Kekambuhan Nefropati Kristal 2,8-dihidroksiadenin pada Penerima Transplantasi Ginjal: Laporan Kasus dan Tinjauan Literatur

Abstrak:Bersama ini kami melaporkan kasus apasien transplantasi ginjaldengankekambuhan nefropati obstruktifyang tidak didiagnosis sebagai adeninfosforibosiltransferase (APRT) kekurangansampai pengujian gen mengidentifikasi varian homozigot patogen tiga tahun setelah transplantasi ginjal. Selanjutnya, pasien diobati dengan allopurinol, dan fungsi allograft meningkat secara progresif menjadi normal. Selain itu, 20 kasusDefisiensi APRTdi dalampenerima transplantasi ginjaljuga ditinjau. Kami berharap kasus inimeningkatkan kesadaran akan APRTdefisiensi nefropati obstruktif berulang pasca transplantasi, yang merupakan penyakit yang dapat diobati sehingga kesalahan diagnosis atau keterlambatan diagnosis harus dihindari.

Kata kunci:defisiensi adenin fosforibosiltransferase, 2,8-dihidroksiadenin, transplantasi ginjal, biopsi ginjal, kehilangan cangkok

Dukungan Suplemen CistancheSuplemen Fungsi Ginjal

Perkenalan

Defisiensi adenin fosforibosiltransferase (APRT) adalah kelainan metabolisme adenin resesif autosomal langka yang sering diabaikan oleh dokter, karena tidak adanya manifestasi klinis spesifik dan bukti laboratorium (1). Kekambuhan penyakit ini pada penerima transplantasi ginjal merupakan etiologi disfungsi cangkok yang kurang terdiagnosis. Kasus defisiensi APRT yang mengakibatkan disfungsi allograft jarang dilaporkan. Kami menemukan kasus kekambuhan nefropati allograft obstruktif yang didiagnosis sebagai defisiensi APRT homozigot melalui analisis genetik tiga tahun setelah transplantasi ginjal. Tingkat kreatinin serum meningkat selama masa tindak lanjut klinis, dan biopsi allograft menunjukkan nefropati obstruktif yang disebabkan oleh endapan kristal tubular. Kadar kreatinin serum kembali normal setelah pengobatan dengan allopurinol. Kasus defisiensi APRT lainnya dalam literatur juga ditinjau.

Laporan Kasus

Pasien yang kami temui menderita batu ginjal bilateral dan ureterolitiasis kiri pada usia 9 tahun pada tahun 2003, dan kreatinin serum adalah 200 mol/L. Hasil urinalisis tidak tersedia. Dia tidak mengalami nyeri panggul dan hematuria berat. Dia didiagnosis menderita nefropati obstruktif, dan dilakukan ureterolitotomi kiri, tetapi batunya tidak dikirim untuk analisis kimia. Tingkat kreatinin serumnya berfluktuasi antara 200-300 μmol/L pada kunjungan tindak lanjut rutin dan kemudian meningkat secara bertahap, hingga akhirnya mencapai 1.400 μmol/L pada tahun 2010. Selanjutnya, hemodialisis pemeliharaan dimulai dan dilakukan selama enam tahun. Pada bulan September 2016, pasien menerima allograft dari donor pria berusia 45-tahun setelah kematian otak dan jantung (Tiongkok tipe III) dan semua prosedur mengikuti Prinsip Deklarasi Istanbul. Hiperoksaluria primer disingkirkan (pengujian genetik negatif terhadap gen AGXT, GRHPR, dan DHDPSL pada tahun 2015). Biopsi allograft dilakukan segera setelah reperfusi darah, menunjukkan sel epitel tubulus normal tanpa deposisi kristal (Gambar 1A). Imunosupresan termasuk basiliximab sebagai induksi dan mikofenolat, tacrolimus, dan steroid sebagai pemeliharaan. Dua puluh hari setelah transplantasi, kadar kreatinin serum tetap tinggi pada 204 mol/L, dan kadar asam urat serum meningkat menjadi 578 mol/L. Pasien kemudian menjalani biopsi allograft kedua, yang menunjukkan cedera sel epitel tubular dengan deposisi kristal tersebar (Gambar 1B-D). Oleh karena itu, pasien menerima allopurinol 100 mg dua kali sehari untuk mengobati kadar asam uratnya yang tinggi. Pada 6 bulan pasca operasi, kadar kreatinin serum secara bertahap menurun hingga 120 mol/L. Dia tidak memiliki riwayat pernikahan antar sepupu atau penyakit ginjal dalam keluarga.

Mulai Januari 2019, allopurinol dihentikan karena kadar asam urat menurun menjadi 326 mol/L dan kadar kreatinin serum menjadi 132 mol/L. Namun, enam bulan kemudian, fungsi allograft memburuk lagi, dengan tingkat kreatinin serum 202 mol/L. Hasil histopatologi menunjukkan penolakan akut yang diperantarai sel T (tipe IB) berdasarkan kriteria Banff 2017, dengan komplikasi cedera sel epitel tubulus dan pembentukan kristalisasi di lumen (Gbr. 2). Pasien menerima injeksi metilprednisolon intravena 500 mg/hari selama 3 hari dan imunoglobin timosit anti-manusia berturut-turut pada 50 mg/hari selama 5 hari. Pasien dipulangkan ketika kadar kreatinin serum menurun hingga 168 mol/L. Pemeriksaan laboratorium lanjutan rutin menunjukkan bahwa kadar kreatinin serum dipertahankan pada 180-190 μmol/L.

Dua bulan setelah keluar dari rumah sakit, kadar kreatinin serum meningkat menjadi 228 mol/L, dengan kadar asam urat kembali pada 416 mol/L. Biopsi allograft ginjal keempat tidak menunjukkan penolakan jelas yang diperantarai sel T, namun ditemukan adanya cedera sel epitel tubulus, bersamaan dengan pembentukan kristal dengan sel inflamasi di sekitar kristal (Gambar 3). Analisis genetik kemudian dilakukan dan menunjukkan satu varian homozigot dengan penghapusan fenilalanin serta serin dan penyisipan serin ke dalam asam amino 174 dan 175; NM_ 000485(dari gen APRT): c.521_523delTCT (p.174_175 delFSinsS), didefinisikan memiliki signifikansi patogen menurut The American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) pedoman. Pasien kemudian diobati dengan allopurinol, 200 mg/hari, dan diet rendah purin serta memastikan asupan cairan yang cukup. Fungsi ginjalnya akhirnya membaik, dengan kadar kreatinin serum lanjutan sebesar 124 mol/L dan kadar asam urat 297 mol/L pada Juli 2020.

Tinjauan Literatur

Dua puluh kasus defisiensi APRT pada pasien transplantasi ginjal diidentifikasi dalam pencarian kami di PubMed (2-18), dirangkum dalam Tabel. Kata kunci berikut digunakan: "Defisiensi adenin fosfotransferase" ATAU "Defisiensi APRT" ATAU "2,8-dihidroksiadenin" ATAU "2,8-DHA" yang dikombinasikan dengan "transplantasi". Tanggal publikasi pencarian adalah 1 Januari 1974 hingga 1 Juli 2020. Total ada 24 gratifikasi. Informasi mengenai manifestasi klinis tidak tersedia pada satu cangkok, yaitu urolitiasis pada lima cangkok, urin keruh pada satu cangkok, fungsi cangkok yang tertunda pada sembilan cangkok, disfungsi cangkok akut pada tiga cangkok, dan disfungsi cangkok kronis pada lima cangkokan. Metode diagnostiknya adalah analisis batu/kristal (3 kasus); analisis batu/kristal dan uji enzim (5 kasus); uji enzim saja (5 kasus); analisis batu/kristal, uji enzim, dan analisis gen (3 kasus); analisis gen (1 kasus); dan analisis batu/kristal dan analisis gen (1 kasus). Rincian mengenai pengobatan spesifik tidak tersedia dalam satu cangkokan dan tidak ada pengobatan dalam lima cangkokan; allopurinol, purin rendah, dan hidrasi dalam lima cangkokan; allopurinol dan purin rendah dalam lima cangkokan; allopurinol dalam lima cangkokan; febuxostat, purin rendah, dan hidrasi dalam satu cangkok; dan allopurinol dan febuxostat dalam dua cangkok. Hasil tidak tersedia pada 1 pasien, hilangnya cangkok pada 11 pasien (tanpa pengobatan pada 5 pasien dan tanpa pengobatan pada 6 pasien), dan perbaikan fungsi ginjal pada 12 pasien.

Diskusi

Defisiensi APRT adalah penyakit herediter autosomal resesif yang jarang terjadi akibat disfungsi metabolisme purin. Adenin biasanya diubah menjadi adenin monofosfat oleh APRT tetapi diubah menjadi adenin monofosfat