Kanker Rektal Lanjutan Lokal pada Pasien Dengan Ginjal Ektopik: Laporan Kasus Dan Tinjauan Literatur

Untuk informasi lebih lanjut. kontak{0}}

Abstrak

Koeksistensi dariginjal ektopikdengan kanker rektal stadium lanjut lokal jarang terjadi. Ini menimbulkan tantangan bedah dan onkologis bagi tim yang merawat. Perencanaan bedah pra operasi yang hati-hati dan keputusan tentang pengobatan neoadjuvant adalah laporan terpenting dari seorang pria berusia 40 tahun yang baru didiagnosis dengan adenokarsinoma dubur dengan ginjal ektopik. Stadium pra operasinya adalah T3N2MO dengan ginjal kiri malrotasi ektopik. Setelah diskusi dalam pertemuan tim multi-disiplin, keputusannya adalah untuk menghilangkan pengobatan neoadjuvant dan melakukan reseksi anterior rendah.

Klik di sini untuk mempelajari lebih lanjut tentang Cistanche

Prosedur mulai dibuka, dan temuan menunjukkan ginjal terletak di retroperitoneum sekitar 3 cm di atas refleksi peritoneal dan dapat dipisahkan dari tumor,Reseksi onkologisdari kolon rektosigmoid dengan pendekatan lateral ke medial dengan pemisahan dan pelestarian ginjal, anastomosis stapler ujung ke ujung diikuti dengan ileostomi loop pelindung. Pasien memiliki perjalanan pasca operasi yang lancar, dan patologi terakhir adalah T3N1Mx. Dia menerima delapan siklus adjuvant XELOX dan bebas dari penyakit pada 1-tahun tindak lanjut. Tidak ada pilihan optimal dalam mengelola skenario ini karena suplai darah yang sangat bervariasi dari ginjal ektopik dan kelangkaan kondisi ini. Pertemuan tim multi-disiplin dengan pemetaan radiologis pra operasi dan konseling pasien sangat penting dalam membuat keputusan terbaik.

PENGANTAR

Sebuahginjal ektopikadalah kegagalan migrasi ginjal ke posisi normal selama perkembangan janin; sebaliknya, itu tetap di panggul. Insiden kondisi ini dilaporkan menjadi satu dari 2100-3000 kasus sehingga kondisi ini jarang terjadi [1,2. Diperkirakan kejadian kanker rektum adalah 44180 di Amerika Serikat pada tahun 2019 [3]. Koeksistensi ginjal ektopik dengan kanker dubur membuat kondisi lebih kompleks dalam perencanaan bedah dan kebutuhan radioterapi pada penyakit lanjut lokal. Di sini, dalam laporan kasus ini, kami menyajikan kasus ginjal ektopik dengan kanker rektum stadium lanjut lokal (T3N1MO) bersama dengan membahas pentingnya manajemen perioperatif dan perencanaan bedah.

Gambar 3.MRI panggul (tampilan sagital) menunjukkan massa rektum bagian atas dengan keterlibatan lemak mesorektal (panah) dan ginjal panggul ektopik (panah).

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 40-tahun, tuli dan bisu datang dengan riwayat perdarahan per rektum 4 bulan yang berhubungan dengan perubahan buang air besar, dan tidak ada nyeri perut, tidak ada riwayat penurunan berat badan, dan tidak ada riwayat keluarga denganKanker kolorektal, tidak ada riwayat penggunaan tembakau. Pada penilaian klinis, ia tampak pucat dengan tanda-tanda vital normal dan pemeriksaan menunjukkan perut lunak, tidak ada nyeri tekan atau massa teraba per pemeriksaan dubur mengungkapkan darah tetapi tidak ada tumor teraba. Pemeriksaan laboratorium dasar menunjukkan kadar Hgb sebesar 8,6 g/dL. dan tingkat CEA 4,8 ng/ml. Pada pemeriksaan lebih lanjut, kolonoskopi mengungkapkan massa rektal melingkar fungating besar yang rapuh pada 9 cm dari ambang anal meluas ke kolon sigmoid distal, tidak mengganggu dengan panjang 8 cm dan sisa kolon normal. Biopsi dari massa diambil dan menunjukkan adenokarsinoma berdiferensiasi sedang invasif. Pada pemeriksaan radiologis rutin lebih lanjut, CT dada, perut, dan panggul mengkonfirmasi massa rektum bagian atas dengan ginjal kiri malrotasi ektopik yang terletak di perut bagian bawah dan panggul atas, berlawanan dengan badan vertebral L5-S1 (Gambar 1 dan 2). Tidak ada penyakit peritoneum atau metastasis jauh. Selain itu, panggul MRI menunjukkan lagi massa rektum bagian atas dengan invasi lemak mesorektal dan beberapa kelenjar getah bening (T3N2) dan mengkonfirmasi ginjal kiri ektopik (Gambar 3 dan 4).

Kasus ini dibahas dalam pertemuan multi-disiplin dan keputusannya adalah untuk menghilangkan radioterapi neoadjuvant karena lokasi ginjal dan untuk menjalani operasi dimuka kemudian adjuvantkemoterapi. Sebuah reseksi anterior rendah terbuka dilakukan dari awal dan temuan intraoperatif menunjukkan ginjal ektopik kiri terletak sekitar 3 cm di atas refleksi peritoneal di ruang retroperitoneal dan dipisahkan dari tumor. Prosedur dilanjutkan dengan mobilisasi lateral ke medial kolon, memisahkan ginjal dari tumor, diikuti dengan reseksi onkologis rektosigmoid dengan ligasi arteri dan vena mesenterika inferior. Kontinuitas usus dipulihkan dengan anastomosis ujung-ke-ujung stapler dan ileostomi loop pelindung dibuat pada akhir prosedur. Pasien memiliki perjalanan pasca operasi yang lancar dan dipulangkan dari rumah sakit pada hari ke 5 pasca operasi. Pada tindak lanjut lebih lanjut, histopatologi dari spesimen yang direseksi menunjukkan tumor pT3N1Mx dan kemoterapi ajuvan dengan delapan siklus XELOX diberikan seperti yang direkomendasikan oleh ahli onkologi yang merawat. Ileostomi loop-nya dihormati 12 minggu pasca operasi tanpa komplikasi. Pada follow-up 1 tahun, pasien dalam keadaan baik dan bebas dari penyakit berdasarkan surveilans yang direkomendasikan.

Gambar 1. CT scan abdomen dan panggul (tampilan sagital) menunjukkan massa rektum bagian atas (panah) dengan ginjal ektopik (panah).

DISKUSI

Ada dua faktor utama yang paling penting dalam mengevaluasi pasien dengan kanker dubur dan ginjal panggul. Pertama, pertimbangan anatomi ginjal ektopik di mana ia memiliki suplai darah yang sangat bervariasi seperti yang dijelaskan oleh Dretler et al. [4] Pada 33 pasien,17 memiliki satu arteri yang timbul pada atau hanya distal dari bifurkasio aorta, sementara 12 pasien memiliki suplai darah ganda satu dari bifurkasi dan yang lainnya dari arteri iliaka komunis, dan hanya 3 yang memiliki darah tiga kali lipat. suplai darah (bifurkasi, iliaka, dan hipogastrik) dan 1 pasien hanya dengan 4 pembuluh darah yang memasok darah dengan sebagian besar waktu pembuluh darah masuk ke ginjal anterior. Namun, ia memiliki drainase vena yang kurang bervariasi. Hal ini dilaporkan mengalirkan sebagian besar ke vena iliaka dan/atau vena cava distal. Pertimbangan ini memiliki nilai yang besar dalam merencanakan langkah pembedahan dengan benar dan mengambil tindakan pencegahan yang diperlukan untuk mencegah komplikasi [2]. Hal ini dapat dicapai dengan CT scan atau pencitraan angiografi untuk mengevaluasi anomali vaskular [5].

Berdasarkan pengalaman ahli bedah dan pencitraan radiologi, sangat penting untuk mempertimbangkan pendekatan operasi, baik robotik, laparoskopi, atau terbuka sehubungan dengan keamanan, kemudahan aksesibilitas, dan pengalaman ahli bedah [2, 6].

Faktor kedua adalah kebutuhan radioterapi pada penyakit lanjut lokal, karena terbukti bahwa menambahkan radioterapi neoadjuvant untuk pasien tersebut memiliki dampak yang besar dalam mengendalikan kekambuhan lokal. Dalam satu penelitian, tingkat kekambuhan lokal pada 2 tahun adalah 2,4 persen pada kelompok yang ditugaskan untuk radioterapi neoadjuvant dengan operasi dan 8,2 persen pada kelompok yang ditugaskan untuk operasi saja [7]. Untuk alasan ini, diskusi tim multi-disiplin (MDT) dan keterlibatan pasien dalam membuat keputusan tentang opsi yang tersedia adalah yang terpenting.

Gambar 4. MRI panggul (tampilan koronalj menunjukkan massa rektum bagian atas dengan keterlibatan lemak mesorektal farrowhead) dan ginjal pelik ektopik (panah).

Karena kelangkaan ekstrim dari kondisi ini, literatur tidak memiliki pedoman untuk manajemen yang paling sesuai. Jika seorang pasien memiliki koeksistensi kanker rektum stadium lanjut lokal dan ginjal panggul, ada tiga pilihan yang dijelaskan. Pertama, dilanjutkan dengan nefrektomi jika pemeriksaan pra operasi menunjukkan ginjal yang tidak berfungsi untuk menghindari komplikasi seperti nefritis akut dan kronis, dan hipertensi maligna dan jinak [1,8]. Kedua, transplantasi otomatis ginjal ke lokasi yang lebih tinggi jauh dari bidang iradiasi yang dimaksud; namun, teknik ini sulit dilakukan pembedahan karena ureter pendek dan anomali vaskular, dan efek radiasi masih menjadi risiko [1,9]. Pilihan ketiga adalah mengabaikan radioterapi dengan penjelasan lengkap kepada pasien tentang risiko kekambuhan lokal dan perlunya tindak lanjut yang ketat.

KESIMPULAN

Koeksistensi kanker dubur dengan ginjal ektopik adalah skenario menantang yang langka. Pencitraan pra operasi dan perencanaan bedah sangat penting untuk mencegah komplikasi yang tidak disengaja. Hingga saat ini, belum ada konsensus yang jelas mengenai opsi pengelolaan yang optimal. Untuk alasan ini, keterlibatan pertemuan MDT dan pemahaman pasien tentang komplikasi pilihan bedah penting dalam membuat keputusan. Literatur membutuhkan lebih banyak kasus yang dilaporkan dengan tindak lanjut jangka panjang untuk meningkatkan pengetahuan dalam pemahaman kita tentang entitas penyakit ini.

PERNYATAAN KONFLIK KEPENTINGAN

Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam artikel ini.

PENDANAAN

Tidak ada.

ETIS. PERSETUJUAN

Tidak diperlukan persetujuan etis sesuai IRB.