Part2: Pengobatan Gagal Jantung pada Pasien Dengan Penyakit Ginjal Kronis: Keraguan Dan Perkembangan Baru Dari Pedoman ESC Terakhir

Untuk informasi lebih lanjut. kontak{0}}

4. Pemeriksaan Diagnostik Ginjal dan Perbandingan antara Berbagai Kriteria

Beberapa metode dan pendekatan diagnostik telah diusulkan untuk evaluasifungsi ginjaldalam kondisi kronis. Sejauh ini, tidak ada definisi dan klasifikasi universal, dan ini berkontribusi pada komplikasi definisi dan tingkat keparahan CKD.

Modifikasi diet yang disederhanakan dalampenyakit ginjal(MDRD) formula menunjukkan beberapa keterbatasan, seperti penggunaan massa tubuh dan usia pasien yang menunjukkan hubungan yang salah antara kreatinin serum dan variabilitas massa otot. Rumus Cockcroft-Gault menunjukkan akurasi terburuk dalam mengukur eGFR; namun, itu akurat dalam meningkatkan stratifikasi risiko kematian pada pasien gagal jantung, mungkin karena dimasukkannya berat badan dalam formulanya (tidak termasuk dalam MDRD). Modifikasi diet yang disederhanakan pada penyakit ginjalginjal kronisFormula kolaborasi epidemiologi (CKD-EPI), berdasarkan kreatinin serum dan cystatin C serum, memperkirakan lebih akurat eGFR nyata pada semua pasien gagal jantung, terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang diawetkan atau sedang mengalami gangguan [52,53]. Konsentrasi cystatin C kurang dipengaruhi oleh usia,seks, massa otot, atau diet daripada kreatinin. Secara rinci, CKD-EPIcrea/cys dan CKD-EPIys(CKD-EPI creatinine and cystatin formula:177.6×(serum creatinine(mg dL))-0.65×(serum cystatin C(mg L)){{ 7}}.57×umur-0.2) memberikan lebih sedikit bias dan perkiraan eGFR yang lebih akurat daripada CKD-EPlcrea [54]. Baru-baru ini, persamaan Konsorsium Fungsi Ginjal Eropa yang baru menunjukkan peningkatan akurasi dan presisi dengan bias terkait usia yang lebih rendah dibandingkan dengan persamaan yang umum digunakan untuk memperkirakan GFR dari kadar serum kreatinin (SCr).

Klik di sini untuk mengetahui tentang manfaat ekstrak cistanche tubulosa

Keterbatasan eGFR dan kreatinin dalam menilai fungsi ginjal harus mengarah pada penambahan beberapa penanda dan pemeriksaan laboratorium, untuk memantau fungsi ginjal secara mendalam. Nitrogen urea darah (BUN) umumnya dinilai terkait dengan fungsi ginjal dan mencerminkan filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan aktivasi neurohormonal. Perbedaan utama antara sCr dan BUN adalah reabsorpsi BUN pada tingkat tubulus. Baru-baru ini, rasio BUN terhadap kreatinin mampu membedakan penyakit ginjal prerenal dan intrinsik; khususnya, aktivasi neurohormonal menyebabkan reabsorpsi BUN yang tidak proporsional dibandingkan dengan kreatinin. Baik BUN dan rasio BUN terhadap kreatinin mengidentifikasi pasien gagal jantung dengan peningkatan risiko hasil yang merugikan. Selain itu, rasio BUN urin terhadap kreatinin memprediksi efisiensi diuretik dan perbedaan yang signifikan dalam rehospitalisasi gagal jantung dan tingkat kematian pada 180 hari [56]. Albuminuria terutama merupakan penanda peningkatan permeabilitas glomerulus dan kegagalan reabsorpsi tubulus dan mempengaruhi sekitar 20-30 persen pasien dengan gagal jantung, terutama mereka yang terkait dengan CKD. Albuminuria merupakan penanda disfungsi endotel, inflamasi, kerusakan podosit, gangguan reabsorpsi tubulus, dan kongesti, dan memberikan informasi tambahan mengenai mekanisme gangguan ginjal di atas rasio eGFR atau BUN terhadap kreatinin [57l. Mikro dan makro-albuminuria adalah terkait dengan peningkatan mortalitas pada populasi HF, terlepas dari eGFR, sehingga menyoroti konsep bahwa albuminuria itu sendiri dapat mempercepat perkembangan disfungsi ginjal melalui gangguan pada sel pemulihan di ruang Bowman dan kelebihan beban kronis dan kerusakan sistem transporter megalin cubilin di tubulus proksimal.

Cedera tubulointerstitial pada gagal jantung, yang diukur dengan peningkatan konsentrasi neutrofil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) urin, dapat mengindikasikan kerusakan ginjal, bahkan dengan adanya filtrasi glomerulus normal. Poniatowski dkk. mengenali NGAL serum dan urin sebagai penanda awal yang sensitif dari disfungsi ginjal pada pasien dengan gagal jantung kronis dan kreatinin serum normal tetapi penurunan eGFR [58]. Secara rinci, perluasan kerusakan tubulus terkait dengan peningkatan konsentrasi urin dari tiga penanda kerusakan tubulus urin: NGAL, N-asetil-beta-D-glukosaminidase (NAG), dancedera ginjalmolekul 1 (KIM-1). Peningkatan penanda tubular ini terkait dengan hasil yang lebih buruk pada pasien gagal jantung, bahkan ketika eGFR normal.

Baru-baru ini, natrium urin—dinilai dalam sampel urin spot—menunjukkan data menarik pada pasien gagal jantung akut dan kronis; mengukur natriuresis awal setelah rawat inap dipercaya dapat mengidentifikasi pasien dengan respon diuretik yang buruk selama rawat inap, yang mungkin memerlukan penyesuaian strategi diuretik mereka [59]. Dalam studi pusat tunggal pasien rawat jalan gagal jantung, penurunan konsentrasi natrium spot urin ditemukan seminggu sebelum rawat inap untuk gagal jantung. Oleh karena itu, penilaian natrium urin pada pasien rawat jalan dapat menjadi penanda yang dapat diterapkan untuk memandu atau memulai pengobatan dan mencegah rawat inap untuk AHF [60]. Etiologi hipokloremia pada pasien dengan gagal jantung tidak hanya terkait dengan diuretik yang digunakan tetapi juga terkait dengan aktivasi RAAS dan efek stimulasi pada kinase tanpa-lisin, yang dapat meningkatkan aktivitas co-transporter natrium klorida ginjal. [61]. Sebuah sub-analisis dari uji coba beta-blocker evaluation of survival (BEST) menunjukkan bahwa hipokloremia urin dan hiponatremia terkait dengan prognosis yang buruk pada pasien gagal jantung, menyarankan penggunaan rutin sampel urin untuk memantau respons ginjal dan menyesuaikan pengobatan. dari HF [62].

5. Strategi Potensial untuk Penggunaan yang Benar dari Perawatan Penghambatan Neuro-Hormonal Menurut Tingkat Keparahan Disfungsi Ginjal

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>Inhibitor 60 mL/min/1.73 m².SGLT-2 direkomendasikan untuk semua pasien dengan HFrEF selain ACE-I/ARNI, beta-blocker, dan MRA. Pendekatan gabungan ini dapat tiba-tiba mengubah fisiologi ginjal, yang dapat menyebabkan risiko penurunan eGFR yang lebih tinggi, bahkan pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Pada pasien tersebut, pemantauan yang cermat terhadap fungsi ginjal dan elektrolit harus dilakukan 3 atau 4 minggu setelah dimulainya terapi, untuk menghindari penurunan eGFR yang tiba-tiba dan peningkatan kalium K）. Pada pasien dengan eGFR 30-60 mL/min/1,73 m², terapi rangkap tiga dengan B-blocker dosis rendah, RAASinhibitor, atau ARNI dan dosis penuh inhibitor SGLT-2harus diresepkan. Selama masa tindak lanjut, kita dapat menambahkan MRA dosis rendah jika kadar kreatinin tetap stabil—atau meningkat kurang dari 30 persen—dan jika K<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 persen atau di atas 3.5mg/dL. pengobatan harus dihentikan. Hiperkalemia adalah penyebab paling sering penghentian obat; titrasi obat gagal jantung direkomendasikan jika K antara 5,5 meq/L dan 6 meq/L, dan penghentian sementara disarankan jika kalium di atas 6 meq/L (Gambar 2). Ketika menyesuaikan penghentian ACE-I/ARB, hiperkalemia tidak lagi dikaitkan dengan kematian, menunjukkan bahwa itu mungkin menjadi penanda risiko penghentian ACE-I/ARB daripada faktor risiko untuk hasil yang lebih buruk. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan peningkatan K yang terisolasi, pengikat K baru seperti patiromer dan natrium zirkonium siklosilikat secara substansial mengurangi kadar Kf serum dalam jangka panjang, memungkinkan titrasi dan pemeliharaan inhibitor RAAS dan terapi ARNI. Oleh karena itu, kedua agen telah diuji dengan aman pada pasien dengan gagal jantung kronis karena memberikan efek menguntungkan pada risiko CV.

Oleh karena itu, menggabungkan obat-obatan penyelamat HF ​​saat ini secara signifikan meningkatkan titik akhir yang sulit pada populasi HF; dengan demikian, tujuannya adalah untuk menggunakan titrasi berurutan dari agen tunggal sambil memeriksa fungsi ginjal, elektrolit, dan tekanan darah, sehingga menghindari risiko efek samping pengobatan.

6. Kesimpulan

CKD pada HF dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk di seluruh spektrum eGFR. "Terapi empat kali lipat" HF yang baru-baru ini diusulkan secara signifikan mengurangi mortalitas dan rawat inap HF juga pada pasien dengan HF dan CKD. Terlepas dari efek menguntungkan dari obat gagal jantung ini, penelitian khusus yang menyelidiki dampak pengobatan dengan eGFR lebih rendah dari 30 mL/menit/m² masih langka, dan keamanannya harus dikonfirmasi selama periode pengamatan yang panjang. Sebaliknya, mitos yang salah tentang pemberian dosis target yang tidak memadai atau penghentian terapi gagal jantung untuk menghindari penyakit ginjal stadium akhir mengakibatkan penggunaan terapi penyelamat nyawa ini menjadi lebih rendah, dengan dampak signifikan pada prognosis gagal jantung. Aplikasi ekstensif dari beberapa agen HF membutuhkan kehati-hatian dan pemantauan sering terhadap pola laboratorium tertentu, dengan perhatian khusus selama fase titrasi dan kekambuhan HF.