Uji Multi-Biomarker Baru Untuk Pemantauan Kuantitatif Non-Invasif Cedera Ginjal
Feb 22, 2022
Drew Watson1, Joshua YC Yang1,2,3dkk
Abstrak:Standar tindakan perawatan saat ini untukginjalfungsi, proteinuria, dan kreatinin serum (SCr) adalah prediktor yang buruk untuk stadium awalginjalpenyakit. Tindakan yang dapat mendeteksikronisginjalpenyakitpada tahap awal diperlukan untuk memungkinkan intervensi terapeutik dan mengurangi hasil yang merugikan darikronisginjalpenyakit. Kami telah mengembangkan Kidney Injury Test (KIT) dan Skor KIT baru berdasarkan pengukuran komposit dan validasi beberapa biomarker di 397 sampel urin yang unik. Tes dilakukan pada sampel urin yang tidak memerlukan pemrosesan di tempat pengumpulan dan tanpa pengurutan atau amplifikasi target. Kami berusaha untuk memverifikasi bahwa tes KIT yang telah ditentukan sebelumnya, Skor KIT, dan ambang klinis berkorelasi dengan yang ditetapkankronisginjalpenyakit(CKD) dan dapat memberikan informasi prediktif tentang status cedera ginjal dini di atas dan di luar proteinuria dan pengukuran fungsi ginjal saja. Analisis statistik di enam penanda DNA, protein, dan metabolit dilakukan pada subset sampel urin sisa denganCKDyang memenuhi kontrol kualitas kinerja pengujian dari pasien yang menghadiri laboratorium klinis di University of California, San Francisco (UCSF) sebagai bagian dari studi prospektif yang disetujui IRB yang sedang berlangsung. Kriteria inklusi termasuk pilihan pasien dengan konfirmasiCKDdan kontrol sehat yang normal; kriteria eksklusi termasuk informasi yang tidak lengkap atau hilang untuk klasifikasi sampel, keterlambatan logistik dalam pengangkutan/pemrosesan sampel urin atau volume sampel yang rendah, dan cedera ginjal akut. Regresi logistik multivariat dariginjalcederastatistik status dan rasio kemungkinan digunakan untuk menilai kontribusi Skor KIT untuk prediksiginjalcederastatus dan stadium CKD serta menilai potensi kontribusi Skor KIT untuk deteksi stadium awalCKDdi atas dan di luar ukuran tradisional fungsi ginjal. Sampel urin diproses oleh immunoprobe berpemilik untuk mengukur DNA bebas sel (cfDNA), cfDNA termetilasi, clusterin, CXCL10, protein total, dan kreatinin. Skor KIT dan Kelompok Risiko Skor KIT bertingkat (tinggi versus rendah) memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi status cedera ginjal (sehat atauCKD) sebesar 97,3 persen (95 persen CI: 94,6–99,3 persen) dan 94,1 persen (95 persen CI: 82,3–100 persen). Selain itu, pada pasien dengan fungsi ginjal normal (perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR)> 90), Skor KIT dengan jelas mengidentifikasi mereka yang memiliki faktor risiko predisposisi untukCKD, yang tidak dapat dideteksi oleh eGFR atau proteinuria (p < 0.001).="" skor="" kit="" mengungkap="" beban="" cedera="" ginjal="" yang="" mungkin="" belum="" sepenuhnya="" dikenali,="" membuka="" pintu="" untuk="" deteksi="" dini,="" intervensi,="" dan="" pelestarian="" fungsi="">
Kata kunci:Uji KIT; kronisginjalpenyakit; penanda biologis; non-invasif; air seni; eGFR; cfDNA
Kontak:{0}}/ WhatsApp: 008618081934791
1. Perkenalan
Kronisginjalpenyakit(CKD) adalah masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia, dengan beban global 850 juta orang.CKDsekarang diakui sebagai "epidemi tersembunyi", karena sebagian besar pasien dengan tahap awal CKD (~ 11 persen dari populasi orang dewasa dunia) tidak dikenali, karena mereka tidak memiliki gejala dan tidak menyadari peningkatan risiko mereka untuk masalah jantung, infeksi , rawat inap, dan gagal ginjal. Oleh karena itu, CKD sering tidak dianggap sebagai masalah kesehatan utama, meskipun mempengaruhi dua kali jumlah penderita diabetes (422 juta) dan lebih dari 20 kali jumlah penderita kanker (42 juta) atau HIV/AIDS (36,7 juta).
CKD is defined as a reduced renal reserve, persisting for >3 bulan dan/atau diagnosis sebelumnya dari suatu kondisi dengan risiko yang diketahui untuk:ginjaldamage [1]. CKD is defined in a five-stage classification system for the assessment of kidney injury as patients advance towards the need for dialysis or transplantation [2]. The current standard of care tests, the blood-based serum creatinine (SCr) assay (and its use to calculate the estimated glomerular filtration rate or eGFR [3]) and protein in the urine, detect CKD 3–5 (eGFR of s60 mL/min/1.73 m2 of body surface area). However, most cases of CKD 1–2 (CKD >60 mL/menit/1,73 m2 luas permukaan tubuh) tidak terdeteksi. EGFR memiliki sensitivitas yang buruk untuk deteksi dini CKD, karena redundansi bawaan cadangan ginjal menutupi peningkatan awal SCr. Biopsi ginjal, sering dipicu dengan stadium yang lebih lanjut dari CKD, memiliki nilai untuk menilai patologi, tetapi invasif, mahal [4], dan tidak dapat digunakan untuk pemantauan serial perkembangan CKD.
Beberapa pemicu dan faktor risiko memulai kaskadeginjalkerusakan diCKD, dengan perkembangan menjadi gagal ginjal (CKD 5). Ada lebih dari 10 juta orang di seluruh dunia yang membutuhkan terapi penyelamatan ginjal dengan dukungan seumur hidup dari dialisis atau transplantasi ginjal. Meskipun dialisis dan transplantasi memberikan penggantian fungsional ginjal, keduanya masih dibebani oleh berbagai dampak buruk pada morbiditas dan mortalitas pasien. Ada juga dampak CKD yang nyata pada sistem organ lain dalam tubuh;CKDpasien memiliki risiko infeksi, kematian kardiovaskular, dan kanker yang lebih tinggi [5].
Deteksi dini kerusakan ginjal sangat penting, karena pengobatanCKD1-2 dapat mengakibatkan pelestarian ginjal baik dengan membalikkan atau memperlambat perkembangan kerusakan ginjal [6]. Saat ini, tes urin yang tersedia tidak dapat mendeteksi cedera ginjal tingkat rendah [7-14] dan terutama telah dievaluasi pada cedera ginjal akut (AKI), dengan diskriminasi yang buruk untuk CKD [9]. Dengan demikian, ada kebutuhan kritis yang tidak terpenuhi untuk mengembangkan diagnostik yang sensitif, kuantitatif, non-invasif untuk mendeteksi CKD 1-3. Deteksi dini dan pengobatan dini CKD akan mengurangi beban penyakit global dan mengurangi beban keuangan besar-besaran pada anggaran perawatan kesehatan nasional [15-21].
The primary aim of this study was to perform an assessment of multiple novels and known urine biomarker measurements to conduct an inexpensive, portable assay, called the Kidney Injury Test (KIT) in consecutive patients presenting with CKD at a large tertiary health care system, and develop and independently validate a quantitative KIT Score to reflect the diferent CKD stages. The KIT assay performance was also directly compared to the current standard of care tests (eGFR and proteinuria). A secondary aim was to explore the accuracy of the KIT assay to detect and quantitate kidney injury in CKD 1–2, i.e., subjects with normal eGFR (>60) tetapi dengan faktor risiko predisposisi untuk CKD. Laporan ini menjelaskan proses seleksi biomarker, pengembangan algoritme, dan validasi independen dari Skor KIT sebagai diagnostik baru untuk penilaian dan kuantifikasi tahap awal dan akhir.ginjalkerusakan.
2. Bagian Eksperimental
2.1. Seleksi Pasien
Sisa urin acak dikumpulkan dari 1169 pasien berurutan dari laboratorium klinis di University of California, San Francisco (UCSF), selama 3 bulan, dari Oktober 2016 hingga Januari 2017, sebagai bagian dari uji klinis rutin di Parnassus dan Mission Bay laboratorium klinik kampus. Pemilihan sampel untuk diagnosis CKD diperkaya dengan memilih sampel urin yang diperoleh dari klinik nefrologi, diabetes, atau kardiologi di UCSF. Untuk memfasilitasi kekuatan statistik, penelitian ini diperkaya untuk pasien dengan peningkatan risiko penyakit ginjal, menggunakan kriteria berikut: pasien memiliki diagnosis CKD yang dikonfirmasi (kode ICD10 N18 [22]), tidak ada diagnosis CKD tetapi diagnosis diabetes saat ini. , hipertensi atau penyakit autoimun, tidak ada CKD tetapi riwayat keluarga positif CKD, tidak ada CKD tetapi berusia di atas 60 atau dari status etnis minoritas. Pasien dengan AKI tidak dimasukkan dalam penelitian ini, dengan alasan sebagai berikut: (1) studi pertama tentang KIT ini difokuskan pada pengembangan dan validasi metrik kuantitatif dan fungsional Skor KIT dalam rangkaian kronis perkembangan penyakit ginjal. AKI memiliki lintasan yang berbeda dengan onset dan resolusi akut; (2) AKI mungkin memiliki resolusi cedera yang lengkap atau tidak lengkap, sehingga pengurangan Skor KIT setelah resolusi AKI akan menjadi interpretasi klinis ketika rentang Skor KIT telah ditetapkan dalam makalah ini untuk berbagai tahap fungsional CKD; (3) AKI merupakan salah satu penyebab risiko CKD, tetapi sebagian besar kasus CKD, seperti diabetes dan hipertensi, tidak dimulai dengan AKI. Kajian Skor KIT pada AKI direncanakan sebagai studi lanjutan.
Untuk tujuan pengembangan Skor KIT, penyebab CKD yang relevan atau faktor risiko predisposisi CKD diambil dari catatan kesehatan elektronik (EHR), bersama dengan variabel demografis dan SCr, untuk memungkinkan penghitungan eGFR [23]. Untuk setiap pasien, keberadaan dan penyebab penyakit ginjal dikonfirmasi melalui tinjauan klinis catatan medis dan laboratorium. Penyebab paling umum CKD dalam kelompok ini adalah: penyakit sistemik yang dimediasi imun yang dapat menyebabkan cedera ginjal (seperti lupus nefritis, rheumatoid arthritis, sindrom Sjogren), hipertensi, diabetes (tipe 1 dan 2), penyakit glomerulus (kasus ini adalah biopsi dikonfirmasi dengan nefropati IgA, glomerulonefritis membranoproliferatif atau glomerulosklerosis segmental fokal) dan uropati obstruktif (kandung kemih neurogenik, katup uretra posterior, dan hidronefrosis). Dalam kohort pasien CKD, 74,8 persen pasien memiliki 2 atau lebih diagnosis klinis yang relevan untuk perkembangan dan progresi CKD, sementara 13,3 persen pasien menderita diabetes dan hipertensi sebagai faktor risiko cedera ginjal ganda tanpa adanya diagnosis klinis CKD. , mencerminkan tingginya prevalensi komorbiditas ini pada populasi umum. Penyebab CKD tidak disaring, dan semua penyebab CKD yang berkontribusi ditangkap.
To avoid degradation of the biomarkers in the KIT assay, urine samples were either processed within an hour of collection or stored at 4 C and processed within 24 h. Samples were discarded or not included for analysis in this study if the sample volume was less than 2 mL, there were insufficient data to confirm patient CKD diagnosis, or there was a>Keterlambatan 24 jam dalam pemrosesan sampel karena alasan logistik. Setelah proses penyaringan di atas, kami memiliki pilihan akhir dari 343 sampel urin unik dari 343 pasien. Kami juga memperoleh sampel urin tambahan dari 54 kontrol sehat yang dipilih dari sukarelawan yang memiliki kesehatan yang baik, dengan SCr normal, tidak ada proteinuria, dan tidak ada faktor risiko CKD yang dapat diidentifikasi. Studi ini mematuhi Deklarasi Helsinki dan Istanbul dan disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan UCSF (IRB 16-21108) dan persyaratan untuk persetujuan yang diinformasikan dibebaskan oleh IRB.
2.2. Metode Pengujian KIT
2.2.1. Pemrosesan Sampel
Sampel urin dikumpulkan dalam wadah steril (tangkapan bersih, kekosongan aliran tengah), terlepas dari hematuria atau proteinuria mikro atau makroskopik. Sampel urin disentrifugasi pada 2000× g selama 30 menit pada suhu 4 oC. Supernatan dipisahkan dari pelet urin yang mengandung sel dan debris sel. PH supernatan diatur menjadi 7,0 menggunakan Tris-HCl dan disimpan pada _80oC di UCSF Biorepository sampai analisis lebih lanjut.
2.2.2. KIT Biomarker
KIT memasukkan pengukuran yang dinormalisasi dari 6 biomarker urin primer. Biomarker pertama adalah DNA bebas sel (cfDNA): sebagai ukuran total beban apoptosis dari cedera ginjal [24], diukur dengan 5' biotinylated oligonucleotide komplementer chemiluminescent immunoprobe untuk secara spesifik menargetkan fragmen cfDNA pada cedera ginjal [25]. Pendekatan ini mengatasi keterbatasan pemrosesan sampel yang memakan waktu, amplifikasi PCR yang mahal [26], deteksi SNP ([27,28] atau metode pengurutan DNA [29], jika tidak digunakan untuk mengukur cfDNA dalam darah [27,30]. Penanda yang diukur dengan ELISA termasuk cfDNA termetilasi (m-cfDNA) untuk memperbaiki proporsi cfDNA yang mungkin lebih relevan dengan cedera parenkim ginjal [31,32]; CXCL10, sebagai penanda peradangan [33-37]; clusterin, sebagai penanda inflamasi [33-37]; penanda cedera tubulus ginjal [38,39]; protein total, sebagai penanda akhir cedera glomerulus [40,41]; dan kreatinin, sebagai penanda normalisasi karena dapat dipengaruhi oleh massa tubuh, nutrisi dan/atau hidrasi dan dimanfaatkan untuk menghindari kebutuhan untuk pengumpulan urin waktunya [42,43].
2.3. Analisis statistik
2.3.1. Pengembangan Skor KIT
Sampling acak digunakan untuk membagi 397-kohort pasien menjadi set pelatihan (n=233, dengan 37 kontrol sehat), yang dikelompokkan berdasarkan status cedera ginjal. Pemodelan hutan acak digunakan untuk mengidentifikasi hubungan antara penanda yang berbeda untuk mendeteksi CKD dengan sensitivitas tinggi. Model prediktif dilatih menggunakan metode statistik dan pembelajaran mesin untuk pengembangan algoritme Skor KIT, di semua enam biomarker DNA dan protein yang dipilih dan partisi multi-dimensi dari pengukuran uji ini didasarkan pada ambang klinis yang diidentifikasi dengan menggabungkan SCr dan risiko tambahan yang diketahui. variabel untuk CKD seperti ras, jenis kelamin, dan usia. Akhirnya, model linier sederhana yang menggabungkan partisi yang dihasilkan dikembangkan menjadi Skor KIT dengan ambang tambahan untuk penilaian risiko rendah dan tinggi CKD.
2.3.2. Validasi Skor KIT
Subset validasi independen dari 164 pasien, dengan 17 kontrol sehat, kemudian digunakan untuk memvalidasi secara prospektif uji KIT dan Skor KIT yang telah ditentukan sebelumnya. Regresi logistik digunakan untuk membandingkan model (penuh) dengan standar tes perawatan saat ini, protein urin saja, dan eGFR. Nilai p < 0.01="" untuk="" uji="" rasio="" kemungkinan="" yang="" sesuai="" dianggap="" signifikan.="" analisis="" regresi="" logistik="" dilakukan="" untuk="" menilai="" keakuratan="" ambang="" skor="" kit="" yang="" telah="" ditentukan="" sebelumnya="" untuk="" kelompok="" risiko="" skor="" kit="" kategoris="" (rendah="" dan="" tinggi).="" sensitivitas="" dan="" spesifisitas="" skor="" kit="" kuantitatif="" dan="" kualitatif="" yang="" dihasilkan,="" bersama="" dengan="" interval="" kepercayaan="" 95="" persen,="">
T-test and logistic regression were used to compare the pre-defined KIT Score and model patient status (individuals predisposed to CKD versus healthy subjects), to assess its ability to distinguish subjects with early stages of CKD (eGFR 60–90, CKD 2) and normal eGFR but with predisposing risk factors for developing kidney damage (>90, CKD 1), dari sukarelawan sehat (eGFR > 90) yang tidak memiliki faktor risiko predisposisi yang diketahui. Nilai p <0,01 dianggap="">
3. Hasil
Dari 1169 pasien yang direkrut dan sampel urin yang dikumpulkan, 201 sampel memenuhi kriteria eksklusi volume urin rendah dan diprioritaskan dari analisis lebih lanjut, menyisakan 968 pasien (demografi pada Tabel 1). Distribusi proteinuria pada 968 pasien ini (0 hingga 5469,73; median (IQR) 4,69 (0-39,11) mg/mmol) dan kisaran eGFR (dihitung untuk semua pasien CKD [23] (Gambar 1C) ) menyoroti bahwa kami menangkap spektrum penyakit CKD (Gambar 1A). Dari kohort ini, 397 pasien dan sampel unik selamat dari kriteria eksklusi (lihat Metode). Etiologi cedera ginjal mereka mencakup berbagai macam penyakit, dengan hipertensi sebagai penyebab yang berkontribusi untuk 42 persen pasien (Gambar 1B). Lebih dari 60 persen pasien memiliki lebih dari satu penyebab cedera ginjal mereka. Mengingat bahwa ini adalah kenyataan bagi sebagian besar pasien CKD, terutama saat mereka berkembang ke tahap selanjutnya dari CKD, Skor KIT dimodelkan untuk mendeteksi cedera ginjal terlepas dari penyebab yang mendasarinya. Meskipun proteinuria menjadi standar emas saat ini untuk penilaian non-invasif cedera ginjal, tidak ada korelasi antara eGFR dan rasio protein/kreatinin urin (R2=0.0087) dan, seperti yang ditunjukkan oleh peneliti lain [44 ], proteinuria buruk dalam mengkategorikan tahap CKD (Gambar 2).
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan skala Skor KIT komposit dari {{0}} (risiko rendah) hingga 100 (risiko tinggi) dan secara prospektif menilai kemampuan Skor KIT kuantitatif untuk mendeteksi cedera ginjal dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Kami menunjukkan bahwa, meskipun ukuran fungsi ginjal saat ini (eGFR dan proteinuria) adalah prediksi CKD stadium akhir (Tabel 2), skala Skor KIT kuantitatif dari 0 (risiko terendah) hingga 100 (risiko tertinggi) memberikan informasi prediktif
pada status cedera ginjal di atas dan di luar proteinuria dan fungsi ginjal saja (rasio kemungkinan x {{0}}.507, nilai p < 0,0001),="" dan="" melebihi="" standar="" tes="" perawatan="" saat="" ini="" (tabel="" 3).="" kreatinin="" urin="" digunakan="" untuk="" tujuan="" normalisasi="" dalam="" algoritma="" kit,="" dan="" kontrol="" untuk="" variasi="" diurnal="" dan="" hidrasi="" (sehingga="" meniadakan="" kebutuhan="" untuk="" setiap="" pengambilan="" sampel="" urin="" waktunya)="" dan="" tidak="" signifikan="" untuk="" tahap="" ckd="" dalam="" analisis="" multivariat="" (nilai-p="0.">
We also developed a qualitative KIT Score, an approach that can have important implications for population kidney risk assessment. A pre-defined risk threshold of 18.5 was established in the training data, allowing the separation of the KIT Scores into low (s18.5) and high risk (>18.5) kelompok cedera ginjal. Hal ini dikonfirmasi dalam test-set untuk memberikan informasi prediktif tentang status cedera ginjal di atas dan di luar proteinuria dan eGFR (rasio kemungkinan adalah x=44.244, p-value <>
Perkiraan sensitivitas dan spesifisitas Skor KIT untuk deteksi CKD adalah 97,3 persen (bootstrap 95 persen CI: 94,6, 99,3 persen) dan 94,1 persen (bootstrap 95 persen CI: 82,3, 100 persen), masing-masing. Sebaliknya, sensitivitas dan spesifisitas proteinuria adalah 46,9 persen (bootstrap 95 persen CI: 38,8, 55,8 persen) dan 88,2 persen (bootstrap 95 persen CI: 70,6, 100 persen), untuk sampel yang sama. Demikian pula, sensitivitas SCr adalah 65,6 persen (bootstrap 95 persen CI: 57,4, 73,8 persen ). Estimasi nilai prediktif negatif dan positif dari KIT Score bergantung pada angka prevalensi penyakit, sehingga angka prevalensi hipertensi dapat digunakan sebagai contoh. Prevalensi hipertensi pada populasi umum AS adalah sekitar 33 persen. Akibatnya, perkiraan nilai prediksi positif dan negatif dari Skor KIT kuantitatif untuk hipertensi masing-masing adalah ~89,1 persen dan 98,2 persen .
Kami menunjukkan kontribusi biomarker individu terhadap Skor KIT di bawah ini (Tabel 4). Kelimpahan cfDNA dalam urin sangat bervariasi di berbagai kategori penyakit ginjal dan tidak berkorelasi secara independen dengan stadium CKD. Korelasi antara biomarker individu kecil (korelasi terbesar R2=0.14 adalah antara eGFR dan protein), menunjukkan bahwa masing-masing biomarker memberikan informasi independen terhadap prediksi status cedera ginjal. Analisis komponen utama (PCA) (Gambar 2B) menjelaskan hubungan kombinasi linier independen dari biomarker dengan variabilitas total dalam pengukuran pengujian dan menyoroti kontribusi penting dari m-cfDNA, cf-DNA, dan CXCL10 sebagai memberikan nilai independen dalam generasi Skor KIT komposit. Clusterin adalah satu-satunya biomarker status cedera ginjal yang tidak signifikan dalam analisis multivariat (nilai-p=0.1671). Faktor-faktor ini menyoroti bahwa, meskipun data yang dipublikasikan tentang korelasi antara kelimpahan cfDNA darah dan disfungsi ginjal [27,28], cfDNA urin dalam pengaturan ini tidak akan cukup, dan ada nilai dalam memasukkan beberapa biomarker untuk mengembangkan skor KIT komposit untuk penilaian CKD.
CXCL10 is a key inflammatory cytokine dysregulated in immune-mediated renal injury [45–51]. To evaluate where CXCL10 identifies a specific cause of CKD, such as immune-mediated causes of renal injury from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis, we evaluated which CKD categories had a high abundance of urinary CXCL10. Interestingly, only ~30% of the immune-mediated cohort had very high CXCL10 values (>100 pg/mL), sedangkan, di banyak sampel cedera ginjal yang dimediasi imun, nilai ini rendah dan mungkin mencerminkan remisi penyakit atau paparan imunoterapi. Yang mengejutkan kami, ~30 persen dari kohort hipertensi dan diabetes juga memiliki kadar CXCL10 urin yang tinggi, tanpa penyakit yang dimediasi imun sistemik yang teridentifikasi. Tidak ada hubungan antara kadar CXCL10 urin dan stadium CKD.
Figure 2C displays the KIT Score, shown here as a function of CKD stage (based on the eGFR) and matched with presence (red dots) or absence (black dots) of proteinuria (threshold cut of urine protein/creatinine ratio of >0.2). The healthy controls are marked in green and are shown in a pre-CKD 1 or CKD 0 stage where the eGFR is >90 mL/min/1,73 m2 seperti pada CKD 1, tanpa proteinuria atau risiko cedera ginjal yang teridentifikasi. Penting untuk dicatat bahwa ~15 persen dari kontrol sehat yang diuji di sini memiliki peningkatan ringan dalam Skor KIT mereka (tepat di atas ambang batas risiko tinggi 18,5). Pada tahap penelitian ini, kami tidak dapat mengidentifikasi apakah kontrol sehat dengan Skor KIT yang lebih tinggi ini memiliki faktor risiko yang tidak terdeteksi untuk cedera ginjal, karena semua subjek tidak teridentifikasi.
Tabel 5 menunjukkan rincian Skor KIT rata-rata berdasarkan stadium CKD dan untuk sukarelawan sehat, dan kami mencatat lintasan yang signifikan dari peningkatan Skor KIT dengan memajukan stadium CKD. Skor KIT dapat dengan mudah membedakan CKD 1 dan 2 (28,9; 95 persen CI: 27,9, 29,9) dari sukarelawan sehat tanpa CKD (11,0; 95 persen CI: 9,5, 12,6); nilai-p < 0.00001).="" jika="" dibandingkan="" dengan="" kontrol="" yang="" sehat,="" terdapat="" hubungan="" yang="" kuat="" antara="" skor="" kit="" dan="" predisposisi="" cedera="" ginjal,="" bahkan="" pada="" subjek="" dengan="" fungsi="" ginjal="" normal="" pada="" ckd="" 1="" (egfr=""> 90), dengan rasio kemungkinan x=148.4 (LR p-value < 0,0001)="" dan="" ambang="" batas="" pengujian="" 18,5="" memiliki="" sensitivitas="" dan="" spesifisitas="" 92,9="" (tepat="" 95="" persen="" ci:="" 87,0="" persen,="" 96,7="" persen)="" dan="" 94,4="" persen="" (tepat="" 95="" persen="" ci:="" 84,6,="" 98,8="" persen),="" masing-masing.="" efek="" yang="" sama="" ini="" selanjutnya="" diperkuat="" untuk="" kemampuan="" uji="" kit="" untuk="" mendeteksi="" ckd="" 1="" dan="" 2,="" dengan="" rasio="" kemungkinan="" x="196.5" (nilai="" p="" lr="">< 0,0001),="">
the >18.5 KIT Score threshold having a sensitivity of 95.8% (exact 95% CI: 92.2, 98.1%) for early CKD detection. A total of 60% of patients in CKD 1 have elevated KIT Scores >18.5, meskipun mereka memiliki fungsi ginjal "normal" dan tidak ada proteinuria. Ini adalah pasien target yang ingin kami tangkap dengan uji KIT karena CKD tahap awal mereka tidak akan terdeteksi oleh standar tes perawatan saat ini. Faktanya, Skor KIT mengidentifikasi 92 persen pasien CKD 1 yang tidak memiliki proteinuria sebagai mengalami cedera ginjal dini. Pada CKD 2-3, meskipun sekitar 60 persen pasien tidak memiliki proteinuria, Skor KIT mendeteksi semua pasien sebagai risiko tinggi dan memberikan ukuran kuantitatif yang berbeda untuk beban cedera CKD setiap pasien. Pada CKD 4-5, proteinuria dan Skor KIT lebih sesuai karena kerusakan ginjal lanjut dan proteinuria diakui sebagai penanda akhir cedera ginjal.
Dengan demikian, hasil kolektif ini dengan jelas menunjukkan bahwa pengujian mencapai tujuan primer dan sekunder untuk memprediksi cedera ginjal dengan sensitivitas yang lebih besar daripada standar tes perawatan saat ini (eGFR, SCr, proteinuria), dan, tidak seperti pengujian klinis kami saat ini, Skor KIT dapat secara akurat mengidentifikasi tahap awal CKD di layar populasi.
4. Diskusi
Kekuatan pendorong di balik pengembangan uji KIT dan Skor KIT adalah pengakuan dari beban cedera ginjal yang masif dan terus meningkat [52], ditambah dengan kelemahan standar tes perawatan saat ini [53] dalam mengungkap beban penyakit ginjal yang nyata dan "tersembunyi". Melacak kerusakan ginjal pada individu dengan pengambilan sampel urin selalu menjadi tujuan yang sangat diinginkan, karena sinyal biologis dari urin dapat memberikan jendela yang sangat informatif tentang kesehatan ginjal. Namun demikian, tes urin untuk memprediksi cedera ginjal, terlepas dari penyebab yang mendasarinya, tetap menjadi kebutuhan klinis yang tidak terpenuhi dan tantangan biokimia untuk dilakukan, karena ada banyak zat pengganggu dalam urin seperti protease [54,55], yang mengakibatkan degradasi biomarker dan varians antar-individu yang tinggi dalam pH urin—semuanya dapat mengacaukan pengembangan uji laboratorium yang kuat. Studi proteomik yang ditargetkan [56-59], didorong oleh pengambilan sampel urin protokol dari uji klinis prospektif, yang berlangsung selama satu dekade (di laboratorium kami di Stanford University dan UCSF), telah mengarah pada pengembangan prosedur operasi standar (SOP) untuk pengumpulan, stabilisasi urin , pemrosesan, evaluasi zat pengganggu, pengawetan, dan pengangkutan dari lokasi yang jauh ke laboratorium pemrosesan pusat [60]. Selain itu, lebih dari satu dekade studi proteomik urin transkripsi dan LC-MS / MS [48,50,58,61-64] telah menghasilkan pemahaman biologis yang lebih dalam tentang cedera ginjal di berbagai penyebab CKD, yang mendorong pemilihan biomarker untuk dimasukkan dalam uji KIT untuk mewakili cedera di berbagai kompartemen intra-ginjal.
Pencarian komprehensif ini membawa kami ke enam biomarker: cDNA, cfDNA termetilasi, clusterin, CXCL10, kreatinin, dan protein urin. DNA bebas sel telah diakui sebagai penanda sensitif beban penyakit dalam plasma pasien dengan penyakit autoimun [65,66] dan tumor [67]. Namun, kegunaannya dalam plasma terbatas dalam pengaturan beberapa penyakit dan morbiditas, karena beban cfDNA total akan mencerminkan proses kumulatif berbagai penyakit, sementara pengukuran DNA bebas sel organ atau situs spesifik dalam plasma memerlukan teknologi sekuensing canggih dan bioinformatika [68,69]. Namun, karena cfDNA dalam urin secara spesifik mencerminkan kontribusi dari ginjal, uji cfDNA KIT memungkinkan deteksi cedera ginjal yang sangat sensitif melalui uji berbasis ELISA yang murah. Pengukuran fragmen cfDNA termetilasi memberikan spesifisitas tambahan mengenai jenis cedera. Sementara hipermetilasi global telah dikaitkan dengan cedera ginjal terkait kekebalan dan peningkatan fibrosis, hipometilasi global dikaitkan dengan penurunan ginjal terkait penuaan dan cedera reperfusi iskemia ginjal [31,32,70]. Seperti alasan kami dalam pengukuran cfDNA, kami menemukan bahwa perubahan global dalam keadaan metilasi cfDNA memungkinkan diskriminasi yang akurat antara keadaan penyakit ginjal tanpa perlu pengurutan spesifik lokasi atau PCR.
CXCL10 telah ditetapkan dengan baik sebagai penanda cedera yang dimediasi kekebalan dalam berbagai konteks karena perannya sebagai ligan untuk reseptor CXCR3 [33,34,37,45,51,71]. Kami sebelumnya menunjukkan bahwa CXCL10 dan cfDNA, yang diukur melalui uji KIT, dapat mendeteksi disfungsi allograft paru kronis pada transplantasi paru serta penolakan pada transplantasi ginjal [35,72,73]. Yang mengejutkan, apa yang kami temukan dalam penelitian ini adalah bahwa ada sejumlah besar pasien dengan penyakit ginjal non-imun tradisional, seperti hipertensi dan diabetes tipe 2, yang mengalami peningkatan CXCL10, yang berpotensi menunjukkan kegunaan yang lebih luas dalam deteksi dini penyakit ginjal. cedera ginjal stadium. Penelitian sebelumnya telah mengidentifikasi diabetes tipe 2 memiliki komponen yang dimediasi CXCL{18}}yang signifikan [74] dan telah mengidentifikasi CXCL10 yang diproduksi sel endotel sebagai kontributor hipertensi esensial [75]. Temuan kami menunjukkan bahwa CXCL10 dapat mengidentifikasi tidak hanya pasien dengan cedera ginjal yang dimediasi kekebalan tetapi juga penyebab lain, yang cenderung muncul secara diam-diam dengan gejala klinis akhir yang relatif terhadap perkembangan penyakit.
Protein total urin dan clusterin adalah penanda disfungsi ginjal [38,40,41] dan kreatinin divalidasi dengan baik di lapangan sebagai biomarker normalisasi [42,43]. Anehnya, kami menemukan bahwa clusterin, setelah analisis multivariat, tidak signifikan dalam model cedera ginjal kami dalam konteks biomarker kami yang lain. Hal ini mungkin disebabkan oleh sejumlah penyebab, termasuk korelasinya dengan rasio protein total terhadap kreatinin, yang komponennya sudah termasuk dalam model [38], serta variasi titik tinggi karena ritme ultradian dari ikatan yang ketat. berkorelasi plasma dan urin tingkat clusterin [76,77].
Deteksi dini cedera ginjal memiliki konsekuensi yang sangat penting dalam membatasi tingkat perkembangan CKD dan berdampak positif terhadap perawatan kesehatan di seluruh dunia. Karena perubahan hemodinamik ginjal sangat sensitif terhadap gangguan sistemik, perbaikan manajemen penyebab utama CKD akan menjadi manfaat langsung, terutama peningkatan dan kontrol ketat tekanan darah [78], stabilitas dan kontrol ketat hiperglikemia [79], dan deteksi dini dan imunomodulasi yang cepat untuk menghilangkan peradangan ginjal dan cedera pada penyakit sistemik yang dimediasi imun seperti lupus eritematosus sistemik [80] dan rheumatoid arthritis [81]. Peningkatan skor yang persisten dan dini dapat memicu pencitraan ginjal untuk mengevaluasi uropati obstruktif, dengan intervensi segera untuk mencegah tekanan intra-renal yang tinggi dan fibrosis interstisial ginjal progresif dan dropout tubulus. Deteksi dini cedera ginjal kemungkinan besar akan terjadi dalam pengaturan perawatan primer, di mana ketersediaan hasil yang cepat, uji sederhana dengan pembacaan skor risiko ginjal kuantitatif dapat memicu rujukan lebih awal ke ahli nefrologi untuk kontrol tekanan darah, diet modifikasi, pengobatan penyakit pembuluh darah koroner dan/atau perifer, penyebab yang mendasari CKD dan pertimbangan terapi pengawetan ginjal [82,83]. Kemampuan untuk melacak secara kuantitatif resolusi Skor KIT dari waktu ke waktu memberikan kesempatan untuk melacak resolusi cedera ginjal. Selain pilihan untuk menggunakan obat atau dukungan untuk mengontrol penyakit sistemik dengan lebih baik, obat reno-protective baru, seperti inhibitor SGLT2 dan lainnya [84], menyoroti lebih lanjut betapa pentingnya untuk dapat mendeteksi cedera ginjal sejak dini, mengobati dan membalikkannya.
Keterlambatan dalam deteksi cedera ginjal dan akibatnya rujukan pasien merupakan hambatan yang signifikan untuk mendapatkan pasien baru ke dalam rejimen pengobatan yang efektif sementara mereka masih memiliki kesempatan untuk memaksimalkan manfaat dari terapi pelestarian ginjal. Untuk menekankan berapa banyak pasien "melewatkan" kesempatan untuk diagnosis CKD pada tahap awal penyakit mereka, pasien dengan ESRD menggunakan departemen darurat pada tingkat enam kali lebih tinggi daripada tingkat rata-rata nasional untuk orang dewasa AS-setengah dari yang mengakibatkan masuk rumah sakit [85]. Jadi, selain menggunakan Skor KIT untuk melacak pemulihan ginjal, ada nilai luar biasa juga untuk menggunakan pengujian ini untuk melacak perkembangan cedera ginjal sehingga intervensi dapat dilakukan sesuai kebutuhan untuk menstabilkan perkembangan lintasan Skor KIT. Pengamatan bahwa sepertiga pasien dengan etiologi CKD karena hipertensi atau diabetes juga memiliki lingkungan imun/inflamasi yang kuat sebagai bagian dari cedera ginjal mereka menunjukkan bahwa apresiasi terhadap heterogenitas biologis dari berbagai penyakit kategoris oleh nilai biomarker individu dalam uji KIT, dan studi interogatif lainnya, akan memungkinkan pendekatan yang lebih disesuaikan untuk pengobatan pasien CKD.
Studi yang sedang berlangsung direncanakan dan sedang berlangsung dimana penilaian serial dari Skor KIT yang telah ditentukan sebelumnya dengan uji KIT yang telah ditentukan sebelumnya akan memungkinkan kita untuk menilai nilai biomarker individu dalam pengujian selama cedera ginjal dan pemulihan ginjal. Selain itu, kami menjalin kolaborasi dengan mitra farmasi di mana penilaian serial uji KIT dapat digunakan sebagai sarana untuk melacak cedera ginjal dini secara non-invasif dan akurat dari nefrotoksisitas obat, yang melekat pada banyak modulator imun, seperti kalsineurin. inhibitor [86] dan agen anti-TNF [87]; agen kemoterapi seperti cisplatin [88], aminoglikosida [89], dan imunoterapi yang lebih baru [90], serta paparan media kontras radionuklida untuk tujuan pencitraan [91]. Kohort tambahan sedang dikumpulkan untuk analisis di mana pasien telah ditindaklanjuti secara longitudinal selama perkembangan CKD, yang akan memungkinkan kita untuk lebih memahami lintasan granular Skor KIT dan mungkin membantu memperbaiki tahap CKD.
Karena biomarker assay dipilih dan assay dikembangkan dengan maksud khusus untuk mendeteksi cedera ginjal yang sangat dini, kami juga mengamati bahwa uji KIT dapat mendeteksi bahwa sebagian kecil dari kontrol "normal" menampilkan Skor KIT urin yang melayang di atas ambang risiko 18,5. Meskipun tidak dikonfirmasi, ada kemungkinan bahwa ini bukan gangguan uji dan kasus ini benar-benar positif dengan identifikasi dini risiko cedera ginjal pada tahap pra-CKD 1 atau CKD 0. Karena 96 persen orang dengan CKD tidak menyadari bahwa mereka memilikinya [92], satu tantangan signifikan dalam mengembangkan model cedera ginjal adalah kemungkinan besar bahwa pasien yang direkrut sebagai kontrol sehat sebenarnya memiliki penyakit ginjal stadium awal. Misalnya, proyek umur panjang manusia, yang dipimpin oleh Craig Venter dengan tes Health Nucleus, secara ekstensif mengurutkan dan melakukan tes skrining tambahan pada orang dewasa yang bebas gejala dan menemukan korelasi klinis penyakit potensial pada 21 persen peserta studi "sehat" mereka termasuk urologi. / penyakit ginjal, menyarankan perlunya peningkatan skrining. Hal ini terutama berlaku untuk penyakit di mana intervensi dini dapat menunda atau bahkan membalikkan perkembangan penyakit. Kami menemukan CKD dan cedera ginjal secara keseluruhan menjadi contoh penyakit di mana hal ini benar, karena banyak gaya hidup dan intervensi terapeutik dapat mencegah perkembangan lebih lanjut dari penurunan fungsi ginjal [6,82,83,92].
Keterbatasan dari desain penelitian saat ini adalah penggunaan populasi yang diperkaya untuk subjek CKD dari situs perawatan tersier. Subyek yang diperoleh dari lebih banyak skrining dan pengaturan komunitas mungkin lebih mewakili populasi umum, terutama untuk deteksi CKD tahap awal. Selain itu, penelitian ini cross-sectional dan mungkin tidak sepenuhnya mewakili CKD tahap awal dan akhir. Studi longitudinal yang memantau pasien dengan tanda-tanda CKD tahap awal direncanakan untuk peningkatan penilaian kemampuan deteksi dini Skor KIT dan untuk dampak deteksi dini pada perkembangan CKD. Akhirnya, dimungkinkan untuk lebih meningkatkan Skor KIT dengan biomarker tambahan untuk memungkinkan diagnosis banding yang lebih baik dari CKD dan meminimalkan kebutuhan untuk pengukuran kreatinin serum dan proteinuria.
Dampak ekonomi positif dari deteksi dini cedera ginjal dan pengobatannya tidak dapat digarisbawahi. Hampir sepertiga dari anggaran Medicare dikhususkan untuk pengelolaan cedera dan penyakit ginjal di AS. Hilangnya fungsi ginjal pada CKD 5 menambah beban fiskal tambahan sebesar ~$80,000 per tahun karena dukungan dialisis. Meskipun transplantasi ginjal memungkinkan pasien untuk keluar dari dialisis, kekurangan donor ginjal, baik yang masih hidup maupun yang sudah meninggal, transplantasi ginjal, dengan biaya prosedur awal ~$100,000, diikuti dengan biaya pengobatan pemeliharaan ~$20,{{ 6}}/tahun, hanya menghasilkan sedikit penyok dalam anggaran Medicare dialisis [93]. Lintasan jumlah pasien dengan CKD diperkirakan akan terus meningkat di seluruh dunia, dengan tren obesitas yang lebih besar, yang mengakibatkan meningkatnya jumlah penderita hipertensi dan diabetes [94]. Selain itu, variasi etnis pada penyakit ginjal mendorong masalah perawatan kesehatan nasional, memerlukan skrining populasi dengan biopsi ginjal untuk deteksi dini cedera ginjal dari penyakit ginjal IgA di Asia Tenggara [95], di mana penyakit ginjal IgA adalah penyebab utama gagal ginjal. . Dimasukkannya uji non-invasif yang sensitif untuk cedera ginjal, untuk menggantikan prosedur biopsi invasif, berbiaya tinggi, dengan morbiditas tinggi, akan menghasilkan manfaat sosial-ekonomi utama bagi populasi berisiko ini.
Cistanche tubulosa mencegah penyakit ginjal dan cedera, klik di sini untuk mendapatkan sampelnya
Kesimpulannya, penelitian ini memberikan cetak biru untuk biomarker uji KIT, proses pengembangan algoritma uji KIT, definisi Skor KIT dan kinerjanya untuk deteksi dini cedera ginjal, dan perbandingan langsungnya dengan standar tes perawatan saat ini. Studi ini mengusulkan bahwa tes KIT dapat digunakan (1) sebagai tes skrining ketika ada kekhawatiran komorbiditas yang diketahui meningkatkan risiko CKD, seperti morbiditas kardiovaskular, obesitas, diabetes, tanpa dokumentasi ginjal abnormal. fungsi dengan tes saat ini; (2) sebagai tes tambahan untuk memantau beban dan perkembangan akurat CKD pada pasien di mana standar tes perawatan saat ini telah mendeteksi cedera ginjal, yaitu, pasien dengan CKD yang sudah ada sebelumnya pada berbagai tahap penyakit ginjal; (3) untuk memungkinkan penilaian sensitif pemulihan dari cedera ginjal ketika terkena terapi reno-protektif dan pilihan manajemen yang berbeda. Studi lebih lanjut diperlukan, dan direncanakan, untuk skrining longitudinal pasien dari waktu ke waktu untuk lebih memahami riwayat alami perkembangan CKD, manfaat deteksi dini, intervensi, dan pemantauan, dan titik infeksi di mana cedera CKD menjadi tetap dan progresif. .
Kontribusi Penulis:MMS, JYCY, DW, dan TKS merancang studi dan eksperimen; JML, ID, VL, SS, DL, KS, RS, AC, PC.L., dan ML, dilakukan eksperimen; DW, JYCY, RDS, dan MMS menganalisis data; DW, JYCY, dan MMS membuat angka; JYCY, DW, RDS, TKS, dan MMS menyusun dan merevisi makalah; semua penulis merevisi naskah secara kritis untuk konten intelektual yang penting dan menyetujui versi akhir naskah. MMS memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian ini dan bertanggung jawab atas integritas data dan keakuratan analisis data.
Pendanaan:MMS dan TKS mendapat dukungan penelitian dari NIH (NIAID dan NIDDK). Para penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain studi, pengumpulan data, analisis, keputusan untuk menerbitkan, atau persiapan naskah.
Ucapan terima kasih:Kami berterima kasih atas bantuan dari dokter, koordinator klinis, tenaga peneliti, pasien, dan keluarga pasien.
Konflik kepentingan:MMS, DW, dan JYCY adalah pendiri KIT Bio, Inc. (Los Altos, CA, USA), IP yang dimiliki secara eksklusif oleh Regents, University of California San Francisco dan dilisensikan ke KIT Bio. Semua penulis lain menyatakan tidak ada konflik kepentingan
1. KIT Bio, 665 3rd Street, San Francisco, CA 94107, AS; drew@kit.bio (DW); joshua.yang@ucsf.edu (JYCY)
2. Departemen Bedah, Universitas California San Francisco, San Francisco, CA 94143, AS;
reuben.sarwal@ucsf.edu (RDS); tara.sigdel@ucsf.edu (TKS); juliane.liberto@ucsf.edu (JML);
izabella.damm@ucsfmedctr.org (ID); victorialouie11@gmail.com (VL); shristisigdel@gmail.com (SS); peichen@berkeley.edu (P.-CL)
3. Magister Program Kedokteran Terjemahan, University of California Berkeley, Berkeley, CA 94720, AS; devonlivingstone@berkeley.edu (DL); katherine_soh@berkeley.edu (KS); archakra@berkeley.edu (AC); liangmichael@berkeley.edu (ML)
Referensi
1. KDIGO 2012. Pedoman Praktik Klinis Evaluasi dan Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronis; KDIGO: Brussel, Belgia, 2013.
2. Levin, A.; Stevens, PE Ringkasan Pedoman CKD KDIGO 2012: Di balik layar, kebutuhan akan bimbingan, dan kerangka kerja untuk bergerak maju. Ginjal Int. 2014, 85, 49–61. [CrossRef]
3. Retribusi, AS; Stevens, LA; Schmid, CH; Zhang, YL; Castro, AS; Feldman, HI; Kusek, JW; Eggers, P.; Van Lente, F.; Hijau, T.; dkk. Persamaan baru untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus. Ann. magang. Med. 2009, 150, 604–612. [CrossRef] [PubMed]
4. Khati, NJ; Gorodenker, J.; Hill, MC Biopsi perut yang dipandu USG. USG Q. 2011, 27, 255–268. [CrossRef] [PubMed]
5. Ginjal Goreng, LF Fungsi Ginjal sebagai Prediktor Mortalitas Nonkardiovaskular. Selai. Soc. Nefrol. 2005, 16, 3728–3735. [CrossRef]
6. Qasim, A.; Hopkins, RH; Manis, DE; Starkey, M.; Shekelle, P. Skrining, pemantauan dan pengobatan tahap 1 sampai 3 CKD: Sebuah pedoman praktek klinis dari CGC dari ACP. Ann. magang. Med. 2013, 159, 835–847. [PubMed]
7. Misra, J.; Penyok, C.; Tarabishi, R.; Mitsnefes, MM; Bu, T.; Kelly, C.; Ruf, SM; Zahedi, K.; Shao, M.; Kacang, J.; dkk. Neutrofil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) sebagai biomarker untuk cedera ginjal akut setelah operasi jantung. Lancet 2005, 365, 1231–1238. [CrossRef]
8. Parikh, CR; Jani, A.; Melnikov, VY; Faubel, S.; Edelstein, CL Interleukin urin-18 adalah penanda nekrosis tubular akut manusia. Saya. J. Ginjal Dis. 2004, 43, 405–414. [CrossRef] [PubMed]
9. Han, WK; Bailly, V.; Abichandani, R.; Thadhani, R.; Bonventre, JV Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1): Sebuah biomarker baru untuk cedera tubulus proksimal ginjal manusia. Ginjal Int. 2002, 62, 237–244. [CrossRef] [PubMed]
10. Matteucci, E.; Carmelini, M.; Bertoni, C.; Boldrini, E.; Mosca, F.; Giampietro, O. Tingkat Ekskresi Urin dari Beberapa Indikator Ginjal setelah Transplantasi Ginjal: Signifikansi Klinis untuk Hasil Cangkok Dini. Ren. Gagal. 1998, 20, 325–330. [CrossRef]
11. Lybarger, JA; Lichtveld, SAYA; Amler, RW Gagal Ginjal Pengujian Biomedis Ginjal untuk Orang yang Terpapar Zat Berbahaya di Lingkungan. Ren. Gagal. 1999, 21, 263–274. [CrossRef]
12. Donadio, C.; Tramonti, G.; Lucchesi, A.; Giordani, R.; Lucchetti, A.; Bianchi, C. Gamma-glutamyltransferase adalah penanda yang andal untuk efek tubular dari media kontras. Ren. Gagal. 1998, 20, 319–324. [CrossRef] [PubMed]
13. Nouwen, EJ; De Broe, ME Usus manusia versus alkaline phosphatase nonspesifik jaringan sebagai penanda urin pelengkap untuk tubulus proksimal. Ginjal Int. pasokan 1994, 47, S43–S51. [PubMed]
14. Gatta, A.; Mazzella, G.; Amodio, P.; Menon, F.; Angeli, P.; Schiaffino, E.; Schmid, C. Deteksi Langkah Awal Nefropati Kadmium—Perbandingan Pola Mikroskopik Cahaya dan Elektron dengan Ekskresi Enzim Urin. Nefron 1989, 51, 20–24. [CrossRef] [PubMed]
15. Locatelli, F.; Del Vecchio, L.; Pozzoni, P. Pentingnya deteksi dini penyakit ginjal kronis. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2002, 17 (Suppl. 11), 2–7. [CrossRef]
16. Remuzzi, G.; Ruggenenti, P.; Perico, N. Penyakit ginjal kronis: Manfaat renoprotektif dari penghambatan sistem renin-angiotensin. Ann. magang. Med. 2002, 136, 604–615. [CrossRef]
17. Gansevoort, RT Terlalu banyak nefrologi? Epidemi CKD adalah nyata dan memprihatinkan. Tampilan PRO. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2018, 34, 577–580. [CrossRef]
18. Coresh, J.; Byrd-Holt, D.; Astor, SM; Briggs, JP; Eggers, PW; Lacher, DA; Hostetter, TH Kesadaran, prevalensi, dan tren penyakit ginjal kronis di antara orang dewasa AS, 1999 hingga 2000. J. Am. Soc. Nefrol. 2005, 16, 180–188. [CrossRef] [PubMed]
19. Coresh, J.; Wei, GL; McQuillan, G.; Brancati, FL; Levey, AS; Jones, C.; Klag, MJ Prevalensi tekanan darah tinggi dan peningkatan kadar kreatinin serum di Amerika Serikat: Temuan dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional ketiga (1988-1994). Lengkungan. magang. Med. 2001, 161, 1207–1216. [CrossRef] [PubMed]
20. McClellan, WM; Ksatria, DF; Karp, H.; Brown, WW Deteksi dini dan pengobatan penyakit ginjal pada pasien diabetes dan hipertensi yang dirawat di rumah sakit: Perbedaan penting antara praktik dan pedoman yang diterbitkan. Saya. J. Ginjal Dis. 1997, 29, 368–375. [CrossRef]