Refleksi Tentang Kualitas Mikrobiologi Air Hemodialisis di Brazil Ⅲ

Undang-undang terkini tentang air dialisis di Brazil

Kriteria yang digunakan untukevaluasi dialisisair muncul melalui kesadaran pihak yang berwenang mengenai potensi risiko yang dihadapi pasien yang menjalani pengobatan (Faria, 2011).

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN UNTUK CISTANCHE BEKERJA?

Resolusi Dewan Direksi Perguruan Tinggi (RDC) nº 33/2008 mengatur peraturan teknis untuk perencanaan, pemrograman, penjabaran, evaluasi, dan persetujuan Sistem Pengolahan dan Distribusi Air untuk Hemodialisis di badan pengawas kesehatan Brasil (Anvisa, 2008) .

RDC nº 11/2014 mengatur persyaratan Praktik yang Baik untukLayanan Dialisis, ini berlaku untuk semua layanan dialisis, baik pemerintah, swasta, filantropis, sipil, atau militer, termasuk mereka yang melakukan kegiatan pengajaran dan penelitian. Hal ini juga menentukan bahwa sampel untuk analisis mikrobiologi dikumpulkan setidaknya setiap bulan di titik kembalinya rangkaian distribusi dan di salah satu titik di ruang pemrosesan. Selain itu, peraturan ini menetapkan bahwa kualitas mikrobiologis air harus diverifikasi setiap kali terdapat manifestasi pirogenik, bakteremia, atau dugaan sepsis di perairan.pasien yang menjalani dialisis. RDC nº 11/2014 ini menetapkan standar kualitas air untuk dialisis, dengan atribut biologis dan mikrobiologis disorot pada Tabel 1 (Anvisa, 2014).

TABEL I - Standar kualitas biologis dan mikrobiologis untuk air dialisis

Organisasi Internasional untuk Standardisasi (ISO) dalam standarnya nº 13959:2014 mengaturhemodialisisair dan terapi terkait, yang menetapkan sebagai standar kualitas jumlah total mikrobiologis kurang dari 100 CFU / mL atau kurang jika demikian, sebagaimana diatur dalam peraturan setempat. Peraturan ini juga menetapkan tingkat endotoksin di bawah 0,25UE/mL atau sama kecilnya jika demikian, sesuai dengan undang-undang setempat (Organisasi Internasional untuk Standardisasi, 2014).

METODE MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL DAN ALTERNATIF

Pencacahan bakteri heterotrofik

Hal ini dapat dianggap sebagai tanda awal pengujian mikrobiologi ketika pada pertengahan tahun 1610 dan 1665 mikroskop ditemukan masing-masing oleh Galileo Galilei dan Van Leeuwenhoek. Meskipun Leeuwenhoek mungkin bukan orang pertama yang mengamati bakteri dan protozoa, ia adalah orang pertama yang membuat laporan dengan gambar dan deskripsi pengamatannya. Di antaranya, pada tahun 1675, ia mendeskripsikan makhluk hidup yang ada di air (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Namun, ilmuwan Jerman telah mengamati pertumbuhan koloni pada kentang rebus, yang menjadi ciri praktik budidaya mikroba dan pengembangan media kultur. Koch-lah yang memprakarsai budidaya mikroorganisme dalam media padat. Ia menyebut agar-agar sebagai zat yang diekstraksi dari alga yang dapat mengeras pada suhu kamar. Richard Petri mengembangkan pelat kaca untuk menyimpan media kultur (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Setelah 200 tahun ditemukannya makhluk hidup di dalam air oleh Leeuwenhoek, Louis Pasteur, Robert Koch, Theobald Smith dan beberapa ilmuwan lainnya mengaitkan makhluk mikroskopis dengan penyakit. Joseph Lister, pada tahun 1878, memperoleh kultur bakteri murni pertama dengan menggunakan pengenceran serial dalam media cair (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Pada akhir abad ke-19, teknik budidaya diadopsi untuk menganalisis kualitas air minum. Untuk analisis E. coli dan koliform lainnya, kultur kaldu melalui bilangan paling mungkin (MPN) menjadi metode utama, serta media agar atau media padat Koch untuk penghitungan total, keduanya telah melalui beberapa modifikasi. Pada tahun 1950 penggunaan filter membran untuk enumerasi bakteri diperkenalkan (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP sederhana namun memerlukan waktu analisis yang lebih lama (hingga 5 hari), sedangkan pada filtrasi membran, hasil dugaan dapat diperoleh setelah 3-5 hari inkubasi (Anvisa, 2019). Sedangkan untuk media padat, salah satu pilihannya adalah agar penghitung plak (PCA), media yang miskin nutrisi dan tidak cocok untuk pemulihan bakteri yang sudah stres di dalam air. Media kultur yang nutrisinya lebih lemah juga dapat digunakan, misalnya, karena media tersebut dapat memulihkan sejumlah besar bakteri, namun tidak dapat memulihkan seluruh populasi bakteri yang dapat bertahan hidup (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A), merupakan contoh media kultur yang nutrisinya lebih lemah dan paling direkomendasikan untuk analisis mikrobiologi air (USP, 2017).

Saat ini sudah banyak metode mikrobiologi konvensional seperti metode pelat, filtrasi membran, dan beberapa tabung dengan proses MNP (Anvisa, 2019). Meskipun sederhana, efisien, dan ekonomis, namun memiliki beberapa keterbatasan: rendahnya selektivitas media kultur, variabilitas respon biologis, dan keterlambatan dalam mendeteksi mikroorganisme sehingga mengurangi waktu untuk menentukan tindakan pencegahan guna mengurangi cedera pasien (Anvisa , 2019).

Dalam upaya meminimalkan keterbatasan ini, metode mikrobiologi alternatif telah dikembangkan untuk memberikan tingkat kualitas pengujian yang lebih tinggi, sensitivitas yang lebih besar, dan hasil yang lebih cepat, sehingga memungkinkan tindakan perbaikan diambil lebih awal (Anvisa, 2019)

Endotoksin Bakteri

Theodor Billroth, pada tahun 1865, menggunakan istilah pirogen untuk merujuk pada zat yang menyebabkan demam (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Medical Staff Conference, 1978). Studi Richard Pfeiffer tentang kolera pada tahun 1892, yang didorong oleh Robert Koch, menguduskannya sebagai bapak endotoksin atas penemuannya (Rietschel, Cavaillon, 2003).

Pada tahun 1942, uji pirogen dengan metode in vivo ditambahkan dalam American Pharmacopoeia dalam edisi kedua belas (Mc Closky et al., 1943). Sejak dimasukkan, tes ini telah banyak digunakan untuk mengevaluasi kontaminasi pirogen dalam obat parenteral (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Namun baru pada tahun 1976, tes ini dimasukkan dalam Farmakope Brasil (Navega et al., 2015).

Tes ini didasarkan pada pengukuran respon demam kelinci setelah injeksi larutan uji secara intravena, dan interpretasi hasilnya digunakan untuk mengkarakterisasi pengendalian biologis (Anvisa, 2019). Namun demikian, terdapat beberapa keterbatasan, seperti pengelolaan hewan, variabilitas biologis, dan masalah etika. Aspek-aspek ini mendorong para peneliti untuk mengembangkan metode alternatif untuk uji pirogen in vivo (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Dalam penelitiannya, Levin dan Bang (1964) yang dikutip oleh Kikkert, Groot, dan Aarden (2008) mengamati bahwa endotoksin Escherichia coli menyebabkan pembekuan pada hemolimfa kepiting Limulus polyphemus.

Tes Limulus Amebosit Lisat (LAL), ditambahkan dalam Farmakope Amerika pada tahun 1980, sedangkan tes tersebut baru dimasukkan dalam Farmakope Brasil pada tahun 1996 (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Ada dua jenis uji LAL, yang pertama adalah uji koagulasi semi kuantitatif, yang didasarkan pada pembentukan gel; kedua adalah fotometrik, yaitu uji kuantitatif yang dibedakan menjadi metode kromogenik yang berdasarkan perkembangan warna, dan metode turbidimetri yang berdasarkan perkembangan kekeruhan (Anvisa, 2019).

Namun, pengujian LAL memiliki beberapa keterbatasan seperti variabilitas teknik analis, dan kesalahan yang melekat pada instrumen yang digunakan, sehingga mengurangi kualitas analisis, dalam konteks ini metode alternatif yang menghilangkan keterbatasan ini diinginkan (Anvisa, 2019; Charles River, 2017 ;

Metode Mikrobiologi Alternatif

Metode mikrobiologi alternatif diperlukan bila ingin mengatasi keterbatasan metode konvensional. Dalam ringkasan yang berbeda, metode alternatif diklasifikasikan menjadi kualitatif, kuantitatif, atau identifikasi (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Farmakope Brasil menyoroti metode utama: berbasis viabilitas, berbasis pertumbuhan, dan berbasis komponen seluler (Anvisa, 2019). Jenis utama metode mikrobiologi alternatif dan masing-masing teknologinya dijelaskan pada Tabel II.

TABEL II - Jenis utama metode mikrobiologi alternatif dan teknologinya masing-masing

Meskipun pentingnya penggunaan metode alternatif yang cepat tidak hanya memberikan kemungkinan tindakan perbaikan secara real-time namun juga meningkatkan keselamatan pasien, hanya sedikit penelitian yang dilakukan untuk menunjukkan penerapannya dalam bidang analisis air yang melalui proses dialisis (Anvisa, 2019) . Riepl dkk. (2011) mengevaluasi penerapan sitometri fase padat, yang diungkapkan melalui mikroskop epifluoresensi, dan mengamati korelasi yang tinggi antara metode konvensional dan metode alternatif.

Penerapan sitometri fase padat dalam analisis mikrobiologi air dialisis cukup menjanjikan karena selain dapat diandalkan, metode ini juga cepat karena waktu analisisnya sekitar tiga jam, dan penggunaannya disarankan untuk memantau tidak hanya kualitas air tetapi juga kualitas dialisis. cair (Canaud, 2011; Riepl dkk., 2011).

Sitometri, selain merupakan metode yang cepat, juga memungkinkan deteksi mikroorganisme hidup yang tidak dapat dibudidayakan. Mikroorganisme ini bertanggung jawab atas perbedaan hasil antara percobaan laboratorium dan mikrobiota air nyata. Mereka tidak mampu membelah diri dan membentuk koloni, meskipun memiliki mekanisme metabolisme aktif dan tetap hidup. Banyak bakteri, terutama bakteri gram negatif, memiliki kemampuan ini. Spesies Mycobacterium dapat disorot sebagai VNC potensial (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Teknik berbasis komponen seluler seperti analisis PCR 16S rDNA juga merupakan teknik yang menjanjikan karena tidak bergantung pada kultur sehingga mampu mendeteksi mikroorganisme hidup yang tidak dapat dibudidayakan (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007 ).