastikan generalisasi [24].

Penelitian kami menyajikan beberapa keterbatasan. Pertama, desain penelitian kami (monosentris dan retrospektif) dan rendahnya jumlah subjek dapat membuat hasil kami bias. Kedua, setengah dari pasien yang menjalanitransplantasi ginjalselama masa penelitian dikeluarkan karena mereka tidak memiliki CT scan dalam 12 bulan terakhir sebelum operasi. Pada saat ini, batasan dipilih untuk memiliki profil morfometrik pasien yang paling identik dengan hari transplantasi. Selain itu, karena sarkopenia cenderung non-statis dan cenderung berubah seiring waktu, menggunakan paparan durasi 18-bulan juga dapat membiaskan hasil kami. Penundaan yang ideal adalah menjalani CT scan sehari sebelumnyatransplantasi ginjaldi antara studi prospektif yang sesuai; Namun, kami percaya bahwa penelitian ini harus dilihat sebagai bukti konsep untuk penelitian lebih lanjut. Akhirnya, penilaian CT-scan sarcopenia belum menjadi standar dan pasien bisa saja salah diklasifikasikan. Dalam lingkup ini, evaluasi kepadatan otot tampaknya lebih objektif dan dapat dilakukan

Gbr. 2 Analisis ROC dari model multivariabel yang memprediksi komplikasi bedah {1}}tahun. AUC dari model prediksi komplikasi 1-tahun termasuk diuresis residual dan kepadatan otot adalah 0.64 memimpin untuk prediksi hasil pasca-transplantasi yang lebih baik. Studi lebih lanjut masih diperlukan untuk menetapkan lebih jelas dampak sarkopenia terhadap terjadinya komplikasi setelah transplantasi ginjal.

Kesimpulan

Terjadinya komplikasi pada 1 bulan dan 1 tahun setelah pertamatransplantasi ginjaltampaknya tidak terkait dengan status sarcopenic pasien. Namun, kepadatan otot CT-scan dan albuminemia plasma dikaitkan dengan hasil pasca-transplantasi yang merendahkan dan dapat digunakan sebagai alat prediksi awal untuk pasien ini.