Kecukupan Gizi Diet Asia Berbasis Hewan dan Tumbuhan Untuk Pasien Penyakit Ginjal Kronis
Feb 21, 2022
Kontak: emily.li@wecistanche.com
Ban-Hock Khor, dkk
Abstrak:
Diet rendah protein nabati (LPD) telah mendapatkan popularitas untuk mengelolakronisginjalpenyakit(CKD) pasien. Kecukupan nutrisi ini dan LPD lain yang diresepkan untuk pasien CKD belum diperiksa dengan cermat. Studi ini menilai komposisi nutrisi dari LPD tersebut dan diet protein cukup tinggi (MHPDs) yang mungkin diresepkan untuk pasien di wilayah Asia Pasifik dengankronispenyakit ginjal siapatidak dialisis atau menjalani dialisis pemeliharaan. Diet konvensional yang mengandung setidaknya 50 persen protein hewani dan diet nabati juga direncanakan dengan resep protein 0.5 hingga 0,8 g/kg/hari dan MHPD dengan resep protein 1,0 hingga 1,2 g/kg/hari. LPD dan MHPD nabati, lakto-, ovo-, dan lakto-ovo-vegetarian dan vegan direncanakan dengan mengganti beberapa atau semua protein hewani dari makanan konvensional. Dengan 0.5 g protein/kg/hari, semua diet berada di bawah Recommended Dietary Allowances (RDA) untuk setidaknya satu asam amino esensial (EAA). Pada resep protein 0.6 g/kg/hari, hanya LPD konvensional yang memenuhi RDA untuk semuaEAA. Kekurangan LPD nabati ini bertahan bahkan dengan beberapa substitusi makanan nabati. Dengan resep protein Lebih besar dari atau sama dengan 0,7 g/kg/hari, semua LPD nabati dan vegetarian menyediakan RDA untuk semua EAA. Pola makan nabati dan vegetarian juga mengandung kandungan kalium, fosfor, dan kalsium yang relatif lebih besar tetapi asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang n-3 dan vitamin B-12 lebih rendah daripada pola makan konvensional. Mikronutrien esensial lainnya umumnya di bawah RDA bahkan pada asupan protein yang lebih tinggi. Kandungan beberapa mikronutrien esensial yang rendah ditemukan baik pada makanan hewani maupun nabati. Resep semua LPD untukkronisginjalpenyakitpasien, terutama LPD nabati dan vegetarian, memerlukan perencanaan yang cermat untuk memastikan kecukupan semua nutrisi, terutama asam amino esensial. Pertimbangan harus diberikan untuk melengkapi semua LPD dan MHPD berbasis hewani dan nabati dengan multivitamin dan elemen jejak tertentu.
Kata kunci: kronisginjalpenyakit; pola makan nabati; diet vegetarian; diet rendah protein; asam amino; mikronutrien; Nutrisi Asia
1. Perkenalan
Kronisginjalpenyakit(CKD) merupakan masalah kesehatan global. Sebuah analisis sistematis baru-baru ini memperkirakan bahwa 9,1 persen dari populasi orang dewasa di seluruh dunia dipengaruhi oleh CKD, dan hampir sepertiga orang dengan CKD tinggal di Cina dan India [1]. Diet rendah protein (LPD) yang menyediakan 0.6 hingga 0.8 g protein per kg berat badan telah direkomendasikan untuk pasien dengan ketergantungan nondialisiskronisginjalpenyakittahap 3 sampai 5 karena pembatasan protein menimbulkan pengurangan proteinuria dan menurunkan pembentukan toksin yang berasal dari protein, termasuk asam, metabolit lain dan fosfat [2,3]. Sebaliknya, jumlah protein yang lebih besar (1.0-1,2 g/kg) direkomendasikan untuk pasien CKD yang menjalani dialisis pemeliharaan untuk mengkompensasi peningkatan katabolisme protein serta kehilangan protein, peptida, dan asam amino di dialisat yang terjadi selama perawatan dialisis [3,4].
Baru-baru ini, pola makan vegetarian dan nabati telah diusulkan sebagai bagian dari pola makan yang lebih sehat dan lebih ramah lingkungan. Meskipun istilah "pola makan vegetarian" dan "pola makan nabati" sering digunakan secara bergantian, mereka mewakili dua pola makan yang berbeda. Diet vegetarian menghilangkan makanan daging, termasuk daging, unggas, hewan buruan, dan makanan laut, sementara produk mereka, seperti telur dan susu, dapat dikecualikan [5]. Sebaliknya, pola makan nabati menekankan pada konsumsi makanan terutama dari tumbuhan, seperti buah, sayuran, kacang-kacangan, minyak sehat, biji-bijian, dan kacang-kacangan, dengan memasukkan sejumlah kecil sumber makanan hewani, termasuk susu, telur, daging, dan ikan [6]. Semakin banyak bukti epidemiologis yang mendukung rekomendasi pola makan nabati dan vegetarian untuk mencegah dan mengobati penyakit kronis terkait nutrisi tertentu seperti obesitas, diabetes tipe 2, hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan beberapa jenis kanker [5,7]. Sejumlah laporan menunjukkan bahwa makanan nabati dapat dikaitkan dengan efek yang menguntungkan pada:kronisginjalpenyakitpasien berkaitan dengan tekanan darah, beban fosfor, beban asam, racun uremik, peradangan, dan stres oksidatif [8-14]. Namun, manfaat yang diklaim ini sebagian besar belum dikonfirmasi dalam uji klinis prospektif terkontrol secara acak dengan hasil klinis sebagai ukuran hasil utama.
Karena protein nabati lebih cenderung mengandung asam amino esensial (EAA) dalam jumlah yang lebih rendah, terutama asam amino yang mengandung lisin dan belerang [15], serta jumlah yang lebih sedikit dari beberapa mikronutrien [5], telah dipertanyakan apakah LPD nabati ini mungkin kekurangan beberapa nutrisi penting. Beberapa studi intervensi dari Italia [16,17] dan Israel [18] tidak menggambarkan peningkatan prevalensi pemborosan energi protein atau malnutrisi pada pasien CKD non-dialisis yang diresepkan LPD vegetarian mulai dari 0,7 hingga {{ 11}}.75 g protein per kg berat badan. Namun, penilaian status gizi yang dilakukan dalam studi ini hanya mencakup berat badan dan berbagai penanda protein serum, sedangkan status asam amino, vitamin, mineral, dan elemen jejak pasien tidak dievaluasi. Laporan terakhir ini juga tidak secara hati-hati melacak asupan nutrisi sebenarnya dari pasien CKD yang diteliti. Di sisi lain, sebuah studi observasional di Taiwan melaporkan bahwa vegetarian Lacto-ovo dengan CKD memiliki asupan energi dan protein makanan yang lebih rendah dan indeks massa tubuh yang lebih rendah daripada rekan-rekan omnivora mereka [19]. Asupan protein diet yang dilaporkan sendiri dari pasien terakhir ini berkisar antara 0,79 hingga 0,92 g per kg berat badan. Jadi, meskipun diet yang direkomendasikan hanya {{20}}.6 g protein/kg/hari, hanya ada sedikit informasi mengenai kecukupan nutrisi penting, termasuk EAA, vegetarian atau nabati. LPD berbasis menyediakan 0,5 hingga 0,6 g protein per kg berat badan.
Vegetarisme memiliki tradisi panjang dalam budaya India setidaknya sebagian karena larangan agama terhadap mengambil nyawa makhluk hidup [20]. Saat ini, sekitar 40 persen penduduk India secara tradisional menganut pola makan vegetarian, yang terutama meliputi susu fermentasi (yaitu dadih), lentil, dan biji-bijian segar seperti kacang hijau/kacang hijau sebagai sumber protein [20]. Demikian pula, vegetarianisme di Cina juga didorong oleh praktik agama Buddha dan Taoisme, dan pola makan vegetarian Cina umumnya mencakup produk kedelai, seperti dadih kedelai (tahu) dan protein nabati bertekstur sebagai sumber protein [21]. Sifat dan kecukupan gizi dari diet vegetarian atau nabati yang diresepkan untuk pasien CKD dari dua latar belakang budaya ini belum diperiksa dengan cermat, meskipun kedua negara ini sejauh ini memiliki populasi terbesar di dunia. Selain itu, literatur tentang diet vegetarian dan nabati untuk manajemen CKD terutama diusulkan untuk masyarakat Barat, dan sedikit yang telah dipublikasikan tentang penerapannya dalam budaya Asia. Oleh karena itu, penelitian ini meneliti kecukupan gizi EAA dan mikronutrien dari makanan nabati dan vegetarian untuk pasien CKD Asia, terutama dari latar belakang budaya Cina atau India. Karena ada juga sedikit informasi yang dipublikasikan mengenai kandungan nutrisi penting dari LPD berbasis hewani yang diresepkan untuk pasien CKD, kami menganalisis nutrisi penting dalam LPD berbasis hewan yang lebih konvensional dan diet protein cukup tinggi (MHPD) yang mungkin diresepkan untuk CKD Asia. pasien.
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. Perencanaan Menu Konvensional
Sebagai pembanding referensi diet, kami merancang menu hewani {{0}}harian konvensional dengan menggunakan 70 kg sebagai referensi berat badan untuk orang dewasa (Tabel 1). LPD terdiri dari empat resep protein, menyediakan 0.5, {{10}}.6, 0,7, dan 0,8 g protein per kg berat badan. Setidaknya 50 persen protein tersebut merupakan protein bernilai biologis tinggi yang berasal dari sumber pangan hewani. MHPDs menyediakan 1,0, 1,1, dan 1,2 g protein per kg berat badan yang sering diresepkan untuk hemodialisis pemeliharaan, dan pasien dialisis peritoneal juga dianalisis [2,3]. Resep energi ditetapkan pada 2100 kkal untuk semua diet, berdasarkan 30 kkal per kg berat badan. Karbohidrat total menyumbang 54 hingga 58 persen energi (284-305 g) di semua resep protein, sedangkan proporsi total lemak dalam makanan berkisar antara 30 hingga 35 persen energi (70-82 g).
Kami kemudian menentukan ukuran pertukaran atau porsi untuk setiap kelompok makanan berdasarkan distribusi makronutrien di seluruh resep protein. Semua rencana makan ditetapkan untuk menyediakan tiga pertukaran buah dan empat porsi sayuran non-tepung. Untuk LPD, ada delapan pertukaran sereal atau produk sereal dan 14 pertukaran lemak. Variasi jumlah pertukaran makanan protein berkisar antara dua sampai lima pertukaran dengan tiga sampai lima pertukaran gula. Untuk MHPD, ada 11 pertukaran serealia atau produk serealia. Makanan berprotein bervariasi dalam menyediakan enam sampai delapan pertukaran dengan 11 sampai 13 pertukaran lemak.
2.2. Menu Referensi
Pendekatan konstruksi menu dipusatkan pada pola diet khas kelompok etnis India dan Cina Selatan dengan mengacu pada materi pendidikan pasien dan menu yang dirancang untuk pasien dengan CKD dari India Utara (Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi, India), India Selatan ( Rumah Sakit Apollo Chennai, Tamil Nadu, India), dan rumah sakit Cina selatan (Rumah Sakit Palang Merah Guangzhou, Guangzhou, Cina) Menu ini diperoleh melalui komunikasi pribadi dengan ahli gizi (Anita Jatana, Rumah Sakit Apollo, New Delhi, India, dan Daphnee DK, Rumah Sakit Apollo, Chennai, TamilNadu, India) dan ahli nefrologi (Prof. Dr. Tan Rong Shao, Rumah Sakit Palang Merah Guangzhou, Guangzhou, Cina) yang tinggal dan bekerja di area ini.
Kelompok sereal dan produk sereal terutama terdiri dari beras, yang merupakan makanan pokok orang Asia. Produk sereal lainnya pada menu termasuk dosa, biskuit, dan bihun. Kami memasukkan buah-buahan dan sayuran yang umum di wilayah Asia, seperti pepaya, pisang, pir, apel, mangga, jeruk, okra, mentimun, terong, kubis, dan bayam. Untuk LPD, metode persiapan hidangan ikan dan unggas terutama menggoreng. Minuman seperti teh, yang biasanya dikonsumsi dengan gula di India, meskipun bukan China, ditampilkan dalam menu untuk mempromosikan kecukupan terhadap resep energi tanpa melebihi batas protein.
2.3. Substitusi Makanan Protein dalam Pola Makan Berbasis Tumbuhan dan Vegetarian
Kami merencanakan menu untuk pola makan nabati dan empat vegetarian dengan mengganti protein hewani dalam menu konvensional dengan protein nabati seperti produk kedelai (yaitu, tahu dan tempe), lentil (dhal), atau kacang-kacangan. Kelompok makanan lain pada menu nabati dan vegetarian tetap sama dengan menu konvensional. Menu yang dibuat disediakan sebagai bahan pelengkap (Tabel S1). Rincian menu untuk setiap pola makan nabati dan vegetarian adalah sebagai berikut:
Model 1: Pola makan nabati direncanakan sesuai dengan prinsip pola makan nabati (PLADO) yang diusulkan oleh Kalantar-Zadeh et al. [13]. Diet ini terdiri dari sekitar 70 persen protein nabati. Misalnya, menu dengan kandungan protein total 49 g/hari akan terdiri dari 35 g protein dari makanan nabati dan 14 g protein dari makanan hewani. Oleh karena itu, setiap makanan hewani seperti ayam, ikan, atau babi dari menu konvensional diganti dengan makanan nabati sehingga makanan hewani hanya menyediakan 30 persen dari total protein.
Model 2: Pola makan vegan yang mengecualikan semua makanan yang berasal dari hewan, termasuk telur dan produk susu. Semua protein hewani diganti dengan protein nabati seperti tahu, susu kedelai, lentil, dan buncis.
Model 3: Diet ovo-vegetarian yang mengecualikan semua makanan yang berasal dari hewan kecuali telur. Semua protein hewani, kecuali telur, diganti dengan protein nabati, dan setidaknya satu pertukaran telur (yaitu, satu telur utuh atau putih dari dua telur) dimasukkan dalam makanan sehari-hari. Jumlah maksimum telur yang termasuk dalam menu adalah tiga pertukaran per hari.
Model 4: Pola makan lakto-vegetarian yang mengecualikan semua makanan yang berasal dari hewan kecuali produk susu (seperti susu, paneer, dan dadih). Semua protein hewani, kecuali produk susu, diganti dengan protein nabati, dan setidaknya satu pertukaran produk susu (yaitu, 8 ons atau 240 mL susu) dimasukkan dalam makanan sehari-hari. Jumlah maksimum produk susu yang termasuk dalam menu adalah dua pertukaran per hari.
Model 5: Pola makan vegetarian Lacto-Ovo yang mengecualikan semua makanan yang berasal dari hewan kecuali telur dan produk susu. Semua protein hewani diganti dengan protein nabati, dan setidaknya satu pertukaran telur dan produk susu dimasukkan dalam makanan sehari-hari. Jumlah maksimum telur dan produk susu yang termasuk dalam menu adalah tiga dan dua pertukaran per hari, masing-masing.
2.4. Analisis Nutrisi
Profil nutrisi semua menu dianalisis menggunakan Software Nutritionist Pro (Axxya Systems LLC, Redmond, WA, USA), yang mengacu pada Database Pusat Data Pangan Departemen Pertanian Amerika Serikat [23]. Kami menghilangkan garam dan bumbu dalam konstruksi menu dan analisis nutrisi karena penggunaan bumbu ini bervariasi pada preferensi individu dan praktik memasak, yang tidak mencerminkan perbedaan komposisi nutrisi yang disebabkan oleh substitusi protein hewani dengan protein nabati. Oleh karena itu, kandungan natrium dari semua menu mencerminkan natrium yang ditemukan secara alami dalam makanan. Demikian pula kandungan kalium yang mencerminkan adanya kalium alami dalam makanan sebagai pengganti garam seperti kalium klorida tidak termasuk dalam perencanaan menu dan analisis gizi. Kami menyajikan nilai yang tepat dari kandungan fosfor dari semua diet yang dilaporkan dalam database tanpa memperhitungkan ketersediaan hayati sumber fosfor. Kandungan fosfor mungkin diremehkan karena bahan tambahan makanan yang mengandung fosfor tidak diperhitungkan dalam database komposisi makanan.
Kami juga menghitung Potensial Renal Acid Load (PRAL) berdasarkan komposisi nutrisi semua jenis LPD dan MHPD menggunakan rumus seperti yang dijelaskan oleh Remer et al. [24]:
PRAL (mEq/d) {{0}}.49 × protein (g/d) ditambah 0.037 × fosfor (mg/d) 0 0,021 × kalium (mg/hari) 0,026 × magnesium (mg/hari) 0,013 × kalsium (mg/hari)
Diet dengan nilai PRAL positif menunjukkan asam diproduksi sedangkan diet dengan nilai PRAL negatif menunjukkan basa diproduksi.
2.5. Mendefinisikan Nilai Referensi Gizi
Kami menentukan kecukupan EAAs dengan referensi Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk orang dewasa (19 tahun dan lebih tua) [25]. Rekomendasi untuk asam eicosapentaenoic (EPA) ditambah asam docosahexaenoic (DHA) ditetapkan pada 250 mg/hari [26]. Kecukupan serat pangan didasarkan pada Adequate Intake (AI) untuk total serat pangan, yaitu 14 g/1000 kkal [25]. Karena resep energi adalah 2100 kkal, AI serat ditetapkan pada 29 g/hari. Kami menentukan kecukupan tiamin, riboflavin, niasin, folat, cobalamin, magnesium, tembaga, besi, dan seng menurut RDA mereka, sedangkan AI untuk mangan digunakan sebagai nilai referensi untuk menentukan kecukupan [27-29]. Rekomendasi spesifik CKD digunakan sebagai nilai referensi untuk nutrisi terpilih seperti natrium, kalsium, dan piridoksin [3,30]. Tidak ada nilai referensi spesifik untuk fosfor dan kalium makanan karena rekomendasi dari Pedoman Praktik Klinis Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal yang diperbarui adalah untuk menyesuaikan asupan makanan dari kedua mineral ini untuk mempertahankan serum fosfat dan kalium dalam kisaran normal [3].
3. Hasil
Komposisi zat gizi makro dalam LPD ({{0}}.5–0,8 g protein/kg/hari) disajikan pada Tabel 2. Energi berkisar antara 2016–2229 kkal atau 29–32 kkal/kg berdasarkan pada referensi berat badan 70 kg. LPD vegan memiliki karbohidrat dan serat terbesar, sedangkan LPD Lacto-Ovo memiliki kandungan lemak tertinggi. Hanya LPD konvensional dan PLADO yang memenuhi rekomendasi WHO untuk EPA dan DHA, sedangkan kandungan EPA dan DHA dalam LPD vegan dan lakto-vegetarian hampir dapat diabaikan.
Pada resep protein diet 0.5 g/kg/hari, tidak ada diet yang memenuhi RDA untuk treonin, leusin, lisin, dan histidin. Lebih lanjut, pola makan PLADO, Lacto-vegetarian, Ovo-vegetarian, dan vegan tidak memenuhi RDA untuk metionin plus sistein. Persentase kecukupan untuk EAA ini menurut RDA mereka disajikan pada Gambar 1A.
Pada resep protein diet {{0}}.6 g/kg/hari, diet konvensional memenuhi RDA untuk semua EAA. Pola makan PLADO, ovo-vegetarian, lakto-vegetarian, dan lakto-ovo-vegetarian berada di bawah RDA hanya untuk lisin, sedangkan pola makan vegan tidak memenuhi RDA untuk lisin dan metionin plus sistein. Persentase kecukupan EAA ini menurut RDA disajikan pada Gambar 1B. Dengan diet 0,7 g protein/kg/hari dan lebih besar, semua diet nabati dan vegetarian serta diet konvensional memenuhi RDA untuk semua EAA.
Komposisi zat gizi makro pada MHPD (1.0–1.2 g/kg/hari) disajikan pada Tabel 3. Energi berkisar antara 2079–2410 kkal atau 20–34 kkal/kg berdasarkan berat badan referensi dari 70kg. MHPD vegan memiliki jumlah karbohidrat dan serat makanan terbesar, sedangkan MHPD Lacto-Ovo memiliki kandungan lemak tertinggi. Hanya MHPD konvensional dan PLADO yang memenuhi rekomendasi WHO untuk EPA dan DHA, sedangkan kandungan EPA dan DHA dalam LPD vegan dan lakto-vegetarian hampir dapat diabaikan. Semua MHPD memenuhi RDA untuk setiap EAA.
Kandungan makromineral, trace element, dan vitamin dari LPD dan MHPD masing-masing disajikan pada Tabel 4 dan 5. Pola makan nabati dan vegetarian mengandung lebih banyak potasium, fosfor, dan kalsium daripada pola makan konvensional. Di sisi lain, diet konvensional mengandung jumlah natrium yang relatif lebih besar dibandingkan dengan diet nabati dan vegetarian, meskipun kandungan natriumnya masih di bawah jumlah yang biasanya direkomendasikan untuk pasien CKD [3]. LPD nabati dan vegetarian, tetapi bukan LPD konvensional, memenuhi RDA untuk tembaga, sedangkan semua MHPD memenuhi RDA untuk tembaga. Semua LPD dan MHPD juga memenuhi AI untuk mangan. Tidak ada LPD yang memenuhi RDA untuk seng, sedangkan hanya MHPD vegan ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,0 g/kg/hari), MHPD lacto-ovo-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g/kg/hari ), MHPD lakto-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g/kg/hari), dan MHPD ovo-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,2 g/kg/hari) cukup memadai. Demikian pula, tidak ada LPD yang memenuhi RDA untuk magnesium, tetapi MHPD vegan ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,0 g/kg/hari), MHPD Lacto-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g/kg/hari) , dan MHPD ovo-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,2 g/kg/hari) memenuhi RDA untuk magnesium. Semua LPD dan MHPD memenuhi RDA untuk zat besi untuk pria dan wanita di atas 50 tahun (8 mg/hari), sedangkan pola makan vegan ( Lebih dari atau sama dengan 0.6 g/kg/ hari), diet ovo-vegetarian ( Lebih dari atau sama dengan 0.7 g/kg/hari), diet ovo-vegetarian ( Lebih dari atau sama dengan 0.8 g/kg/hari) , diet PLADO ( Lebih besar dari atau sama dengan 0.8 g/kg/hari) dan diet lacto-ovo-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,0 g/kg/hari), tetapi bukan diet konvensional, terpenuhi RDA besi hanya untuk wanita berusia 19-50 tahun (18 mg/hari) [29].
Untuk vitamin B, semua LPD dan MHPD memenuhi RDA untuk tiamin dan folat, sedangkan tidak ada LPD atau MHPD yang memenuhi rekomendasi spesifik CKD untuk piridoksin. Tidak ada LPD yang memenuhi RDA untuk riboflavin kecuali LPD vegetarian Lacto-Ovo ( Lebih besar dari atau sama dengan 0.6 g/kg/hari). Diet vegetarian dan lakto-vegetarian ovo dengan resep protein Lebih dari atau sama dengan 1,1 g/kg/hari memenuhi RDA untuk riboflavin. Tak satu pun dari diet ovo-vegetarian dan lakto-ovo-vegetarian memenuhi RDA untuk niasin, sedangkan LPD konvensional ( Lebih besar dari atau sama dengan {{10}}.6 g/kg/hari), PLADO LPD ( Lebih besar dari atau sama dengan 0,7 g/kg/hari), MHPD vegan ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g/kg/hari), dan MHPD lakto-vegetarian ( Lebih besar dari atau sama dengan 1,2 g/kg / hari) memenuhi RDA untuk niasin. Berkenaan dengan RDA untuk cobalamin, tidak ada LPD atau MHPD ovo-vegetarian, lacto-vegetarian, dan vegan yang memenuhi RDA ini, sedangkan diet konvensional ( Lebih besar dari atau sama dengan 0.6 g/kg/hari ), diet PLADO ( Lebih dari atau sama dengan 0.6 g/kg/hari), dan diet lacto-ovo-vegetarian ( Lebih dari atau sama dengan 0,7 g/kg/hari) memenuhi RDA untuk cobalamin.
Gambar 2 menunjukkan PRAL semua jenis LPD dan MHPD. Semua pola makan PLADO, lactovegetarian, dan vegan memiliki PRAL negatif, meskipun pada tren menurun ketika resep protein meningkat. Diet ovo-vegetarian memiliki nilai PRAL negatif t resep protein dari 0.5 menjadi 1,1 g/kg berat badan/hari, dan nilai PRAL menjadi positif pada resep protein 1,2 g/kg berat badan/hari. Diet konvensional dan Lacto-ovo-vegetarian memiliki nilai PRAL negatif pada resep protein di bawah {{10}},8 g/kg berat badan/hari, dan nilai PRAL menjadi positif pada 1,0 g protein/kg tubuh berat/hari ke atas.
4. Diskusi
The World Health Organization recommends that the safe level of protein intake for healthy adults is 0.83 g/kg body weight per day, for proteins with protein digestibilitycorrected amino acid score value of 1.0 [31]. The LPDs (0.6–0.8 g/kg) prescribed to nondialysis dependent CKD patients have been recommended to include at least 50% high biological value protein to ensure the adequacy of dietary needs [22]. Our LPD food pattern modeling concurred with this recommendation since only the conventional LPD (0.6 g/kg/day) containing at least 50% of the animal-based protein met the RDA for all EAAs. However, the plant-based and vegetarian diets only met the RDA for all EAA with the protein prescription of >{{0}}.7 g/kg ke atas, dan EAA ini cenderung kurang jika asupan protein dibatasi hingga 0,6 g per kg berat badan.
Protein nabati biasanya kurang melimpah dibandingkan protein hewani di EAA tertentu, terutama metionin dan lisin [15]. Sebuah studi cross-sectional membandingkan asupan makanan dan konsentrasi plasma asam amino di antara pria sehat berdasarkan asupan makanan kebiasaan mereka melaporkan bahwa vegan memiliki asupan makanan terendah dan konsentrasi plasma lisin dan metionin dibandingkan dengan pemakan daging, pemakan ikan, dan pemakan daging. vegetarian [32]. Tabel 6 menunjukkan kandungan protein EAA terpilih dari berbagai sumber makanan dalam satu pertukaran (7 g protein). Untuk LPD yang menyediakan 0.6 g protein/kg/hari atau 42 g/hari (menggunakan berat badan referensi 70 kg), tiga pertukaran (21 g protein) protein hewani, seperti sebagai ikan atau unggas, menyediakan sekitar 55-75 persen RDA untuk leusin, lisin, dan metionin plus sistein. Namun, ketika protein hewani diganti dengan protein nabati seperti tahu, lentil, atau kacang-kacangan, kandungan EAA diharapkan lebih rendah, karena tiga pertukaran protein nabati ini hanya menyediakan 50-55 persen RDA untuk leusin dan lisin. , dan 30-40 persen RDA untuk metionin plus sistein. Karena resep protein menjadi lebih tinggi ( Lebih besar dari atau sama dengan 0,7 g/kg/hari) dan lebih banyak protein nabati dapat dimasukkan ke dalam makanan, maka makanan tersebut dapat memenuhi RDA untuk semua EAA.
Barsotti dkk. [16] dan Soraka et al. [18] menunjukkan bahwa LPD vegetarian dengan resep protein 0.70–0,75 g per kg berat badan dapat memenuhi persyaratan pelaporan mereka untuk semua EAA. Para penulis mencatat bahwa pasien yang meresepkan diet ini tidak mengalami penurunan status gizi, meskipun LPD vegetarian secara proporsional lebih rendah dalam lisin, leusin, dan metionin dibandingkan dengan diet hewani dengan kandungan protein lebih rendah dan RDA. Ada beberapa kemungkinan penjelasan untuk pengamatan ini. Pertama, RDA untuk suatu zat gizi ditentukan jika asupan makanan memberikan jumlah gizi yang cukup dari zat gizi tersebut untuk sekitar 97 persen dari populasi normal [25]. Dengan kriteria ini, kebanyakan orang dapat menelan kurang dari RDA nutrisi yang diberikan, namun masih menerima jumlah nutrisi yang cukup untuk mencukupi nutrisi mereka. Kedua, asupan protein makanan pasien yang sebenarnya mungkin lebih dari yang mereka resepkan, setidaknya untuk beberapa waktu [33]. Ketiga, keterbatasan mungkin timbul dari pendekatan penilaian nutrisi mereka untuk menentukan status energi protein pasien yang tidak cukup sensitif karena hanya mengandalkan berat badan dan protein serum, sementara status vitamin, mineral, dan elemen pelacak pasien tidak dievaluasi oleh studi ini.
Sejauh pengetahuan kami, kandungan protein terendah untuk diet vegan untuk pasien CKD yang telah diperiksa sebelumnya adalah {{0}},7 g/kg berat badan/hari, dan metode untuk menilai status gizi pada pasien ini cukup tidak tepat [16]. Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 6, protein nabati secara inheren rendah lisin dan metionin. Oleh karena itu, mencapai RDA EAA ini sangat tidak mungkin jika diet rendah protein (0.6 g/kg) dan secara eksklusif mengandung protein nabati pada saat yang bersamaan. Diet rendah protein PLADO (0.6 g/kg) yang hanya terdiri dari 30 persen protein hewani juga kekurangan lisin. Faktanya, data kami menunjukkan bahwa diet rendah protein konvensional (0,6 g/kg) dengan 50 persen protein hewani juga sedikit memenuhi RDA untuk lisin (108 persen). Meskipun demikian, banyak penelitian keseimbangan nitrogen menunjukkan bahwa diet 0,60 g protein/kg/hari yang menyediakan sekitar 50 persen protein dengan nilai biologis tinggi (yaitu, protein hewani) akan mempertahankan keseimbangan nitrogen netral atau positif pada pasien CKD lanjut yang tidak menjalani terapi dialisis. [22,34].
Meskipun data dari pemodelan pola makanan ini menunjukkan bahwa LPD nabati atau vegetarian yang terencana dengan baik ( Lebih besar dari atau sama dengan 0.7 g/kg/hari) dapat memenuhi RDA untuk semua EAA, RDA adalah tidak spesifik CKD. Ada kemungkinan bahwa ada perubahan dalam persyaratan diet untuk beberapa EAA pada orang dengan CKD, terutama jika individu tersebut memiliki kondisi komorbiditas [35-38]. Pasien dengan CKD lanjut telah mengubah plasma dan profil asam amino jaringan [39-41]. Ada bukti penipisan taurin intraseluler pada CKD non-dialisis dan pasien hemodialisis pemeliharaan [35,36,42], dan makanan nabati sangat kekurangan taurin [43]. Oleh karena itu, pola makan nabati atau vegan mungkin tidak dapat memasok taurin atau asam amino lain yang mengandung sulfur dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan tingkat taurin seluler normal [44], dan pasien CKD dan dialisis kronis yang mengonsumsi pola makan vegan dapat berisiko. untuk defisiensi taurin. Studi masa depan diindikasikan untuk mengkonfirmasi bahwa LPD nabati dan terutama vegan ini cukup nutrisi untuk pasien CKD. Pertimbangan ini juga menyarankan bahwa pasien CKD dan dialisis kronis yang mengikuti LPD vegan harus dipantau secara ketat untuk menilai status gizi mereka dan untuk mencegah pemborosan energi protein. Masalah ini mungkin sangat menantang di negara-negara Asia berpenghasilan rendah dan menengah dengan aksesibilitas ahli gizi terbatas [45] dan di mana risiko malnutrisi mungkin sangat tinggi, infeksi kronis seperti tuberkulosis endemik [46], dan populasi memiliki asupan protein marginal [47] ].
Sebuah tinjauan baru-baru ini dari studi observasional oleh Picard et al. [48] melaporkan bahwa pasien CKD yang hidup bebas yang mengonsumsi makanan vegetarian atau nabati memiliki asupan protein makanan yang dilaporkan sendiri secara signifikan lebih rendah. Namun, efek dari asupan protein yang lebih rendah pada status energi protein pasien tidak dinilai secara hati-hati; hanya kadar albumin serum yang dilaporkan, dan albumin serum, yang tidak berbeda pada pasien yang mengonsumsi makanan hewani vs. makanan nabati, lebih merupakan indikator peradangan yang lebih sensitif daripada status gizi [49]. Namun demikian, tinjauan ini mendukung pendapat bahwa pasien CKD yang meresepkan LPD, dan terutama LPD nabati atau vegetarian, harus dikonseling oleh ahli diet yang berpengalaman, dan status energi protein mereka harus dipantau secara berkala [48]. Sebuah studi epidemiologi pasien hemodialisis pemeliharaan Cina menyarankan bahwa proporsi protein nabati dalam makanan mereka memiliki hubungan kurva-U dengan semua penyebab kematian yang disesuaikan dan kematian kardiovaskular [49]. Tingkat kematian terendah yang disesuaikan diamati pada pasien dialisis pemeliharaan yang menelan protein nabati dan hewani dengan rasio kira-kira 0.45. Oleh karena itu, 55 persen dari asupan makanan berbasis hewani untuk data ini. Penelitian ini dibatasi oleh fakta bahwa penilaian asupan makanan dilakukan selama tiga periode 24 jam terpisah pada awal periode tindak lanjut rata-rata 28 bulan [50].
Diskusi sebelumnya menunjukkan bahwa LPD nabati dapat menempatkan pasien CKD pada peningkatan risiko kekurangan nutrisi, terutama jika diet ini menyediakan kurang dari 0,7 g protein/kg/hari. Namun, pola makan nabati juga dapat meningkatkan asupan nutrisi lain ke tingkat yang tidak diinginkan. Untuk pasien CKD, hal ini terutama terjadi pada kalium dan fosfor, yang dapat memperburuk ketidakseimbangan elektrolit pada pasien dengan CKD [10]. Memang, LPD dan MHPD vegetarian mengandung kalium dan fosfor dalam jumlah yang lebih besar daripada pola makan konvensional dan nabati, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4 dan 5. Hal ini terutama berlaku untuk pola makan vegan. Kandungan natrium dari diet ini hanya mencerminkan natrium yang ditemukan secara alami dalam makanan, dan jumlahnya jauh lebih rendah daripada yang biasanya dikonsumsi seseorang. Karena bumbu dan bumbu tidak termasuk dalam analisis nutrisi, kandungan kalium dan fosfor juga diremehkan karena bumbu tertentu yang biasa digunakan dalam masakan Cina seperti kecap, saus tiram, dan kecap ikan juga mengandung kalium dan fosfor dalam jumlah yang signifikan [51] .
Dalam penelitian ini, kami tidak memasukkan pengganti daging vegetarian yang mungkin mengandung sejumlah besar natrium, kalium, dan fosfor [52]. Selain itu, alternatif daging nabati ini rendah nutrisi tertentu seperti seng, kalsium, dan vitamin B12 [53]. Oleh karena itu, protein nabati alami atau yang tidak diproses dipilih. Meskipun fosfor dari makanan nabati umumnya diyakini memiliki bioavailabilitas yang lebih rendah (10-30 persen) karena fitat dalam diet ini, tinjauan studi intervensi manusia menunjukkan bahwa jumlah yang jauh lebih besar dari fitat-fosfor diserap (setidaknya 50 persen ). Pengolahan makanan komersial juga meningkatkan jumlah fosfor yang tersedia secara hayati. Oleh karena itu, fosfor dari protein nabati, terutama yang diproses tinggi, tidak boleh diasumsikan diserap dengan buruk [54]. Namun demikian, bioavailabilitas fosfor pada makanan nabati masih lebih rendah dibandingkan makanan hewani. Di sisi lain, produk susu yang termasuk dalam diet vegetarian lakto dan lakto-ovo merupakan sumber fosfor dan kalsium yang signifikan. Kandungan kalsium makanan yang tinggi dapat meningkatkan risiko deposisi kalsium dalam jaringan, yang tidak jarang terjadi pada pasien CKD lanjut [55].
Pola makan nabati dan vegetarian juga mungkin kekurangan beberapa nutrisi penting lainnya yang lebih lazim dalam makanan yang berasal dari hewan, seperti rantai panjang n-3 PUFA dan vitamin B-12 atau cobalamin [56]. Sebuah studi cross-sectional menunjukkan bahwa pemakan ikan memiliki asupan makanan rantai panjang n-3 PUFA yang lebih besar daripada vegetarian atau vegan. Namun, perbedaan status PUFA rantai panjang n-3 plasma antara pemakan ikan dan vegetarian atau vegan lebih kecil dari yang diharapkan, mungkin karena perkiraan rasio produk prekursor yang lebih besar dari asam linolenat makanan terhadap rantai panjang n -3 PUFA di kalangan vegetarian atau vegan [57]. Oleh karena itu, pasien yang mengikuti pola makan nabati atau vegetarian harus didorong untuk mengonsumsi makanan tinggi asam -linolenat untuk memastikan status PUFA plasma n-3 yang optimal. Di sisi lain, karena vitamin B-12 diperoleh secara eksklusif dari sumber hewani, pasien CKD yang mengikuti diet vegetarian harus mengonsumsi makanan yang diperkaya vitamin B-12 atau suplemen makanan untuk mencegah defisiensi [5].
Di sisi lain, penting untuk menyoroti bahwa diet nabati dan vegetarian yang direncanakan mengandung jumlah serat makanan yang relatif lebih besar daripada diet konvensional yang pada dasarnya berbasis hewani. Meta-analisis studi eksperimental telah menunjukkan manfaat suplemen serat makanan (dosis mulai dari 7 sampai 50 g/hari) dalam mengurangi urea serum, kreatinin, dan p-cresyl sulfate [58,59]. Dalam penelitian kami, kandungan serat LPD nabati atau vegetarian (0.5–0.8 g/kg/hari) lebih besar daripada LPD konvensional sebesar 8–2{{25 }} g/hari. Selain itu, protein nabati seperti kacang-kacangan, polong-polongan, dan lentil memiliki PRAL yang lebih rendah dibandingkan protein hewani seperti daging, keju, dan telur. Kedua studi epidemiologi [61,62] dan uji klinis [63,64] telah menunjukkan bahwa bahkan asidosis ringan dapat dikaitkan dengan perkembangan CKD yang lebih cepat, dan diet yang rendah PRAL-nya dapat memperlambat perkembangan tersebut [65,66] . Namun, penelitian kami menunjukkan bahwa nilai PRAL dari LPD konvensional tidak jauh lebih tinggi daripada diet nabati atau vegetarian ketika kandungan proteinnya rendah (0,5-0,6 g/kg berat badan/hari).
Protein nabati juga tidak mengandung kolesterol dan memiliki kandungan lemak jenuh yang lebih rendah dibandingkan protein hewani. Namun, bukti tidak menunjukkan bahwa pasien CKD lanjut atau pasien dialisis kronis yang mengonsumsi diet rendah kolesterol atau yang menggunakan statin memiliki lebih sedikit penyakit kardiovaskular atau penurunan angka kematian [67]. Konsumsi makanan nabati diusulkan untuk memberikan manfaat planet sebagai dampak negatif dari produksi daging skala besar terhadap lingkungan dalam hal penggunaan lahan, penggunaan air, dan emisi gas rumah kaca telah disorot [68]. Harus dipertimbangkan bahwa untuk banyak negara Asia, protein hewani sering berasal dari makanan laut, unggas, atau babi, bukan dari sapi [69]. Dengan hati-hati, protein nabati dapat dianjurkan untuk individu dengan CKD selama diet direncanakan dengan hati-hati untuk memastikan kecukupan nutrisi secara keseluruhan terpenuhi. Seperti yang disarankan oleh penelitian kami, dengan diet 0.60 g protein/kg/hari, mungkin sulit untuk memastikan jumlah yang cukup dari semua EAA tanpa memasukkan protein hewani.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, pemodelan LPD dan MHPD didasarkan pada perencanaan menu ideal yang bersifat teoretis dan oleh karena itu mungkin tidak mencerminkan asupan makanan kebiasaan setiap pasien CKD individu. Kedua, studi pemodelan didasarkan pada pilihan makanan yang biasa dikonsumsi dalam masakan Asia, terutama Cina dan India. Oleh karena itu, temuan ini mungkin tidak digeneralisasi untuk budaya makanan Asia lainnya, tetapi analisis diet berbasis rumah sakit Cina dan India ini dapat memberikan wawasan yang berguna tentang pilihan makanan di seluruh spektrum Asia. Selain itu, kami menentukan kandungan asam amino menggunakan database komposisi makanan (FoodData Central) daripada dengan prosedur analitik laboratorium langsung. Selain itu, variabilitas dalam komposisi makanan mungkin ada antar wilayah dan antar negara. Namun, kekhawatiran ini juga meningkatkan kemungkinan bahwa beberapa bahan makanan mungkin mengandung lebih sedikit nutrisi penting daripada yang dilaporkan dalam database ini. Selain itu, kami tidak memasukkan produk bebas protein (misalnya, pasta, roti, dan tepung) dalam perencanaan LPD, yang, jika disertakan, akan mengurangi proporsi protein dari sereal dan memungkinkan dimasukkannya lebih banyak sumber makanan protein. untuk LPD. Namun, produk tersebut tidak khas untuk masyarakat Asia dan oleh karena itu ketersediaannya terbatas di ritel makanan, sedangkan beras adalah sereal pilihan utama di wilayah Asia [70]. Terakhir, kandungan fosfor sebenarnya dari diet mungkin jauh lebih tinggi daripada yang ditunjukkan dalam database komposisi makanan karena penggunaan aditif berbasis fosfor yang lazim tidak diperhitungkan dan berpotensi tersedia dalam bubuk bumbu siap pakai, perasa, dan makanan ultra-olahan tersedia untuk masyarakat India dan Cina. Selain itu, ketersediaan hayati fosfor yang bervariasi dalam sumber makanan yang berbeda tidak dibahas dalam perhitungan kami.
5. Kesimpulan
Pemodelan pola makanan kami menunjukkan bahwa pola makan nabati dan vegetarian Asia yang menyediakan 0.7 g protein/kg/hari atau lebih dapat memenuhi RDA untuk semua EAA. Namun, pada resep protein 0.6 g/kg/hari, hanya diet konvensional yang terdiri dari 50 persen protein biologis tinggi dari makanan hewani yang mampu memenuhi RDA semua EAA. , sedangkan LPD vegetarian atau nabati cenderung kekurangan EAA. Oleh karena itu, tingkat protein yang lebih tinggi (setidaknya 0,7 g protein/kg/hari) harus dipertimbangkan untuk individu yang ingin mengikuti diet vegetarian atau nabati, dan diet ini harus direncanakan dengan hati-hati karena resep protein masih di bawah RDA. . Berkenaan dengan makromineral, diet nabati dan vegetarian mengandung sejumlah besar kalium, fosfor, dan kalsium dibandingkan dengan diet konvensional. Diet konvensional rendah nutrisi penting seperti seng, tembaga, magnesium, riboflavin, dan piridoksin sedangkan diet nabati dan vegetarian rendah n-3 asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang, magnesium, riboflavin, niasin, piridoksin , dan kobalamin. Penggunaan suplemen multivitamin dan elemen pelacak harus dipertimbangkan dengan diet ini. Data di atas menunjukkan bahwa peresepan semua LPD untuk pasien CKD memerlukan perencanaan yang matang dan pemantauan yang berkelanjutan.
Kontribusi Penulis:
Konseptualisasi, B.-HK, TK, PK, dan JDK; metodologi, B.-HK; analisis formal, B.-HK, dan DAT; penyidikan, B.-HK, DAT, TK, dan MC; tulisan—penyusunan draft asli, tulisan B.-HK, TK dan JDK—review dan editing, DAT, PK, dan MC; pengawasan, JDK Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi naskah yang diterbitkan.
Dari: 'Kecukupan Gizi Diet Asia Berbasis Hewan dan Tumbuhan untuk Pasien Penyakit Ginjal Kronis' olehBan-Hock Khor, dkk
---Nutrisi 2021, 13, 3341
