Pentingnya Fungsi Ginjal Residu Pada Pasien Hemodialisis

Kontak: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:{0}}

JESSICA KONG, dkk

ABSTRAK:Berbeda dengan dialisis peritoneal,sisa fungsi ginjal(RKF) umumnya diabaikan untuk pasien hemodialisis (HD) dan tidak secara teratur dipantau atau diperhitungkan dalam perawatan klinis rutin. Ini terlepas dari bukti bahwa tingkat RKF yang lebih tinggi pada pasien HD dikaitkan dengan hasil yang lebih baik, termasuk kelangsungan hidup, pembersihan zat terlarut total, nutrisi, peradangan, dan keseimbangan cairan. Ulasan ini bertujuan untuk meringkas efek klinis RKF khususnya pada pasien HD. Beberapa tingkat RKF(rfungsi ginjal esidual)hadir di lebih dari 80 persen pasien pada saat inisiasi dialisis, dan sementara ini menurun dari waktu ke waktu, hingga 30 persen pasien yang menjalani HD selama 5 tahun masih memiliki tingkat fungsi ginjal asli yang dapat diukur. Ada sedikit bukti tentang cara terbaik untuk mempertahankan RKF pada pasien HD, meskipun telah diamati bahwa rejimen HD intensif pada pasien HD insiden tampaknya mempercepat penurunan RKF. RKF(rfungsi ginjal esidual)biasanya tidak diperhitungkan dalam resep HD dan ukuran kecukupan, meskipun beberapa pedoman seperti Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) dan Pedoman Praktik Terbaik Eropa menyarankan bahwa hal itu wajar dilakukan. Hal ini kemungkinan berhubungan, setidaknya sebagian, dengan kekhawatiran yang dirasakan mengenai ketidaknyamanan pengumpulan urin yang waktunya tepat dan dengan kompleksitas dan kurangnya konsensus mengenai metode untuk mengintegrasikan pembersihan intermiten HD dengan pembersihan terus menerus dari ginjal asli.fungsi. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang cara terbaik untuk mempertahankan dan memaksimalkan manfaat RKF pada pasien HD.

KATA KUNCI: gagal ginjal stadium akhir, hemodialisis, hemodialisis inkremental,sisa fungsi ginjal.

Cistanche dapat meningkatkanfungsi ginjal

Fungsi ginjal sisa(RKF) pada pasien dialisis ditentukan oleh sisa kemampuan ginjal yang sakit untuk mengekskresikan air dan zat terlarut uremik. Berbeda dengan peritonealdialisis (PD), dalam praktik hemodialisis (HD), RKF(rfungsi ginjal esidual)tidak biasanya diukur atau diperhitungkan saat menentukan perawatan klinis atau resep dialisis. Ini terlepas dari RKF yang lebih tinggi berkorelasi dengan hasil yang lebih baik, seperti peningkatan kelangsungan hidup, pembersihan zat terlarut, nutrisi, 1 anemia, dan kontrol fosfat,²menunjukkan bahwa upaya untuk memantau dan mempertahankan RKF pada pasien HD mungkin bermanfaat (Tabel 1). Baik Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI)3 dan Pedoman Praktik Terbaik Eropa (EBPG)4 telah menyarankan bahwa RKF dapat dimasukkan ke dalam resep HD, yang disebut HD inkremental, tetapi ini tidak dipraktikkan secara luas karena ketidakpastian tentang bagaimana hal ini dapat efektif. dan aman tercapai.

Tujuan utama dari tinjauan ini adalah untuk meringkas literatur terkini tentang hubungan antara RKF(rfungsi ginjal esidual)dan hasil khususnya pada populasi HD. Selanjutnya, kami bertujuan untuk membahas metodologi pengukuran RKF dan membahas secara singkat bagaimana RKF(rfungsi ginjal esidual)mungkin diperhitungkan dalam pertimbangan dosis HD.

METODE

Literatur diperoleh dengan mencari database Ovid MEDLINE dan EMBASE antara 15 Agustus 2017 dan 01 Maret 2018. Istilah pencarian yang digunakan adalah 'gagal ginjal kronis', 'hemodialisis', 'sisafungsi ginjal', 'sisa fungsi ginjal', dan 'tambahan'. Sebanyak 650 artikel diperoleh. Artikel non-Inggris, duplikat, dan artikel tanpa abstrak kemudian dikeluarkan. Artikel tambahan secara manual bersumber dari daftar referensi artikel relevan yang diambil. Artikel dimasukkan jika fokus utamanya adalah pada RKF(rfungsi ginjal esidual)pada populasi pasien HD dan HD inkremental.

RKF(rfungsi ginjal esidual)DAN KELANGSUNGAN PASIEN

Pentingnya RKF(rfungsi ginjal esidual)telah ditunjukkan dalam berbagai penelitian PD, tetapi bukti yang terkait dengan manfaatnya dalam HD baru muncul baru-baru ini. Mengenai data PD, analisis ulang studi Canada-United States Peritoneal Dialysis (CANUSA) menunjukkan kontribusi RKF yang signifikan.(rfungsi ginjal esidual)pada 601 pasien penyakit ginjal stadium akhir yang terlibat dalam studi kohort prospektif multisenter ini.⁵Ada 12 persen penurunan risiko relatif (RR) kematian dengan setiap kenaikan 5 L/minggu per 1,73 m2 dalam laju filtrasi glomerulus (GFR) dan penurunan 36 persen dalam RR kematian dengan setiap peningkatan 250 mL volume urin. Sebaliknya, pembersihan peritoneum tidak terbukti berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien.

Beberapa penelitian telah mencoba untuk memeriksa apakah hubungan ini dapat meluas ke pasien HD. Dalam studi Koperasi Belanda tentang Kecukupan Dialisis (NECOSAD), 740 pasien HD insiden diikuti selama rata-rata waktu tindak lanjut 1,7 tahun, dan kelangsungan hidup pasien dalam kaitannya dengan RKF(rfungsi ginjal esidual)diselidiki.⁶Kematian 56 persen lebih rendah dengan setiap peningkatan 1,0 unit standar urea ginjal Kt/V/minggu(RR 0.44; 95 persen CI, 0.30 –0.65, P < 0,0001).

Studi Pilihan untuk Hasil Sehat dalam Merawat Penyakit Ginjal Tahap Akhir (CHOICE) mengikuti 734 pasien HD insiden selama setahun dan menemukan hasil yang serupa. Dalam penelitian ini, RKF didefinisikan sebagai keluaran urin (UO) yang dilaporkan pasien setidaknya 250 mL setiap hari. RKF yang diawetkan(rfungsi ginjal esidual)pada 1 tahun secara independen terkait dengan 30 persen lebih rendah semua penyebab kematian (HR 0.7, CI 0.52-0.93, P=0.02), bahkan setelah penyesuaian untuk pembaur termasuk demografi dan karakteristik klinis.⁷

Selanjutnya, studi kohort observasional prospektif oleh Shemin et al. menemukan bahwa keberadaan RKF(rfungsi ginjal esidual), bahkan pada tingkat rendah, bermanfaat. Dalam studi ini, setelah penyesuaian untuk faktor-faktor lain, RKF protektif terhadap kematian selama periode {{0}}tahun (rasio odds (OR) 0.44; 95 persen CI 0.24 –0.81,P=0.008).⁸Mekanisme di mana persistensi RKF dapat berkontribusi pada peningkatan kelangsungan hidup cenderung multifaktorial dan diuraikan di bawah dan di Tabel 1.

Cistanche dapat meningkatkanfungsi ginjal

EFEK RKF(rfungsi ginjal esidual)DI SOLUTE CLEARANCE

Berbeda dengan pembersihan intermiten zat terlarut yang disediakan oleh HD, aslifungsi ginjalberkelanjutan, dan ini dapat menjelaskan manfaat yang diberikan oleh RKF pada pasien penyakit ginjal stadium akhir. Kt/Vurea, klirens urea dialiser yang disesuaikan dengan volume distribusi, sering digunakan sebagai penanda kecukupan dialisis. Bersihan urea ginjal residual (KRU) asli sebesar 3 mL/menit pada rata-rata pasien setara dengan Kt/Vurea standar mingguan sekitar 1.0.³

Goreng dkk. mengusulkan bahwa manfaat yang terkait dengan RKF(rfungsi ginjal esidual)tidak hanya karena peningkatan pembersihan zat terlarut dengan berat molekul kecil, seperti urea dan kreatinin, tetapi juga karena racun uremik yang lebih besar, seperti molekul dengan berat molekul menengah, yang kurang dibersihkan oleh HD.⁹Dalam cross-sectional, retrospektif, studi observasional yang melibatkan 297 pasien, beta-2 mikroglobulin (2M) digunakan sebagai molekul tengah yang representatif. Studi ini menemukan bahwa RKF dikaitkan dengan clearance 2M yang lebih baik. Pasien dengan KRU < 0.5="" ml/menit="" memiliki="" kadar="" 2m="" secara="" signifikan="" lebih="" tinggi="" dibandingkan="" dengan="" kru="" 0.5–1="" ml/menit="" (28,2="" plus="" -6.2="" vs23.1="" plus="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p="">< 0.001),="" menunjukkan="" bahwa="" tingkat="" rkf="" yang="" rendah="" pun="" mungkin="" bermanfaat.="" hasil="" serupa="" dilaporkan="" dalam="" penelitian="" lain="" di="" mana="" pasien="" dengan="" rkf="" ditemukan="" memiliki="" kadar="" 2m="" yang="" jauh="" lebih="">¹⁰

RKF(rfungsi ginjal esidual)DAN KESEIMBANGAN CAIRAN Penyakit kardiovaskular diketahui sebagai penyebab utama kematian pada pasien HD. Penentu penting termasuk aterosklerosis yang dipercepat dan hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Kelebihan volume dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer total pada pasien HD berkontribusi terhadap LVH. Kehadiran RKF(rfungsi ginjal esidual)dapat meningkatkan keseimbangan cairan dan dengan demikian memberikan manfaat kardiovaskular.

Studi cross-sectional sebelumnya yang dilakukan pada pasien PD telah menunjukkan bahwa penurunan RKF(rfungsi ginjal esidual)secara independen terkait dengan peningkatan indeks massa ventrikel kiri¹¹serta kontrol tekanan darah yang buruk.¹²Pada pasien HD, RKF(rfungsi ginjal esidual)berkontribusi pada peningkatan kapasitas untuk penghapusan natrium dan kontrol volume, ditunjukkan dengan penurunan berat badan inter-dialitik.¹³Persyaratan ultrafiltrasi yang lebih rendah secara signifikan juga dicatat pada pasien dengan KRU Lebih besar dari atau sama dengan 1 mL/menit per 1,73 m2.¹⁴Sebuah studi observasional cross-sectional dari 59 pasien HD pemeliharaan mengevaluasi efek jantung dari RKF, didefinisikan dengan memiliki 24-h UO> 200 mL.¹⁵Studi ini menemukan bahwa LVH dan disfungsi sistolik ventrikel kiri lebih ringan pada pasien dengan RKF dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki RKF, yang diduga terkait dengan keseimbangan cairan dan kontrol tekanan darah yang lebih baik yang diberikan oleh RKF.

Ini kontras dengan hasil dari studi prospektif, yang menunjukkan bahwa kegigihan RKF(rfungsi ginjal esidual)sebagian besar tergantung pada kelebihan volume.16 Status volume dinilai dengan indeks kardiotoraks dan ukuran ruang ventrikel kiri pada pemeriksaan ekokardiografi. Kontrol volume yang ketat diterapkan pada 19 pasien HD insiden selama 3 bulan. Ditemukan bahwa indeks massa ventrikel kiri menurun sebesar 36 persen selama periode ini, menunjukkan regresi LVH, sementara penurunan dramatis pada RKF juga dicatat, menunjukkan bahwa pelestarian RKF mungkin berkontribusi pada kelebihan volume dan LVH. Kekuatan penelitian ini, bagaimanapun, dibatasi oleh sampel yang kecil dan durasi penelitian yang singkat. Meskipun demikian, penelitian ini menyoroti bahwa hipervolemia kronis sebagai metode mempertahankan RKF harus dihindari. Sebagai catatan, penelitian pada pasien PD telah menemukan bahwa ekspansi volume ekstraseluler tidak membantu mempertahankan RKF,^17,18sedangkan penipisan volume dapat, seperti yang diharapkan, berdampak negatif pada RKF.¹⁹

Cistanche dapat meningkatkanfungsi ginjal

RKF(rfungsi ginjal esidual)DAN INFLAMASI

Peradangan kronis tingkat rendah sering terjadi pada pasien dialisis kronis, meskipun mekanisme yang mendasarinya tidak sepenuhnya dipahami. Bagian dari peningkatan respon inflamasi mungkin berhubungan dengan aktivasi kontak trombosit dan aktivasi kaskade komplemen dari darah yang mengalir melalui sirkuit ekstrakorporeal, menghasilkan pelepasan berbagai sitokin pro-inflamasi yang berbeda. Sebuah studi observasional cross-sectional oleh de Sequera et al. menemukan bahwa lebih tinggi RKF(rfungsi ginjal esidual)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100ml/hari. CD16 plus monosit yang teraktivasi menginduksi kerusakan endotel, yang mungkin berkontribusi pada perkembangan aterosklerosis. Syafi dkk. juga mengamati hubungan serupa antara RKF dan tingkat penanda inflamasi CRP dan interleukin (IL) yang lebih rendah-6.7 Demikian pula, Yang et al. mengamati UO yang lebih tinggi pada pasien HD berkorelasi dengan tingkat CRP sensitivitas tinggi yang lebih rendah.²⁰

RKF(rfungsi ginjal esidual)DAN STATUS GIZI

Dalam sebuah studi retrospektif dari 650 pasien HD insiden, RKF(rfungsi ginjal esidual)terbukti berhubungan dengan status gizi yang lebih baik.¹⁴Dibandingkan dengan pasien dengan KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rfungsi ginjal esidual)berkontribusi pada peningkatan status gizi pada pasien HD, dengan 1-liter peningkatan volume urin sisa 24-jam terkait dengan 1,4 g/Peningkatan albumin serum.²⁰

RKF DAN ANEMIA GINJAL

Studi observasional telah menemukan persyaratan untuk agen perangsang eritropoietin (EPO) tereduksi pada pasien dengan RKF yang signifikan.(rfungsi ginjal esidual). Vilar dkk. menemukan pengurangan dosis EPO mingguan dan penurunan indeks resistensi EPO hingga 48 bulan setelah inisiasi HD pada pasien dengan KRU Lebih besar dari atau sama dengan 1 mL/menit per 1,73 m2, meskipun tidak ada perbedaan signifikan dalam hemoglobin serum yang dicatat.¹⁴

Studi CHOICE juga menunjukkan bahwa pasien dengan UO harian > 250 mL pada 1 tahun setelah memulai HD membutuhkan dosis EPO yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak (P=0.001).7 Tren serupa dicatat dengan indeks resistensi EPO .

RKF DAN SALDO PHOSPHATE

Hiperfosfatemia dikaitkan dengan kalsifikasi vaskular dan mortalitas kardiovaskular di antara pasien dialisis. Iwasawa dkk. diselidiki jika RKF(rfungsi ginjal esidual)berkontribusi signifikan terhadap eliminasi fosfat, melakukan penelitian retrospektif, cross-sectional dengan 79 pasien HD kronis yang dikategorikan menjadi dua kelompok: 35 pasien dengan GFR Lebih besar atau sama dengan 3 mL/menit dan 44 pasien dengan GFR<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Studi cross-sectional lain yang dilakukan di Cina menemukan hasil yang serupa.²² RKF(rfungsi ginjal esidual)ditemukan terkait dengan kapasitas yang signifikan untuk mengeluarkan fosfat. Ekskresi fosfat mingguan melalui urin pada pasien dengan RKF (UO harian > 200 mL) ditemukan berkisar antara 300 hingga 1500 mg, yang setara dengan penghapusan total oleh satu sesi HD 4-jam .Ini juga secara signifikan lebih tinggi daripada pasien dengan UO harian Kurang dari atau sama dengan 200 mL (769 plus -318 vs 122 plus -106 mg/minggu, P <0,001. ini="" sesuai="" dengan="" persyaratan="" yang="" lebih="" rendah="" untuk="" pengikatan="" fosfat="" obat="" (caco3)="" pada="" pasien="" ini.="" menariknya,="" pasien="" anurik="" dengan="" konsentrasi="" fosfat="" serum="" pradialisis="" yang="" lebih="" tinggi="" memiliki="" fosfat="" yang="" dihilangkan="" lebih="" rendah="" pada="" satu="" sesi="" hd="" dibandingkan="" dengan="" mereka="" yang="" mengalami="" rkf.="" mekanisme="" yang="" mendasari="" dan="" kinetika="" fosfat="" selama="" hd,="" bagaimanapun,="" belum="" sepenuhnya="" dipahami.="" penelitian="" ini="" juga="" dibatasi="" oleh="" ketidakmampuan="" untuk="" secara="" akurat="" mencatat="" asupan="" fosfat="" diet="" pasien="" serta="" ukuran="" sampelnya="" yang="">

RKF DAN PENYAKIT VASKULAR

Penyakit vaskular adalah komplikasi umum lain yang berkontribusi terhadap morbiditas kardiovaskular yang signifikan pada pasien HD, tetapi beberapa penelitian telah meneliti hubungan antara RKF(rfungsi ginjal esidual)dan kalsifikasi vaskular dan aterosklerosis. Baru-baru ini, sebuah studi observasional cross-sectional berangkat untuk memeriksa hubungan antara RKF dan aterosklerosis.²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >Ketebalan media intima arteri karotis 10 mm dan/atau adanya plak yang dideteksi dengan ultrasonografi B-mode. RKF diukur sebagai GFR yang berasal dari pengumpulan urin inter-dialitik. Dalam analisis univariat dan multivariat, RKF . yang lebih tinggi(rfungsi ginjal esidual)memperkirakan risiko aterosklerosis yang lebih rendah (ATAU {{0}}.95; 95 persen CI 0.54–0,99, P=0.041). Namun, analisis ini tidak spesifik untuk pasien HD.

Studi cross-sectional lain yang dilakukan di China melaporkan hubungan antara hilangnya RKF(rfungsi ginjal esidual)dan kalsifikasi abdominalaortic (ACC).²⁴Dalam penelitian ini, hilangnya RKF didefinisikan sebagai UO harian <200 ml,="" dan="" skor="" acc="" abdomen="" diukur="" berdasarkan="" radiografi="" lumbar="" lateral.="" hilangnya="" rkf="" dikaitkan="" dengan="" skor="" kalsifikasi="" yang="" lebih="" tinggi,="" dengan="" abeta="" 0.22="" (95="" persen="" ci="" 0,08-0,53,="" p="0.01)," sebagaimana="" dianalisis="" dengan="" regresi="" linier="" multivariabel.="" hubungan="" ini="" tidak="" tergantung="" pada="" pengidentifikasi="" kalsifikasi="" vaskular="" seperti="" usia,="" hd="" vintage,="" diabetes,="" crp,="" dan="" produk="">

RKF DAN KUALITAS HIDUP (Q_OL)

RKF(rfungsi ginjal esidual)telah dikaitkan dengan kualitas hidup yang lebih baik pada pasien PD.²⁵Mekanismenya tidak pasti tetapi dapat berhubungan dengan perbaikan nutrisi, keseimbangan cairan, anemia, dan kontrol fosfat. Dalam studi CHOICE, pasien HD dengan UO pada awal juga melaporkan kualitas hidup yang lebih baik secara keseluruhan (P=0.05) sebagaimana dinilai oleh kuesioner pelaporan diri pasien yang divalidasi.⁷ Namun, data yang terkait dengan beban gejala spesifik dalam kaitannya dengan RFK umumnya kurang pada populasi pasien HD.

Cistanche dapat meningkatkanfungsi ginjal

PENGUKURAN RKF

Ada perdebatan mengenai cara terbaik untuk mengukur RKF(rfungsi ginjal esidual). Fungsi ginjalpaling sering diukur sebagai GFR. Metode ideal untuk mengukur RKF adalah metode yang akurat, dapat direproduksi, hemat biaya, dan mudah dilakukan. Saat ini, tidak ada opsi yang tersedia dengan sempurna memenuhi kriteria ini, sehingga pemilihan metodologi melibatkan beberapa kompromi antara akurasi, kenyamanan, dan biaya. Metode langsung seperti inulin, 51chromium ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), dan radiocontrast clearance iothalamate dianggap cara yang paling akurat untuk menentukan GFR tetapi memiliki tempat terbatas dalam pemantauan rutin RKF dan belum dipelajari secara memadai untuk tujuan ini.

Saat ini, RKF paling sering diukur dengan pengumpulan timedurine untuk klirens ureum dan kreatinin.³Ini idealnya dilakukan selama seluruh periode inter-dialitik, biasanya 44 jam untuk rejimen tiga kali seminggu, untuk mengurangi efek variasi GFR selama periode inter-dialitik. Pendekatan alternatif adalah pengumpulan urin 24-jam, yang mungkin lebih nyaman bagi pasien. Faktor rumit saat mengukur RKF(rfungsi ginjal esidual)dengan pengumpulan urin waktunya pada pasien HD, dibandingkan dengan pasien PD, adalah tingkat urea dan kreatinin yang berfluktuasi selama periode waktu interdialitik. Untuk mengatasi hal ini, metode yang direkomendasikan adalah dengan menggunakan nilai rata-rata pengukuran plasma yang dilakukan pada awal dan akhir pengumpulan urin waktunya.⁴

Klirens urea ginjal meremehkan GFR karena reabsorpsi tubulus, sementara klirens kreatinin melebih-lebihkan GFR karena sekresi tubulus. Rerata klirens urea dan creati nine telah terbukti berkorelasi baik dengan inulinclearance.²⁶Untuk alasan ini, pedoman EBPG merekomendasikan pengukuran RKF(rfungsi ginjal esidual)pada pasien HD sebagai GFR residual, ditentukan sebagai rata-rata klirens ureum dan kreatinin.⁴ Pembersihan komposit ini, bagaimanapun, tidak secara akurat menjelaskan fungsi tubular atau pembersihan zat terlarut yang terikat protein dan molekul dengan berat molekul menengah. Sebaliknya, pedoman KDOQI menyarankan untuk mengukur RKF dengan pembersihan urea (KRU),³yang memiliki potensi kerugian meremehkan GFR tetapi mengurangi risiko terlalu tinggi memperkirakan GFR dan membantu memfasilitasi integrasi RKF dengan pembersihan dialisis, yang berdasarkan konvensi didasarkan pada kinetika urea.

Studi terbaru juga mempertimbangkan metode lain untuk mengukur RKF(rfungsi ginjal esidual)secara teratur, termasuk pengukuran biomarker serum baru seperti cystatin C, beta 2 mikroglobulin (2M), dan protein beta-trace. Keuntungan utama dari pendekatan ini adalah menghindari kebutuhan untuk pengumpulan timedurine. Wong dkk. menunjukkan bahwa serum 2Mis secara independen terkait dengan hanya RKF dan status diabetes tetapi tidak dengan parameter dialisis termasuk Kt/V, dan berpotensi digunakan sebagai penanda untuk RKF.27 Dalam penelitian ini, persamaan diturunkan dari serum 2M dan beta trace protein untuk memprediksi GFR dan KRU, dan persamaan ini kemudian diuji dalam kelompok validasi, membandingkan nilai yang dihitung dengan KRU dan GFR terukur (dihitung dari rata-rata klirens urea dan kreatinin urin). Pasien dengan KRU > 2 mL/menit diidentifikasi dengan benar pada 90 persen kasus. Persamaan prediksi untuk GFR yang mencakup protein beta-trace dan 2M memberikan perkiraan yang lebih baik daripada keduanya saja. Secara hipotetis, jika metode ini digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan RKF yang cukup untuk memungkinkan penyesuaian dosis HD, lebih dari 95 persen pasien akan menerima dosis dialisis pada atau di atas target yang ditetapkan oleh pedoman KDOQI, tetapi 5 persen pasien akan kurang dialisis. Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa biomarker juga hanya diukur pada satu titik waktu, dan karenanya, tingkat perubahan penanda ini relatif terhadap penurunan progresif RKF tidak dipelajari. Selain itu, kadar 2M juga dapat dipengaruhi oleh komorbiditas dan faktor klinis lainnya yang tidak sepenuhnya dipahami. Estimasi RKF menggunakan plasma beta-traceprotein mungkin juga kurang akurat pada pasien yang menjalani hemodiafiltrasi, yang telah dilaporkan menurunkan kadar beta trace protein sebesar 61 persen .²⁸

Tren dan prevalensi RKF

RKF(rfungsi ginjal esidual)telah dilaporkan lebih baik dipertahankan pada pasien PD dibandingkan pada pasien HD.¹⁹Jansen dkk. menemukan bahwa, setelah penyesuaian untuk variabel awal dan putus sekolah, pasien PD terbukti memiliki GFR 30 persen lebih tinggi daripada pasien HD (P <0,0001) pada="" 1="" tahun="" setelah="" dimulainya="" pengobatan.="" tingkat="" penurunan="" gfr="" yang="" paling="" menonjol="" terjadi="" pada="" 3="" bulan="" pertama="" setelah="" dimulainya="" pengobatan.="" sebaliknya,="" bagaimanapun,="" mckane="" et="" al.="" tidak="" menemukan="" perbedaan="" dalam="" tingkat="" penurunan="" kru="" antara="" pasien="" yang="" menerima="" hd="" biokompatibel="" fluks="" tinggi="" dan="" mereka="" yang="" menerima="" pd="" rawat="" jalan="" terus="">²⁹Penurunan KRU yang lebih cepat tercatat dalam 12 bulan pertama setelah inisiasi dialisis. Sementara RKF menurun setelah inisiasi dialisis, itu dipertahankan pada beberapa pasien. Sebuah penelitian di Inggris terhadap 650 pasien HD insiden menemukan bahwa 58,1 persen dan 31 persen pasien memiliki KRU lebih besar dari atau sama dengan 1 mL/menit per 1,73 m2 masing-masing pada 2 dan 5 tahun setelah inisiasi HD.14 Sedikit yang diketahui tentang insiden dan RKF lazim di sebagian besar populasi HD, dengan pendaftar seperti ANZDATA tidak mengumpulkan data tentang ini.

Strategi klinis untuk pelestarian RKF

Secara umum, faktor-faktor yang mempengaruhi laju RKF(rfungsi ginjal esidual)kerugian kurang dipelajari dan dipahami dengan baik pada HD, dibandingkan dengan PD. Variabel relevan yang berpotensi mempengaruhi tingkat penurunan RKF pada pasien HD dirangkum dalam Tabel 2 dan termasuk faktor demografis dan komorbiditas. Bukti mengenai strategi klinis untuk mempertahankan RKF pada HD terbatas, meskipun ada beberapa bukti bahwa kehilangan RKF dapat dipengaruhi oleh aspek resep HD, termasuk intensitas dan frekuensi rejimen HD (Tabel 2).^30,31Menghindari hipotensi intra-dialitik juga dapat membantu mempertahankan RKF.19,³¹Pada pasien transplantasi ginjal yang gagal, pemeliharaan imunosupresi dikaitkan dengan pelestarian RKF . yang lebih baik(rfungsi ginjal esidual); pada pasien PD,³²namun, data tidak tersedia tentang hal ini pada pasien HD. Penggunaan cairan dialisis ultra murni telah dilaporkan memperlambat hilangnya RKF(rfungsi ginjal esidual)pada pasien HD.³³Menghindari nefrotoksin seperti radiocontrastdye, obat antiinflamasi nonsteroid, dan aminoglikosida disarankan,³⁴meskipun data langsung tentang ini masih kurang.

Blokade sistem renin-angiotensin dengan penghambat enzim pengubah angiotensin dan/atau penghambat reseptor angiotensin telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba terkontrol secara acak untuk membantu mempertahankan RKF(rfungsi ginjal esidual)pada pasien PD.³⁵ Namun, sementara ada beberapa bukti pengamatan bahwa penggunaan agen ini dikaitkan dengan pelestarian RKF pada pasien HD, satu-satunya uji coba terkontrol acak prospektif yang dilakukan pada pasien HD menemukan bahwa pengobatan irbesartan selama 1 tahun tidak mempengaruhi penurunan GFR atau volume urin.³⁶

HD tambahan

Masih jarang dalam praktik saat ini untuk mengambil RKF(rfungsi ginjal esidual)diperhitungkan saat menentukan resep dan kecukupan HD. Ini kontras dengan PD, di mana RKF diukur secara rutin dan secara sistematis berkontribusi pada ukuran kecukupan pengobatan. Penggabungan RKF ke dalam resep HD telah dipromosikan oleh beberapa peneliti, yang disebut HD inkremental, di mana pasien dengan lebih banyak RKF melakukan lebih sedikit HD, sedangkan pasien yang kurang RKF melakukan lebih banyak HD. Khususnya, baik pedoman K-DOQI dan EBPG mendukung penggunaan resep HD Inkremental asalkan pemantauan RKF dilakukan dengan cermat. Sebaliknya, tidak ada pedoman KHA-CARI saat ini untuk kecukupan HD, dan versi sebelumnya dari pedoman tersebut tidak membahas peran RKF. Secara khusus, pedoman KDOQI menyarankan bahwa, untuk pasien HD dengan KRU Lebih besar dari atau sama dengan 2 mL/menit per 1,73 m2, dosis HD dapat dikurangi asalkan RKF diukur secara berkala untuk menghindari dialisis yang tidak memadai.3 Demikian pula, EBPG merekomendasikan pengukuran RKF pada pasien HD menggunakan rata-rata klirens urea dan kreatinin untuk memperkirakan GFR residu dan menawarkan saran untuk memasukkan ini ke dalam resep HD untuk memungkinkan penyesuaian individu resep dialisis untuk memenuhi target kecukupan dialisis minimum.⁴

Efek HD pada RKF

Satu kekhawatiran yang telah diangkat adalah bahwa HDregimens yang lebih intensif dapat mempercepat hilangnya RKF . dengan lebih baik(rfungsi ginjal esidual). Data dari uji coba Jaringan Hemodialisis Sering (FHN) menunjukkan bahwa HD nokturnal yang lebih sering enam kali per minggu mempercepat hilangnya RKF, dibandingkan dengan HD tiga kali per minggu standar.³⁰Dalam studi FHN nokturnal, 52 dan67 persen pasien yang menerima HD nokturnal sering memiliki volume zerourine pada bulan ke 4 dan 12, dibandingkan dengan 18 dan 36 persen, masing-masing, pada kelompok HD konvensional. Hubungan ini tidak ditemukan dalam studi HD harian yang sering dilakukan FHN, di mana pasien memiliki RKF . awal yang lebih rendah(rfungsi ginjal esidual).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 minggu terus menerus.37 Sebanyak 351 pasien HD inkremental dicocokkan dengan 8068 pasien HD konvensional. Dari bulan 3 dan seterusnya hingga bulan 15, pasien yang memulai dengan rejimen dua kali seminggu memiliki pembersihan urea ginjal 16 persen lebih tinggi (95 persen CI, 5-28 persen) dibandingkan mereka yang menerima rejimen dialisis tiga kali seminggu. Dalam penelitian ini, peningkatan mortalitas diamati pada pasien yang melakukan HD dua kali seminggu dengan KRU kurang dari atau sama dengan 3,0 mL/menit per 1,73 m2, tetapi tidak berbeda pada pasien dengan KRU > 3,0 mL/menit per 1,73 m2.

Hasil serupa telah ditemukan dalam penelitian retrospektif Cina yang melibatkan 85 pasien HD insiden dengan UO Lebih besar dari atau sama dengan 500 mL/hari pada awal.31 Sebanyak 30 pasien dimulai dengan HD dua kali seminggu selama 6 bulan atau lebih, dan 55 pasien dimulai dan dipertahankan pada pengobatan HD tiga kali seminggu. Pemilihan pasien untuk HD dua kali seminggu tidak acak dan ditentukan berdasarkan kondisi klinis, pilihan pasien, kepatuhan, dan kondisi ekonomi. Dibandingkan dengan kelompok tiga kali seminggu, kelompok HD dua kali seminggu terbukti memiliki RKF yang lebih rendah.(rfungsi ginjal esidual)kehilangan (10 persen vs. 40 persen ,P=0.03), terutama pada tahun pertama inisiasi HD.

Hipotensi intra-dialitik telah dihipotesiskan menjadi kemungkinan penyebab hilangnya RKF . yang dipercepat(rfungsi ginjal esidual), dengan penurunan sementara tekanan darah selama dialisis menyebabkan cedera iskemik pada ginjal. Dalam studi observasional prospektif yang dilakukan di Taiwan, HD dua kali seminggu dikaitkan dengan penurunan RKF yang lebih rendah seperti yang ditunjukkan oleh volume urin dan klirens kreatinin, yang konsisten dengan hasil dari penelitian lain. Selain itu, episode hipotensi intra-dialitik secara signifikan lebih sedikit diamati pada kelompok HD dua kali seminggu dibandingkan dengan kelompok HD tiga kali seminggu (0.26 ditambah -0.49 kali/bulan vs 1.1{{12} } ditambah -1.21 kali/bulan;P <>³⁸

Metodologi dan keamanan memasukkan RKF ke dalam resep HD

Untuk memasukkan RKF ke dalam resep HD untuk pendekatan HD inkremental, RKF(rfungsi ginjal esidual)clearance perlu ditambahkan ke dialyzerclearance untuk menghitung total clearance. Namun, karena HD intermiten sementara RKF kontinu, baik RKF perlu diubah menjadi klirens intermiten yang setara atau klirens dialisis perlu dikonversi ke klirens kontinu yang setara. Berbagai pendekatan telah diusulkan, tetapi belum ada konsensus yang diterima secara universal mengenai metode terbaik. Pilihannya termasuk mengubah klirens dialisis mingguan menjadi klirens urea ginjal setara (EKRc),39 penggunaan standar (mingguan) Kt/V40, dan mengubah RKF menjadi klirens intermiten ekuivalen (Kt/V).14 Rincian metode ini berada di luar cakupan ulasan ini, dan pembaca dirujuk ke referensi utama dan ulasan lainnya.

Kekhawatiran potensial dengan peningkatan HD adalah risiko yang lebih tinggi dari hasil yang buruk terkait dengan HD yang tidak memadai. Kekhawatiran ini berkaitan dengan pertanyaan dunia nyata tentang keandalan metode untuk memantau RKF(rfungsi ginjal esidual), kebutuhan pasien untuk mematuhi waktu pengumpulan urin, dan kebutuhan dokter untuk secara proaktif meningkatkan dosis HD ketika RKF menurun. Tidak ada percobaan acak besar yang membandingkan HD inkremental dengan resep HD standar.

Vilar dkk. melaporkan hasil dari 650 pasien insiden yang dikelola dalam program HD fluks tinggi tambahan selama periode 15-tahun.14 Temuan utama adalah bahwa hasil yang lebih baik terlihat pada pasien dengan KRU Lebih besar dari atau sama dengan 1 mL/menit per 1,73 m2 , meskipun pasien ini diobati dengan dosis HD yang lebih rendah. Sementara ini memberikan beberapa jaminan untuk keamanan HD inkremental, kurangnya kelompok kontrol untuk studi membatasi generalisasi.

Zhang dkk. juga tidak menemukan perbedaan dalam hasil klinis dalam hal kecukupan HD, ukuran biokimia, morbiditas kardiovaskular, atau tingkat rawat inap antara kelompok HD dua kali seminggu dan tiga kali seminggu.³¹Namun, kekuatan penelitian ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dari 85 pasien HD insiden.

Obi dkk. meneliti hubungan antara rejimen dialisis tambahan dan risiko kematian.37 Dalam analisis kelangsungan hidup setelah 1 tahun, tidak ada perbedaan dalam semua penyebab risiko kematian yang terkait dengan HD tambahan dibandingkan dengan HD konvensional. Analisis subkelompok, bagaimanapun, mengungkapkan risiko kematian 61 persen lebih tinggi pada pasien dengan KRU awal yang lebih rendah dari<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rfungsi ginjal esidual).Ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan peningkatan mortalitas dengan dialisis dua kali seminggu ketika RKF(rfungsi ginjal esidual)tidak dimasukkan ke dalam resep.⁴¹

Mengenai hasil yang ditunjukkan dalam studi observasional prospektif multisenter oleh Hwang et al.42 Mereka menemukan peningkatan risiko kematian (HR 4.2; 95 persen CI, 1.02-17.32,P=0.04) pada pasien dengan RKF yang menjalani dua kali -HD mingguan(n=113) dibandingkan dengan mereka yang memiliki RKF(rfungsi ginjal esidual)menjalani HD tiga kali seminggu (n=137), meskipun dosis dialisis dan kontrol cairan yang memadai. Para penulis mendalilkan bahwa ini mungkin terkait dengan nutrisi yang lebih buruk (pengurangan tingkat katabolik protein yang dinormalisasi) yang diamati pada kelompok dua kali seminggu pada 24 dan 36 bulan dan menyarankan bahwa faktor risiko selain RKF juga harus diperhitungkan ketika meresepkan HD dua kali seminggu.

Singkatnya, ada bukti substansial yang menunjukkan bahwa ada banyak manfaat yang diberikan oleh RKF(rfungsi ginjal esidual)seperti peningkatan keseimbangan cairan, status gizi, dan pembersihan zat terlarut yang lebih baik. Upaya melestarikan RKF(rfungsi ginjal esidual)dibenarkan, meskipun cara terbaik untuk melakukan ini tidak jelas. Disarankan untuk menghindari nefrotoksin pada pasien HD dengan sisa RKF. Beberapa bukti menunjukkan bahwa rejimen HD yang lebih intensif mempercepat hilangnya RKF(rfungsi ginjal esidual), jadi ini harus diperhitungkan, terutama sekitar waktu inisiasi HD. Penyesuaian resep HD dengan mempertimbangkan RKF(rfungsi ginjal esidual), HD inkremental, mungkin memiliki keuntungan dalam hal pelestarian RKF, kualitas hidup, dan biaya perawatan kesehatan, yang perlu diseimbangkan dengan risiko, termasuk bahaya dialisis yang tidak memadai. Penelitian lebih lanjut diperlukan tentang cara terbaik untuk mempertahankan RKF pada pasien HD dan untuk mengklarifikasi peran RKF(rfungsi ginjal esidual)dalam menentukan resep HD yang optimal.

Produk Cistanche untukfungsi ginjal

Dari: 'Pentingnyasisa fungsi ginjalpada pasien hemodialisis denganJESSICA KONG, dkk

--- Nefrologi 23 (2018) 1073–1080

REFERENSI
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, dkk. Kontribusi darisisafungsi ginjalstatus gizi secara keseluruhan pada pasien hemodialisis kronis. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP dkk. Peran darisisafungsi ginjaldalam kontrol fosfat dan manajemen anemia pada pasien hemodialisis kronis. klinik Selai. Soc. Nefrol. 2011; 6: 281–9.
3. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis KDOQI untuk kecukupan hemodialisis: pembaruan 2015. Saya. J. Ginjal Dis. 2015; 66: 884–930.
4. Kelompok Ahli Pedoman Praktik Terbaik Eropa tentang ERA Hemodialisis. Bagian II. Kecukupan hemodialisis. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2002; 17: 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Grup CPDS. Kontribusi relatif darisisaginjalfungsidan pembersihan peritoneal untuk kecukupan dialisis: Sebuah analisis ulang dari studi CANUSA. Selai. Soc. Nefrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG dkk. Kontribusi relatif darisisaginjalfungsidan ukuran yang berbeda dari kecukupan untuk kelangsungan hidup pada pasien hemodialisis: Analisis studi kooperatif Belanda pada kecukupan dialisis (NECOSAD)-2. Selai. Soc. Nefrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC dkk. Asosiasi output urin residual dengan kematian, kualitas hidup, dan peradangan pada pasien hemodialisis insiden: Pilihan untuk Hasil Sehat dalam Merawat End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. Saya. J. Ginjal Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Sisaginjalfungsidan risiko kematian pada pasien hemodialisis. Saya. J. Ginjal Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Kepentingan relatif darisisaginjalfungsidan konveksi dalam menentukan kadar beta-2-mikroglobulin pada hemodialisis fluks tinggi dan hemodiafiltrasi online. Pembersih Darah. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L dkk.Sisaginjalfungsipada hemodialisis dan inflamasi. Ada. Afer. panggil. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J dkk. Sebuah hubungan baru antarasisaginjalfungsidan hipertrofi ventrikel kiri pada pasien dialisis peritoneal. Ginjal Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Kontrol tekanan darah jangka panjang dalam kohort pasien dialisis peritoneal dan hubungannya dengansisaginjalfungsi. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Efek darisisaginjalfungsipada pasien hemodialisis. Int. Url. Nefrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Sisaginjalfungsimeningkatkan hasil dalam hemodialisis tambahan meskipun dosis dialisis berkurang. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Efek residuginjalfungsipada ventrikel kiri dan analisis faktor terkait pada pasien dengan hemodialisis. Ren. Gagal. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Perlu pelestarian sisaginjalfungsicost volume overload dan akibat hipertrofi ventrikel kiri pada pasien baru hemodialisis? Ren. Gagal. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Ekspansi volume ekstraseluler, diukur dengan bioimpedansi multifrekuensi, tidak membantu melestarikan residuginjalfungsipada pasien dialisis peritoneal. Ginjal Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC dkk. Ekspansi volume ekstraseluler dan pelestarian residuginjalfungsipada pasien dialisis peritoneal Korea: Sebuah studi tindak lanjut jangka panjang. klinik Eks. Nefrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC dkk. Prediktor tingkat penurunansisafungsi ginjalpada pasien dialisis insiden. Ginjal Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT dkk. Hubungan volume urin sisa harian dengan inflamasi dan status gizi pada pasien hemodialisis rumatan. Ren. Gagal. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Penanganan fosfat oleh ginjal tahap akhir dan manfaatsisaginjalfungsipada penghapusan fosfat pada pasien hemodialisis. Nefrologi (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H dkk. Asosiasi faktor pertumbuhan fibroblas yang bersirkulasi-23 dengan ekskresi fosfat ginjal di antara pasien hemodialisis dengansisaginjalfungsi. klinik Selai. Soc. Nefrol. 2013; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Pengaruhsisaginjalfungsidalam pemodelan karotis sebagai penanda awal aterosklerosis pada pasien dialisis. Ada. Afer. panggil. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS dkk. Hilangnyasisaginjalfungsidikaitkan dengan kalsifikasi vaskular pada pasien hemodialisis. Ada. Afer. panggil. 2016; 20: 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW dkk. Kepentingan relatif dari residuginjalfungsidibandingkan dengan pembersihan peritoneum untuk kelangsungan hidup pasien dan kualitas hidup: Analisis Studi Kooperatif Belanda tentang Kecukupan Dialisis (NECOSAD)-2. Saya. J. Ginjal Dis. 2003; 41: 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Pengukuran laju filtrasi glomerulus residual pada pasien yang menjalani hemodialisis berulang. Ginjal Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Memprediksi fungsi ginjal residual pada pasien hemodialisis menggunakan serum beta-trace protein dan beta2-mikroglobulin. Ginjal Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR dkk. Protein beta-trace plasma sebagai penandasisaginjalfungsi: Pengaruh modalitas hemodialisis yang berbeda dan variabilitas intra-individu dari waktu ke waktu. Pers Darah Ginjal. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Penurunan identik darisisaginjalfungsidalam hemodialisis biokompatibel fluks tinggi dan CAPD. Ginjal Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV dkk. Pengaruh sering hemodialisis padasisaginjalfungsi. Ginjal Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H dkk. Asosiasi pengobatan hemodialisis dua kali seminggu awal dengan pelestarian fungsi ginjal residual pada pasien ESRD. Saya. J. Nefrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Transplantasi imunosupresi lanjutan dapat memperpanjang kelangsungan hidup setelah kembali ke dialisis peritoneal: Hasil analisis keputusan. Saya. J. Ginjal Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Cairan dialisis ultra murni memperlambat hilangnyasisaginjalfungsipada pasien dialisis baru. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Pelestarian fungsi ginjal residual pada pasien hemodialisis: Menghidupkan kembali konsep lama. Ginjal Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Efek penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin pada kejadian kardiovaskular dansisaginjalfungsidalam dialisis
pasien: Sebuah meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Nefrol BMC. 2017; 18:206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Blokade angiotensin dan hilangnya fungsi ginjal secara progresif pada pasien hemodialisis: Sebuah uji coba terkontrol secara acak. Saya. J. Ginjal Dis. 2014; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM dkk. Hemodialisis tambahan, fungsi ginjal residual, dan risiko kematian pada pasien dialisis insiden: Sebuah studi kohort. Saya. J. Ginjal Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS dkk. Perbandingan darisisaginjalfungsipada pasien yang menjalani hemodialisis dua kali seminggu versus tiga kali seminggu. Nefrol. Ada. 2009; 14: 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Pembersihan urea ginjal yang setara: Parameter baru untuk menilai dosis dialisis. Nefrol. panggil. Transplantasi. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, dkk. Standar Kt/V-urea: Metode penghitungan yang mencakup efek pembuangan cairan dan pembersihan sisa ginjal. Ginjal Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Dampak dosis dan frekuensi hemodialisis pada kelangsungan hidup pasien hemodialisis kronis di Lithuania selama 1998-2005. Kedokteran (Kaunas) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE dkk. Perbandingan hasil klinis antara hemodialisis dua kali seminggu dan tiga kali seminggu pada pasien dengansisaginjalfungsi. Kedokteran (Baltimore) 2016; 95: e2767.
43. LM lembab, Port FK, Orzol SM dkk. Prediktor kerugiansisaginjalfungsiantara pasien dialisis baru. Selai. Soc. Nefrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Pelestariansisaginjalfungsipada pasien dialisis: Efek faktor terkait teknik dialisis. Perit. panggil. Int. 2001; 21: 52–7.