Analisis sensitivitas
Analisis sensitivitas yang membatasi penelitian yang berkontribusi hanya pada penelitian yang menyajikan rasio bahaya yang disesuaikan (n{{0}}) dan menghapus penelitian yang rasio bahayanya kami peroleh secara grafis menunjukkan temuan serupa (rasio bahaya 0.37, { {5}},31 hingga 0,44; statistik Cochran Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
BERAPA LAMA CISTANCHE BEKERJA UNTUK PASIEN GINJAL?
Untuk mengevaluasi dampak periode, kami menghitung rasio bahaya gabungan untuk studi dengan titik median perekrutan kasus pada atau sebelum tahun 2000 (n=10; bahaya rasio {{10}}.44, 0.28 hingga 0.71) dan setelah tahun 2000 (n=7; 0.44, 0.36 hingga 0.53), yang tidak menunjukkan pengaruh periode yang signifikan .
Untuk analisis outlier, kami mengidentifikasi lima penelitian sebagai outlier dan kemudian menghapusnya. Hal ini tidak mempengaruhi perkiraan gabungan (rasio bahaya {{0}}.44, 0.39 hingga 0.49) dan efek marginal pada heterogenitas, yang tetap signifikan (statistik Cochran Q 65.31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the signifikansi rasio bahaya yang dikumpulkan atau mengurangi heterogenitas yang signifikan (tambahan tabel E). Akhirnya, kami membuat plot GOSH. Untuk ukuran efek keseluruhan, kami melihat distribusi unimodal yang menunjukkan homogenitas dalam perkiraan gabungan, dengan transplantasi menawarkan risiko kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan dialisis, apa pun subset penelitian yang dipilih. Namun, kami melihat distribusi bimodal untuk hasil I2 menunjukkan adanya lebih banyakkelompok studi yang homogen. Namun demikian, bahkan dengan subset penelitian paling optimal yang dipilih untuk meta-analisis, heterogenitas masih signifikan pada I2 Lebih besar dari atau sama dengan 70 (gambar 5).
Meta-regresi
Kami melakukan analisis meta-regresi untuk memperkirakan pengaruh moderator studi berkelanjutan seperti usia rata-rata, durasi maksimum tindak lanjut, dan median periode pengumpulan data. Tak satu pun dari hal ini yang dapat menjelaskan heterogenitas secara keseluruhan (tabel tambahan F).
Gambar 4|Rasio bahaya plot hutan (dengan interval kepercayaan (CI) 95%) untuk transplantasi versus dialisis yang masuk dalam daftar tunggu, dikelompokkan berdasarkan jenis populasi. lnHR=rasio bahaya log; seHR=rasio bahaya kesalahan standar
Bias publikasi
Plot corong secara luas simetris, dan hal ini dikonfirmasi oleh uji Egger yang tidak signifikan (0.8821, P=0.46), yang menunjukkan kemungkinan bias publikasi yang rendah (gambar tambahan A).
Diskusi
Tinjauan sistematis ini membandingkan semua penyebab kematian yang terkait dengan transplantasi versus dialisis pada pasien yang masuk daftar tunggugagal ginjal, dengan banyak bukti yang menunjukkan bahwa transplantasi dikaitkan dengan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan dibandingkan dengan dialisis. Namun, meskipun manfaat transplantasi secara keseluruhan bagi pasien gagal ginjal adalah apesan homogen, analisis untuk berbagai subkelompokbertentangan, gagal menunjukkan kelangsungan hidup yang jelaskeuntungan daritransplantasi versus dialisisuntuk dipilihdemografi. Tinjauan kami juga menunjukkan hal yang signifikanheterogenitas dalam literatur yang diterbitkan, yaitudipertahankan meskipun ada manipulasi statistik lebih lanjut,menyarankan bahwa data tingkat populasi seharusnyaditerjemahkan dengan hati-hati ke masing-masing pasien untukpengambilan keputusan yang dipersonalisasi.
Implikasi temuan
Sumber dariheterogenitasdalam penelitian kami memiliki potensi yang luas termasuk, namun tidak terbatas pada, lokasi geografis, teknik statistik, jenis donor, modalitas dialisis, beban komorbiditas, cakupan waktu, imunosupresi, infrastruktur layanan kesehatan, dan variabel demografi dasar. Kami berusaha memperhitungkan beberapa faktor ini, namun tidak ada yang menunjukkan signifikansi. Pelaporan dan stratifikasi yang buruk dari variabel-variabel ini dalam penelitian yang tersedia membatasi analisis yang lebih dalam, namun pengelolaan pasien dengan penyakit ini tidak dapat dilakukangagal ginjalmenjadi persamaan multivariat kompleks yang melampaui kovariat yang diukur lebih mungkin terjadi.
Penting untuk menyadari bahwa rasio risiko-manfaat dari transplantasi versus dialisis bukan hanya penentuan keuntungan kelangsungan hidup. Dampaknya terhadap kualitas hidup juga penting
pertimbangan dalam penilaian calontransplantasi ginjal.70 Pekerjaan kami menyediakan data penting pada tingkat populasi untuk memberikan informasi kepada konseling tentang kelangsungan hidup, namun mempersonalisasikan keputusan risiko-manfaat pada tingkat individu masih merupakan tantangan klinis.
Meskipun pedoman peraturan selalu mendorong keterlibatan pasien dalam pengambilan keputusan, keputusan Montgomery telah mengubah dasar hukum untuk mendapatkan persetujuan berdasarkan informasi di negara-negara seperti Inggris.71 Pengaruh keadaan klinis individu sekarang harus diperhitungkan dalam kemungkinan manfaat atau kerugian yang terjadi. Oleh karena itu, meskipun kami yakin akan hal itutinjauan sistematis kami terhadap studi kohort populasiinformatif untuk konseling risiko calontransplantasi ginjal, itu hanya memberikan dukunganinformasi untuk penentuan keseluruhan yang dipersonalisasirisiko bagi individu.
Gambar 5|Plot GOSH (tampilan grafis heterogenitas) I2 terhadap ringkasan ukuran efek (log rasio hazard) menunjukkan ukuran efek unimodal tetapi pola heterogenitas bimodal. Terlepas dari pilihan studi, heterogenitas tetap signifikan
Kekuatan dan keterbatasan penelitian
Ini adalah tinjauan sistematis terkini mengenai kematian akibat transplantasi versus dialisis dan merupakan tinjauan pertama yang menjadi fokus perhatiantransplantasi ginjal primerdibandingkan kandidat yang masuk dalam daftar tunggu, sehingga mengurangi bias seleksi yang ada dalam analisis sistematis sebelumnya. Tinjauan kami mematuhi protokol tinjauan sistematis penuh, tanpa batasan bahasa dan ganda
penyaringan judul, abstrak, teks lengkap, dan risiko penilaian bias. Akibatnya, kami dapat mengidentifikasi lima penelitian tambahan yang terlewatkan oleh tinjauan sistematis sebelumnya oleh Tonelli dan rekannya dan 20 penelitian tambahan baru yang diterbitkan setelahnya. Lebih jauh lagi, penelitian ini adalah yang pertama menyajikan meta-analisis data waktu-ke-peristiwa oleh Cochrane
Buku Pegangan untuk Tinjauan Intervensi yang Sistematis.
Keterbatasan pekerjaan ini perlu diperhatikan. Pertama, terdapat heterogenitas substansial dalam literatur yang diterbitkan, yang tidak dapat dijelaskan meskipun terdapat teknik analisis yang tepat. Kedua, karena tidak adanya penelitian yang melaporkan rasio bahaya yang disesuaikan dengan perkiraan yang presisi, kami menyertakan penelitian yang melaporkan kurva Kaplan-Meier menggunakan metode palmar.
teknik dengan mengekstrapolasi rasio bahaya berdasarkan periode tindak lanjut minimum dan maksimum serta pola sensor. Namun, digitalisasi dan ekstrapolasi rasio bahaya dari kurva Kaplan-Meier dapat menimbulkan masalah dalam hal reproduktifitas dan ketidakakuratan. Namun demikian, analisis sensitivitas dengan pengecualian penelitian tersebut tidak menemukan bias sistematis yang signifikan. Ketiga, kami menyertakan penelitian selama beberapa dekade (1977-2021), yang mana kemajuan signifikan telah dicapai dalam transplantasi dan dialisis. Namun, analisis sensitivitas
for earlier and more recent studies (>2000 dan Kurang dari atau sama dengan 2000) menunjukkan bahwa estimasi poin serupa, dan meta-regresi juga tidak menunjukkan pengaruh signifikan terhadap era. Keempat, kami menganggap kematian jangka panjang sebagai risiko setelah satu tahun; ini merangkum banyak periode interval waktu yang berbeda dan membatasi interpretasi data. Namun pada konstruksi plot GOSH, distribusinya bersifat unimodal
dilihat dari ukuran efeknya, menunjukkan konsistensi di seluruh studi terlepas dari subset mana yang dipilih. Nilai I2 yang besar (95,3%) menunjukkan berbagai perkiraan risiko yang masuk akal, namun kami tidak menemukan bukti dalam tinjauan sistematis dialisis yang menawarkan kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih besar dibandingkan transplantasi-paling banter, dilaporkan adanya kesetaraan risiko. Terakhir, penelitian kami secara eksklusif mengeksplorasi manfaat kematian, dan hasil klinis lain yang dilaporkan pasien seperti kualitas hidup atau perbedaan ekonomi kesehatan berada di luar cakupan penelitian ini.
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, bukti dari tinjauan sistematis kami menemukan bahwa transplantasi dikaitkan dengan penurunan risiko kematian jangka panjang yang signifikan dibandingkan dengan tetap menjalani dialisis untuk pasien gagal ginjal yang masuk daftar tunggu. Meskipun terdapat perkiraan risiko kematian yang seragam, terdapat heterogenitas yang signifikan di antara penelitian-penelitian yang membatasi validitas eksternal, terutama untuk kelompok terpilih seperti kandidat yang lebih tua atau pengambilan keputusan yang dipersonalisasi. Oleh karena itu, meskipun kami yakin dapat menyimpulkan bahwa transplantasi adalah modalitas pilihan bagi pasien
dengangagal ginjal, menentukan subkelompok pasien di mana transplantasi memberikan manfaat terbesar masih sulit dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Kontributor:
DC dan AS merancang penelitian ini. DC, JP, dan AS merencanakan analisis statistik. DC dan AC menganalisis dan mengekstraksi data, dengan bantuan dari JP. DC dan AC menilai kelayakan dan kualitas studi. JP dan AS memantau proses peninjauan dan berbagi tanggung jawab untuk mengkode intervensi langsung dan tidak langsung. DC dan AS menulis draf pertama naskah tersebut. Semua penulis berkontribusi pada interpretasi dan pengeditan naskah selanjutnya. AS adalah penjaminnya. Penulis koresponden menyatakan bahwa semua penulis yang terdaftar memenuhi kriteria kepenulisan dan tidak ada penulis lain yang memenuhi kriteria yang dihilangkan. Pendanaan: DC didukung oleh Royal College of Surgeons (Inggris)
menganugerahkan. Penyandang dana tidak mempunyai peran dalam desain penelitian, penanganan data, atau penulisan laporan. Penulis koresponden memiliki akses penuh terhadap semua data dalam penelitian ini dan memiliki tanggung jawab akhir atas keputusan untuk mengajukan publikasi.
1 Registri Ginjal Inggris. Laporan Tahunan ke-23 Registrasi Ginjal Inggris: data hingga 31/12/2019. 2021.renal.org/audit-research/annual-report.
2 Darah dan Transplantasi NHS. Donasi dan Transplantasi Organ dan Jaringan: Laporan Kegiatan 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, dkk. Tinjauan sistematis: transplantasi ginjal dibandingkan dengan dialisis dalam hasil yang relevan secara klinis. Transplantasi Am J 2011;11:2093-109. doi:10.1111/j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Item pelaporan pilihan untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis: pernyataan PRISMA. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/jurnal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, dkk. Ulangi transplantasi organ di Amerika Serikat, 1996-2005. Transplantasi Am J 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Musim Panas DM, Johnson RJ, Allen J, dkk. Analisis faktor-faktor yang mempengaruhi hasil setelah transplantasi ginjal yang disumbangkan setelah kematian jantung di Inggris: studi kohort. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, dkk. Skala Newcastle-Ottawa (NOS) untuk menilai kualitas studi nonacak dalam meta-analisis. 2000.http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Alat penilaian kualitas metodologis (risiko bias) untuk studi medis primer dan sekunder: apa itu dan mana yang lebih baik?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/dtk40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Meta-analisis hubungan antara merokok dan kejadian Limfoma Hodgkin. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Bab 6. Memilih ukuran dampak dan menghitung estimasi dampak. Dalam: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, eds. Buku Pegangan Cochrane untuk Tinjauan Intervensi yang Sistematis. edisi ke-2. John Wiley & Putra, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Mengekstraksi ringkasan statistik untuk melakukan meta-analisis dari literatur yang diterbitkan untuk titik akhir kelangsungan hidup. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Metode praktis untuk memasukkan ringkasan data waktu-ke-peristiwa ke dalam meta-analisis. Uji Coba 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Perangkat lunak Bormann I. DigitalizeIt, versi 2.5. Braunschweig, Jerman. 2012.
