Gagal Ginjal Progresif Cepat Terkait Dengan Lesi Kapsul Perirenal Akibat IgG4-Penyakit Terkait
Apr 23, 2023
Abstrak:
71-Pria Jepang berusia 71-tahun dengan gagal ginjal progresif dirujuk ke rumah sakit kami. Tes laboratorium menunjukkan peningkatan kadar IgG4. Computed tomography (CT) dengan kontras yang ditingkatkan menunjukkan jaringan lunak yang mengelilingi ginjal kiri dan ginjal atrofi kanan. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya peradangan dan fibrosis dengan sel IgG4-positif yang kaya pada kapsul ginjal yang menebal, tetapi tidak pada parenkim ginjal. Peningkatan yang buruk pada ginjal kiri pada CT dengan kontras dan kerutan kapiler glomerulus pada jaringan patologis juga diamati. Temuan ini menunjukkan lesi perirenal terkait IgG4-yang menyebabkan perfusi ginjal rendah dan gagal ginjal. Lesi perirenal dan gagal ginjal diperbaiki dengan terapi kortikosteroid.
Menurut penelitian yang relevan, cistanche adalah ramuan tradisional Tiongkok yang telah digunakan selama berabad-abad untuk mengobati berbagai penyakit. Telah terbukti secara ilmiah memiliki sifat anti-inflamasi, anti-penuaan, dan antioksidan. Penelitian telah menunjukkan bahwa cistanche bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit ginjal. Bahan aktif cistanche diketahui dapat mengurangi peradangan, memperbaiki fungsi ginjal dan memulihkan sel ginjal yang rusak. Dengan demikian, mengintegrasikan cistanche dalam rencana perawatan penyakit ginjal dapat memberikan manfaat besar bagi pasien dalam mengelola kondisi mereka. Cistanche membantu mengurangi proteinuria, menurunkan kadar BUN dan kreatinin, serta mengurangi risiko kerusakan ginjal lebih lanjut. Selain itu, cistanche juga membantu menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida yang bisa berbahaya bagi pasien penderita penyakit ginjal.
Klik Cistanche Tubulosa Adalah
Untuk info lebih lanjut:
david.deng@wecistanche.com WhatsApp:86 13632399501
Kata kunci:
Penyakit terkait IgG4-, kapsul perirenal, gagal ginjal progresif cepat, fibrosis retroperitoneal
Perkenalan
Keterlibatan ginjal pada penyakit terkait IgG4-(IgG4-RD) dapat bermanifestasi sebagai nefritis tubulointerstitial (TIN), lesi glomerulus yang diwakili oleh nefropati membranosa, lesi massa, dan fibrosis retroperitoneal (1). Beberapa kelainan pencitraan karakteristik telah dilaporkan (2). Beberapa area dengan kepadatan rendah pada computed tomography (CT) dengan kontras yang ditingkatkan sering diamati. Lesi massa relatif jarang dan harus dibedakan dari tumor ganas. Hidronefrosis yang terkait dengan fibrosis retroperitoneal adalah kelainan umum lainnya. Lesi perirenal adalah presentasi IgG4-RD yang jarang dan beberapa penelitian telah melaporkan signifikansi klinisnya secara rinci (3, 4).
Kami melaporkan kasus gagal ginjal progresif cepat dengan kelainan pencitraan unik, termasuk jaringan lunak di sekitar ginjal dan fibrosis retroperitoneal.
Laporan Kasus
71-Pria Jepang berusia 71-tahun dengan dispnea dan efusi pleura dirujuk ke rumah sakit kami. Awalnya, ia didiagnosis gagal jantung akibat regurgitasi mitral yang parah. Meskipun gejalanya membaik dengan diuretik, ia mengalami gagal ginjal progresif dan dirujuk ke departemen nefrologi kami.
Saat presentasi, pemeriksaan fisik mengungkapkan hal berikut: tekanan darah, 150/61 mmHg; denyut jantung, 85 denyut/ menit; suhu tubuh, 37-38 derajat . Dia tidak mengalami ruam, limfadenopati, atau edema pada tungkai.
Pada hari ke 23 rawat inap, hasil pemeriksaan laboratorium pasien menunjukkan gangguan fungsi ginjal dengan kadar serum kreatinin (Cr) 5,27 mg/dL, yaitu 1,34 mg/dL saat masuk. Jumlah sel darah putihnya 7,300/mm3 dan kadar hemoglobinnya 10,0 g/dL. Tingkat protein C-reaktif (CRP)-nya sedikit meningkat (3,44 mg/dL). Tes urin menunjukkan tidak ada proteinuria atau hematuria mikroskopis. Tes imunologi mengungkapkan peningkatan IgG4 serum, tanpa peningkatan IgG (masing-masing 263 mg/dL dan 1.339 mg/dL). Tingkat komplemen serumnya (C3, C4, dan CH50) berada dalam kisaran normal. Tes untuk autoantibodi, termasuk antibodi antinuklear, anti-neutrofil sitoplasma, anti-SS-A, dan anti-SS-B, negatif. Tingkat reseptor interleukin-2 terlarutnya (sIL-2R) meningkat (5.316 U/mL). Hasil laboratorium pasien dirangkum dalam Tabel.
CT dengan kontras menunjukkan infiltrasi jaringan lunak difus di ruang perirenal kiri, serta infiltrasi ringan di ruang perirenal kanan dan hidronefrosis sisi kanan akibat fibrosis periaortik (Gbr. 1). Meskipun ginjal kanan mengalami atrofi dan menunjukkan hidronefrosis, ginjal kiri kurang berkembang dibandingkan ginjal kanan. CT dada mengungkapkan sedikit kekeruhan ground glass di paru-paru bilateral. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening yang signifikan. Selain itu, tidak ada kelainan ginjal yang diamati pada CT scan dengan kontras yang dilakukan 8 tahun sebelum rawat inap.
Pada hari ke 26 masuk, gagal ginjalnya memburuk dengan peningkatan kadar Cr dan CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) dan gejala uremia, seperti mual dan kelelahan. Hemodialisis dimulai dengan kateter akses vaskular.
Berdasarkan temuan ini, kami menganggap bahwa gagal ginjal progresifnya diinduksi oleh IgG4-RD. Namun, etiologi yang tepat tidak diketahui. Oleh karena itu, kami melakukan biopsi laparoskopi pada ginjal kiri dan retroperitoneum.
Biopsi ginjal tidak menunjukkan nefritis tubulointerstitial tetapi kerutan ringan difus pada membran dasar kapiler glomerulus (Gbr. 2a, b). Tidak ada lesi glomerulus lain, seperti nefropati membranosa atau glomerulonefritis, yang diamati. Mikroskopi imunofluoresensi tidak menunjukkan pengendapan IgG, IgA, IgM, C3, C4, atau C1q yang signifikan. Mikroskop elektron tidak menunjukkan kelainan yang signifikan. Jaringan kapsul ginjal menebal dengan infiltrasi inflamasi limfosit dan sel plasma, selain fibrosis (Gbr. 2c, d). Pewarnaan imunohistokimia menunjukkan jumlah sel plasma IgG4-positif rata-rata sekitar 20/medan daya tinggi, dan rasio sel IgG4/IgG-positif sebesar 70 persen dalam kapsul ginjal (Gbr. 2e). Biopsi retroperitoneal mengungkapkan jaringan ikat padat yang diinfiltrasi dengan limfosit, makrofag, dan sel plasma, yang konsisten dengan fibrosis peritoneal. Tidak ada tanda-tanda keganasan. Secara kolektif, lesi kapsuler ginjal yang terkait dengan IgG4-RD dianggap sebagai penyebab utama gagal ginjal.
Prednisolon (30 mg; 0.5 mg/kg) diberikan pada hari ke-32 di rumah sakit, diikuti dengan pengurangan 2- hingga 3-interval minggu. Tanda-tanda peradangan sistematis, seperti demam, dan tingkat CRP-nya meningkat pesat. Fungsi ginjalnya berangsur-angsur membaik, dan hemodialisis dihentikan pada hari ke-45 rumah sakit. Fungsi ginjalnya dipertahankan dengan baik setelah 6 bulan (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Tindak lanjut CT menunjukkan perbaikan pada lesi kapsul perirenal dan fibrosis retroperitoneal (Gbr. 3).
Diskusi
IgG4-RD adalah penyakit fibroinflamasi yang memengaruhi berbagai organ, mengakibatkan disfungsi organ (5). Penyakit ginjal paling dominan yang disebabkan oleh IgG4-RD adalah nefritis tubulointerstitial, yang menyebabkan gagal ginjal tanpa proteinuria atau hematuria yang nyata (1). Lesi glomerulus, seperti nefropati membranosa dengan proteinuria juga telah dilaporkan. Lesi renal pelvis dan periureteral atau fibrosis retroperitoneal sering mengakibatkan gagal ginjal postrenal. Beberapa pasien dengan IgG4-RD memiliki gejala yang sangat ringan atau tanpa gejala, karena lesi berkembang perlahan.
The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 sel/HPF pada biopsi (6). Namun, sensitivitas dan spesifisitas kadar serum IgG4 tidak memadai. Temuan histopatologis harus ditafsirkan dalam konteks temuan klinis dan radiologis, karena sel IgG4-positif juga terlihat pada banyak kondisi lain, termasuk keganasan, penyakit Castleman, granulomatosis dengan poliangiitis, dan sindrom Sjogren (7). Baru-baru ini, kriteria klasifikasi American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism termasuk karakteristik klinis, serologis, radiologis, dan fitur patologis dilaporkan memiliki reliabilitas yang sangat baik (8). Kasus ini memenuhi kriteria ini secara memadai.
Penyakit ginjal progresif selama bulan pertama setelah rawat inap dalam kasus ini tidak khas dari IgG4-RD. Sebelum biopsi ginjal, kami menduga bahwa penyebab utama gagal ginjal adalah nefritis interstisial karena, kecuali deteksi mikroglobulin 2-urin, hasil urinalisis hampir normal. Namun, signifikansi patologis dari lesi kapsuler perirenal tidak jelas. Pemeriksaan histopatologis tidak menunjukkan tanda-tanda nefritis interstisial atau lesi glomerulus, kecuali kerutan ringan difus pada membran dasar kapiler glomerulus, menunjukkan iskemia ginjal, walaupun lesi terkait IgG4-mungkin terlewatkan selama biopsi. Kapsul ginjal terlibat dalam peradangan dan fibrosis dengan sel IgG4-positif yang kaya, yang konsisten dengan IgG4-RD.
Pada CT dengan kontras, efek kontras ginjal kiri lebih lemah daripada ginjal kanan, meskipun ginjal kanan mengalami atrofi. Temuan ini juga sugestif penurunan perfusi ginjal kiri. Jaringan lunak kapsul ginjal mengelilingi ginjal kiri, termasuk hilum ginjal.
Berdasarkan temuan ini, kami menganggap bahwa lesi inflamasi di sekitar ginjal kiri mengurangi perfusi ginjal yang menyebabkan gagal ginjal. Halaman ginjal adalah kondisi patologis di mana kompresi eksternal ginjal karena hematoma atau lesi massa menyebabkan iskemia ginjal, menyebabkan hipertensi dan gagal ginjal (9). Mempertimbangkan bahwa fibrosis retroperitoneal menyebabkan kompresi ureter dan mengganggu saluran ureter, masuk akal untuk mempertimbangkan bahwa peradangan dan fibrosis perirenal karena penyakit terkait IgG 4- menginduksi perfusi ginjal yang rendah dan gagal ginjal dengan mekanisme yang sama seperti pada ginjal Page . Infiltrasi jaringan lunak perirenal yang terkait dengan IgG4-RD jarang terjadi (2). Cho dkk. dan Chen dkk. melaporkan infiltrasi kapsul perirenal karena IgG4-RD (3, 4). Gagal ginjal ringan dan tidak berkembang pesat dalam kasus ini, dan mekanisme terperinci yang mendasari perkembangan gagal ginjal tidak dijelaskan. Tidak ada kasus gagal ginjal progresif cepat yang membutuhkan dialisis sementara, seperti yang terjadi pada kasus ini, telah dilaporkan. Biasanya, pada pasien dengan IgG 4-RD, kadar CRP rendah dan gejala berkembang perlahan. Telah dilaporkan bahwa peningkatan CRP dikaitkan dengan periarteritis atau periarteritis pada pasien dengan IgG4-RD, dan pasien ini juga memiliki lesi periaortik (10). Peningkatan CRP atau demam ringan dalam kasus ini mungkin mencerminkan peradangan vaskular yang relatif aktif. Meskipun sebagian besar kasus ginjal Page menunjukkan hipertensi atau kerusakan ginjal ringan, beberapa kasus gagal ginjal parah telah dilaporkan pada pasien dengan ginjal soliter, seperti pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal (11). Dalam hal ini, ginjal kanan terganggu oleh atrofi dan hidronefrosis. Namun, karena kurangnya informasi tentang keadaan pasien sebelum presentasinya saat ini, masih belum jelas apakah atrofi ginjal kanan ini disebabkan oleh kondisi selain hidronefrosis. Berdasarkan temuan ini, selain kerusakan ginjal kanan, kompresi lanjutan ginjal kiri oleh lesi perirenal dianggap menyebabkan perfusi ginjal rendah dan gagal ginjal progresif. Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama yang menggambarkan gagal ginjal progresif cepat yang disebabkan oleh lesi perirenal yang terkait dengan IgG4-RD secara mendetail.
IgG4-RD dapat mempengaruhi berbagai organ dan dapat menyebabkan peradangan dan fibrosis, yang mengakibatkan berbagai gejala klinis. Limfoma ganas dapat dianggap sebagai diagnosis banding pada pasien dengan massa jaringan lunak perirenal atau retroperitoneal. Dalam kasus ini, kami melakukan biopsi ginjal untuk mengecualikan limfoma ganas, mengingat kadar IL-2R serum yang tinggi. Namun, biopsi ginjal merupakan prosedur invasif dan seringkali tidak mungkin dilakukan jika kondisi umum pasien buruk. Temuan pencitraan atipikal dan gejala klinis dapat mengarah pada pemahaman IgG4-RD yang lebih baik, memungkinkan pendekatan yang lebih efisien untuk diagnosis dan pengobatannya. Kasus atipikal ini menyoroti keragaman klinis IgG4-RD.
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki Konflik Kepentingan (COI).
Referensi
1. Saeki T, Kawano M. IgG4-penyakit ginjal terkait. Ginjal Int 85: 251-257, 2014.
2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Penyakit ginjal terkait Immunoglobulin G4-: tinjauan bergambar komprehensif dari spektrum pencitraan, peniru, dan karakteristik klinikopatologis. Radio J Korea 16: 1056-1067, 2015.
3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Keterlibatan kapsul perirenal dan skrotum pada penyakit ginjal terkait imunoglobulin G4-: tinjauan berbasis kasus. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.
4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltrasi jaringan lunak perirenal dari penyakit terkait imunoglobulin G4-. CMAJ 190: E801, 2018.
5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Batu JH. Penyakit terkait IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015.
6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, dkk. Kriteria diagnostik komprehensif untuk penyakit terkait IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.
7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, dkk. Pernyataan panduan konsensus internasional tentang manajemen dan pengobatan penyakit terkait IgG4-. Radang Sendi Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.
8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, dkk. Kriteria Klasifikasi American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2019 untuk IgG4-Penyakit Terkait. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.
9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Halaman ginjal sebagai penyebab langka hipertensi: laporan kasus dan tinjauan literatur. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.
10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Karakteristik dan prognosis periarteritis/periarteritis terkait IgG4-: tinjauan literatur sistematis. Autoimun Rev 18: 102354, 2019.
11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, dkk. Kehilangan allograft dari ginjal Page akut akibat trauma setelah transplantasi ginjal. Transplantasi J Dunia 7: 88-93, 2017.
The Internal Medicine adalah jurnal Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Lisensi Internasional.
Untuk info lebih lanjut: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
