Amiloidosis Primer Saluran Genitourinari

untuk informasi lebih lanjut:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

Amiloidosis adalah sekelompok kelainan heterogen yang disebabkan oleh pengendapan protein yang salah lipatan di jaringan ekstraseluler.1 Protein yang salah lipat ini terbentuk dari peptida asam amino yang berbeda yang memiliki tulang punggung yang sama dari konformasi lembar-b. Hal ini membuat mereka tidak larut dan tahan terhadap aktivitas proteolitik.^2,3Berdasarkan komposisi asam amino, bentuk deposit amiloid bervariasi dalam tingkat keparahan dan keterlibatan organ. Sampai saat ini, lebih dari 25 protein telah dideskripsikan sebagaiamiloidogenik, yang semuanya tidak dapat dibedakan oleh cahaya atau elektronmikroskopispenyelidikan.^4,5

Etiologi amiloidosis lokal tidak diketahui. Telah dipostulasikan bahwa peradangan kronis berulang dengan migrasi terkaitlimfoplasmacyticsel dapat mengakibatkan proliferasi monoklonal menyimpang dan sekresi lokal rantai ringan. Rantai ringan ini kemudian dapat terakumulasi dan berubah menjadi amiloid melalui degradasi lisosom.¹¹Ulasan ini akan menyoroti presentasi klinis dan temuan patologis yang terkait dengan amiloidosis primer di setiap organ sistem saluran kemih. Ini juga akan mencakup sorotan dari asosiasi yang tidak biasa berdasarkan pengalaman institusional kami.

Cistanche UK untuk penyakit ginjal, klik di sini untuk mendapatkan sampelnya

DIAGNOSIS AMILOIDOSIS

Secara radiologis, tidak ada temuan khusus untuk dideteksiamiloidosis; namun, beberapa laporan radiologis menunjukkan bahwa amiloidosis harus dicurigai ketika lesi divisualisasikan sebagai hipointensitas pada gambar resonansi magnetik berbobot T2-dan tidak ada massa yang jelas, sedangkan yang lain menganggap adanya kalsifikasi sebagai pemindaian tomografi terkomputasi yang khas. tanda amiloidosis, meskipun tidak spesifik dan muncul dalam banyak kondisi lain.^12,13

Diagnosis definitif amiloidosis memerlukan pemeriksaan histologis. Secara mikroskopis, amiloidosis mengendap di jaringan sebagai bahan ekstraseluler merah muda, homogen, amorf, dan aseluler. Meskipun penampilannya dapat menunjukkan diagnosis, keberadaan amiloidosis memerlukan pengujian konfirmasi dengan pewarnaan histokimia khusus. Pewarnaan merah Kongo, yang biasanya membuat endapan amiloid menjadi warna merah jambu salmon, adalah pewarna yang paling umum digunakan untuk mendeteksinya. Terlepas dari penampilan karakteristik pewarnaan merah Kongo, itu harus diperiksa di bawah cahaya terpolarisasi, yang menunjukkan deposit birefringent berwarna hijau apel.14 Semua jenis amiloid dapat dideteksi dengan pewarnaan merah Kongo; namun, tipe sekunder (amiloid A) kehilangan afinitas terhadap pewarnaan untuk Congo red bila diperlakukan sebelumnya dengan kalium permanganat.15,16 Deteksi amiloid juga dapat dicapai dengan menggunakan metode imunohistokimia. Namun, ini mungkin juga mengungkapkan hasil yang tidak meyakinkan terkait dengan karakteristik epitopik atau pewarnaan latar belakang.

Meskipun diagnosis amiloidosis yang relatif mudah ini, subtipe tambahan diperlukan untuk pengobatan. Subtipe ini dicapai dengan mikrodiseksi laser, kemudian dianalisis dengan teknologi kromatografi cair/spektrometri massa. Metodologi ini memiliki nilai dalam mengkonfirmasi diagnosis serta subtipe berdasarkan komposisi peptida protein amiloidogenik dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi.¹⁷

AMILOIDOSIS PRIMER GINJAL

Ituginjaladalah organ yang paling sering terlibat dalam sistem saluran genitourinari. Perkiraan prevalensi amiloidosis ginjal adalah 2 persen hingga 3 persen pada biopsi ginjal, paling sering pada rantai ringan amiloid atau tipe amiloid A.5,18 Ketika bergejala, pasien datang dengan tingkat proteinuria yang bervariasi, mulai dari subnefrotik hingga proteinuria masif, bersama dengan fitur lain dari sindrom nefrotik. Tingkat keparahan gejala tergantung pada beberapa faktor, termasuk distribusi deposit intrarenal. Misalnya, amyloid light-chain amyloidosis paling sering memiliki deposit glomerulus dan muncul dengan proteinuria hingga 75 persen pasien, sedangkan amiloid A umumnya dilaporkan pada glomerulonefritis bulan sabit. Pencitraan tidak spesifik dan mungkin menunjukkan normal atau diperbesarginjal.^19–23Sampai saat ini, satu kasus amiloidosis ginjal primer lokal (rantai ringan amiloid) telah dilaporkan oleh Fuah dan Lim24 pada pasien laki-laki 53-tahun yang datang dengan proteinuria.

Secara mikroskopis, deposisi amiloid dapat berupa glomerulus, interstisial, tubulus, atau vaskular, dengan atau tanpa lesi ginjal terkait.²⁵ Dalam klasifikasi yang diusulkan oleh Sxen dan Sarsk,²⁶amiloidosis ginjal diklasifikasikan menjadi 7 kelas histomorfologi (0–VI), termasuk tidak ada deposisi amiloid, minimal (,10 persen) deposisi fokal atau segmental di mesangium atau kutub vaskular, minimal mesangial (10 persen – 25 persen ), deposisi amiloid kapiler mesangial fokal (26 persen - 50 persen ), deposisi mesangiokapiler difus (51 persen -75 persen ), deposisi amiloid membranosa, dan amiloidosis lanjut.

Meskipun upaya untuk menyatukan klasifikasi histomorfologi, hubungan antara derajat dan pola keterlibatan patologis ginjal dan hasil klinis masih belum jelas. Perlahan-lahan progresifpenyakit ginjal kronisterlihat pada pasien dengan amiloidosis vaskular dan tubular. Namun, sejauh ini, deposit glomerulus tampaknya menjadi faktor paling penting yang menentukan hasil klinis, terutama ketika proteinuria disertai dengan fitur lain dari sindrom nefrotik. Selain itu, presipitasi amiloid intratubular (cast amiloid) baru-baru ini digambarkan sebagai risiko. faktor untuk amiloidosis rantai ringan sistemik dan dapat menyebabkancedera ginjal akut.^5,22

AMILOIDOSIS PRIMER DARI URETER

Di ureter, amiloidosis jarang terjadi dan sebagian besar dipublikasikan sebagai laporan kasus.²⁸Ini terjadi terutama pada wanita, dengan rasio wanita dan pria 1,9:1. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 58 tahun (kisaran, 17-81 tahun), dan sebagian besar pasien datang dengan:sakit pinggang, diikuti oleh hematuria.13 Dalam laporan oleh Ding et al,28 hingga 60 persen keterlibatan ureter terlihat di ureter bagian bawah, diikuti oleh bagian atas.

Hubungan yang tidak biasa antara amiloidosis ureter lokal dan adenoma nefrogenik tercatat dalam salah satu lesi yang diidentifikasi di institusi kami. Lumen ureter secara melingkar menyempit oleh bahan hialin aselular, bercampur dengan berbagai ukuran tubulus (PAX-8 positif) dengan latar belakang inflamasi limfoplasmasitik yang melimpah. Bahan hialin aselular memiliki warna salmon-pink pada pewarnaan merah Kongo dan menunjukkan birefringence apel-hijau pada polarisasi (Gambar 1, A sampai D, dan 2, A dan B). Ini telah membentuk massa polipoid yang selanjutnya menyumbat lumen ureter. Tidak jelas lesi mana yang mendahului yang lain, tetapi peradangan kronis dan berulang mungkin telah menyebabkan amiloidosis lokal dengan perangkap sel tubulus ginjal berikutnya dan perkembangan adenoma nefrogenik, yang semakin memperumit obstruksi ureter.

AMILOIDOSIS PRIMER KANDUNG KEMIH

Amiloidosis lokal primer dalam kandung kemih sering terjadi pada pria yang lebih tua (usia rata-rata, 55 tahun), dan sebagian besar pasien datang dengan hematuria berat, iritasi urin, atau gejala obstruktif urin.29,30 Sebagian besar melibatkan dinding posterior, diikuti oleh kubah. kandung kemih, baik dalam distribusi tunggal atau ganda.²⁹Kandung kemih mungkin tampak normal pada pemeriksaan sistoskopi, mungkin menunjukkan beberapa daerah edema atau mungkin menunjukkan lesi padat. Selain itu, tidak jarang amiloidosis lokal muncul sebagai proses neoplastik dengan efek massa yang menyerupai keganasan.^31–34Karakteristik pencitraan juga tidak spesifik dan dapat menunjukkan lesi massa, penebalan dinding kandung kemih, atau area kalsifikasi.34,35 Presentasi ini dapat menyebabkan reseksi transuretra kandung kemih. Secara mikroskopis, amiloidosis terlihat di lamina propria sebagai bahan ekstraseluler aselular hialinisasi yang melimpah. Permukaan urothelium jinak dan mungkin menunjukkan perubahan reaktif. Pewarnaan histokimia merah Kongo harus menunjukkan warna salmon-pink dan memberikan birefringence apel-hijau pada polarisasi.

Adenoma nefrogenik fibromiksoid adalah lesi jinak yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding amiloidosis, terutama pada kandung kemih. Ini muncul sebagai tubulus terkompresi dan sel-sel gelendong dalam matriks ekstraseluler fifibromiksoid eosinofilik yang menonjol.³⁶Dalam kasus ini, imunostain PAX-8 sangat membantu untuk menegakkan diagnosis.³⁷Karsinoma urothelial plasmacytoid mungkin juga memiliki tampilan sistoskopi yang mirip dengan amiloidosis. Mukosa pada lesi ini mungkin tampak normal atau edematous tanpa lesi permukaan. Secara histologis, sel tumor tidak kohesif, memiliki gambaran plasmasitoid, dan terlihat menginfiltrasi ke dalam stroma edematosa dan miksoid. Komponen karsinoma urothelial tingkat tinggi terkait biasanya terlihat dalam kasus ini.³⁸

Amiloidosis primer kandung kemih memiliki angka kekambuhan yang tinggi, mencapai 54 persen seperti dilansir Tirzaman et al,²⁹meskipun banyak pasien mungkin tetap bebas dari kekambuhan untuk jangka waktu yang lama.

AMILOIDOSIS PRIMER PADA VESIKLUS PROSTAT DAN SEMINAL

Amiloidosis primer prostat sangat jarang, dengan kurang dari 10 kasus dilaporkan dalam literatur berbahasa Inggris. Ditemukan pada 1,5 persen prostatektomi (n 4 dari 262) seperti yang dilaporkan oleh Lupovitch.39 Pada pasien dengan kondisi sistemik predisposisi seperti multiple myeloma, Wilson et al40 melaporkan bahwa sebanyak 47 persen prostat terlibat oleh amiloidosis. Tren peningkatan biopsi prostat diperkirakan akan mempengaruhi kejadian ini dari waktu ke waktu, meskipun tidak ada laporan kejadian terbaru yang tersedia. Pada pemeriksaan, pasien mungkin datang dengan nodularitas prostat dan biasanya mengalami peningkatan kadar antigen spesifik prostat serum, kemungkinan besar karena peradangan terkait.^41,42Secara mikroskopis, deposisi amiloid terlihat sebagian besar di stroma dan kadang-kadang di sekitar pembuluh darah.⁴²Lebih umum, amiloidosis terlihat mempengaruhi vesikula seminalis. Ini merupakan organ kemih paling umum kedua yang terlibat oleh amiloidosis, setelahginjal. Amiloidosis vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius adalah insidental pada sebagian besar kasus, dan diagnosis dibuat pada spesimen prostatektomi yang dilakukan untuk adenokarsinoma prostat. Diperkirakan bahwa vesikula seminalis dan saluran ejakulasi terlibat oleh amiloidosis hingga 16 persen dari seri otopsi dan 1,1 persen hingga 4,7 persen dari spesimen prostatektomi yang direseksi.^43–46

Studi pencitraan vesikula seminalis dapat menunjukkan intensitas sinyal rendah yang meniru keterlibatan neoplastik oleh adenokarsinoma.^47,48Hal ini dapat mempengaruhi keputusan pengobatan pada pasien dengan adenokarsinoma prostat, karena dapat diartikan sebagai perluasan karsinoma prostat ke dalam vesikula seminalis. Secara mikroskopis, amiloidosis sering melibatkan vesikula seminalis secara bilateral, dalam distribusi subepitel dengan kompresi dan penyempitan luminal yang bervariasi. Keterlibatan pembuluh darah dan otot biasanya tidak ada, mungkin menjelaskan kurangnya gangguan fungsional dan presentasi gejala.

AMILOIDOSIS PRIMER TESTIS DAN JARINGAN PARATETIKULER

Keterlibatan testis oleh amiloidosis sangat jarang, dan semua kasus yang dilaporkan adalah hasil dari keterlibatan sekunder oleh amiloidosis sistemik.^42,49,50Tidak ada amiloidosis lokal primer pada adneksa testis yang dilaporkan sampai saat ini.

RINGKASAN

Amiloidosis pada saluran genitourinari adalah penyakit langka yang dapat menyerupai proses neoplastik baik secara klinis maupun radiologis. Tingkat kesadaran yang lebih tinggi dari entitas ini diperlukan oleh ahli patologi dan dokter untuk diagnosis dan pasien yang akurat.

pengelolaan.

Referensi

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Bagaimana mendiagnosis amiloidosis. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Fibril amiloid: perakitan protein abnormal. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Struktur inti umum fibril amiloid dengan difraksi sinar-X sinkrotron. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, dkk. Sebuah primer nomenklatur amiloid. Amiloid. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Penyakit ginjal terkait amiloidosis. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepy MB. Patogenesis, diagnosis, dan pengobatan amiloidosis sistemik. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406)::203–210; diskusi 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Klasifikasi amiloidosis dengan laser mikrodiseksi dan analisis proteomik berbasis spektrometri massa dalam spesimen biopsi klinis. Darah. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloidosis: gambaran umum. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103-112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektrum amiloidosis lokal: serangkaian kasus 20 pasien dan tinjauan literatur. Amiloid. 2006;13(3):135-142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, dkk. Amiloidosis lokal dari saluran genitourinari: laporan 5 kasus baru dan tinjauan literatur. Kedokteran (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Amiloidosis lokal primer pada ureter. Pencitraan Perut. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, dkk. Temuan radiologis amiloidosis lokal primer ureter. Pencitraan J Magn Reson. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Evaluasi pencitraan amiloidosis saluran kemih dan retroperitoneum. Radiografi. 2011;31(6)::1569-1582.

14. Pilih MM. Amiloidosis—di mana kita sekarang dan ke mana kita menuju? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implikasi amiloidosis pada biopsi prostat. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reaksi kalium permanganat pada amiloidosis: metode histologis untuk membantu membedakan bentuk penyakit ini. Investasi Lab. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Lantai P, Hajduch M, Dzubak P. Pengetikan amiloid spektrometri massa dapat direproduksi di berbagai situs organ. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Pendaftaran glomerulonefritis Dewan Penelitian Medis Inggris. Kontribusi Nefrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloidosis (AL): gambaran klinis dan laboratorium pada 229 kasus. Mayo Clinic Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Glomerulonefritis ekstrakapiler dan amiloidosis ginjal. Apakah J Ginjal Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidosis: asosiasi spesifik komponen jaringan dari berbagai subspesies protein AA dan bukti produk gen SAA keempat. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.