Trombosis Vena Portal Meluas Ke Mesenterika Superior Dan Vena Limpa Sekunder Ke Keadaan Hiperkoagulasi Karena Operasi Perut Sebelumnya, Terapi Penggantian Hormon, Dan Konsumsi Biji Rami

Abstrak

Di sini adalah kasus 50-laki-laki berusia tahun yang didiagnosis dengan trombosis vena portal (PVT) non-sirosis akut. PVT akut adalah kondisi langka yang biasanya muncul pada pasien sirosis. Pasien ini tidak memiliki riwayat medis sirosis atau status hiperkoagulasi sebelumnya dan tidak ada riwayat keluarga sebelumnya dari gangguan hiperkoagulasi.

Klik untuk cistanche deserticola vs tubulosa

Namun, pasien, yang telah menjalani terapi penggantian testosteron (TRT) bersama dengan biji rami yang dijual bebas (umumnya diketahui mengandung fitoestrogen), baru-baru ini menjalani operasi perut yang pada dasarnya menempatkannya dalam keadaan hiperkoagulasi yang dapat berkontribusi pada perkembangan. PVT akut. Kasus ini menunjukkan pentingnya menyadari kemungkinan kontributor keadaan hiperkoagulasi yang dapat menyebabkan terjadinya peristiwa ini.

Perkenalan

Trombosis vena portal (PVT) umumnya terjadi pada pasien dengan sirosis dan/atau gangguan protrombotik [{{0}}]. PVT pada pasien tanpa sirosis adalah penyakit yang jarang (studi otopsi dari Jepang menunjukkan prevalensi 0,05 persen ; namun, penelitian ini mungkin melebih-lebihkan prevalensi PVT pada populasi umum karena trombosis postmortem) [2].

PVT akut disebabkan oleh trombus yang menyumbat vena portal sebagian atau seluruhnya dengan perluasan ke vena mesenterika dan/atau limpa. Di sisi lain, PVT kronis dicurigai ketika pasien mengembangkan sirkulasi kolateral (misalnya, transformasi portal kavernosa) atau hipertensi portal [4]. Selain itu, bila tidak ada informasi tentang kronisitas bekuan, PVT dapat disebut sebagai PVT baru dan dapat ditangani sebagai PVT akut [1].

Diagnosis dan manajemen yang cepat sangat penting untuk mencegah konsekuensi yang mengerikan seperti iskemia mesenterika, transformasi kavernosa kronis, dan komplikasi hipertensi portal. Presentasi klinisnya bervariasi dari asimtomatik, sering didiagnosis secara kebetulan dengan studi pencitraan yang dilakukan untuk alasan lain [1], hingga nyeri perut yang tiba-tiba atau progresif yang terkait dengan mual dan gejala dispepsia.

Demikian pula, ketika vena mesenterika superior terlibat, nyeri perut kolik yang terkait dengan diare dapat terjadi, dan PVT septik dapat dicurigai ketika demam meningkat. Pemeriksaan fisik bisa tidak mencolok atau perut kembung bisa hadir. Pengujian laboratorium dapat menunjukkan peningkatan reaktan fase akut.

PVT akut didiagnosis dengan pencitraan perut dengan computerized tomography (CT) perut yang ditingkatkan kontrasnya, tetapi ultrasonografi Doppler dapat dilakukan jika kecurigaannya rendah [5]. PVT akut dikelola dengan antikoagulan [6], seperti heparin dengan berat molekul rendah, untuk mencapai antikoagulan cepat yang dapat dialihkan ke antikoagulan oral setelah kondisi pasien stabil.

Presentasi Kasus

Pasien adalah laki-laki berusia 58-tahun yang datang ke unit gawat darurat (UGD) dengan nyeri epigastrium yang secara bertahap dimulai dua hari sebelum datang. Pasien melaporkan riwayat medis hipertensi masa lalu yang signifikan yang dikelola dengan lisinopril, hiperlipidemia yang dikelola dengan atorvastatin, sleep apnea, dan riwayat anemia kronis 10-tahun yang tidak diketahui penyebabnya yang dikelola dengan tablet oral sulfat besi. Riwayat keluarganya tidak relevan untuk diatesis perdarahan atau gangguan hiperkoagulasi.

Selain itu, pasien mengalami fundoplikasi parsial akibat hernia hiatus dengan erosi Cameron sebulan sebelum presentasi. Penghambat pompa proton (PPI) diresepkan setelahnya, tetapi dihentikan setelah perbaikan gejala. Selain itu, pasien dilaporkan menjalani terapi penggantian hormon (HRT) dengan testosteron dosis rendah selama lebih dari satu dekade dan mengonsumsi biji rami (umumnya diketahui mengandung fitoestrogen) dan asam lemak tak jenuh ganda omega-3.

Rasa sakitnya intermiten, tidak menjalar, dan intensitasnya berfluktuasi, tidak diperburuk atau berkurang dengan cara apa pun, termasuk PPI, dan dikaitkan dengan mual ringan dan demam subyektif.

Sebaliknya, ia menyangkal nyeri dada, jantung berdebar, sesak napas, muntah, diare, sembelit, dan pendarahan dubur. Dia menerima dosis keempat vaksin COVID dua minggu sebelum presentasi. Pemeriksaan fisik hanya mencolok untuk hernia umbilikalis kecil, tetapi perut lunak, tidak buncit dengan bising usus normal, dan tanpa organomegali. Hasil laboratorium (Tabel 1) relevan untuk kadar hemoglobin dan INR masing-masing 18 gr/dl dan 1,1.

Selain itu, troponin negatif; EKG juga negatif untuk perubahan iskemik. Selanjutnya, tomografi terkomputerisasi dengan kontras perut dan panggul (Gambar 1) menunjukkan bekuan yang luas di vena portal meluas ke limpa dan vena mesenterika superior, yang dikonfirmasi oleh CT angiogram dengan kontras (Gambar 2).

Akibatnya, infus heparin dimulai, dan hematologi dikonsultasikan; mereka merekomendasikan untuk memulai Eliquis, menghentikan HRT, dan mengeluarkan pasien. Setelah keluar, pemeriksaan hiperkoagulasi dilakukan dan negatif untuk aktivitas antitrombin III, mutasi faktor II, mutasi faktor V Leiden, aktivitas protein C, aktivitas fungsional protein S, dan mutasi protrombin. Selain itu, JAK2 negatif, dan eritrositosis menjadi normal setelah testosteron dihentikan.

Diskusi

Laporan kasus ini menyajikan kasus langka dari 50-laki-laki berusia satu tahun yang mengembangkan trombosis vena portal (PVT) yang meluas ke vena lienalis dan mesenterika. PVT biasanya terlihat pada pasien sirosis; Namun, pasien ini tidak memiliki riwayat penyakit hati. Selain itu, pasien tidak melaporkan adanya riwayat keluarga dengan gangguan hiperkoagulasi seperti faktor V Leiden; pemeriksaan hypercoagulable adalah negatif, termasuk untuk JAK2, yang telah dilaporkan sebagai kontributor PVT [7].

Namun, pasien telah menggunakan TRT selama lebih dari satu dekade. Demikian pula, pasien menyebutkan mengonsumsi biji rami (Linum usitatissimum) yang dikenal mengandung fitoestrogen yang disebut lignan yang perlu dipelajari lebih lanjut sebagai kontributor keadaan hiperkoagulasi. Oleh karena itu, menjadi jelas, setelah mengesampingkan faktor predisposisi seperti riwayat sirosis atau gangguan hiperkoagulasi, bahwa konsumsi TRT dan biji rami berperan dalam meningkatkan risiko trombosis pada pasien ini.

Akibatnya, operasi perutnya baru-baru ini menjadi pemicu berkembangnya kondisi ini. Mempertimbangkan segala sesuatunya, dapat disimpulkan bahwa penggunaan TRT dapat menjadi faktor risiko PVT dalam pengaturan gangguan perut seperti, dalam hal ini, operasi perut. Untuk alasan ini, laporan kasus ini dapat membantu dokter menyadari faktor risiko pro-trombotik potensial yang biasanya diabaikan dan untuk membantu dalam keputusan memulai atau memperluas profilaksis anti-trombotik untuk mencegah konsekuensi yang mengerikan seperti dalam kasus ini.

Kesimpulan

Kasus ini menunjukkan pentingnya menyadari potensi faktor risiko hiperkoagulasi seperti pasca operasi, penggunaan penggantian testosteron jangka panjang, dan konsumsi suplemen bebas resep yang dapat berkontribusi pada perkembangan PVT akut. Ini juga menimbulkan pertanyaan mengenai peran antikoagulan profilaksis dalam mengurangi risiko PVT. Oleh karena itu, penting bahwa TRT dapat diidentifikasi sebagai faktor risiko pro-trombotik potensial untuk mencegah hasil yang mengerikan.

Referensi

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A. Diagnosis, perkembangan, dan pengobatan trombosis vena porta pada pasien dengan dan tanpa sirosis. Gastroenterologi. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, dkk.: Gangguan pembuluh darah hati, trombosis vena portal, dan perdarahan prosedural pada pasien dengan penyakit hati: panduan praktik 2020 oleh American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologi. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Trombosis vena portal. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Klasifikasi rasional trombosis vena portal dan signifikansi klinisnya. PLoS Satu. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Trombosis vena portal: fitur pencitraan dan etiologi terkait. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Trombosis vena portal - primer untuk dokter umum. Klinik Med (Lond). 2017, 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Trombosis vena portal akut pada 59-pria berusia 59-tahun dengan mutasi JAK2 V617F. Perwakilan Kasus Radiol 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023