Lokalisasi Lesi Infratentorial Dapat Memprediksi ForamenOvale Paten Sebagai Etiologi Pada Stroke Emboli Yang Sumbernya Belum Ditentukan Ⅱ

Hasil

Perbandingan karakteristik pasien dan PFO antaralesi infratentorialDankelompok lesi non-infratentorial is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14(37.0% berbanding 14.9%, masing-masing; P=0.022) lebih tinggi pada pasien kelompok lesi infratentorial dibandingkan pada kelompok lesi non-infratentorial, Prevalensipenyakit ginjal kroniscenderung lebih tinggi pada pasien dalam kelompok dibandingkan pada kelompok noninfratentorial (masing-masing 33,3% berbanding 16,4%; P=0.068). Tidak ada perbedaan prevalensi ateroma aorta kompleks antara kelompok lesi non-infratentorial dan lesi infratentorial (19,4% berbanding 29,6%;P=00,362). Satu pasien dengan lesi non-infratentorial memiliki PFO dan ateroma aorta kompleks, sedangkan pada pasien dengan lesi infratentorial, tidak ada pasien yang memiliki PFO dan ateroma aorta kompleks. Prevalensi PFO(40.7% berbanding 14.9%; P=0.007)terutama PFO berukuran besar (masing-masing 30.0% berbanding 3.0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with infark besar dibandingkan kelompok infark kecil. Tidak ada perbedaan prevalensi antara kedua kelompok (masing-masing 27,1% berbanding 17,4%; P= 0.06).

Dukungan Suplemen CistancheSuplemen Fungsi Ginjal

Perbandingan karakteristik pasien dan PFO antara lesi tunggal dan lesi multipel ditunjukkan pada Tabel 3. Prevalensipenyakit ginjal kronissecara signifikan lebih tinggi pada pasien dari kelompok lesi multipel dibandingkan pada kelompok lesi tunggal (masing-masing 38,7% berbanding 12,7%; P=00,005) Selain itu, prevalensipembesaran LADwas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 poin cenderung lebih tinggi pada kelompok lesi infratentorial dibandingkan pada kelompok lesi infratentorial ((prevalensi kelompok, 36,4% berbanding 10%)probability of a RoPE score >5 poin cenderung lebih tinggi pada kelompok lesi infratentorial dibandingkan pada kelompok lesi infratentorial ((prevalensi kelompok, 36,4% berbanding 10%).

Perbandingan ukuran PFO (PFO besar atau kecil/sedang) dengan lokasi, ukuran, dan jumlah infark ditunjukkan pada Gambar 2. Prevalensi lesi infratentorial lebih tinggi pada PFO besar dibandingkan PFO kecil/sedang (masing-masing 80.0% berbanding 20.0%; P=0.016). Namun, tidak ada hubungan antara ukuran PFO dan ukuran atau jumlah infark. Berbeda dengan PFO, keberadaan ateroma aorta kompleks tidak berhubungan dengan ukuran, lokasi, atau jumlah infark (Tabel 1, 2, dan 3). Analisis regresi logistik multivariat (Tabel 4) menunjukkan bahwa prevalensi PFO merupakan prediktor independen lokasi lesi infratentorial (OR.2.16; 95% CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Diskusi

Setelah penyesuaian terhadap kemungkinan faktor perancu, lesi infratentorial dikaitkan dengankehadiran PFOpada pasien dengan ESUS. Kami lebih lanjut menunjukkan bahwa PFO besar dikaitkan dengan akemungkinan lebih tinggi terkena lesi infratentorialdibandingkan PFO kecil/sedang. Mengenai ukuran lesi, kecepatan aliran pelengkap atrium kiri secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan lesi kecil dibandingkan pasien dengan lesi besar melalui analisis univariat, meskipun perbedaannya menjadi tidak signifikan setelah penyesuaian multivariat. Di sisi lain, jumlah lesi tidak berhubungan dengan karakteristik awal atau temuan ekokardiografi.

Mengidentifikasi etiologi ESUS harus menjadi penting dalam menentukan strategi pencegahan sekunder karena beberapa jenis sumber potensial emboli dapat ditemukan pada ESUS. Diantaranya, stroke terkait PFO merupakan salah satu penyebab terpenting pada pasien ESUS. Sejauh ini, beberapa penelitian telah menyelidiki hubungan antara pola infark dan stroke terkait PFO pada pasien stroke kriptogenik. Misalnya, Thaler dkk. mengeksplorasi apakah ada variabel radiologi yang berhubungan dengan PFO pada pasien dengan stroke kriptogenik menurut klasifikasi TOAST. Mereka menggambarkan bahwa stroke yang besar dan terletak di permukaan, yang didefinisikan sebagai melibatkan korteks serebral atau serebelar, kemungkinan besar berhubungan dengan PFO14. Selain itu, penelitian Kim et al. menargetkan stroke terkait PFO pada pasien dengan stroke kriptogenik dan menyelidiki karakteristik pola lesi dengan MRl untuk membandingkannya dengan atrium. stroke terkait fibrilasi. Mereka mendefinisikan stroke kriptogenik berdasarkan klasifikasi TOASl atau sebagai sumber emboli kriptogenik yang sangat mencurigakan. Mereka mengidentifikasi bahwa stroke terkait PFO lebih sering diamati sebagai infark kortikal tunggal (34,2% berbanding 3,1%;P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Perbedaan tersebut mungkin sebagian dijelaskan oleh penggunaan kriteria yang berbeda untuk studi stroke kriptogenik. Alasannya mungkin karena tidak adanya definisi yang diterima secara umumstroke kriptogenik, ESUS adalah konstruksi klinis yang dapat menghilangkan

masalah ini disebabkan oleh kriteria diagnostik yang ditetapkan dan penelitian kami adalah salah satu dari sedikit penelitian yang berupaya mengidentifikasi hubungan antara neuroimaging dan dugaan stroke terkait PFO pada pasien Yesus.

Beberapa mekanisme dimana stroke terkait PFO sering ditemukan pada lesi infratentorial telah dikemukakan. Hubungan antara lesi infratentorial dan stroke terkait PFO masih belum sepenuhnya dipahami, meskipun beberapa mekanisme telah dikemukakan. Sebuah penelitian sebelumnya) menggunakan radionuklida venografi mengungkapkan kelebihan aliran ke sirkulasi vertebrobasilar setelah manuver Valsalva pada pasien dengan PFO18), Karena emboli paradoks juga memerlukan shunt kanan-ke-kiri (RLS) untuk dibuka oleh manuver Valsava, peningkatan aliran darah ke sirkulasi vertebrobasilar wilayah yang bersangkutan setelah manuver dapat menjelaskan tingginya insiden lesi iskemik pada sirkulasi vertebrobasilar pada stroke terkait PFO. Sirkulasi vertebrobasilar menerima lebih sedikit persarafan adrenergik19). Ketika tonus simpatis ditingkatkan oleh manuver Valsalva, sirkulasi vertebrobasilar, yang kurang responsif terhadap rangsangan simpatis, meningkatkan aliran darah, Hal ini dapat meningkatkan kemungkinan pembentukan bekuan darah setelah peningkatan aliran darah ke sirkulasi vertebrobasilar setelah melewati PFO.Hayashida et Al. menggunakan (99m)Tc-MAA untuk memantau aliran darah melalui PFO dan mereka menemukan bahwa sirkulasi posterior melebihi sirkulasi anterior sebesar 16,1% di bawah manuver Valsalva 18)

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian kami dilakukan dalam pengaturan satu pusat dan memiliki kekuatan yang relatif lebih rendah. Kedua, karena penelitian ini mengecualikan 96 pasien dari 190 pasien, hal ini berpotensi menimbulkan bias seleksi. Hal ini terutama disebabkan oleh pasien lanjut usia, yaitu mereka yang menderita penyakit parahgejala neurologis, atau mereka yang meninggal karena stroke akut dan tidak dapat menjalani TEE, mungkin dikeluarkan dari analisis. Ketiga, pemeriksaan diagnostik untuk trombosis vena belum sepenuhnya diselidiki. Ini berarti pasien kami dengan PFO mungkin tidak mengalami emboli paradoks. Namun sejauh yang kami teliti, pasien ESUS yang kami deteksi dengan PFO oleh TEE tidak memiliki potensi penyebab stroke lainnya. Oleh karena itu, tidak berlebihan jika dikatakan bahwa penyebabnya kemungkinan besar disebabkan oleh emboli paradoks. Keempat, dalam penelitian kami, semua pasien yang menjalani TEE tidak harus menjalani ekokardiografi transkranial (TCD) untuk menilai RLS. TCD dikenal luas sangat sensitif dan non-invasif untuk diagnosis RLS, oleh karena itu, TCD berguna sebagai alat skrining. Meskipun TCD tidak dapat dilakukan untuk semua pasien dengan Yesus dalam penelitian ini, TEE dilakukan dengan akurasi tinggi karena sedasi sistemik tidak digunakan, dan pengujian microbubble dilakukan tiga kali dengan manuver Valsava dengan intensitas yang cukup. Kelima, meskipun penelitian kami menunjukkan bahwa lesi infratentorial berhubungan dengan stroke terkait PFO, skor RoPE tidak terlalu tinggi pada pasien dengan PFO pada kelompok lesi infratentorial. Namun, dalam kasus di mana PFO terdeteksi oleh TEE, pasien menjalani pemeriksaan yang memadai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab stroke lainnya, dan kami memastikan tidak ada penyebab yang jelas. Selain itu, skor RoPE adalah indeks probabilitas; dengan demikian, skor yang rendah tidak dapat mengecualikan dengan pasti kemungkinan pukulan yang disebabkan oleh PFO, sementara skor yang lebih tinggi tidak dapat mengkonfirmasi hubungan sebab akibat. Penelitian lebih lanjut yang melibatkan lebih banyak pasien diperlukan untuk verifikasi.

Kesimpulan

Lesi infratentorial secara independen berhubungan dengan PFO pada pasien dengan ESUS. Penelitian multisenter lebih lanjut yang melibatkan sejumlah besar pasien diperlukan untuk memverifikasi hasil kami.

Ucapan Terima Kasih

Tidak ada.

Sumber Pendanaan

Tidak ada.

Konflik kepentingan

Kitagawa melaporkan hibah dan biaya pribadi dari Daiichi Sankyo, hibah dan biaya pribadi dari Kyowa Hakko Kirin, hibah dan biaya pribadi dari Bayer Inc, hibah dan biaya pribadi dari Sanofi, hibah dan biaya pribadi dari Nippon Boehringer Ingelheim, hibah dan biaya pribadi dari Takeda Hibah farmasi dan biaya pribadi dari Sumitomo. DainipponPharma, dan biaya pribadi dari Astellas Pharma di luar karya yang diserahkan.

Referensi

1)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Stroke emboli yang sumbernya tidak dapat ditentukan: Kasus untuk konstruksi klinis baru. Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale dan Status Stroke-Saat Ini. . Pukulan,2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste ]. Kejadian serebrovaskular berulang yang berhubungan dengan paten foramen ovale, septa atrium. aneurisma, atau keduanya.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD,Coste J,Mas Jl. Temuan Klinis dan Pencitraan pada Pasien Stroke Kriptogenik Dengan dan Tanpa Paten Foramen Ovale: Studi PFO-ASAAtrial Septal Aneurysm.Stroke,2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Klasifikasi Subtipe Stroke Iskemik Akut.Stroke,1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M,Devereux RB, Flachskampf FA,Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Rekomendasi untuk kuantifikasi ruang: Laporan dari komite pedoman dan standar American Society ofEchocardiography dan Chamber Quantification Writing Group, dikembangkan bersama dengan European AssociationofEchocardiograph.J. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H,Edvardsen T,Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Rekomendasi untuk Evaluasi Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi: Pembaruan dari American Society of Echocardiography dan European Association cardiovaskuler Imaging.J. Saya. sosial. Ekokardiogr, 2016;29:277-314