Gangguan Gizi Dan Komplikasi Metabolik pada Penerima Transplantasi Ginjal: Etiologi, Metode Penilaian Dan Pencegahan—Sebuah Tinjauan

Abstrak:Gangguan nutrisi terjadi pada semua stadium penyakit ginjal kronis dan berkembang seiring dengan penurunan laju filtrasi ginjal. Transplantasi ginjal (KTx) sebagai bentuk terbaikterapi penggantian ginjalmenimbulkan berbagai tantangan nutrisi. Sebelum transplantasi, penerima sering kali mengalami gangguan nutrisi ringan hingga lanjut. Allograft yang berfungsi tidak hanya meredakan uremia, asidosis, dan gangguan elektrolit tetapi juga memulihkan gangguan lainnyafungsi ginjalsepertieritropoieproduksi timahDanmetabolisme vitamin D3. Penerima KTx mewakili seluruh spektrum kekurangan gizi dan obesitas. Sejak setelah transplantasi, pasien terbebas dari sebagian besar pembatasan makanan dan gangguan nafsu makan; mereka melanjutkan kebiasaan nutrisi lama yang mengakibatkan penambahan berat badan. Regimen imunosupresif sering kali membuat mereka rentan terhadap dislipidemia,intoleransi glukosa, dan hipertensi. Selain itu, sebagian besar penerima datang dengan penyakit cangkok ginjal kronis pada tindak lanjut jangka panjang, biasanya pada stadium G2–G3T. Oleh karena itu, status gizi pasien KTx memerlukan pemantauan yang cermat. Pola makan dan gaya hidup yang tepat mencegah gangguan nutrisi dan dapat meningkatkan fungsi cangkok ginjal. Meskipun banyak pedoman dan rekomendasi nutrisi yang ditargetkan pada penyakit ginjal kronis, hanya sedikit yang ditargetkan pada penerima KTx. Kami bertujuan untuk memberikan tinjauan singkat tentang gangguan nutrisi dan rekomendasi nutrisi yang diketahuipenerima transplantasi ginjalberdasarkan literatur dan tren diet saat ini.

Kata kunci:transplantasi ginjal; gangguan nutrisi; komplikasi metabolisme; pengobatan diet

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK CKD

1. Etiologi Gangguan Gizi pada Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronis (CKD) mempengaruhi lebih dari 10% populasi dunia dan merupakan salah satu penyebab utama kematian [1]. CKD pasti berhubungan dengan gangguan nutrisi. Hubungan antara status gizi dan kualitas hidup, kesejahteraan psikologis, kebugaran fisik, morbiditas, atau bahkan kematian telah diteliti selama beberapa dekade. Pedoman Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) National Kidney Foundation tahun 2020 untuk nutrisi pada pasien CKD menekankan pentingnya deteksi dini dan skrining, merekomendasikan penilaian nutrisi komprehensif untuk dilakukan secara teratur [2]. Pengobatan terbaik untuk penyakit ginjal stadium akhir (ESKD) adalah transplantasi ginjal (KTx). Gangguan nutrisi pada pasien CKD, termasuk penerima KTx, bersifat kompleks dan bergantung pada laju filtrasi glomerulus (eGFR), penyebab ESKD, riwayat, dan lama dialisis sebelum transplantasi, waktu sejak transplantasi, farmakoterapi termasuk imunosupresi sebelum transplantasi. dan setelah KTx, beban komorbiditas (yaitu diabetes mellitus (DM), termasuk DM pasca transplantasi (PTDM), hipertensi, komplikasi kardiovaskular (CV), dan gangguan tulang dan mineral), dan akhirnya kebiasaan makan dan pilihan gaya hidup [3] .

Beberapa subtipe gangguan nutrisi telah dijelaskan pada populasi CKD. Meskipun banyak individu yang mengalami obesitas pada populasi ini, kekurangan gizi lebih sering terjadi dalam bentuk protein-energy wasting (PEW), malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome (MIA syndrome), dan daphnia dan uremic wasting [4]; tentu saja, individu yang mengalami obesitas juga menderita kondisi ini. Semua patologi ini disebabkan oleh kombinasi peradangan kronis, toksemia uremik, dan hipermetabolisme yang berbeda [4]. Panel ahli yang dikumpulkan oleh International Society of Renal Nutrition and Metabolism mengusulkan kriteria PEW berikut: berkurangnya massa tubuh (atau lemak) secara keseluruhan, berkurangnya massa otot atau adanya sarcopenia, berkurangnya asupan energi atau protein, dan rendahnya tingkat PEW. penanda serum berikut: albumin, kolesterol, dan transthyretin (sebelumnya dikenal sebagai albumin) [4]. Penyebabnya antara lainpeningkatan katabolisme, pilih trolitemia,asidosis metabolik, resistensi insulin, dan gangguan endokrin lainnya, seperti hiperparatiroidisme, hiperglukagonemia, atau defisiensi beberapa vitamin termasuk vitamin D. Pasien yang diobati dengan dialisis kehilangan nutrisi mikro dan makro yang larut dalam air selama hemodialisis (HD) dan dialisis peritoneal (PD). Sindrom MIA menggambarkan malnutrisi yang disertai peradangan kronis dan aterosklerosis, yang semuanya merupakan faktor prognosis buruk untuk CKD. Dilaporkan, penerima yang menunjukkan tanda-tanda MIA sebelum transplantasi memiliki risiko lebih besar mengalami kejadian CV pasca-KTx [3]. Selain meningkatkan risiko CV, hal ini juga mengganggu fungsi otot, yang menyebabkan daphnia—suatu kondisi penurunan kekuatan otot yang tidak bergantung pada hilangnya massa otot [5].

Perkembangan CKD dan toksemia yang terkait memperburuk malnutrisi. Nafsu makan berkurang merupakan keluhan umum pasien PGK yang sering mengalami gangguan pengecapan, pengosongan lambung tertunda, dan konstipasi. Uremia dan anemia meningkatkan kejadian gastropati, infeksi Helicobacter pylori, dan gastritis uremik [6]. Edema usus memfasilitasi translokasi bakteri dan endotoksemia, yang tingkat keparahannya meningkat seiring dengan perkembangan CKD dan mencapai puncaknya setelah dialisis dilakukan. Melalui stimulasi peradangan kronis, endotoksemia membentuk faktor risiko CV non-tradisional pada CKD [7]. Asidosis metabolik, yang lebih sering terjadi pada perkembangan CKD, berkontribusi terhadap malnutrisi melalui hilangnya nafsu makan, distorsi rasa, dan eksaserbasi MIA. Memperbaiki gangguan asam-basa berpotensi memperbaiki malnutrisi [8]. Beban malnutrisi merupakan ciri khas pasien ESKD yang kemudian menjalani transplantasi ginjal.

KTx sebagai bentuk terapi penggantian ginjal terbaik menimbulkan tantangan nutrisi yang berbeda. Allograft yang berfungsi tidak hanya meredakan uremia, asidosis, dan gangguan elektrolit tetapi juga memulihkan fungsi ginjal lainnya seperti produksi eritropoietin dan metabolisme vitamin D3. Studi menunjukkan bahwa transplantasi ginjal memberikan perlindungan terhadap peradangan kronis yang disebabkan oleh endotoksemia yang terkait dengan translokasi bakteri [9]. Namun, penting untuk diingat bahwa hanya sebagian kecil KTx yang dilakukan terlebih dahulu; sebagian besar penerima diobati sebelum KTx dengan pemeliharaan HD atau jarang dengan PD. Selain itu, sebagian besar penerima datang dengan penyakit cangkok ginjal kronis jangka panjang setelah KTx, biasanya dari stadium G2-G3T [10]. Oleh karena itu, sebelum transplantasi, penerima sering mengalami gangguan nutrisi ringan hingga lanjut [10]; calon penerima jarang mengalami obesitas, karena BMI > 35kg/m2 dianggap sebagai kriteria eksklusi KTx yang dapat dimodifikasi di sebagian besar pusat transplantasi [11].

2. BMI pada Penerima KTx

Penerima KTx mewakili seluruh spektrum kekurangan gizi dan obesitas. Meskipun BMI yang lebih tinggi jarang dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien HD [12], hal ini tampaknya merugikan pada pasien KTx [13]. Pada periode perioperatif, obesitas berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk, rawat inap yang berkepanjangan, dan komplikasi bedah termasuk lesi limfosit dan tertundanya fungsi cangkok [14]. Pada periode akhir pasca transplantasi, individu yang mengalami obesitas lebih rentan terhadap gangguan fungsi cangkok, adanya proteinuria, PTDM, dan perkembangan penyakit aterosklerotik, yang menyebabkan hipertensi dan komplikasi kardiovaskular [13]. Peningkatan massa tubuh terbesar terjadi dalam 12 bulan pertama setelah transplantasi [15]. Menurut penelitian yang dilakukan pada populasi Polandia, hanya sekitar 35% penerima KTx yang memiliki BMI normal setelah tindak lanjut pasca transplantasi, 38% kelebihan berat badan, dan sebanyak 26% mengalami obesitas. Secara keseluruhan, BMI meningkat pada 65% subjek dan menurun pada 24% setelah KTx. Menariknya, penerima dengan BMI normal sebelum KTx mengalami peningkatan BMI yang lebih besar dibandingkan dengan rekan mereka yang kelebihan berat badan; peningkatan BMI adalah 0,6 ± 3,5 kg/m2 untuk individu yang mengalami obesitas dan 1,9 ± 2,4 kg/m2 untuk mereka yang memiliki BMI normal [15]. Pertambahan berat badan dalam 12 bulan pertama dikaitkan dengan kualitas HD; semakin lama vintage HD, semakin besar pertambahan bobotnya [16]. Meskipun obesitas tetap menjadi fokus utama dalam studi nutrisi, kekurangan berat badan juga dikaitkan dengan fungsi cangkok yang buruk [17]. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa BMI yang ekstrim – obesitas dan kekurangan berat badan – pada saat KTx dikaitkan dengan kelangsungan hidup dan fungsi cangkok yang lebih buruk [18].

3. Imunosupresi dan Status Gizi

Regimen imunosupresif saja mempunyai efek yang merugikan terhadap status gizi. Inhibitor kalsineurin (CNI: tacrolimus (TAC) dan siklosporin A) dan inhibitor mTOR (everolimus dan sirolimus) yang termasuk dalam rejimen imunosupresif standar memiliki profil metabolisme yang tidak menguntungkan. Semuanya menyebabkan dislipidemia, hipertensi, dan hiperkalemia. CNI (terutama TAC) dan inhibitor mTOR, serta glukokortikosteroid (GCS), dapat menyebabkan PTDM. Selain itu, hal ini mungkin menjadi penyebab retensi cairan [19]. Siklosporin A (CsA) juga meningkatkan risiko hiperurisemia [20]. Semua imunosupresan, terutama mikofenolat, juga menyebabkan gastritis dan erosi usus [6]. Mycopheno late mofetil memiliki efek samping metabolik yang relatif sedikit; namun, efek samping yang umum termasuk gangguan gastrointestinal, yang berkontribusi terhadap malabsorpsi dan dysbiosis [21]. Dilaporkan, salah satu alasan paling umum di balik pengurangan dosis mikofenolat mofetil (atau jarang, penghentian) adalah gangguan gastrointestinal [22].

Efek samping dari GCS juga mencakup hilangnya massa otot rangka, peningkatan nafsu makan, dan obesitas visceral [23]. Hal ini dikombinasikan dengan pengurangan pembatasan pola makan menyebabkan penambahan berat badan pasca-KTx, yang menurut analisis komposisi tubuh, sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa jaringan lemak. GCS menyebabkan perubahan komposisi tubuh yang tidak menguntungkan, dengan peningkatan pengecilan otot dan adipositas. Telah ditunjukkan bahwa penghentian steroid dini diduga terkait dengan peningkatan persentase massa tanpa lemak [24]; namun, hal ini dapat meningkatkan risiko penolakan korupsi.

Interaksi obat-makanan sangat penting dalam populasi KTx untuk mempertahankan kadar darah yang diinginkan melalui tingkat obat imunosupresif dan untuk menghindari penolakan atau toksisitas obat. CNI dimetabolisme melalui sitokrom P450 dan enzim CYP3A4 dan CYP3A5. Produk yang dibatasi termasuk jeruk bali dan jus jeruk bali, jeruk bali, dan rempah-rempah seperti kunyit dan jahe [25,26]. Sediaan herbal yang diketahui berinteraksi dengan CNI termasuk cakar kucing (Uncaria tomentosa), cakar setan (grapple plant, Harpagophytum procumbens), dan milk thistle (Silybum marianum). Semua ini menghambat sitokrom CYP3A4 dan dengan demikian meningkatkan kadar TAC dan CsA dalam darah; St John's wort di sisi lain adalah induktor CYP3A4 dan dengan demikian menurunkan kadar CNI dalam darah [27]. Selain interaksi metabolik langsung, kelompok makanan yang berbeda mengubah adsorpsi obat itu sendiri; makanan tinggi lemak menunda penyerapan TAC. Oleh karena itu, dianjurkan untuk makan setidaknya 2-3 jam atau 1 jam setelah konsumsi TAC [28]. Mycophenolate mofetil di sisi lain sering dikonsumsi bersamaan dengan makanan untuk mengurangi efek samping gastrointestinal tanpa mengurangi AUC asam mikofenolat [27].

Pada periode awal pasca transplantasi, gejala seperti mual, muntah, diare, dan sakit perut sangat umum terjadi karena dosis obat biasanya lebih tinggi untuk memenuhi target kadar dalam darah.

4. Dislipidemia pada KTx

Lebih dari 60% penerima KTx menderita dislipidemia, dengan hiperlipidemia menjadi gejala yang paling umum. Regimen imunosupresif merupakan faktor risiko utama terjadinya gangguan lipid pada populasi ini [29-31]. Meskipun kadar HDL tetap sebanding atau sedikit menurun [32], partikel VDL dan LVDL yang kaya trigliserida, lebih rentan terhadap oksidasi sehingga lebih aterogenik, meningkat [31]. Pergeseran lipidemia yang tidak menguntungkan ini sebagian besar disebabkan oleh farmakoterapi imunosupresif. Dampak negatif GCS pada metabolisme karbohidrat dan risiko kardiovaskular, termasuk dislipidemia, telah didokumentasikan dengan baik [33]. Lebih lanjut, CsA mengurangi eliminasi kolesterol yang berhubungan dengan ekskresi empedu dengan menghambat steroid mitokondria 26-hidroksilase [34]. CsA dilaporkan meningkatkan LDL dan trigliserida (TGs), sementara pada subjek yang menerima skema imunosupresif berbasis TAC, dislipidemia lebih jarang terjadi; beberapa penelitian melaporkan tidak ada hubungan antara TAC dan profil lipid darah [35]. Namun demikian, pasien yang diobati dengan TAC memiliki risiko lebih besar terkena PTDM [36]. Dislipidemia tetap menjadi salah satu efek samping paling umum dari penghambat mTOR. Hal ini muncul sebagai peningkatan kadar kolesterol total, LDL dan TG dan diamati pada sebagian besar pasien yang diobati dengan obat imunosupresif jenis ini [37]. Jalur pensinyalan mTOR mengatur pengambilan lipid ke dalam jaringan adiposa, pemecahannya oleh lipoprotein lipase [38], dan ekspresi reseptor LDL hati [39]. Hal ini berarti pengurangan 20-30% dalam penyimpanan lipid dan peningkatan 20% dalam lipolisis basal [38]. Di sisi lain, ia memiliki sifat anti-aterosklerotik, seperti meningkatkan fungsi endotel, menurunkan jumlah makrofag pada plak ateromatosa, dan menginduksi penghabisan kolesterol dari makrofag, sehingga mengurangi akumulasi lipid [40]. Karena efek antiproliferatifnya pada sel otot polos dan stabilisasi plak ateromatosa, inhibitor mTOR menemukan aplikasi lain dalam stent yang mengelusi obat [41]. Namun pada akhirnya, hasil penelitian besar mengenai penghambat mTOR dan risiko CV masih belum meyakinkan.

5. Diabetes Melitus Pasca Transplantasi

PTDM merupakan komplikasi KTx yang sering terjadi, mempengaruhi sekitar 10-40% penerima ginjal [42]. Faktor risiko seringkali dibagi menjadi dua kategori: sebelum dan sesudah transplantasi. Beberapa faktor risiko pra-transplantasi sama dengan DM tipe 2: obesitas dengan BMI > 30 kg/m2; usia > 40 tahun; riwayat keluarga DM; dan etnis Hispanik, Afrika Amerika, atau Asia. Beberapa kondisi, seperti fibrosis kistik, penyakit ginjal polikistik, hepatitis C, dan infeksi virus CMV, juga meningkatkan kemungkinan PTDM [19,43]. Faktor risiko pasca transplantasi sebagian besar terkait dengan rejimen imunosupresif. GCS meningkatkan resistensi insulin, glukoneogenesis hati, dan asupan kalori secara keseluruhan melalui stimulasi nafsu makan [19]. CNI dapat berkontribusi terhadap PTDM pada banyak tingkatan, termasuk toksisitas sel, karena kalsineurin mengatur kelangsungan hidup sel manusia di pulau pankreas [44]. Meskipun TAC tampaknya lebih disukai dalam konteks dislipidemia, pengamatan klinis dan banyak penelitian menunjukkan insiden PTDM yang lebih besar pada subjek yang diobati dengan TAC [45]. Wising dkk. melakukan penelitian prospektif dan menemukan bahwa konversi dari TAC ke CsA dikaitkan dengan peningkatan metabolisme glukosa, dan pada 34% kasus, pembalikan PTDM [46]. Namun, tidak ada rekomendasi kuat untuk mengubah pasien PTDM dari TAC menjadi CsA. Para peneliti juga menekankan peran kerusakan sel yang sudah ada sebelumnya pada kasus pasien yang resisten terhadap insulin atau pasien pradiabetes, yang menjadikan mereka rentan terhadap kerusakan akibat CNI pasca transplantasi [47]. CNI juga berkontribusi terhadap resistensi insulin pada jaringan adiposa dan otot rangka [48]. Demikian pula, inhibitor mTOR juga berkontribusi terhadap PTDM (pada model hewan), proliferasi sel yang dihambat sirolimus, serta produksi dan sekresi insulin [49]. Faktanya, penghambatan jalur mTOR disarankan sebagai mekanisme lain yang melaluinya TAC menginduksi diabetes (50). Ada spekulasi tentang kemungkinan hubungan antara disbiosis usus dan perkembangan PTDM [51].

Tidak ada pedoman nutrisi yang secara khusus ditujukan pada pasien PTDM; oleh karena itu, mereka harus mengikuti rekomendasi dasar yang sama untuk semua pasien diabetes dan CKD: konsumsi monosakarida yang terbatas, asupan garam yang rendah, peningkatan konsumsi serat, dan aktivitas fisik sedang yang dilakukan selama 150 menit/minggu [2]. Ada beberapa percobaan intervensi yang bertujuan mencegah PTDM. Intervensi seperti konseling diet dan pengawasan rutin aktivitas fisik tampaknya bermanfaat melawan resistensi insulin [52]. Pedoman KIDGO tahun 2022 untuk DM pada CKD menempatkan nutrisi dan gaya hidup sebagai dasar piramida untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular [53]. Peningkatan asupan sayuran dan pola makan Mediterania terbukti bermanfaat dalam pencegahan dan pengelolaan PTDM; namun, berdasarkan tinjauan sistematis tahun 2022, diperlukan penelitian berkualitas tinggi untuk mengonfirmasi temuan ini [54].

Kadar vitamin D bergantung pada massa dan komposisi tubuh [59]; pada populasi KTx, adipositas yang lebih tinggi dikaitkan dengan konsentrasi 25(OH)D dalam darah yang lebih rendah [55]. Hal ini pada gilirannya mungkin berdampak pada profil lipid darah, karena konsentrasi kalsifediol berkorelasi terbalik dengan kadar LDL dan TG [60], yang juga mengurangi efek protektif dan imunomodulator vitamin D pada pasien terhadap kelangsungan hidup graft [61]. Penerima KTx hadir dengan kadar vitamin D yang lebih rendah dibandingkan dengan orang sehat. Asupan yang dianjurkan untuk penerima KTx adalah 600 IU/hari; para ahli menyarankan untuk memantau kadar 25(OH)D dalam darah, yang kisaran rujukannya sama dengan populasi umum, dan mereka merekomendasikan suplementasi kolekalsiferol jika terjadi defisiensi [2].

Vitamin K, terutama K2, diyakini memainkan peran protektif untuk CV dan sistem kerangka [62,63]. Kebanyakan pasien KTx mengalami kekurangan vitamin K2 [64]. Asupan vitamin K yang memadai saat ini untuk populasi sehat didasarkan pada median asupan phyllo quinone dan untuk orang dewasa berusia 19 tahun ke atas adalah 90 µg/hari untuk wanita dan 120 µg/hari untuk pria [60].

Meskipun peran penting vitamin K2 dalam banyak proses fisiologis, tidak ada persyaratan makanan terpisah untuk asupannya [65]. Pedoman yang ada hanya mengacu pada penghindaran suplementasi vitamin K pada pasien yang diobati dengan antikoagulan oral klasik [2], dan tidak ada pedoman khusus untuk konsumsi vitamin K1 dan K2 pada populasi KTx.

Vitamin B12 dan asam folat harus diberikan tambahan ketika subjek menunjukkan tanda-tanda klinis defisiensi. Namun, hiperhomosisteinemia yang berhubungan dengan CKD bukan merupakan indikasi yang direkomendasikan untuk suplementasi folat dan/atau B12 [2]. Dengan transplantasi ginjal, sekresi eritropoietin dipulihkan; Namun, pasien masih rentan terhadap anemia [66]. Sekali lagi, tidak ada pedoman diet khusus untuk penerima KTx yang menderita anemia; oleh karena itu, dalam kasus kekurangan zat besi, pasien harus meningkatkan asupan makanannya, misalnya dengan memasukkan lebih banyak daging, polong-polongan, kacang-kacangan, dan sayuran seperti brokoli ke dalam makanan mereka [67].

Layanan Pendukung:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Toko:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko