Sindrom Pisa Reversibel yang diinduksi Piribedil pada Pasien Dengan Demensia Tubuh Lewy

Abstrak:

Sindrom Pisa (PS) telah dideskripsikan untuk pertama kalinya sebagai efek samping pengobatan neuroleptik pada pasien skizofrenia. Setelah penjelasan pertamanya, PS dilaporkan pada pasien yang menggunakan antagonis reseptor dopamin, penghambat kolinesterase, dan antidepresan. PS juga dikaitkan dengan penyakit neurodegeneratif seperti penyakit Alzheimer, multiple system atrophy, dan dementia of Lewy bodies (DLB).

Klik untuk cistanche herba untuk penyakit Parkinson

Pengobatan dopaminergik pada penyakit Parkinson (PD) juga dapat menyebabkan PS pada pasien PD. Di sini, kami melaporkan seorang pasien dengan kemungkinan DLB yang mengembangkan PS setelah memulai pengobatan piribedil. Setelah penghentian piribedil, PS menghilang seluruhnya. Kami ingin menggarisbawahi bahwa PS terkait pengobatan dopaminergik mungkin reversibel, dan seperti agonis dopamin lainnya, piribedil berpotensi menyebabkan PS pada pasien Parkinsonisme.

Kata kunci: Parkinsonisme, sindrom Pisa, piribedil, agonis dopamin

Perkenalan

Sindrom Pisa (PS), camptocormia, antecollis, dan skoliosis sering terjadi dan melumpuhkan kelainan bentuk tubuh yang terlihat pada pasien dengan penyakit Parkinson (PD) dan parkinsonisme atipikal (1). PS, juga dikenal sebagai "pleurothotonus," adalah entitas klinis yang langka karena berbagai kondisi, yang ditandai dengan pembengkokan batang ke samping, yang menyerupai penampakan Menara Pisa kuno.

Ekbom pertama kali menggambarkannya sebagai efek buruk pengobatan neuroleptik pada pasien skizofrenia (2). Setelah laporan awal, beberapa pengobatan termasuk inhibitor reuptake serotonin selektif, antidepresan trisiklik, inhibitor kolinesterase, litium, antiemetik, benzodiazepin, dan tiapride dilaporkan menginduksi PS (3). PS dapat muncul dalam perjalanan PD setelah inisiasi perawatan dopaminergik atau secara spontan (4). PS juga telah dilaporkan pada gangguan neurodegeneratif, termasuk penyakit Alzheimer, multiple system atrophy, dan dementia of Lewy bodies (DLB) (5).

Fleksi lateral setidaknya 10 derajat, yang hilang dengan mobilisasi pasif atau posisi terlentang, telah diusulkan sebagai kriteria diagnostik untuk PS, meskipun tidak ada konsensus (1). Temuan ini membedakan PS dari skoliosis karena skoliosis tidak (atau sebagian) sembuh dalam posisi terlentang. Namun, perlu diingat bahwa PS dapat hidup berdampingan dengan skoliosis.

Camptocormia juga sembuh total pada posisi terlentang, tetapi ada fleksi yang parah (lebih dari 45 derajat) dari tulang belakang torakolumbal pada bidang sagital selama berdiri dan berjalan (5,6). Di sini, kami menyajikan seorang pasien dengan kemungkinan DLB yang mengembangkan PS setelah memulai pengobatan piribedil.

Laporan Kasus

Seorang wanita berusia 81-tahun dirawat di klinik rawat jalan dengan masalah gaya berjalan dan gerakan lambat, yang dimulai dua tahun lalu. Anggota keluarga menyatakan perjalanan gangguan kognisi yang berfluktuasi dan progresif terutama yang melibatkan memori, perhatian, dan fungsi eksekutif dengan durasi dua tahun. Tidak ada gangguan tidur "rapid eye movement", halusinasi, dan hipotensi ortostatik yang dilaporkan. Dia mengalami inkontinensia urin selama tiga tahun dan menjalani pengobatan darifenacin.

Sebelum dirawat, dia didiagnosis menderita "demensia dan parkinsonisme" dan diberikan donepezil 5 mg/hari, levodopa (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/hari, dan primidon 125 mg/hari di klinik rawat jalan lain. Dalam riwayat medisnya, dia menderita hipertensi, penyakit paru obstruktif kronik, dan depresi, dan dia menggunakan trandolapril, tiotropium bromida monohidrat, dan escitalopram. Dalam pemeriksaan neurologisnya, dia mengalami kekakuan bilateral dan bradikinesia, terutama di sisi kiri.

Temuan yang paling menonjol ditandai dengan tremor istirahat dan postural di kedua sisi, terutama di ekstremitas kanan atas dan bawah. Dia berjalan mencondongkan tubuh ke depan dalam langkah-langkah kecil dengan gerakan lengan kiri yang lebih sedikit. Tanda Myerson positif, dan refleks omentum telapak tangan negatif. Skor skala Hoehn dan Yahr (H&Y) adalah 3. Pencitraan resonansi magnetik kranial (MR) otak mengungkapkan atrofi di area hippocampus bilateral, serebelum, dan frontoparietal.

Ada lesi materi putih periventrikular sedang dan pembesaran ringan ventrikel lateral. Evaluasi neuropsikologis menunjukkan penurunan fungsi memori, eksekutif dan visuospasial, dan perkembangan gangguan kognitif dibandingkan dengan evaluasi neuropsikologis yang dilakukan dua tahun lalu. Dengan temuan klinis, neuropsikologis, dan neuroimaging, pasien didiagnosis memiliki "kemungkinan DLB". Untuk gejala motoriknya, dosis L-dopa plus benserazide ditingkatkan hingga 562,5 mg/hari, dan rasagilin 1 mg/hari dimulai.

Setelah lima bulan, tidak ada perubahan pada gejalanya. Piribedil dimulai dengan dosis 2x25 mg/hari. Dosis direncanakan ditingkatkan menjadi 3x50 mg/hari dalam 2 minggu. Pasien dievaluasi kembali satu bulan kemudian karena peningkatan tremor dan jatuh. Dalam pemeriksaan, ada pembengkokan batang tubuh yang signifikan ke sisi kiri. PS dipertimbangkan, dan piribedil dihentikan. Perawatan L-dopa plus benserazide dan rasagiline dilanjutkan. Satu bulan kemudian, PS menghilang sama sekali. Informed consent diperoleh dari pasien.

Diskusi

Kasus yang disajikan di sini adalah seorang pasien dengan kemungkinan DLB yang mengembangkan PS reversibel setelah memulai pengobatan piribedil. Menurut kriteria yang direvisi dari laporan konsensus keempat Konsorsium DLB untuk diagnosis klinis kemungkinan dan kemungkinan DLB (6), pasien kami didiagnosis memiliki "kemungkinan DLB" karena dia memiliki dua gambaran klinis inti (kognisi berfluktuasi dan semuanya spontan). fitur kardinal parkinsonisme termasuk bradikinesia, tremor istirahat, dan kekakuan).

Selain itu, tidak ada jeda waktu lebih dari satu tahun antara munculnya gejala kognitif dan parkinsonisme pada pasien, sesuai dengan pola waktu gejala yang terlihat pada DLB. Sebagian besar studi tentang gambaran klinis PS dilakukan pada pasien dengan PD daripada pasien dengan parkinsonisme atipikal. Ada pasien dengan PD yang dilaporkan dalam literatur yang mengembangkan PS setelah inisiasi dan modifikasi agonis dopamin, termasuk kombinasi pergolide, pramipexole, ropinirole, piribedil, dan L-dopa (4,7).

Dalam serangkaian kasus termasuk delapan pasien dengan PD yang mengembangkan PS setelah modifikasi pengobatan dopaminergik, dilaporkan bahwa PS muncul setelah jangka waktu tertentu (15 hari-3 bulan). Dalam penelitian ini, mayoritas pasien mengembangkan PS setelah meningkatkan dosis pengobatan dopaminergik; namun, hanya satu pasien yang berkembang menjadi PS setelah penurunan dosis. PS bersifat reversibel dan menghilang sepenuhnya dengan modifikasi pengobatan dopaminergik pada semua pasien (8).

Dalam studi multi-pusat cross-sectional termasuk sejumlah besar pasien dengan PD, PS dilaporkan pada 8,8 persen pasien (4). Dalam penelitian tersebut, PS ditemukan terkait dengan usia yang lebih tua, durasi penyakit yang lebih lama, tingkat keparahan penyakit, indeks massa tubuh yang lebih rendah, pengobatan PD, kondisi medis lain seperti osteoporosis dan arthrosis, cara berjalan yang membelok, dan penurunan kualitas hidup.

Pasien kami berusia lanjut dengan penyakit tingkat keparahan sedang (skor H&Y adalah 3). Karena pengobatan L-dopa dengan dosis besar tidak memperbaiki gejala motorik, termasuk tremor yang merupakan gejala utama yang melumpuhkan pasien ini; piribedil, yang berpotensi mengurangi tremor pada pasien PD, dimulai dengan pemantauan ketat. Namun, PS berkembang satu bulan kemudian dan pasien menjauh dari sisi dominan parkinsonismenya.

PS menghilang sepenuhnya satu bulan setelah penghentian piribedil. Pada pasien dengan DLB, L-dopa dapat digunakan untuk pengobatan disfungsi motorik berat, bahkan penggantian L-dopa kurang efektif pada DLB dibandingkan pada PD. Dalam kasus tidak responsif terhadap L-dopa, obat lain, termasuk agonis dopamin dan penghambat oksidase monoamine, dapat digunakan dengan hati-hati karena cenderung memperburuk masalah perilaku DLB (9). Kasus yang disajikan di sini menyoroti bahwa PS juga harus dianggap sebagai efek samping pengobatan piribedil pada pasien dengan DLB. Ada mekanisme sentral yang berperan dalam perkembangan PS. Paparan dopamin sebagai faktor utama dapat menyebabkan PS dengan menyebabkan peningkatan respons pada striatum yang mengalami denervasi dan tersensitisasi pada pasien yang memiliki kecenderungan (10,11).

Hipotesis ini didukung oleh beberapa penelitian yang melaporkan bahwa pasien dengan PD menjauh dari sisi PD dominan mereka (7,12). Namun, dilaporkan bahwa pasien dapat bersandar atau menjauh dari sisi PD dominan mereka (hampir 1:1), dan PS yang diinduksi obat dopaminergik terdeteksi pada 15 persen pasien dengan PD (4). Akibatnya, hubungan antara pengobatan dopaminergik dan perkembangan PS tidak pasti. Asimetri tubuh karena gangguan asimetris ganglia basal dapat mempengaruhi pasien dengan PD ke PS.

Namun, pasien dengan PD dapat mengarah ke atau menjauh dari sisi yang paling terpengaruh oleh PD, yang menunjukkan bahwa mekanisme lain daripada asimetri ganglia basal harus berkontribusi pada perkembangan PS (13). Kontrol postural membutuhkan integrasi informasi sensorik termasuk input proprioseptif, visual, dan vestibular. Selain gangguan proprioseptif (10) dan sistem vestibular (11), kemungkinan defisit dalam integrasi proses somatosensori juga ditunjukkan pada PS (14).

Telah dikemukakan bahwa defisit ini memburuk dengan perkembangan penyakit (13). Ada juga mekanisme perifer yang diusulkan untuk etiologi PS. Atrofi dan degenerasi lemak otot-otot batang, menunjukkan miopati lokal otot paraspinal, telah ditunjukkan dalam pencitraan MR pada pasien dengan PS. Perubahan ini diduga terkait dengan tidak digunakan atau denervasi sekunder akibat kelainan postural (1). Faktor bersamaan dari PS seperti kondisi tulang belakang degeneratif dapat berkontribusi pada perkembangan kelainan bentuk tubuh dengan mempengaruhi tulang dan jaringan lunak (4). Nyeri punggung sering terjadi pada pasien dengan PS, dan perubahan postural untuk meredakan nyeri pada pasien dengan PD dapat berdampak negatif pada integrasi informasi sensorik yang menyebabkan skema tubuh abnormal, yang kemudian mengarah ke PS (1).

Baru-baru ini, kurangnya koherensi antar otot otot aksial ditunjukkan pada elektromiografi pada PS, yang dikaitkan dengan bradikinesia. Menurut penulis, data mereka mendukung hipotesis PS sebagai tanda klinis bradikinesia (15). Telah dikemukakan bahwa ada jenis fleksi lateral batang kronis (CT) dan subkronis (ST) pada PD. CT menunjukkan gejala ringan, dan gejala secara bertahap meningkat seiring perkembangan penyakit. Di sisi lain, ST menunjukkan perkembangan yang cepat seperti PS, dan terkadang ST dapat diinduksi dengan pemberian agonis dopamin (12).

Juga telah dikemukakan bahwa terdapat rigiditas dan distonia pada ST, sedangkan pada PS hanya terdapat distonia (12). Kami melaporkan seorang pasien dengan kemungkinan DLB yang mengembangkan PS setelah penyesuaian piribedil. Sepenuhnya pulih di PS setelah penghentian piribedil menyoroti pentingnya memeriksa kelainan postural pada pasien dengan parkinsonisme menggunakan agonis dopamin. Penghentian pengobatan dopaminergik yang dimulai sebelum PS atau modifikasi ulang pengobatan direkomendasikan sebelum postur ini menyebabkan perubahan permanen pada sumsum tulang belakang dan menjadi tidak dapat diubah (12).

Bagaimana Cistanche mencegah penyakit Parkinson?

Cistanche adalah ramuan tradisional Tiongkok yang diyakini memiliki sifat pelindung saraf. Ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa cistanche dapat membantu mencegah penyakit Parkinson dengan melindungi dari degenerasi neuron dopaminergik di otak.

Neuron dopaminergik adalah sel-sel di otak yang menghasilkan dopamin, yang merupakan neurotransmitter yang penting untuk gerakan dan fungsi kognitif. Penyakit Parkinson ditandai dengan degenerasi neuron ini, yang menyebabkan penurunan kadar dopamin dan perkembangan gejala seperti tremor, kekakuan, dan kesulitan bergerak.

Cistanche mengandung sejumlah senyawa yang dapat membantu melindungi neuron dopaminergik dan mencegah degenerasinya. Senyawa ini telah terbukti memiliki efek antioksidan dan anti inflamasi, yang dapat membantu melindungi sel dari kerusakan akibat stres oksidatif dan peradangan.

Secara keseluruhan, sementara penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami sepenuhnya efek cistanche pada penyakit Parkinson, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa cistanche mungkin memiliki sifat pelindung saraf yang dapat bermanfaat dalam mencegah perkembangan kondisi ini.

Rreferensi

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, dkk. Deformitas postural pada penyakit Parkinson. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Sindrom distonik baru terkait dengan terapi butyrophenone. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Sindrom Pisa yang diinduksi obat (pleurothotonus): epidemiologi dan manajemen. Obat CNS 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, dkk. Sindrom Pisa pada penyakit Parkinson: sebuah studi Italia multisenter observasional. Neurologi 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, dkk. Sindrom Pisa pada penyakit Parkinson: pendekatan terpadu dari patofisiologi hingga manajemen. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, dkk. Diagnosis dan penatalaksanaan demensia dengan badan Lewy: laporan konsensus keempat dari Konsorsium DLB. Neurologi 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, sindrom Pisa yang diinduksi Stadler C. Ropinirole pada penyakit Parkinson. Klinik Neurofarmakol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, dkk. Sindrom Pisa reversibel pada pasien dengan penyakit Parkinson pada terapi dopaminergik. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Peran levodopa dalam pengelolaan demensia dengan badan Lewy. J Neurol Bedah Saraf Psikiatri 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogenesis sindrom Pisa pada penyakit Parkinson. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, dkk. Gangguan vestibular dan ketidakseimbangan postural adaptif pada pasien Parkinsonian dengan fleksi batang lateral. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Fleksi lateral pada penyakit Parkinson dan sindrom Pisa. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, sindrom Vitale C. Pisa pada penyakit Parkinson dan parkinsonisme: gambaran klinis, patofisiologi, dan pengobatan. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, dkk. Pengaruh pelatihan keseimbangan pada ketidakstabilan postural pada pasien dengan penyakit Parkinson idiopatik. Perbaikan Saraf Neurorehabil 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, dkk. Kurangnya koherensi antar otot otot aksial pada sindrom Pisa. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.