Faktor Risiko Dan Implikasi Yang Berhubungan Dengan Mineralisasi Ginjal Pada Penyakit Ginjal Kronis Pada Kucing
Jul 24, 2023
ABSTRAK
1. Latar Belakang
Nefrokalsinosis adalah fitur patologis penyakit ginjal kronis (CKD). Implikasi patofisiologisnya untuk kucing dengan CKD belum dijelajahi.
2. Tujuan
Identifikasi faktor risiko nefrokalsinosis dan evaluasi pengaruhnya terhadap perkembangan CKD dan semua penyebab kematian.
3. Hewan
Lima puluh satu kucing milik klien eutiroid dengan International Renal Interest Society (IRIS) tahap 2-3 CKD azotemic.
4. Metode
Studi kohort retrospektif. Bagian ginjal histopatologis dinilai untuk nefrokalsinosis (pewarnaan von Kossa). Keparahan nefrokalsinosis ditentukan oleh analisis citra (ImageJ). Regresi logistik ordinal dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko nefrokalsinosis. Pengaruh nefrokalsinosis pada perkembangan CKD dan risiko kematian masing-masing dinilai menggunakan model campuran linier dan regresi Cox. Kucing dikategorikan berdasarkan asupan diet terbatas fosfat (PRD) rata-rata waktu yang dilaporkan pemiliknya, di mana PRD terdiri dari Lebih dari atau sama dengan 50 persen , 10-50 persen , atau tidak sama sekali dari asupan makanan.
5. Hasil
Nefrokalsinosis dinilai ringan hingga berat pada 78,4 persen dan tidak ada hingga minimal pada 21,6 persen kasus. Konsentrasi kalsium total plasma awal yang lebih tinggi (tCa; rasio odds [OR]=3.07 per 1 mg/dL; P=.02) dan makan PRD (10 persen -50 persen : ATAU=8.35; P=.01; Lebih besar dari atau sama dengan 50 persen : ATAU {{20 }}.47; P=.01) adalah faktor risiko nefrokalsinosis independen. Kucing dengan nefrokalsinosis absen hingga minimal mengalami peningkatan kreatinin plasma (0,250 ± 0,074 mg/dL/bulan; P=0,002), urea (5,06 ± 1,82 mg/dL/bulan; P=. 01), dan konsentrasi fosfat (0,233 ± 0,115 mg/dL/bulan; P=0,05) selama 1 tahun, dan memiliki waktu kelangsungan hidup rata-rata lebih pendek daripada kucing dengan nefrokalsinosis ringan hingga berat.
6. Kesimpulan dan Pentingnya Klinis
TCa plasma yang lebih tinggi pada diagnosis CKD dan asupan PRD secara independen terkait dengan nefrokalsinosis. Namun, nefrokalsinosis tidak terkait dengan perkembangan CKD yang cepat pada kucing.
Klik di sini untuk mengetahui apa saja efek Cistanche pada Ginjal
KATA KUNCI
kalsifikasi, CKD-MBD, hiperkalsemia, nefrokalsinosis.
PERKENALAN
Gangguan metabolisme mineral dan tulang hadir pada kucing dengan penyakit ginjal kronis (CKD), bahkan pada tahap awal penyakit.1,2 Ginjal memainkan peran mendasar dalam homeostasis kalsium dan fosfat. Penurunan fungsi nefron secara bertahap pada CKD menghasilkan retensi fosfat,3 merangsang hormon fosfat, faktor pertumbuhan fibroblast 23 (FGF23), dan selanjutnya hormon paratiroid (PTH), untuk mempertahankan konsentrasi fosfat plasma fisiologis.4-6 Namun, tidak hanya apakah respons adaptif ini memengaruhi regulasi metabolisme kalsium tetapi juga remodeling tulang. Ketika respon adaptif ini akhirnya gagal untuk mencegah peningkatan konsentrasi fosfat plasma, hal itu mendorong kalsifikasi ektopik. Respons adaptif ini secara kolektif disebut sebagai penyakit ginjal kronis-mineral dan gangguan tulang (CKD-MBD).7
Nefrokalsinosis ditandai dengan pengendapan kristal tubulointerstitial kalsium fosfat (CaP) atau kalsium oksalat (CaOx),8 pada manusia hampir secara eksklusif di medula ginjal.9 Proses ini dimulai dari pembentukan plak Randall di papila ginjal, yang bertindak sebagai titik nadir untuk kalsifikasi progresif. .9,10 Pengamatan fenomena ini pada mikroskop cahaya disebut nefrokalsinosis mikroskopis (disebut di sini sebagai nefrokalsinosis).8,11 Kalsifikasi ektopik spontan dapat dijelaskan, sebagian, oleh garam kalsium dan fosfat yang mengendap dari cairan jenuh ketika produk kalsium fosfat (CaPP) melebihi produk kelarutan. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi fosfat serum dan CaPP berkorelasi positif dengan kandungan kalsium ginjal,12,13 dan peningkatan konsentrasi kalsium serum merupakan faktor risiko independen untuk nefrokalsinosis pada pasien CKD manusia.11 Nefrokalsinosis lazim pada manusia dan kucing dengan CKD.14, 15 Deposisi kalsium ginjal ditemukan pada histologi pada lebih dari atau sama dengan 50 persen kucing dengan International Renal Interest Society (IRIS) Tahap 2 hingga 4, dibandingkan dengan 21 persen pada kucing non-azotemik.15 In vivo pada tikus, kandungan kalsium ginjal berkorelasi negatif dengan klirens kreatinin, menunjukkan dampak buruk pada fungsi ginjal.13,16
Kucing dengan CKD berada pada peningkatan risiko hiperkalsemia total plasma, dengan prevalensi yang meningkat dengan peningkatan azotemia.17 Pada kucing CKD yang makan diet terbatas fosfat (PRD), peningkatan konsentrasi fosfat plasma dan kalsium total (tCa) dikaitkan dengan perkembangan CKD. 18 Namun, masih harus ditentukan apakah disregulasi homeostasis kalsium dan fosfat berperan dalam patogenesis nefrokalsinosis. Selanjutnya, implikasi nefrokalsinosis yang terkait dengan CKD pada kucing belum diteliti. Tujuan penelitian kami adalah untuk: (a) mengeksplorasi faktor risiko nefrokalsinosis pada kucing CKD dan (b) menilai hubungan nefrokalsinosis dengan perubahan parameter CKD-MBD, perkembangan CKD, dan semua penyebab kematian.
Cistanche tubulosa
METODE
1. Pemilihan kasus
Catatan dari 2 praktik opini pertama yang berbasis di London antara 1 Januari 1992 dan 31 Desember 2017 ditinjau dan kucing CKD azotemic yang menjalani pemeriksaan nekropsi lengkap diidentifikasi. Diagnosis CKD azotemic didefinisikan sebagai konsentrasi kreatinin plasma lebih besar dari atau sama dengan 2 mg/dL dengan berat jenis urine (USG)<1.035, or plasma creatinine concentration ≥2 mg/dL on 2 consecutive occasions 2-4 weeks apart without evidence of a pre-renal cause. All cats with a CKD diagnosis were offered a PRD. A variety of PRD was used throughout the study (Feline Low Protein Diet [wet]; Masterfoods, Bruck, Austria; Waltham Veterinary Diet, Feline Low Phosphorus Low Protein [dry and wet]; Effem, Minden, Germany [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]; Feline Veterinary Diet Renal [dry and wet], Royal Canin SAS, Aimargues, France [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]) with a phosphorus content of 0.7-1.1 g/Mcal and calcium-to phosphorus ratio (Ca:P) of 1.3-2.1. Cats not accepting a PRD continued on their maintenance diets.
Inclusion required a formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) kidney block for histopathological evaluation. Cats were excluded if they had clinically suspected hyperthyroidism and their plasma total thyroxine (TT4) concentration was >40 nmol/L, mereka dirawat secara medis untuk hipertiroidisme, memiliki bukti penyakit bersamaan lainnya, atau sedang dirawat dengan kortikosteroid, furosemide, atau bifosfonat. Kucing dengan IRIS CKD stadium 4 saat diagnosis dan kucing tanpa kunjungan tindak lanjut setelah diagnosis CKD juga dikeluarkan. Kucing yang menerima amlodipine besylate untuk hipertensi sistemik dimasukkan.
2. Data klinikopatologis
Sampel darah, urin, dan nekropsi dikumpulkan dengan persetujuan pemilik dan persetujuan Komite Etika dan Kesejahteraan Royal Veterinary College (URN20131258E). Sampel darah dikumpulkan dengan venipuncture jugularis ke dalam tabung heparinized dan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) dan urin diperoleh dengan sistosentesis. Sampel disimpan pada suhu 4 C selama<6 hours before centrifugation and separation. Heparinized plasma was analyzed biochemically at an external laboratory (IDEXX laboratories, Wetherby, UK). Inhouse urinalyses, including USG measurement by refractometry, dipstick chemical analysis, and microscopic urine sediment examination, were performed on the day of collection. Urinary tract infection was confirmed by bacterial culture (Royal Veterinary College Diagnostic Laboratory Services, Hatfield, UK).
Systolic blood pressure (SBP) measurements were made as previously described by Doppler.19 Indirect ophthalmoscopy was performed using a retinal camera (ClearView, Optibrand, Fort Collins, Colorado) in cats with an average SBP >160 mm Hg. Systemic hypertension was defined as an average SBP >160 mm Hg in conjunction with ocular pathology consistent with hypertensive damage, or SBP >170 mm Hg pada 2 kesempatan berturut-turut.
Clinical records were reviewed to extract the following: age, sex, breed, body weight, SBP, tCa, ionized calcium (iCa), plasma creatinine, urea, phosphate, potassium, sodium, chloride, total protein, albumin, and TT4 concentrations, plasma alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) activities, PCV, USG, and urine culture results. The proportion of PRD recorded as being fed at every visit (until death) from each cat with PRD prescribed after CKD diagnosis was reviewed from our clinical records. Owners were asked at each visit to estimate the proportion of PRD by volume of the total quantity of food fed. A time-averaged proportion of PRD fed by volume of the total ration was calculated from this estimate for each cat. Where the proportion fed was missing from the record at a particular visit, the proportion stated at the previous visit was imputed, except if it was the visit at which euthanasia was recommended and the cat had deteriorated clinically from the previous visit. Cats were categorized according to the time-averaged ingestion of PRD, where PRD comprised ≥50%, >10 persen ,<50%, or none of their food intake for their CKD duration.
Suplemen cistanche
3. Data histopatologis
Pemeriksaan necropsy ditawarkan kepada semua klien ketika kucing mereka di-eutanasia dan informed consent diperoleh dari mereka yang setuju. Pada nekropsi, setiap ginjal dibedah secara longitudinal dan transversal dan difiksasi (10 persen formalin buffer netral). Jaringan ginjal yang difiksasi formalin (termasuk korteks dan medula) ditanamkan parafin untuk evaluasi histopatologis di masa mendatang. Bagian 4-μm dari jaringan FFPE diwarnai dengan von Kossa untuk mengidentifikasi endapan hidroksiapatit.20 Bagian ginjal sagital yang diwarnai dicitrakan, dibutakan terhadap data kasus, menggunakan mikroskop digital (Leica DM4000, Wetzlar, Jerman) untuk penilaian nefrokalsinosis mikroskopis (Gambar 1). ImageJ (Versi 2.1.0, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) digunakan untuk mengukur nefrokalsinosis dari gambar representatif yang diambil di wilayah meduler. Nefrokalsinosis dinilai berdasarkan proporsi rata-rata jaringan yang diwarnai positif dari 5 gambar meduler yang diambil pada 10 pembesaran. Mereka dinilai sebagai berikut:<0.06% = grade 0, 0.06% to 1% = grade 1, and >1 persen=kelas 2 (Gambar 1). Sistem penilaian ini, ditentukan sebelumnya sebelum analisis statistik, memberikan kuantifikasi objektif keparahan nefrokalsinosis (0.06 persen dan 1 persen setara dengan 1 10 5 cm2 dan 1,4 10 4 cm2, masing-masing). Bagian FFPE yang berdekatan dari setiap kasus diwarnai dengan merah Alizarin (pada pH 4,2), memungkinkan diferensiasi kristal CaP dan CaOx.20
GAMBAR 1 Ginjal, pewarnaan von Kossa,x10 perbesaran. Contoh dari setiap derajat nefrokalsinosis (0-2) ditunjukkan sebagai berikut: (A) dan (B) kucing no. 7 dengan derajat 0 nefrokalsinosis (0.004 persen ); (C) dan (D) kucing no. 34 dengan nefrokalsinosis grade 1 (0,327 persen ); (E) dan (F) kucing no. 39 dengan nefrokalsinosis derajat 2 (5,51 persen ). Pewarnaan positif Von Kossa diuraikan dalam pewarnaan hitam pada gambar asli (A, C, dan E), atau merah cerah setelah diproses menggunakan ImageJ (B, D, dan F; 8-bit color; threshold {{16} }) untuk kuantifikasi area proporsional nefrokalsinosis pada setiap kasus (n=51)
4. Micro-computed tomography (micro-CT) untuk nefrokalsinosis makroskopik
Blok ginjal FFPE dipindai untuk nefrokalsinosis makroskopik menggunakan pemindai micro-computed tomography (CT) (Skyscan 1172, Bruker, Kontich, Belgia) menggunakan kamera kecil (4000 x 2672 piksel) tanpa filter. Gambar diperoleh dengan menggunakan parameter pemindaian berikut: ukuran voxel isotropik 5 μm per piksel, tegangan sumber 50 kV, arus sumber 200 μA, waktu paparan 670 ms, dan pemindaian rotasi pencitraan 180 dengan langkah rotasi 0,4. Gambar proyeksi direkonstruksi menjadi tomogram menggunakan NRecon 1.7.5.9 (Bruker, Kontich, Belgia) dan diposisikan ulang menggunakan Dataviewer 1.5.6.6 (Bruker, Kontich, Belgia). Tomogram dianalisis menggunakan perangkat lunak analisis Bruker CT-Analyzer (CTAn) 1.20.3 (Bruker, Kontich, Belgia) dan visualisasi 3-dimensi (3D) yang dibuat dengan volume dibuat menggunakan CTVox 3.3 (Bruker Kontich, Belgia). Secara singkat, untuk setiap blok, volume jaringan dihitung dengan mengalikan kedalaman dengan luas rata-rata dari 5 tomogram dengan jarak yang sama di seluruh sampel; volume nefrokalsinosis dihitung menggunakan alat analisis 3D di CTAn. Rasio jaringan volume-ke-ginjal nefrokalsinosis (VN: KT) dihitung menggunakan rumus:
5. Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak R (Versi 4.1.1 GUI 1.77 High Sierra build, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Tingkat kesalahan tipe I ditetapkan pada 0,05. Variabel kontinyu dinilai normalitasnya dengan pemeriksaan visual histogram dan menggunakan uji Shapiro-Wilk. Uji Levene digunakan untuk menguji apakah kelompok memiliki varians yang sama. Sebagian besar data tidak terdistribusi secara normal dan oleh karena itu data numerik disajikan sebagai median (persentil ke-25, ke-75) untuk konsistensi. Data kategori disajikan sebagai persentase.
5.1 Faktor risiko nefrokalsinosis
Variabel dasar dibandingkan antar kelompok dengan 1-cara analisis varians (ANOVA) diikuti dengan uji posthoc Tukey atau uji posthoc Kruskal-Wallis dan Dunn untuk variabel kontinu dengan distribusi normal atau miring. Proporsi hasil kategori dibandingkan menggunakan uji eksak Fisher.
Faktor risiko nefrokalsinosis mikroskopis dasar dinilai menggunakan regresi logistik ordinal. Umur, berat badan, tCa, kreatinin, urea, fosfat, kalium, natrium, klorida, protein total, albumin, ALT, ALP, PCV, USG, dan waktu kelangsungan hidup CKD dimasukkan sebagai variabel kontinyu, sedangkan jenis kelamin dan proporsi PRD yang tertelan ( "Tidak makan PRD" vs "Makan 10 persen –50 persen PRD" vs "Makan Lebih Besar dari atau sama dengan 50 persen PRD") dimasukkan sebagai variabel kategori untuk analisis univariabel. Variabel yang terkait dengan nefrokalsinosis pada P < 0,10, dan dengan data yang tersedia untuk setidaknya setengah dari kucing (n > 25), dimasukkan ke dalam model multivariabel. Eliminasi mundur manual diterapkan untuk mendapatkan model akhir dengan P < 0,05. Versi ordinal dari uji Hosmer-Lemeshow digunakan untuk mengevaluasi kebaikan model akhir, dan keberadaan kolinearitas di antara faktor risiko independen yang signifikan (P < 0,05) dinilai oleh faktor inflasi varians. Sisa untuk outlier dan observasi berpengaruh diperiksa dengan inspeksi visual plot Quantile-Quantile. Hubungan linier antara prediktor kontinyu dan logit dinilai dengan mengkategorikan variabel ke dalam interval yang sama antara "rendah", "sedang", dan "tinggi" dalam analisis regresi logistik dan mengevaluasi tren kenaikan atau penurunan koefisien. Hasil dilaporkan sebagai rasio odds (OR; 95 persen interval kepercayaan [CI]).
5.2 Perubahan parameter CKD-MBD dari waktu ke waktu tentang nefrokalsinosis
Model efek campuran linier digunakan untuk menilai perubahan dalam variabel klinikopatologis berkelanjutan dari waktu ke waktu. Data longitudinal dari semua kunjungan yang tersedia selama 365 hari pertama setelah diagnosis CKD dimasukkan sebagai berikut: berat badan, tCa, kreatinin, urea, fosfat, kalium, natrium, klorida, protein total, albumin, ALT, ALP, dan PCV. Grup ("tingkat 0" vs "tingkat 1" vs "tingkat 2"), waktu (dalam bulan [30,4 hari]), dan interaksi antara kelompok dan waktu diperlakukan sebagai efek tetap. Setiap nomor kasus kucing dan waktu bersarang dalam masing-masing kucing dimasukkan sebagai 2 efek acak yang tidak berkorelasi. Residu diasumsikan independen dalam model, dan normalitas diperiksa. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk menghubungkan data yang hilang. Hasil dilaporkan sebagai koefisien ( ) ± SE.
5.3 Asosiasi nefrokalsinosis dan faktor lain dengan kelangsungan hidup
Tanggal diagnosis CKD azotemic didefinisikan sebagai dasar, sedangkan kematian semua penyebab adalah peristiwa yang menarik. Waktu bertahan hidup digambarkan dengan kurva Kaplan-Meier dan dibandingkan di antara kelompok menggunakan uji log-rank dan Kruskal-Wallis dengan uji posthoc Dunn karena semua kucing mencapai titik akhir penelitian. Variabel dasar yang terkait dengan kelangsungan hidup dieksplorasi menggunakan analisis bahaya proporsional Cox. Residu Martingale digunakan untuk menilai asumsi linearitas variabel kontinyu dalam model Cox. Residu untuk outlier dan observasi berpengaruh diperiksa dengan inspeksi visual plot Quantile-Quantile. Variabel kontinyu diubah menjadi variabel kategori berdasarkan tertiles (usia, natrium) jika asumsi bahaya proporsional, seperti yang dievaluasi dengan inspeksi kurva Kaplan-Meier, dan penilaian independensi antara setiap variabel dan waktu tidak terpenuhi. Variabel yang terkait dengan kelangsungan hidup dengan P <.10 dalam analisis univariabel dimasukkan ke dalam model Cox multivariabel. Model regresi Cox terakhir diturunkan dengan eliminasi mundur manual dengan P < 0,05. Hasil dilaporkan sebagai rasio bahaya (HR; 95 persen CI).
5.4 von Kossa dengan korelasi pewarnaan merah Alizarin dan nefrokalsinosis makroskopik
Untuk setiap kasus, area nefrokalsinosis proporsional di medula ginjal dengan perbesaran X 2,5, yang diwarnai oleh von Kossa dan Alizarin red secara terpisah, dihitung. Hubungan antara 2 teknik pewarnaan ini untuk nefrokalsinosis mikroskopis dievaluasi menggunakan korelasi Spearman. Dalam subset dari 49 kasus, nefrokalsinosis makroskopik dinilai menggunakan mikro-CT. Korelasi Spearman digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara volume nefrokalsinosis proporsional (mikro-CT) dan area nefrokalsinosis proporsional (von Kossa, ikhtisar X 0.14- X 0.36 perbesaran).
Ekstrak cistanche
DISKUSI
Hasil kami menunjukkan bahwa konsentrasi tCa plasma awal yang lebih tinggi dan konsumsi PRD tidak tergantung pada faktor risiko nefrokalsinosis. Kucing dengan grade 0 nephrocalcinosis dikaitkan dengan peningkatan kreatinin plasma, urea, dan konsentrasi fosfat selama 365 hari pertama setelah diagnosis CKD azotemic. Kelompok kucing ini juga memiliki waktu bertahan hidup yang jauh lebih pendek dibandingkan dengan kucing dengan nefrokalsinosis yang lebih parah (tingkat 1 dan 2). Sebuah hubungan positif independen yang signifikan antara pembatasan diet fosfat dan kelangsungan hidup diamati.
Mineralisasi ginjal adalah proses yang rumit dan multifaset dan patogenesisnya terkait dengan CKD masih belum jelas. Namun, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa gangguan metabolisme mineral, terutama kalsium, dan fosfat, cenderung berkontribusi terhadap nefrokalsinosis.11,12 Dalam penelitian kami, tCa plasma yang lebih tinggi pada diagnosis CKD, bahkan dengan tCa dalam interval referensi, merupakan risiko nefrokalsinosis independen. faktor; hanya 1 (2 persen) kucing yang memiliki hiperkalsemia total pada awal. Temuan ini menunjukkan bahwa gangguan ringan pada homeostasis kalsium dapat meningkatkan mineralisasi ginjal pada kucing CKD. Konsisten dengan temuan kami, sebuah studi CKD pada manusia menunjukkan bahwa konsentrasi tCa serum merupakan faktor risiko nefrokalsinosis independen.11 Selanjutnya, hubungan antara hiperkalsemia total dan nefrokalsinosis ditemukan pada pasien manusia setelah transplantasi ginjal,21 dan pasien dengan nefrokalsinosis makroskopis dengan pencitraan CT memiliki konsentrasi tCa dan iCa lebih tinggi daripada mereka yang tidak.22 Namun, studi histopatologis pada manusia tidak menemukan hubungan konsentrasi tCa serum dengan kandungan kalsium ginjal dan deposisi kalsium tubulus ginjal.12 Perbedaan dalam keterlibatan kalsium dalam nefrokalsinosis antara studi disebabkan oleh studi heterogenisitas populasi, ukuran sampel, dan metode deteksi kalsifikasi ginjal.
Menelan PRD diidentifikasi sebagai faktor risiko nefrokalsinosis independen pada kucing CKD dalam penelitian kami. Pembatasan diet fosfat secara signifikan memengaruhi regulasi mineral dan hormonal pada CKD-MBD termasuk penurunan FGF23 dan PTH.23,24 Studi terbaru menunjukkan bahwa kucing CKD tertentu mengembangkan kecenderungan peningkatan konsentrasi tCa dan iCa, bersamaan dengan ekskresi kalsium urin yang lebih tinggi, setelah Inisiasi PRD.18 Kandungan fosfat makanan yang lebih rendah dan rasio Ca:P makanan yang lebih tinggi, jika dibandingkan dengan makanan yang tersedia secara komersial yang diformulasikan untuk kucing dewasa yang sehat,25 berpotensi dapat meningkatkan penyerapan kalsium usus dan meningkatkan konsentrasi kalsium plasma.26 Pada pasien manusia, hiperkalsiuria adalah hal yang umum. faktor risiko nefrokalsinosis. Oleh karena itu, diduga bahwa nefrokalsinosis dapat didorong oleh peningkatan konsentrasi tCa plasma dan peningkatan ekskresi kalsium urin setelah transisi ke PRD pada kucing CKD. Namun, bukti langsung yang mendukung hipotesis ini tidak dapat diperoleh dalam penelitian kami dan penelitian prospektif yang mengukur elektrolit urin diperlukan.
Hasil kami menunjukkan bahwa nefrokalsinosis tidak berhubungan positif dengan perkembangan CKD dan semua penyebab kematian. Temuan ini menarik karena agak bertentangan dengan penelitian sebelumnya pada manusia yang menyarankan peran nefrokalsinosis yang merugikan pada fungsi ginjal dengan mengidentifikasi korelasi positif antara kandungan kalsium ginjal dan konsentrasi kreatinin serum.12 Nefrokalsinosis diidentifikasi dengan pencitraan (CT, ultrasonografi, atau radiografi) juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit ginjal stadium akhir pada pasien manusia.28 Sebuah studi pada kucing CKD menunjukkan hubungan mineralisasi ginjal dengan peradangan dan fibrosis interstisial yang lebih parah, menunjukkan perannya dalam mempercepat perkembangan CKD.15 Namun, baru-baru ini studi kohort yang melibatkan pasien manusia dengan pencitraan CT ginjal menemukan kurangnya hubungan antara fungsi ginjal dan kalsifikasi ginjal.22,29 Pengamatan ini konsisten dengan hasil kami dan mendukung hipotesis kami bahwa nefrokalsinosis, sampai batas tertentu, mungkin tidak menimbulkan efek merusak langsung. pada fungsi ginjal dan berkontribusi terhadap perkembangan CKD. Meskipun demikian, studi prospektif di masa depan diperlukan untuk lebih memahami implikasi nefrokalsinosis untuk kerusakan CKD pada kucing.
Meskipun konsumsi PRD merupakan faktor risiko nefrokalsinosis independen, analisis kelangsungan hidup kami menunjukkan bahwa pembatasan diet fosfat (ketika lebih besar dari atau sama dengan 50 persen PRD dicerna) dikaitkan dengan MST yang lebih lama dan meningkatkan kemungkinan bertahan hidup hingga 3- kali lipat untuk kucing PGK bila dibandingkan dengan kucing yang mengkonsumsi makanan pemeliharaannya (Tabel 4 dan Gambar 4). Temuan ini mendukung penelitian sebelumnya yang menemukan manfaat kelangsungan hidup akibat pembatasan diet fosfat pada kucing CKD.30-32 Selain itu, hasil dari sub-analisis kami (Tabel S2 dan S3) menunjukkan bahwa kucing CKD yang terus diberi diet pemeliharaan memiliki peningkatan yang lebih besar dalam konsentrasi kreatinin plasma, urea, dan fosfat dan penurunan PCV dan berat badan selama tahun pertama setelah diagnosis CKD, semakin memperkuat bukti saat ini tentang efek bermanfaat dari pembatasan diet fosfat untuk mengurangi perkembangan penyakit.23,24,32, 33 Hiperfosfatemia dikaitkan dengan penurunan fungsi ginjal,34 dan pengikat fosfat telah terbukti melindungi perkembangan CKD.35,36
Konsentrasi fosfat plasma dan PCV adalah prediktor independen dari semua penyebab kematian. Hiperfosfatemia dan anemia berhubungan dengan CKD yang lebih progresif dan prognosis yang lebih buruk pada kucing dan manusia.37-42 Retensi fosfat terjadi saat laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun tetapi, pada tahap awal CKD, konsentrasi fosfat plasma biasanya dipertahankan dalam batas fisiologis batas sebagai akibat dari mekanisme pengaturan hormonal adaptif, termasuk peningkatan produksi FGF23 dan PTH dan penurunan produksi kalsitriol.6,43 Oleh karena itu, konsentrasi fosfat plasma yang lebih tinggi pada diagnosis CKD dapat menunjukkan homeostasis fosfat yang lebih parah dan terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi. . Konsisten dengan hasil kami, penelitian sebelumnya menemukan bahwa konsentrasi fosfat serum yang lebih tinggi secara independen terkait dengan kelangsungan hidup pada 773 kucing CKD.42 Patogenesis anemia pada CKD adalah multifaktorial tetapi penurunan produksi erythropoietin merupakan faktor utama yang berkontribusi.42,44 Untuk mendukung penelitian kami temuan, penelitian lain juga menemukan hubungan antara PCV yang lebih rendah dan peningkatan kematian pada kucing CKD,38,39,45 tetapi tidak semua.42 Menariknya, baik konsentrasi kreatinin plasma maupun stadium IRIS bukanlah prediktor kematian dalam penelitian ini, yang tidak konsisten. dengan penelitian sebelumnya.38,39,42,45,46 Konsentrasi kreatinin plasma mencerminkan GFR dan merupakan biomarker pengganti yang biasa digunakan untuk menilai fungsi ginjal.47 Perbedaan ini dapat dijelaskan dengan dikeluarkannya kucing CKD stadium 4 IRIS dalam penelitian kami, dan ukuran sampel yang relatif kecil, dengan hanya 17 kucing IRIS stadium 3 CKD. Selain itu, 29 persen (n=15) kucing dengan CKD azotemic dalam penelitian kami tidak menerima manajemen diet untuk CKD, yang mungkin memengaruhi hasil dan menghalangi penilaian akurat dari nilai prediktif konsentrasi kreatinin plasma, dan berpotensi variabel lain pada saat diagnosis CKD pada kelangsungan hidup dalam penelitian kami.
Deteksi endapan kalsium dilakukan dengan metode von Kossa menggunakan perak nitrat dan pewarnaan merah Alizarin. Prinsip metode von Kossa didasarkan pada pengikatan ion perak dengan anion, seperti fosfat, oksalat, dan karbonat, dari jaringan yang terkalsifikasi dan reduksi garam perak, yang mengarah ke pengamatan pewarnaan perak metalik hitam.20,48,49 Pewarnaan merah alizarin adalah teknik lain yang digunakan untuk demonstrasi kristal kalsium.50 Pewarnaan ini berikatan langsung dengan ion kalsium dan dapat digunakan untuk membedakan CaOx dari CaP karena CaOx hanya dapat diwarnai dengan Alizarin Red pada pH 7 tetapi tidak pada pH 4,2, dengan yang terakhir digunakan dalam penelitian kami.51,52 Kami mengamati korelasi yang kuat antara 2 metode pewarnaan nefrokalsinosis ini, menunjukkan bahwa deposit mineral terutama terdiri dari CaP. Pengamatan ini menarik karena mayoritas urolith saluran kemih bagian atas pada kucing mengandung CaOx.53 Mungkin pengendapan CaP merupakan prasyarat untuk nefrokalsinosis, nefrolitiasis, atau keduanya pada kucing, suatu proses yang menyerupai pembentukan plak Randall pada manusia. Pemindaian mikro-CT dilakukan pada sampel ginjal FFPE untuk menentukan apakah slide tunggal yang diwarnai von Kossa mewakili nefrokalsinosis. Kami menemukan korelasi sedang antara nefrokalsinosis mikro dan makroskopik, yang selanjutnya mendukung teknik dan metode kuantitatif yang digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan nefrokalsinosis dalam penelitian kami, tetapi menyarankan, seperti yang diharapkan, bahwa satu bagian jaringan ginjal memberikan perkiraan perkiraan tingkat keparahan nefrokalsinosis makroskopis dinilai dengan pencitraan 3D.
Kapsul cistanche
Studi retrospektif kami memiliki beberapa keterbatasan. Nefrokalsinosis diidentifikasi dari sampel ginjal yang dikumpulkan pada nekropsi, dan tidak diketahui pada titik mana kalsifikasi ginjal berkembang pada kucing ini. Nefrokalsinosis dapat berkembang sebelum diagnosis CKD. Hanya kucing dengan pemeriksaan nekropsi yang dimasukkan dalam penelitian ini. Oleh karena itu, bias seleksi dapat terjadi meskipun pemeriksaan nekropsi ditawarkan kepada semua klien ketika kucing mereka ditidurkan di klinik kami. Berbagai macam pakan pemeliharaan diberikan sebelum transisi ke PRD. Meskipun konsentrasi mineral yang tepat dalam diet ini sulit untuk ditentukan, dilaporkan bahwa nilai median kandungan fosfor dan Ca:P masing-masing adalah 3 g/Mcal dan 1,3, di antara 82 makanan kucing yang tersedia secara komersial.25 Oleh karena itu, logis untuk berasumsi bahwa kucing yang menerima PRD setelah diagnosis CKD menerima asupan fosfat diet yang lebih rendah dan Ca:P diet yang lebih tinggi daripada kucing yang terus diberi diet pemeliharaan. Karena alokasi kelompok PRD tidak diacak (semua kucing ditawari PRD sebagai bagian dari strategi manajemen mereka untuk CKD dalam penelitian kami untuk alasan etis), bias seleksi mungkin telah diperkenalkan, meskipun tidak ada perbedaan dalam variabel klinikopatologis yang diidentifikasi antara 3 kelompok pada awal. Oleh karena itu, efek PRD pada perkembangan dan kematian CKD harus ditafsirkan dengan hati-hati karena alasan yang tidak diketahui mengapa kucing tidak memakan PRD mungkin terkait dengan kelangsungan hidup mereka yang lebih buruk. Selain itu, berbagai PRD, dengan perbedaan kandungan fosfor dan Ca:P, ditawarkan selama periode penelitian dan tidak dapat disimpulkan bahwa hasil dari penelitian kami dapat digeneralisasikan untuk semua PRD yang tersedia secara komersial karena meskipun sifat umum ginjal klinis diet serupa, ada variasi dalam formulasi diet. Sebuah studi longitudinal prospektif diperlukan untuk menyelidiki lebih lanjut efek kausal dari pembatasan diet fosfat pada nefrokalsinosis. Menariknya, tingkat kalsifikasi makroskopis dapat dievaluasi menggunakan pemindaian mikro-CT dalam penelitian kami. Namun, volume jaringan ginjal FFPE bisa saja terlalu tinggi karena gangguan lilin parafin. Meskipun pengukuran beberapa area permukaan jaringan pada interval kedalaman reguler diperoleh untuk memberikan perkiraan volume jaringan yang terbaik, rasio VN:KT berpotensi diremehkan. Namun, kemungkinan ini dianggap memiliki dampak yang relatif kecil pada korelasi antara nefrokalsinosis mikro dan makroskopik yang dilaporkan. Akhirnya, nefrokalsinosis telah dikaitkan dengan hiperparatiroidisme pada pasien manusia. Hubungan ini kemungkinan besar disebabkan oleh peningkatan konsentrasi kalsium plasma dan urin, ekskresi fosfat urin, dan reabsorpsi kalsium ginjal yang distimulasi oleh PTH, yang menyebabkan kalsifikasi ginjal.54, 55 Fibroblast growth factor-23 juga diduga terlibat dalam nefrokalsinosis.56 Sayangnya, data tentang FGF23, PTH, dan elektrolit urin tidak tersedia dalam penelitian kami; karenanya, keterlibatan mereka dalam nefrokalsinosis tidak dapat diselidiki. Keterbatasan ini melarang evaluasi lebih lanjut dari potensi kontribusi hiperkalsiuria atau hiperfosfaturia terhadap nefrokalsinosis. Status kalsium pada kucing dalam penelitian kami dinilai dengan tCa karena pengukuran iCa yang aktif secara biologis tidak tersedia pada kebanyakan kucing. Studi tambahan, termasuk FGF23 plasma, PTH, iCa, dan pengukuran kalsium dan fosfat urin, diperlukan untuk mengkarakterisasi apakah faktor-faktor ini memainkan peran yang lebih penting dalam nefrokalsinosis.
Secara kolektif, kami menunjukkan bahwa konsentrasi tCa plasma yang lebih tinggi pada diagnosis CKD dan pembatasan diet fosfat merupakan faktor risiko independen untuk nefrokalsinosis walaupun kausalitasnya tidak dapat ditentukan. Kalsifikasi ekstraoseus adalah proses multifaset dan kompleks yang diatur secara aktif oleh berbagai induser dan inhibitor.57,58 Peran inhibitor kalsifikasi endogen, seperti magnesium, fetuin-A, dan pirofosfat, pada nefrokalsinosis masih harus dieksplorasi pada kucing CKD. Selain itu, pada kucing, nefrokalsinosis tampaknya tidak terkait dengan kecepatan perkembangan penyakit dan risiko semua penyebab kematian dalam penelitian kami. Meskipun demikian, menelan PRD Lebih Besar dari atau sama dengan 50 persen dapat menurunkan risiko semua penyebab kematian dan memperpanjang kelangsungan hidup kucing CKD. Pengamatan kontradiktif ini membutuhkan studi lebih lanjut. Pada kucing, CKD adalah sindrom heterogen dengan tingkat perkembangan yang sangat bervariasi yang kemungkinan besar didorong oleh banyak faktor. Hasil kami melibatkan kekacauan dalam homeostasis fosfat dalam berkontribusi pada perkembangan cepat CKD meskipun nefrokalsinosis tidak terlihat pada kucing ini. Studi prospektif di masa depan yang menilai perkembangan dan perkembangan nefrokalsinosis pada kucing dengan CKD azotemic diperlukan dan dapat mengarah pada kerangka kerja baru untuk pendekatan diagnostik dan terapeutik dalam pengelolaan CKD-MBD pada kucing.
REFERENSI
1. Finch NC, Geddes RF, Syme HM, Elliott J. Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) konsentrasi pada kucing dengan penyakit ginjal kronis (CKD) Nonazotemik awal dan pada kucing geriatrik yang sehat. J Dokter Hewan Intern Med. 2013;27:227-233.
2. Geddes RF, Finch NC, Elliott J, Syme HM. Faktor pertumbuhan fibroblast 23 pada penyakit ginjal kronis kucing. J Dokter Hewan Intern Med. 2013;27(2): 234-241.
3. Locatelli F, Cannata-Andía J, Drüek T, dkk. Penanganan gangguan metabolisme kalsium dan fosfat pada insufisiensi ginjal kronis, dengan penekanan pada pengendalian hiperfosfatemia. Transplantasi Nephrol Dial. 2002;17(5):723-731.
4. Larsson T, Nisbeth U, Ljunggren Ö, dkk. Konsentrasi FGF-23 yang bersirkulasi meningkat saat fungsi ginjal menurun pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, tetapi tidak berubah sebagai respons terhadap variasi asupan fosfat pada sukarelawan sehat. Ginjal Int. 2003;64(6):2272-2279.
5. Bergwitz C, Jüppner H. Regulasi homeostasis fosfat oleh PTH, vitamin D, dan FGF23. Annu Rev Med. 2010;61(1):91-104.
6. Geddes RF, Finch NC, Syme HM, Elliott J. Peran fosfor dalam patofisiologi penyakit ginjal kronis. J Vet Emerg Crit Care. 2013;23(2):122-133.
7. Moe S, Drüeke T, Cunningham J, dkk. Definisi, evaluasi, dan klasifikasi osteodistrofi ginjal: pernyataan posisi dari penyakit ginjal: meningkatkan hasil global (KDIGO). Ginjal Int. 2006; 69(11):1945-1953.
8. Priante G, Ceol M, Terrin L, dkk. Memahami patofisiologi Nefrokalsinosis. Dalam: Long L, ed. Pembaruan dan Kemajuan dalam Nefrolitiasis - Patofisiologi, Genetika, dan Modalitas Pengobatan. London, Inggris Raya: IntechOpen; 2017:3-52. https://www.intechopen.com/ books/updates-and-advances-in-nephrolithiasis-patofisiologi genetika-dan-pengobatan-modalitas/pemahaman-patofisiologi-nefrokalsinosis
9. Sayer JA, Carr G, Simmons NL. Nephrocalcinosis: wawasan molekuler ke presipitasi kalsium dalam ginjal. Klinik Sci. 2004;106(6): 549-561.
10. Moe OW. Batu ginjal: patofisiologi dan penatalaksanaan medis. Lanset. 2006;367(9507):333-344.
11. Evenepoel P, Daenen K, Bammens B, dkk. Nefrokalsinosis mikroskopis pada pasien penyakit ginjal kronis. Transplantasi Nephrol Dial. 2015;30(5):843-848.
12. Gimenez LF, Solez K, Walker WG. Hubungan antara kandungan kalsium ginjal dan gangguan ginjal pada 246 biopsi ginjal manusia. Ginjal Int. 1987;31(1):93-99.
13. Nagano N, Miyata S, Obana S, dkk. Hidroklorida Sevelamer, pengikat fosfat, melindungi terhadap penurunan fungsi ginjal pada tikus dengan insufisiensi ginjal kronis progresif. Transplantasi Nephrol Dial. 2003;18(10):2014-2023.
14. Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD, dkk. Kalsifikasi jaringan lunak pada pasien dialisis kronis. Am J Pathol. 1977;86(2):403-424.
15. Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliott J. Histomorfometri penyakit ginjal kronis kucing dan korelasi dengan penanda disfungsi ginjal. Patol Dokter Hewan. 2013;50(1):147-155.
16. Jara A, Chacon C, Ibaceta M, dkk. Pengaruh amonium klorida dan diet fosfor pada tikus azotaemic. Bagian II-hipertrofi ginjal dan deposisi kalsium. Transplantasi Nephrol Dial. 2004;19(8):1993-1998.
17. van den Broek DHN, Chang YM, Elliott J, Jepson RE. Penyakit ginjal kronis pada kucing dan risiko hiperkalsemia total. J Dokter Hewan Intern Med. 2017;31(2):465-475.
18. Tang PK, Geddes RF, Chang YM, Jepson RE, Bijsmans E, Elliott J. Faktor risiko yang terkait dengan gangguan homeostasis kalsium setelah memulai diet terbatas fosfat pada kucing dengan penyakit ginjal kronis. J Dokter Hewan Intern Med. 2021;35:321-332.
19. Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, Elliott J. Prevalensi hipertensi sistolik pada kucing dengan gagal ginjal kronis pada evaluasi awal. J Am Vet Med Assoc. 2002;220(12):1799-1804.
20. Kirnan JA. Metode untuk ion anorganik. Dalam: Kiernan JA, ed. Metode Histologis dan Histokimia: Teori dan Praktek. edisi ke-4 Bloxham, Oxfordshire: Scion Publishing Ltd; 2007:337-353.
21. Evenepoel P, Lerut E, Naesens M, dkk. Lokalisasi, etiologi, dan dampak endapan kalsium fosfat pada allograft ginjal. Am J Transplantasi. 2009;9(11):2470-2478.
22. Ejlsmark-Svensson H, Bislev LS, Rolighed L, Sikjaer T, Rejnmark L. Prediktor fungsi ginjal dan kalsifikasi pada hiperparatiroidisme primer: studi kasus-kontrol bersarang. J Clin Endocrinol Metabol. 2018;103(9):3574-3583.
23. Geddes RF, Elliott J, Syme HM. Efek memberi makan diet ginjal pada konsentrasi faktor pertumbuhan fibroblast plasma 23 pada kucing dengan penyakit ginjal kronis azotemic stabil. J Dokter Hewan Intern Med. 2013;27(6):1354-1361.
24. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, dkk. Efek pembatasan diet fosfat pada hiperparatiroidisme sekunder ginjal pada kucing. J. Praktek Anim Kecil. 1999;40(2):62-70.
25. Summers SC, Stockman J, Larsen JA, Zhang L, Rodriguez AS. Evaluasi kandungan fosfor, kalsium, dan magnesium dalam makanan komersial yang diformulasikan untuk kucing sehat. J Dokter Hewan Intern Med. 2020;34(1):266-273.
26. Masuyama R, Nakaya Y, Katsumata S, dkk. Rasio diet kalsium dan fosfor mengatur mineralisasi dan pergantian tulang pada tikus knockout reseptor vitamin D dengan memengaruhi penyerapan kalsium dan fosfor usus. J Bone Miner Res. 2003;18(7):1217-1226.
27. Rönnefarth G, Misselwitz J. Nephrocalcinosis pada anak-anak: survei retrospektif. Pediatr Nephrol. 2000;14:1016-1021.
28. Tang X, Bergstralh EJ, Mehta RA, Vrtiska TJ, Milliner DS, Lieske JC. Nefrokalsinosis merupakan faktor risiko gagal ginjal pada hiperoksaluria primer. Ginjal Int. 2015;87(3):623-631.
29. Starup-Linde J, Waldhauer E, Rolighed L, Mosekilde L, Vestergaard P. Batu ginjal dan kalsifikasi pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer: hubungan dengan variabel biokimia. Eur J Endocrinol. 2012;166(6):1093-1100.
30. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ. Kelangsungan hidup kucing dengan gagal ginjal kronis yang terjadi secara alami: efek manajemen diet. J Praktek Anim Kecil. 2000;41:235-242.
31. Menanam EA, Everts H, Kastelein AMC, Beynen AC. Sebuah studi retrospektif tentang kelangsungan hidup kucing dengan insufisiensi ginjal kronis yang didapat menawarkan diet komersial yang berbeda. Veter Rek. 2005;157(7):185-187.
32. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Evaluasi klinis modifikasi diet untuk pengobatan penyakit ginjal kronis spontan pada kucing. J Am Vet Med Assoc. 2006;229(6):949-957.
33. Lou LM, Caverni A, Gimeno JA, dkk. Intervensi diet difokuskan pada asupan fosfat pada pasien hemodialisis dengan hiperfosfatemia. Klinik Nephrol. 2012;77(6):476-483.
34. Voormolen N, Noordzij M, Grootendorst DC, dkk. Fosfat plasma yang tinggi merupakan faktor risiko penurunan fungsi ginjal dan kematian pada pasien predialisis. Transplantasi Nephrol Dial. 2007;22(10):2909-2916.
35. Nemoto Y, Kumagai T, Ishizawa K, dkk. Pengikatan fosfat oleh sucroferric oxyhydroxide memperbaiki cedera ginjal pada model ginjal sisa. Sains Rep. 2019;9(1):1-11.
36. Wang Q, Ishizawa K, Li J, dkk. Nanopartikel yang mengandung fosfat urin berkontribusi terhadap peradangan dan cedera ginjal pada model tikus hipertensi yang peka terhadap garam. Bio Komunal. 2020;3(1):1-12.
37. Chakrabarti C, Syme HM, Elliott J. Variabel klinikopatologi memprediksi perkembangan azotemia pada kucing dengan penyakit ginjal kronis. J Dokter Hewan Intern Med. 2012;26(2):275-281.
38. Geddes RF, Elliott J, Syme HM. Hubungan antara konsentrasi Faktor pertumbuhan fibroblast plasma-23 dan waktu bertahan hidup pada kucing dengan penyakit ginjal kronis. J Dokter Hewan Intern Med. 2015;29(6):1494-1501.
39. Kuwahara Y, Ohba Y, Kitoh K, Kuwahara N, Kitagawa H. Asosiasi data laboratorium dan kematian dalam satu bulan pada kucing dengan gagal ginjal kronis. J Praktek Anim Kecil. 2006;47(8):446-450.
40. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, dkk. Tingkat fosfat serum dan risiko kematian di antara orang dengan penyakit ginjal kronis. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):520-528.
41. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Tindak lanjut longitudinal dan hasil di antara populasi dengan penyakit ginjal kronis dalam organisasi perawatan terkelola yang besar. Arch Intern Med. 2004;164:659-663.
42. Boyd LM, Langston C, Thompson K, Zivin K, Imanishi M. Survival I kucing dengan penyakit ginjal kronis yang terjadi secara alami (2000–2002). J Dokter Hewan Intern Med. 2008;22:1111-1117.
43. Slatopolsky E. Peran metabolisme kalsium, fosfor, dan vitamin D dalam perkembangan hiperparatiroidisme sekunder. Transplantasi Nephrol Dial. 1998;13(Sup 3):3-8.
44. Chalhoub S, Langston CE, Eatroff A. Anemia penyakit ginjal. Apa itu, apa yang harus dilakukan, dan apa yang baru. J Feline Med Surg. 2011;13(9):629-640.
45. Raja J, Tasker S, Gunn-Moore D, dkk. Faktor prognostik pada kucing dengan penyakit ginjal kronis. J Dokter Hewan Intern Med. 2007;21:906-916.
46. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. Kelangsungan hidup kucing dengan gagal ginjal kronis yang terjadi secara alami terkait dengan tingkat keparahan proteinuria. J Dokter Hewan Intern Med. 2006;20:528-535.
47. Finch N. Pengukuran laju filtrasi glomerulus pada kucing: metode dan keunggulan dibandingkan penanda rutin fungsi ginjal. J Feline Med Surg. 2014;16(9):736-748.
48. McGee-Russell SM. Metode histokimia untuk kalsium. J Histochem Cytochem. 1958;6(1):22-42.
49. Bonewald LF, Harris SE, Rosser J, dkk. Pewarnaan Von Kossa saja tidak cukup untuk memastikan bahwa mineralisasi in vitro menggambarkan pembentukan tulang. Calcif Tissue Int. 2003;72(5):537-547.
50. Puchtler H, Meloan SN, Terry MS. Tentang sejarah dan mekanisme pewarnaan alizarin dan alizarin red S untuk kalsium. J Histochem Cytochem. 1969;17:110-124.
51. Proia AD, Brinn NT. Identifikasi kristal kalsium oksalat menggunakan pewarnaan alizarin red S. Arch Pathol Lab Med. 1985;109(2):186-189.
52. Lewin-Smith MR, Kalasinsky VF, Mullick FG. Identifikasi histokimia selulosa mikrokristalin, kalsium oksalat, dan bedak pada bagian jaringan. Arch Pathol Lab Med. 2011;135(8):963.
53. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, dkk. Abnormalitas klinis, klinikopatologi, radiografi, dan ultrasonografi pada kucing dengan batu ureter: 163 kasus (1984–2002). JAMA. 2005;226(6):932-936.
54. Lila AR, Sarathi V, Jagtap V, Bandgar T, Menon PS, Shah NS. Manifestasi ginjal dari hiperparatiroidisme primer. Metabol Endokrinol Ind J. 2012;16(2):258-262.
55. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nefrolitiasis dan kalsifikasi ginjal pada hiperparatiroidisme primer. J Clin Endocrinol Metabol. 2011;96(8):2377-2385.
56. Takasugi S, Shioyama M, Kitade M, Nagata M, Yamaji T. Keterlibatan estrogen dalam nefrokalsinosis yang diinduksi fosfor melalui faktor pertumbuhan fibroblast 23. Sci Rep. 2020;10(1):1-11.
57. Shanahan C, Crouthamel M, Kapustin A, dkk. Kalsifikasi arteri pada penyakit ginjal kronis: peran kunci untuk kalsium dan fosfat. Sir Res. 2011;109(6):697-711.
58. Babler A, Schmitz C, Buscher A, dkk. Mikrovaskulopati dan kalsifikasi jaringan lunak dalam lisensi diatur oleh fetuin-a, pirofosfat, dan magnesium. PLo SATU. 2020;15(2):e0228938.
Pak-Kan Tang1|Rosanne E. Jepson2|Yu-Mei Chang3|Rebecca F.Geddes2|Tandai Hopkinson1|Jonathan Elliott1
1 Departemen Ilmu Biomedis Komparatif, Royal Veterinary College, Universitas London, London, Inggris Raya
2 Departemen Ilmu dan Layanan Klinis, Royal Veterinary College, Universitas London, London, Inggris Raya
3 Kantor Pendukung Penelitian, Royal Veterinary College, University of London, London, Inggris Raya
