Kelangsungan Hidup Pasien Lanjut Usia Dengan CKD Tingkat Lanjut Yang Dikelola Tanpa Dialisis: Tinjauan Narasi

Pengambilan keputusan bersama penting ketika memutuskan kelayakan dialisis untuk setiap individu, terutama untuk pasien lanjut usia dengan penyakit dialisispenyakit ginjal kronik stadium lanjutyang mempunyai angka kematian tinggi. Bukti yang muncul menunjukkan bahwa pasien dengan usia lanjut,beban komorbiditas yang tinggi, dan status fungsional yang buruk mungkin tidak memberikan keuntungan kelangsungan hidup melalui dialisis dibandingkan dengan mereka yang menjalani jalur penatalaksanaan ginjal konservatif. Tujuan dari tinjauan naratif ini adalah untuk merangkum penelitian yang ada mengenai kelangsungan hidup pasien lanjut usia dengan penyakit inipenyakit ginjal kronis stadium 4 atau 5dikelola dengan atau tanpa dialisis dan untuk mengevaluasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kematian untuk membantu dokter dalam pengambilan keputusan bersama. Perkiraan kelangsungan hidup rata-ratapasien manajemen ginjal konservatifsangat bervariasi, mulai dari 1-45 bulan dengan 1-tingkat kelangsungan hidup tahun sebesar 29%-82%, sehingga sulit untuk memberikan saran yang konsisten kepada pasien. Dalam studi kohort yang ada, kelompok pasien terpilih yang menjalani dialisis umumnya bertahan lebih lama dibandingkan kelompok pasien dengan penatalaksanaan ginjal konservatif. Namun, pada pasien dengan usia lanjut (berusia lebih dari atau sama dengan 80 tahun), beban komorbiditas yang tinggi, Danstatus fungsional yang buruk, itumanfaat kelangsungan hidupyang diberikan melalui dialisis sudah tidak ada lagi. Secara keseluruhan terdapat kekurangan data, dan variabilitas hasil mencerminkan heterogenitas penelitian yang ada; studi prospektif lebih lanjut sangat diperlukan.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN HERBAL BARU UNTUK PENYAKIT GINJAL

LATAR BELAKANG

Kemajuan medis membuka pintu bagi peluang pengobatan baru, namun mungkin juga menimbulkan kerugian. Dialisis adalah salah satu teknologi medis yang telah merevolusi bidang nefrologi. Pada tahun 1970-an, ketika Program Penyakit Ginjal Tahap Akhir Medicare didanai di Amerika Serikat, pasien yang menerima dialisis mewakili kelompok populasi gagal ginjal termuda, paling sehat, paling berpendidikan, dan bermotivasi tinggi.1 Meskipun pola ini mungkin masih berlaku. Hal ini berlaku di banyak negara berkembang, demografi populasi dialisis di negara-negara berpenghasilan tinggi telah berubah secara dramatis selama beberapa dekade terakhir sejak jangkauan dialisis diperluas ke populasi penyakit ginjal kronis (CKD) yang lebih tua dan memiliki lebih banyak komorbiditas. Saat ini, lansia merupakan kelompok pasien dialisis dengan pertumbuhan tercepat di negara maju. Di Australia, populasi pasien yang menerima dialisis dengan prevalensi tertinggi pada tahun 2019 adalah kelompok berusia 75-84 tahun, dengan hampir 2.500 pasien per satu juta penduduk.2 Pengalaman ini tidak hanya terjadi di Australia. Secara global, jumlah pasien lanjut usia yang mulai menjalani dialisis terus meningkat dan jumlah keseluruhan pasien yang menjalani dialisis pemeliharaan meningkat, dengan sektor lanjut usia menunjukkan tingkat pertumbuhan paling cepat.4 Di Amerika Serikat, pasien berusia 65 tahun atau lebih merupakan pasien berusia 65 tahun atau lebih. setengah dari populasi dialisis di AS pada tahun 2007, dan jumlahnya terus meningkat.5 Tren ini juga tercermin di wilayah lain di negara industri,5 termasuk Kanada,6 Inggris,7 negara-negara Eropa lainnya,8 dan Asia .9 Alasan meningkatnya insiden pasien lanjut usia yang menjalani dialisis mencakup kriteria penerimaan dialisis yang lebih longgar dan peningkatan harapan hidup akibat penyakit penyerta lainnya seperti obesitas, diabetes, hipertensi, dan penyakit pembuluh darah pada populasi lanjut usia.10 Namun, angka kematian pasien yang menjalani dialisis tinggi, dan kualitas hidup serta kepuasan yang dilaporkan sendiri sering kali menurun secara signifikan setelah inisiasi dialisis.11,12 Orang lanjut usia mempunyai peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas tambahan pada dialisis,13 lebih lemah, dan mungkin memiliki kebutuhan perawatan medis yang berbeda dan tujuan dibandingkan dengan rekan-rekan mereka yang lebih muda. Selain itu, pasien dengan penyakit ginjal stadium lanjut umumnya memiliki beban gejala yang tinggi yang berdampak pada kualitas hidup mereka, banyak di antaranya yang tidak dapat diatasi dengan terapi pengganti ginjal.14,15

Tingkat kematian tahunan pasien yang menjalani dialisis melebihi 10%, dan penghentian dialisis merupakan penyebab umum kematian secara global,10 mencerminkan buruknya kualitas hidup pasien yang menjalani dialisis terkait kesehatan. Pada tahun 2000, Asosiasi Dokter Ginjal Amerika Serikat mengeluarkan pedoman yang mendukung pengambilan keputusan bersama dan mendorong dokter untuk mendiskusikan berbagai pilihan pengobatan untuk gagal ginjal dengan pasien dan keluarga mereka untuk mencapai keputusan bersama mengenai kesesuaian dialisis.16 Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang lebih terlibat dalam proses pengambilan keputusan bersama memiliki kepuasan pengobatan yang lebih tinggi, namun hal ini masih kurang dimanfaatkan dalam praktiknya.17

Penatalaksanaan ginjal konservatif (CKM) adalah jalur pengobatan nondialisis untuk pasien gagal ginjal yang berfokus pada peningkatan kualitas hidup, mengatasi beban gejala, dan perencanaan perawatan lanjutan.18 Hal ini juga mencakup pengelolaan aktif penyakit ginjal dan gejala terkait tanpa menggunakan obat-obatan. dialisis, untuk memperlambat perkembangan gagal ginjal dan untuk mengobati komplikasi yang mungkin timbul secara medis. CKM merupakan jalur pengobatan alternatif selain cuci darah bagi pasien

yang memilih untuk tidak menjalani dialisis atau mereka yang tidak mampu melakukan dialisis karena keterbatasan sumber daya.19 Diskusi seputar pemilihan CKM merupakan tantangan karena terbatasnya literatur mengenai perjalanan penyakit, prognosis, beban gejala, dan kualitas hidup pasien gagal ginjal yang ditangani tanpa dialisis. dialisis. Tinjauan ini bertujuan untuk menguji bukti yang ada mengenai kelangsungan hidup pasien lanjut usia dengan CKD stadium lanjut yang ditangani tanpa dialisis dengan memberikan komentar pada beberapa makalah penting dengan harapan bahwa hal ini dapat memberikan informasi yang lebih besar untuk membantu diskusi ini. Pada saat yang sama, kami berupaya untuk menyoroti variabilitas antar penelitian yang mungkin menghalangi kepercayaan secara keseluruhan dalam menyampaikan informasi ini kepada pasien dan keluarga mereka.

PENCARIAN SASTRA

Penelitian disaring secara berurutan dari database MEDLINE, Embase, PubMed, Perpustakaan Universitas Sydney, dan Perpustakaan Cochrane dengan kriteria inklusi adalah penelitian yang mencakup pasien berusia Lebih dari atau sama dengan 65 tahun, dengan CKD stadium 4 atau 5, yang dikelola pada a Jalur CKM, dengan atau tanpa kohort pembanding dialisis (Item S1). Hasil utama yang menjadi perhatian adalah kelangsungan hidup. Penelitian yang mencakup cedera ginjal akut, penerima transplantasi ginjal, atau pasien anak-anak dikeluarkan dari tinjauan ini. Semua desain penelitian termasuk literatur sekunder disaring. Tinjauan sistematis formal dan meta-analisis tidak dilakukan karena sifat heterogen dari penelitian ini.

SURVIVAL DENGAN CKM

Kelangsungan hidup rata-rata pasien CKM yang lebih tua berkisar antara 1-45 bulan dan 1-tahun kelangsungan hidup dari 29%-82% (Tabel 1 dan 2, Gambar 1 dan 2). Terdapat tingkat heterogenitas yang tinggi dalam penelitian yang ada, yang terlihat dari perbedaan usia dan kriteria inklusi komorbiditas serta variabilitas dalam tanggal mulai yang dipilih untuk menghitung kelangsungan hidup.

Joly et al20 melaporkan hasil kelangsungan hidup dari 144 pasien, termasuk 37 pasien CKM, berusia 80 tahun atau lebih dalam analisis retrospektif yang berlangsung selama 12 tahun dan menemukan bahwa median kelangsungan hidup pasien CKM dari keputusan jalur pengobatan adalah 9 bulan (95% interval kepercayaan [CI], 4-10) dibandingkan dengan 29 (95% CI, 24-38) bulan pada kelompok dialisis. Meskipun terdapat tim pengambil keputusan yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu, keputusan untuk dialisis lebih “asimetris dibandingkan keputusan bersama”,21 dimana keputusan sebagian besar dibuat oleh dokter yang merawat dan pasien diberi pilihan untuk menolak atau menerima usulan tersebut. jalan. Enam dari 107 pasien yang ditawari dialisis menolak. Pasien CKM ditemukan memiliki skor Karnofsky yang lebih rendah (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), lebih sering terisolasi secara sosial (P=0.03), dan memiliki proporsi yang lebih tinggi keterlambatan rujukan (P=0.01) dan diabetes (P=0.008). Kelebihan penelitian ini mencakup pelaporan hasil yang lengkap dan waktu tindak lanjut yang lama.

Murtagh dkk21 melakukan studi kohort observasional retrospektif yang meneliti kelangsungan hidup pasien gagal ginjal berusia lebih dari 75 tahun yang menerima perawatan pradialisis multidisiplin dan telah memilih jalur pengobatan dengan pengambilan keputusan bersama. Pasien CKM memiliki rata-rata kelangsungan hidup 18 bulan (kisaran interkuartil [IQR], 0.1-73.1). Kekuatan penelitian ini mencakup representasi seimbang dari kohort CKM (n=77) dan dialisis (n=52) yang memiliki skor komorbiditas awal yang serupa. Kelangsungan hidup satu tahun adalah 68% pada kelompok CKM dibandingkan dengan 84% pada kelompok dialisis; kelompok dialisis memiliki kelangsungan hidup 2,{12}}kali lipat lebih baik (P < 0,001). Temuan penting dalam penelitian ini adalah bahwa manfaat kelangsungan hidup yang ditawarkan oleh dialisis hilang pada pasien dengan komorbiditas Davies tingkat 2 atau lebih tinggi. Usia, skor komorbiditas secara keseluruhan, dan penyakit jantung iskemik saja berdampak signifikan terhadap kelangsungan hidup. Kehadiran penyakit jantung iskemik memiliki dampak yang lebih besar terhadap angka kematian dibandingkan tingkat komorbiditas secara keseluruhan. Namun, tidak semua penelitian yang mengevaluasi penyakit jantung iskemik menemukan bahwa penyakit ini merupakan prediktor kematian yang signifikan.22

Wong et al23 juga menemukan bahwa komorbiditas merupakan faktor prognostik independen untuk kelangsungan hidup, sebagaimana didefinisikan oleh Stoke's Comorbidity Grade (SCG) dalam analisis prospektif terhadap 73 pasien CKM yang dilakukan di Inggris selama 3 tahun. Dengan peningkatan SCG, rasio bahaya terhadap kematian adalah 2,53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Tingkat kelangsungan hidup 1-tahun adalah 83% untuk SCG 0, 70% untuk SCG 1, dan 56% untuk SCG 2. Kelangsungan hidup rata-rata keseluruhan adalah 23 bulan dengan kelangsungan hidup 1-tahun keseluruhan adalah 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 tahun pada kedua kelompok disesuaikan dalam hal usia, penyakit penyerta, dan adanya diabetes, keuntungan kelangsungan hidup yang diberikan oleh dialisis adalah kurang dari 4 bulan dan tidak signifikan secara statistik (P=0.83).

Dalam studi kohort prospektif yang melibatkan 124 pasien CKM, Da Silva et al11 melaporkan kelangsungan hidup rata-rata sejak keputusan pemilihan modalitas ketika perkiraan rata-rata laju filtrasi glomerulus (eGFR) adalah 14 mL/menit/1,73 m2 pada 30 bulan pada kelompok CKM dan 44 bulan pada kelompok dialisis (P < 0.001). Risiko kematian berkurang hampir setengahnya dengan dialisis dalam model Cox yang disesuaikan dengan komorbiditas, skor kinerja Karnofsky, usia, komponen kesehatan fisik (SF-36), dan skor kecenderungan (rasio bahaya, 0,47; CI 95%, 0,{ {15}}.10; P=0.08). Pasien CKM berusia lebih tua dan memiliki tingkat komorbiditas dan ketergantungan yang lebih tinggi. Penelitian ini menggunakan skor kecenderungan untuk menyesuaikan bias seleksi, meskipun perancu mungkin tetap ada mengingat perbedaan demografis yang mencolok dalam karakteristik awal pasien dalam kelompok pembanding.