Haruskah CT dengan Kontras Dihindari pada Pasien CKD Stadium 4?
Jan 04, 2023
Ketakutan tentang cedera ginjal akut akibat kontras telah mempengaruhi pengambilan keputusan klinis selama lebih dari setengah abad. Cedera ginjal akut yang disebabkan oleh media kontras umumnya dianggap sebagai penyebab penting dari cedera ginjal akut yang didapat di rumah sakit. Cara mengobati kerusakan ginjal akibat media kontras perlu dieksplorasi lebih lanjut.
Klik untuk manfaat Herb Cistanche untuk penyakit ginjal
Pada November 2022, jurnal otoritatif global "New England Journal of Medicine" (NEJM) menerbitkan abstrak kasus: Kasus dugaan emboli paru pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) stadium 4 harus menjalani pengaturan pemeriksaan CT dengan agen kontras. keraguan, Undang nama-nama besar di industri untuk berdiskusi. Wawasan luar biasa apa yang diberikan para ahli? Yuk intip!
Informasi dasar:
Pasien laki-laki, 65 tahun.
Keluhan Utama: 6 jam yang lalu, dia datang ke unit gawat darurat dengan tiba-tiba dispnea, rasa tidak nyaman di dada, dan pusing ringan.
Riwayat Penyakit Saat Ini: Dispnea dengan ketidaknyamanan dada dan pusing ringan.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, penyakit jantung koroner, penyakit ginjal kronis eGFR 28mL/(min·1,73m2).
Pemeriksaan fisik: suhu tubuh normal, tekanan darah 135/88mmHg, denyut jantung 109 kali/menit, laju pernapasan 22 kali/menit, saturasi oksigen 87 persen, dan tidak ada edema pada ekstremitas bawah.
Pemeriksaan tambahan:
Elektrokardiogram menunjukkan takikardia sinus tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T.
Level D-dimer adalah 724 ng/mL (rentang referensi<650 ng/mL).
Troponin sensitivitas tinggi saya tidak terdeteksi.
Jika Anda adalah seorang dokter gawat darurat yang melihat pasien ini sekarang, Anda biasanya akan mempertimbangkan CT, sebaiknya CT yang ditingkatkan dengan kontras, untuk menentukan apakah ada emboli paru. Namun Anda menghadapi pasien PGK stadium 4, ada dua pilihan pengobatan di bawah ini, mana yang akan Anda pilih?
Opsi 1: Disarankan CT dengan kontras
Kasus ini menggambarkan pemandangan yang sangat akrab dengan dokter di unit gawat darurat. Pasien memiliki gejala dan tanda klinis berisiko tinggi, dan pemeriksaan CT yang disempurnakan dengan agen kontras dapat dengan cepat memastikan diagnosis. Namun, pasien berada di CKD stadium 4. Setelah menggunakan agen kontras, gagal ginjal cenderung meningkat Risiko berakhir, bagaimana cara mengatasinya?
Pasien ini sangat membutuhkan diagnosis lebih lanjut dari emboli paru. (1) Pencitraan perfusi/ventilasi paru dapat digunakan sebagai alternatif pemeriksaan CT dengan bahan kontras, tetapi pemeriksaan ini memiliki banyak keterbatasan: tidak semua rumah sakit dapat menyelesaikan pemeriksaan dengan utilitas terbatas ini pada pasien dengan rontgen dada abnormal; bahkan dalam kondisi optimal, pencitraan perfusi/ventilasi dapat diinterpretasikan secara tidak konsisten di antara pembaca; Peningkatan pemeriksaan CT sebagai diagnosis penyakit lain. (2) Pemeriksaan ultrasonografi vena ekstremitas bawah bilateral dapat digunakan untuk mendiagnosis tromboemboli vena dalam sehingga terapi antikoagulan dapat dimulai jika tidak ada bukti yang jelas tentang emboli paru. Namun, seorang ahli radiologi yang dapat menginterpretasikan gambar ultrasound dan seorang dokter yang terlatih dalam ultrasonografi di tempat perawatan tidak harus hadir secara bersamaan. Selain itu, pasien ini tidak memiliki tanda klinis tromboemboli vena dalam.
Jika hasil ultrasonografi negatif, penggunaan metode pemeriksaan ini akan menunda waktu diagnosis dan pengobatan untuk pasien dengan tanda penyakit kardiopulmoner yang jelas. (3) Pengobatan empiris dengan antikoagulan sistemik juga merupakan pilihan, namun terdapat risiko perdarahan. 2 persen pasien dengan tromboemboli vena mungkin mengalami perdarahan hebat selama pengobatan awal, yang tidak diperlukan untuk pasien yang belum didiagnosis dengan risiko penyakit. (4) Tidak tepat untuk tidak memberikan ujian tambahan lebih lanjut. Menunda diagnosis dan pengobatan emboli paru akut akan meningkatkan risiko kematian jangka pendek dan komplikasi jangka panjang bagi pasien.
Selama dekade terakhir, beberapa penelitian observasi besar yang menganalisis data dari jutaan pasien telah menunjukkan bahwa risiko cedera ginjal akut akibat media kontras intravena jauh lebih rendah daripada yang diperkirakan sebelumnya. American College of Radiology dan National Kidney Foundation 2020 meninjau bukti yang tersedia dan menerbitkan pedoman terbaru tentang penggunaan agen kontras yodium intravena pada pasien CKD. Dilaporkan bahwa ketika eGFR lebih besar dari atau sama dengan 45 mL/(min·1,73m2), risiko cedera ginjal akut yang diinduksi media kontras mendekati nol, dan ketika eGFR adalah 30-44mL/ (min·1,73m2), risiko cedera ginjal akut akibat media kontras mendekati nol. Risiko cedera hanya sedikit lebih tinggi (Kurang dari atau sama dengan 2 persen).
Untuk pasien dengan penyakit ginjal berat (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Untuk pasien yang disajikan dalam abstrak kasus ini, risiko diagnosis emboli paru akut yang tidak terjawab atau tertunda jauh lebih besar daripada potensi risiko cedera ginjal akut yang dapat diakibatkan oleh peningkatan CT. Berdasarkan bukti dan rekomendasi konsensus dari American College of Radiology dan National Kidney Foundation, saya merekomendasikan CT kontras dengan fokus pada area yang diketahui mempengaruhi hasil ginjal dan tindakan hemat ginjal yang agresif: stabilisasi hemodinamik Hindari obat nefrotoksik yang tidak perlu dan mengobati penyakit akut dengan segera.
Opsi 2: Rekomendasi untuk menghindari CT dengan peningkatan kontras
Pasien yang dijelaskan dalam kasus menunjukkan tanda dan gejala yang menunjukkan risiko emboli paru sedang menurut kriteria Wells, alat yang membantu dokter menilai kemungkinan emboli paru. Emboli paru sering terjadi, bisa berakibat fatal, dan membutuhkan tes pencitraan untuk diagnosis. Pada pasien tanpa kontraindikasi terhadap media kontras beryodium, tes yang paling tepat adalah CT angiografi dengan kontras dada, dengan skor kecukupan American College of Radiology 9 (pada skala 1 sampai 9,9), dan CT angiografi dapat secara akurat mendiagnosis emboli paru karena karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi.
Untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap media kontras yodium, pemeriksaan opsional meliputi pemindaian ventilasi-perfusi teknesium-99m, radiografi dada, dan ultrasonografi Doppler berwarna pada vena ekstremitas bawah. Meskipun tes ini tidak seakurat CT angiografi, mereka dapat memberikan informasi yang berarti untuk penilaian risiko dan diagnosis, dianggap "umumnya sesuai" oleh American College of Radiology dan tidak memerlukan agen kontras beryodium. Saat memutuskan tes mana yang akan dilakukan, dokter harus menentukan apakah media kontras beryodium dikontraindikasikan.
Apa risiko cedera ginjal akut akibat kontras pada pasien dengan CKD stadium 4 atau 5 yang menjalani CT dengan kontras? Risikonya tidak diketahui, tetapi perkiraan dari American College of Radiology dan National Kidney Foundation berkisar dari 0 hingga 17 persen . Data historis tentang cedera ginjal akut yang diinduksi kontras telah dikacaukan karena kurangnya kontrol yang tepat dan perancu dari cedera ginjal akut yang diinduksi kontras dengan cedera ginjal akut yang diinduksi kontras; studi yang dilakukan selama dekade terakhir telah membantu mengklarifikasi risiko sebenarnya, tetapi juga memiliki keterbatasan.
Karena pertimbangan etis dan ukuran sampel yang terbatas pada kohort berisiko tinggi, saat ini tidak ada uji coba acak yang secara langsung mengevaluasi risiko cedera ginjal akut akibat kontras pada pasien dengan CKD stadium 4 atau 5. Sebaliknya, banyak penelitian retrospektif besar yang melibatkan ratusan pasien berisiko tinggi yang menjalani CT dengan kontras, termasuk di unit gawat darurat, dengan analisis yang disesuaikan dengan pencocokan skor kecenderungan atau metode kontrol lanjutan lainnya, telah menghasilkan hasil yang bertentangan. kesimpulan. Beberapa penelitian telah menunjukkan risiko cedera ginjal akut (dengan atau tanpa dialisis) dengan agen kontras pada pasien dengan CKD stadium 4 atau 5, sedangkan yang lain tidak.
Berdasarkan hasil tersebut, American College of Radiology dan National Kidney Foundation menyimpulkan bahwa risiko cedera ginjal akut akibat kontras pada pasien dengan CKD stadium 4 tidak pasti tetapi tidak dapat diabaikan. Risiko lebih pasti pada pasien dengan eGFR 30 hingga 44 mL/(min 1,73 m2) (risiko 0 hingga 2 persen ) atau Lebih besar dari atau sama dengan 45 mL/(min 1,73 m2 ) (risiko sekitar 0). Dalam kasus yang disajikan di sini, eGFR pasien adalah<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Selain itu, American College of Radiology dan National Kidney Foundation menunjukkan bahwa untuk pasien dengan CKD stadium 4, pemeriksaan CT dengan kontras relatif dikontraindikasikan. Oleh karena itu, metode diagnostik alternatif diperlukan.
untuk informasi selengkapnya:ali.ma@wecistanche.com
