Hubungan Antara Penyakit Ginjal Terkait IgG4-RD Dan Neuropati Vaskulosis

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer, dan Isabelle Ayoub

Abstrak

IgG4-penyakit terkait adalah kondisi inflamasi sistemik yang dimediasi kekebalan tubuh yang ditandai dengan infiltrasi jaringan sel plasma lgG4-positif dan peningkatan konsentrasi IgG4 serum. Neuropati perifer adalah manifestasi atipikal dari penyakit ini. Kami menggambarkan kasus yang tidak biasa darineuropati vaskulosispada pasien denganIgG4-terkaitpenyakit ginjal. Seorang wanita berusia 55 tahun dihadapkan dengan kelemahan kaki kanan yang berkembang menjadi kelemahan kaki bilateral, rasa sakit dan mati rasa pada kaki, dan gangguan gaya berjalan. Dia sebelumnya dievaluasi untuk menurunkan berat badan dan anemia dengan CT scan perut karena kekhawatiran akan keganasan. Peningkatan abnormal dariGinjalterlihat, dan laboratorium bekerja danginjalbiopsi konsisten denganIgG4-penyakit terkait. Antibodi sitoplasma antineutrofil myeloperoxidase juga positif. Dalam kombinasi dengan kelemahan kaki asimetris pasien dan neuropati yang menyakitkan, ini menimbulkan kekhawatiran akan vaskulitis. Biopsi saraf sural dikonfirmasineuropati vaskulosis. Studi terbaru telah menunjukkan tumpang tindih dalam karakteristik klinisIgG4-penyakit terkait dan vaskulisida terkait antibodi sitoplasma antineutrofil, yang diketahui menyebabkanneuropati vaskulosis. Dokter harus mengakui asosiasi ini, danIgG4-penyakit terkait harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding pada pasien dengan neuropati perifer dalam konteks klinis yang tepat.

Klik untuk cistanche UK untuk ginjal

Perkenalan

IgG4-penyakit terkait(IgG4-RD)adalah kondisi peradangan sistemik yang dimediasi kekebalan tubuh yang ditandai dengan fibrosis danIgG4-infiltrasi sel plasma positif dari jaringan yang terkena dan sering dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi serum lgG4. Pertama kali dijelaskan pada pasien dengan pankreatitis autoimun, sejak itu telah terbukti mempengaruhi banyak organ termasukGinjal, aorta, kelenjar lakrimal, dan kelenjar ludah [1]. Keterlibatan neurologis kurang umum dan biasanya bermanifestasi sebagai pachymeningitis atau hipofisitis. Neuropati perifer telah dilaporkan meskipun itu adalah manifestasi langka [2]. Kami menggambarkan pasien dengan diagnosis awalIgG4-terkaitginjalpenyakit(IgG4-RKD)yang disajikan dengan neuropati perifer yang menyakitkan dan ditemukan memilikineuropati vaskulosispada biopsi saraf sural.

Deskripsi kasus

Seorang wanita berusia 55 tahun dengan riwayat rinitis alergi dan asma disajikan dengan kelemahan kaki kanan, yang kemudian berkembang menjadi kelemahan kaki bilateral. Dia melaporkan 14 kg penurunan berat badan yang tidak disengaja selama setahun terakhir, dan evaluasi laboratorium mengungkapkan anemia defisiensi besi. Ini memprihatinkan untuk keganasan dan mendorong CT scan perut yang menunjukkan pembesaran bilateral dariGinjaldengan peningkatan kontras heterogen dan hilangnya diferensiasi kortikomeduleri normal.Ginjalbiopsi menunjukkan fibrosis storiform dan peradangan interstitial sel plasma denganIgG4imunostaining menunjukkan klasterIgG4-sel plasma positif (Gambar 1), sugestif dariIgG4-RKD. Kreatinin serum adalah 1,1 mg/dL. Tidak ada protein atau sedimen aktif dalam urin. Evaluasi laboratorium tambahan (diringkas dalam Tabel 1) terkenal untuk serumIgG4tingkat 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), tingkat IgE 1,309.7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), laju sedimentasi eritrosit (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Gambar 1. CT scan perut dan biopsi ginjal.J: CT scan perut dengan kontras beryodium yang menunjukkan pembesaran asimetris ginjal kiri, dengan peningkatan kontras heterogen dan hilangnya diferensiasi kortikomeduleri normal secara bilateral. Temuan serupa hadir di ginjal kanan tetapi pada tingkat yang lebih rendah. B: Biopsi ginjal menunjukkan infiltrat inflamasi limfoplasmaksik yang ditekankan secara fokal dengan fibrosis storiform pada noda hematoksilin dan eosin pada pembesaran × 10, dengan (C)IgG4-sel plasma positif (panah) disorot pada pewarnaan imunohistokimia untukIgG4pada bagian jaringan tertanam parafin tetap formalin pada pembesaran × 20.

Pasien kemudian terlihat di klinik neurologi sebelum inisiasi terapi imunosupresif. Pada saat ini, kelemahan kakinya telah hadir selama 8 bulan, dan dia juga melaporkan 6 bulan rasa sakit yang membakar dan mati rasa pada ekstremitas bawahnya. Pemeriksaan terkenal karena kelemahan bilateral dorsiflexion pergelangan kaki dan plantarflexion, hilangnya tusukan dan distal indra getaran ke pergelangan kaki, dan gaya berjalan tentatif. Pengujian elektrodiagnostik menunjukkan polineuropati aksonal sensorimotor yang bergantung pada panjang. Mengingat pola kelemahan kaki yang awalnya asimetris, tingkat keparahan rasa sakitnya, dan MPO-ANCA positif, ada kekhawatiran untukneuropati vaskulosis.

Tabel 1. Hasil laboratorium terkait

Biopsi saraf sural kiri dilakukan, yang menunjukkan kehilangan serat mielin dan tidak bermielinasi yang parah di semua fasia, pembuluh darah epineurial yang direalogisasi, dan infiltrat sel mononuklear perineurial padat, konsisten denganneuropati vaskulosis.IgG4pewarnaan imunohistokimia menunjukkan beberapa yang tersebarIgG4-sel plasma positif(Gambar 2). Baseline positron emission tomography (PET)scan untuk evaluasi keterlibatan organ lebih lanjut tidak disetujui oleh perusahaan asuransi pasien.

Tabel 2. Poin pengajaran.

Pasien diobati dengan prednison 40 mg setiap hari dan memiliki resolusi nyeri neuropatik dan perbaikan gaya berjalan dalam waktu 4 Minggu. Prednison diruncingkan selama periode 6 bulan. Dia juga menerima imunoglobulin IV 0,5 g/kg/hari untuk 4 dosis kemudian 0,4 g/kg setiap minggu selama 8 minggu, diikuti oleh rituximab 1 g setiap 6 bulan. Pemeriksaan selanjutnya menunjukkan peningkatan kekuatan ekstremitas bawah dan gaya berjalan normal. Pada 6 bulan terapi, serumIgG4tingkat dinormalisasi menjadi 57,1 mg/dL, tingkat IgE menurun menjadi 283 IU/mL,dan ESR dinormalisasi menjadi 25 mm/jam. Fungsi ginjalnya tetap normal.

Gambar 2. Biopsi saraf sural.J: Bagian tertanam plastik 1 mikron yang menunjukkan pembuluh reanalisasi di epineurium dan dua fasikol yang menunjukkan (B) kehilangan serat yang parah dan (C) seluleritas/fibrosis di endoneurium. D: Saraf beku segar menunjukkan peradangan pada perineurium 1 fascicle dan (E) pembuluh rekapitalisasi yang tersumbat dengan beberapa sel mononuklear perivaskular. F: Pewarnaan imunohistokimia untukIgG4MenampilkanIgG4-sel positif (panah) pada perbesaran × 20, dengan (G) × 40 pembesaran fokus yang sama.

Diskusi

Kombinasi temuan histopatologis pasien, temuan radiografi, dan peningkatan serumIgG4level memenuhi kriteria untuk pastiIgG4-RD berdasarkan kriteria diagnostik komprehensif yang diusulkan serta organ kriteria diagnostik khusus untukIgG4-terkait penyakit ginjal[3,4].Neuropati vaskulosisadalah fitur atipikal dariIgG4-RD. Aortitis dapat dilihat, tetapi radang arteri yang lebih kecil sebelumnya dianggap jarang terjadi [1]. Namun, ada tubuh yang tumbuh dari hal-hal yang menunjukkan kookrekursensiIgG4-RD dan vaskulitis, dengan atau tanpa neuropati.

Vaskulitida terkait ANCA(AAV), yang meliputi poliangitis mikroskopis (MPA), granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA), dan granulomatosis dengan poliangiitis(IPK), adalah vaskulitasida sistemik yang umumnya dikaitkan dengan neuropati yang dapat memiliki karakteristik klinis yang mirip denganIgG4-RD, dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis bandingIgG4-RD [5]. Studi terbaru menunjukkan bahwa kesamaan melampaui karakteristik klinis bersama dan telah menunjukkan kepositifan ANCA pada pasien denganIgG4-RD, fitur histopatologis dan serologis dariIgG4-RD pada pasien dengan AAV, dan pasien yang didiagnosis dengan keduanyaIgG4-RD dan AAV secara bersamaan [5 6,7,8].

Dalam sebuah studi, para peneliti memeriksa spesimen biopsi saraf sural dari 149 pasien dengan neuropati yang memiliki kelompok sel inflamasi pada histopatologi.29 pasien memilikiIgG4-infltrasi sel positif pada histopatologi,di mana 20 juga memiliki peningkatan serumIgG4tingkat.23 dari 29 pasien sebelumnya didiagnosis dengan primerneuropati vaskulosisseperti KKP atau EGPA [5].

Laporan kasus lain menggambarkan seorang pasien yang didiagnosis dengan EGPA dalam pengaturan beberapa mononeuropati dan purpura, dengan biopsi kulit menunjukkan vaskulitis leukositoklastik. Pasien juga memiliki kelenjar lakrimal dan submandibular yang membesar dan secara bersamaan didiagnosis dengan penyakit Mikulicz, manifestasi dariIgG4-RD [6]. Studi lain telah menggambarkan pasien yang memenuhi kriteria untuk keduanyaIgG4-RD dan AAV tanpa adanya keterlibatan saraf perifer [7,8].

Kesimpulan

Hubungan antaraIgG4-RD danneuropati vaskulosisbelum sepenuhnya digambarkan. Pasien dalam hal ini memenuhi kriteria untuk pastiIgG4-RD,dan juga memilikineuropati vaskulosisdengan MPO-ANCA positif. Dokter harus mengenali kemungkinan kookrensi ini dan memahami bahwa ANCA positif tidak mengecualikan diagnosislgG4-RD, dan juga, serum yang meningkatIgG4level tidak mengecualikan diagnosis AAV. Sebagai tambahanIgG4-RD harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding pada pasien dengan neuropati perifer dan bukti penyakit radang sistemik.

Referensi

[1] Kamisawa T,Zen Y, Pilli S, Batu JH.IgG4-penyakit terkait. Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Batu JH.IgG4-penyakit terkait sistem saraf pusat dan perifer. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T, Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, dkk. Kriteria diagnostik pemahaman-sive untukIgG4-penyakit terkait (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Proposal untuk kriteria di-agnostik untukIgG4-terkait penyakit ginjal. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M,Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-related pathologic features in inflammatory neuropathies. Neurologi. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Sindrom Imanishi M.Churg-Strauss bersamaan dengan dacryoad-enitis simetris kronis yang menunjukkan penyakit Mikulicz. Magang Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D,Carlotti A, Mouthon L, dkk; Kelompok Studi Vaskulitis Prancis. Vaskulisida terkait antibodi sitoplasma antineutrofil danIgG4-penyakit terkait:Sindrom tumpang tindih baru. Auto-imun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil sitoplasma antibodi positif dalamlgG4-penyakit terkait: Laporan kasus dan tinjauan literatur. Kedokteran (Baltimore). 2016; 95:4633. CrossRef PubMed