Kemajuan Baru dalam Manajemen Fosfor Darah pada Pasien CKD Non-dialisis
Dec 23, 2022
Penyakit ginjal kronis-kelainan metabolisme mineral dan tulang (CKD-MBD) adalah salah satu komplikasi serius yang umum pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD), dan penatalaksanaannya sangat penting untuk prognosis jangka panjang pasien CKD. "Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Kelainan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronis di Tiongkok" tahun 2019 dengan jelas menunjukkan bahwa CKD-MBD perlu mengurangi kejadian patah tulang dan komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular dengan mengelola serum kalsium, fosfor, paratiroid pasien. hormone (PTH) dan indikator lainnya, untuk mencapai tujuan jangka panjang yaitu meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan angka kematian [1].
Klik untuk Cistanche herba untuk penyakit ginjal
Manajemen fosfor serum telah lama dianggap sebagai kunci dalam pengelolaan CKD-MBD [2]. Pertengahan tahun 2022, kami mengundang Profesor Peng Hui dari Rumah Sakit Afiliasi Ketiga Universitas Sun Yat-sen untuk meninjau kemajuan terbaru dalam manajemen fosfor darah pasien CKD non-dialisis pada paruh pertama tahun 2022.
1 Hiperfosfatemia merupakan faktor risiko independen untuk perkembangan CKD dan kejadian kardiovaskular
Analisis studi kohort NEPHRONA|pasien CKD tanpa riwayat penyakit kardiovaskular sebelumnya|2445 kasus
Tujuan dan metode penelitian: Studi kohort melibatkan 2445 pasien dengan CKD stadium 3-5D tanpa riwayat kardiovaskular dari studi kohort NEPHRONA (950 kasus pada stadium 3, 612 kasus pada stadium 4, 195 kasus pada stadium 5, dan 688 kasus pada dialisis). Metode analisis regresi model risiko persaingan dan logistik multivariat digunakan untuk menganalisis faktor risiko independen untuk perkembangan CKD (2-waktu pengamatan tindak lanjut tahun) atau kejadian kardiovaskular (CVE) (4-pengamatan tindak lanjut tahun waktu) [3].
Hasil: Setelah 2 tahun, 301 pasien mengembangkan perkembangan CKD, hiperfosfatemia menyumbang 34,3 persen perkembangan CKD, dan 7,8 persen perkembangan non-CKD, rasio odds (OR) 6,16 [95 persen Confidence Interval (CI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds ratio (OR) hiperparatiroidisme sekunder (SHPT), hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dalam model logistik perkembangan penyakit ginjal kronis. Model 1: Analisis termasuk tiga variabel. Model 2: Disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Model 3: Disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, diabetes, hipertensi, status merokok, dan proteinuria.
Rasio bahaya kejadian kardiovaskular (CVE) untuk hiperparatiroidisme sekunder, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dalam model risiko yang bersaing. Model 1: Analisis termasuk tiga variabel. Model 2: Disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Model 3: Disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, diabetes, hipertensi, dislipidemia, status merokok, stadium penyakit ginjal kronis, dan tingkat 25-hidroksivitamin D.
2 Tidak dapat mengurangi fosfor, tetapi dapat memperbaiki indikator seperti toksin uremik dan toksin aterosklerotik pada pasien CKD non-dialisis, dan terkait erat dengan kepatuhan
Pedoman merekomendasikan bahwa pasien CKD non-dialisis harus mengadopsi prinsip pengurangan fosfor 2D dari kontrol diet fosfor (Diet) dan pemilihan pengikat fosfor (Obat) yang wajar [1]. Diet yang dibatasi fosfor adalah landasan manajemen fosfor darah pada pasien CKD dan salah satu cara penting untuk mengurangi fosfor pada pasien CKD non-dialisis. Namun, penerapannya penuh dengan tantangan, termasuk kepatuhan, penilaian kandungan fosfor yang akurat dalam makanan, dan malnutrisi. , saat ini memiliki sedikit efek pada kontrol fosfor darah pada pasien dengan CKD lanjut [1]. Penelitian baru menunjukkan lagi bahwa diet rendah protein dapat meningkatkan indikator toksin uremik dan toksin aterogenik pada pasien CKD non-dialisis, dan berkaitan erat dengan kepatuhan.
Studi klinis diet rendah protein|pasien CKD berat non-dialisis|57 kasus
Tujuan dan metode penelitian: Sebuah studi klinis melibatkan 57 pasien non-dialisis dengan CKD parah [perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) 6-25 ml/min/1,73m2], diberikan diet rendah protein (0 0,6g protein/kg berat target) selama 2 bulan, evaluasi kepatuhan (adherence) dan konsistensi (concordance) pasien, dan amati indikator terkait nutrisi [lipid darah, fosfor darah, laju proteolisis normal (nPCR), dll.], uremik toksin [total asam sulfat Perubahan kadar p-kresol (PCS) dan PCS bebas, total indoksil sulfat (IS) dan IS bebas] dan toksin aterogenik [lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)] [4].
Hasil penelitian: Setelah 2 bulan pengobatan diet rendah protein, nPCR, nitrogen urea darah, kolesterol total, dan trigliserida semua pasien menurun secara signifikan, sedangkan fosfor darah tidak berubah secara signifikan; tingkat PCS gratis menurun secara signifikan pada penganut; konsistensinya tinggi Kadar Lp-PLA2, total PCS, free PCS dan total IS menurun pada pasien dengan konsistensi rendah, sedangkan kadar Lp-PLA2 dan total PCS meningkat pada pasien dengan konsistensi rendah [4].
Diet rendah protein meningkatkan toksin uremik dan aterogenik pada pasien CKD nondialisis, tetapi hanya pada pasien dengan kepatuhan dan konsistensi yang tinggi.
3 Pengikat fosfor
Pedoman CKD-MBD Cina merekomendasikan pembatasan penggunaan pengikat yang mengandung kalsium dan fosfat, dan merekomendasikan pengikat yang tidak mengandung kalsium dan fosfat sebagai obat lini pertama. Pengikat fosfat yang tidak mengandung kalsium yang biasa digunakan dalam praktik klinis terutama adalah sevelamer dan lantanum karbonat. Saat ini, lantanum karbonat tidak menunjukkan pasien non-dialisis di Cina. Pada paruh pertama tahun ini, pengikat fosfat yang tidak mengandung kalsium merilis studi penting tentang prognosis jangka panjang pasien CKD non-dialisis. Selanjutnya, kami akan mengambil stok satu per satu.
3.1 Dua bukti baru telah ditambahkan untuk manfaat jangka panjang sevelamer pada pasien CKD non-dialisis
Studi PECERA｜Prospektif, multisenter, studi kohort terbuka｜Tahap CKD non-dialisis 4-5|966 kasus
Tujuan dan metode penelitian: Studi kohort terbuka multicenter prospektif selama 3-tahun, termasuk 966 pasien dewasa CKD stadium 4-5 non-dialisis, membandingkan pengikat kalsium dan/atau non-kalsium fosfat dalam risiko semua penyebab manfaat mortalitas. 515 pasien (53 persen ) menerima pengikat fosfat, 37 persen menggunakan pengikat fosfat yang mengandung kalsium (n=360), 11 persen menggunakan pengikat fosfat non-kalsium (n=111), dan 5 persen menggunakan kombinasi dari keduanya (n=360). =44), di mana sevelamer adalah satu-satunya pengikat non-kalsium fosfat yang diresepkan selama masa studi.
Hasil: Pasien yang diobati dengan Sevelamer mengalami penurunan yang signifikan sebesar 53 persen dalam semua penyebab kematian secara keseluruhan [rasio hazard (HR) 0.47, 95 persen CI 0.27-0.84], sedangkan tidak ada penurunan signifikan terlihat pada pasien yang diobati dengan pengikat kalsium-fosfat ( HR {{10}}.77, 95 persen CI 0.57-1.03) [5]. Studi telah menunjukkan bahwa sevelamer dapat mengurangi risiko semua penyebab kematian pada pasien CKD non-dialisis dengan hiperfosfatemia.
Studi kohort dunia nyata retrospektif besar|stadium CKD non-dialisis 1-5|9047 kasus
Tujuan dan metode penelitian: Sebuah studi kohort dunia nyata retrospektif dari 9047 orang dewasa dengan hiperfosfatemia CKD nondialisis yang menerima sevelamer atau pengikat fosfat yang mengandung kalsium (CPB) dimasukkan dalam database klaim administratif Optum Clinformatics® di Amerika Serikat. Untuk pasien, metode 1:1 propensity score matching (PSM) digunakan untuk mengoreksi perbedaan variabel pengganggu antar kelompok. Setelah PSM, terdapat 2399 pasien pada kelompok sevelamer dan kelompok CPB, dan waktu tindak lanjut rata-rata adalah 1032,1±985,9 hari. Titik akhir primer adalah terapi penggantian ginjal (RRT, termasuk hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal), dan titik akhir sekunder adalah kejadian kardiovaskular utama (MACE, termasuk kematian semua penyebab, infark miokard akut non-fatal, stroke), MACE plus (termasuk MACE, angina tidak stabil dan gagal jantung) dan semua penyebab kematian[6]
Hasil: Selama periode tindak lanjut {{0}}tahun, Sevelamer secara signifikan mengurangi kejadian RRT pada pasien CKD non-dialisis sebesar 16 persen (HR 0.84, 95 persen CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Penelitian telah menunjukkan bahwa Sevelamer dapat secara signifikan mengurangi penggunaan terapi pengganti ginjal pada pasien CKD dan mengurangi terjadinya kejadian kardiovaskular utama.
3.2 Manfaat jangka panjang lantanum karbonat pada pasien CKD non-dialisis tidak memberikan hasil yang positif
Studi IMPROVE-CKD｜Uji Coba Terkontrol Multisenter, Acak Tersamar Ganda|CKD Fase 3b~4|278 Kasus
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, secara acak ditugaskan ke kelompok karbonat lantanum (500mg/waktu, 3 kali sehari; n=138) atau Kelompok plasebo (n=140) dirawat selama 96 minggu. Titik akhir primer adalah kecepatan gelombang nadi karotid-femoral (PWV) [7]. Hasil penelitian yang relevan telah dipublikasikan pada tahun 2020, dan tahun ini, analisis post-hoc terbaru menggunakan tingkat partikel protein kalsium (CPP) sebagai titik akhir penelitian dirilis [8].
Hasil penelitian: Untuk pasien non-dialisis dengan CKD lanjut dengan normofosfatemia, dibandingkan dengan plasebo, tidak ada perbedaan yang signifikan pada PWV dan kadar fosfor serum setelah 96 minggu pengobatan lantanum karbonat[7], dan tidak ada perubahan pada CPP[8] .
Studi telah menunjukkan bahwa lantanum karbonat tidak secara signifikan meningkatkan PWV dan kadar fosfor darah pada pasien non-dialisis, dan diharapkan lebih banyak penelitian.
ringkasan
CKD-MBD perlu mengurangi kejadian patah tulang dan komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular melalui pengelolaan kalsium serum, fosfor, PTH, dan indikator lainnya pada pasien, untuk mencapai tujuan jangka panjang meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi risiko kematian. Hiperfosfatemia adalah kunci pengelolaan CKD-MBD.
Tahun ini, sebuah studi baru yang diterbitkan dalam Transplantasi Dialisis Nefrologi sekali lagi menegaskan bahwa hiperfosfatemia merupakan faktor risiko independen untuk perkembangan CKD dan kejadian kardiovaskular, dan manajemen awal fosfor darah harus diperhatikan dalam kerja klinis.
Manfaat jangka panjang dari diet yang dibatasi fosfor pada pasien CKD non-dialisis telah menjadi kontroversi. Pedoman CKD-MBD Cina menunjukkan bahwa membatasi asupan fosfor makanan merupakan cara penting untuk mengurangi fosfor pada pasien CKD non-dialisis, tetapi menurut bukti yang ada, hal itu memiliki sedikit efek pada kontrol fosfor darah pada pasien CKD lanjut. Dan penelitian klinis yang baru dirilis tahun ini sekali lagi menegaskan bahwa untuk pasien CKD non-dialisis, diet yang dibatasi fosfor tidak dapat mengurangi kadar fosfor dalam darah, dan hanya meningkatkan toksin uremik dan aterosklerosis pada pasien CKD non-dialisis dengan kepatuhan dan konsistensi yang tinggi. Akumulasi racun. Studi ini menunjukkan bahwa dalam pekerjaan klinis kami jika pasien dengan kepatuhan atau ketidakpatuhan yang buruk diharapkan, pengikat fosfor harus ditambahkan sesegera mungkin.
Pedoman dalam dan luar negeri saat ini merekomendasikan untuk membatasi penggunaan pengikat kalsium-fosfat. Pedoman CKD-MBD Cina merekomendasikan pengikat fosfat yang tidak mengandung kalsium sebagai obat lini pertama. Pengikat fosfor yang tidak mengandung kalsium yang biasa digunakan di negara saya termasuk sevelamer dan lantanum karbonat. Saat ini, hanya sevelamer carbonate yang memiliki indikasi untuk pasien CKD non-dialisis di Cina. Keduanya telah merilis studi penting tentang prognosis jangka panjang pasien CKD non-dialisis tahun ini. Di antara mereka, dua penelitian sevelamer masing-masing menegaskan bahwa dibandingkan dengan pengikat kalsium-fosfat, itu dapat mengurangi risiko semua penyebab kematian, risiko memasuki RRT, dan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien CKD non-dialisis. Studi IMPROVE-CKD tentang lantanum karbonat belum memberikan hasil yang positif.
untuk informasi selengkapnya:ali.ma@wecistanche.com
