Mengintegrasikan CKD Ke Perawatan Primer AS: Menjembatani Kesenjangan Pengetahuan Dan Implementasi
May 23, 2023
Abstrak
Penyakit ginjal kronis (CKD) mempengaruhi 37 juta orang dewasa Amerika yang mengalami tingkat kejadian kardiovaskular yang tinggi dan berisiko gagal ginjal dan kematian. Penemuan kasus perawatan primer rutin untuk CKD dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) dan rasio albumin-kreatinin urin (uACR) harus fokus pada kondisi risiko, terutama diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular, seperti yang direkomendasikan oleh pedoman praktik klinis. Diagnosis CKD dikaitkan dengan banyak aspek penting dari perawatan, termasuk kesadaran pasien, keterlibatan pasien, dan peningkatan implementasi intervensi berbasis bukti. Perawatan individual yang menyesuaikan intervensi CKD sebanding dengan risiko hasil yang merugikan atau peta panas eGFR dan uACR merupakan tantangan utama untuk perawatan CKD primer karena kondisinya heterogen baik dari segi penyebab maupun tingkat keparahannya. Pendekatan perawatan terkoordinasi untuk manajemen CKD diperlukan untuk menerapkan praktik terbaik dalam manajemen penyakit kronis yang melibatkan tim interdisipliner. Sistem terintegrasi mendukung dokter utama yang dibatasi waktu dengan fungsi pencatatan CKD, alat pendukung keputusan klinis, inisiatif peningkatan kualitas, dan insentif model pembayaran untuk mendorong pengurangan hasil yang merugikan dan penahanan pengeluaran. Strategi kesehatan populasi CKD dapat dibangun untuk mengatasi pendidikan perawatan primer dan kesenjangan implementasi dari perspektif pengujian, deteksi penyakit, intervensi, dan perawatan terintegrasi sistem yang terkoordinasi. Fungsi registri dan pemantauan data beban CKD, intervensi pengiriman, dan hasil adalah fitur utama. Implementasi rekomendasi pelaporan EPI eGFR CKD-(Epidemiology Collaboration) 2021 Bebas Ras dengan melibatkan nefrologi lokal, administrasi, laboratorium klinis, dan pemimpin ekuitas kesehatan harus membantu mendorong strategi desain kesehatan populasi dan penilaian data.
Klik di sini untuk mendapatkanmanfaat Cistanche
Perkenalan
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, CKD mempengaruhi 37 juta orang dewasa Amerika yang mengalami tingkat kejadian kardiovaskular yang tinggi dan berisiko gagal ginjal. Kematian kurang diakui sebagai peristiwa yang bersaing versus penyakit ginjal stadium akhir (ESKD). Definisi asli dan stratifikasi CKD yang diterbitkan pada tahun 2002 oleh US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative mengubah praktik klinis di seluruh dunia, mempromosikan adopsi pelaporan eGFR alih-alih kreatinin serum saja dan menghadirkan peluang untuk pengenalan dan manajemen penyakit ginjal dalam pengaturan perawatan primer. The International Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management, didukung di Amerika Serikat oleh Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, memperbarui pekerjaan sebelumnya berdasarkan epidemiologi termasuk lebih dari 1 juta pasien untuk menggambarkan penyebab-glomerulus Filtration rate-albuminuria (CGA) Definisi dan klasifikasi CKD untuk mengelompokkan risiko berdasarkan eGFR dan uACR.
Sayangnya, evaluasi terbaru dari perawatan tingkat populasi AS untuk individu dengan eGFR di bawah 60 ml/menit per 1,73 m2 mengungkapkan bahwa sekitar 40 persen menerima pengujian uACR, hanya 12 persen hingga 20 persen memiliki bukti diagnosis CKD, kurang dari 50 persen memiliki hipertensi terkontrol, 40 persen diabetes terkontrol, 29 persen hingga 31 persen menggunakan statin untuk mengurangi kejadian kardiovaskular, kurang dari 50 persen diobati dengan obat angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) atau angiotensin receptor blocker (ARB),6 dan layanan nefrologi tersedia disampaikan kepada hanya sekitar 50 persen pasien dengan CKD G4 dan G5. Meskipun data ini sebagian besar mewakili pemberian perawatan primer, persiapan nefrologi untuk terapi penggantian ginjal di Amerika Serikat membutuhkan peningkatan sebagaimana tercermin di antara mereka dengan ESKD dengan penggunaan kateter hemodialisis di lebih dari 80 persen pasien pada inisiasi hemodialisis dan rendahnya tingkat dialisis di rumah dan pra-dialisis. -transplantasi ginjal emptive
Ketidaksetaraan kesehatan ginjal berdasarkan ras dan etnis sangat kompleks dengan banyak kontributor, tetapi ini telah didokumentasikan dalam literatur medis setidaknya sejak tahun 1980-an. Studi telah mengungkapkan perbedaan dalam pemberian kesehatan dan perawatan kesehatan, secara tidak proporsional mempengaruhi orang Afrika-Amerika dibandingkan dengan individu kulit putih non-Hispanik, dengan hampir dua kali prevalensi hipertensi yang menyebabkan atau berkontribusi terhadap CKD, kira-kira kali prevalensi ESKD, dan penggunaan pasien yang lebih sedikit. terapi penggantian ginjal sentris, dialisis di rumah, dan transplantasi ginjal. Hispanik, Asia, Hawaii, Kepulauan Pasifik, dan Indian Amerika juga telah mendokumentasikan perbedaan kesehatan ginjal dengan nuansa di seluruh kelompok. Alasan perbedaan yang diamati adalah multifaktorial, tetapi mereka dapat dikaitkan terutama dengan faktor penentu sosial kesehatan. Sebagai bagian dari perhitungan Amerika dengan ras dan etnis dalam masyarakat, bias dokter yang tidak disadari dan rasisme yang dilembagakan dalam perawatan kesehatan semakin diakui sebagai kontributor ketidakadilan kesehatan ginjal.
Sayangnya, ada efek langsung yang merugikan akibat pandemi COVID-19 di antara orang kulit hitam dan Amerika Hispanik dibandingkan dengan individu kulit putih non-Hispanik, termasuk tingkat rawat inap yang jauh lebih tinggi, cedera ginjal akut, dan kematian. Efek pandemi tidak langsung pada populasi yang tidak terinfeksi berkurangnya pertemuan klinis, peningkatan kesenjangan dalam perawatan, tingkat pemantauan laboratorium CKD yang lebih rendah, dan isi ulang obat yang lebih sedikit untuk kondisi risiko CKD kardiometabolik dibandingkan dengan kontrol historis.
Ada banyak ruang untuk perbaikan dalam perawatan individu dengan CKD baik oleh dokter perawatan primer dan spesialis. Tinjauan singkat ini akan membahas pendidikan perawatan primer dan kesenjangan implementasi dalam CKD dari perspektif pengujian, deteksi penyakit, intervensi untuk manajemen, perawatan interdisipliner, dan perawatan terintegrasi sistem terkoordinasi yang hanya baru dalam menyarankan penggabungan rekomendasi pelaporan eGFR Racefree 2021 dan momentum ekuitas kesehatan Amerika kontemporer dalam pendekatan tersebut.
Suplemen cistanche
Implementasi Pengujian CKD di Layanan Primer
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g penting bagi dokter primer untuk mengenali penyebab penyakit glomerulus yang tidak tergantung pada diabetes atau hipertensi sebagai komorbiditas, memerlukan konsultasi nefrologi. Pendidikan perawatan primer juga harus meninjau tes diagnostik tambahan untuk mengidentifikasi penyebab dan indikasi yang mungkin untuk konsultasi nefrologi untuk ketidakpastian interpretasi eGFR.
Data menunjukkan bahwa dokter menguji eGFR lebih sering daripada uACR dengan tingkat tahunan 80 persen hingga 90 persen populasi berisiko diabetes atau hipertensi. Sampel internasional College of American Pathologists mengungkapkan bahwa 92 persen laboratorium melaporkan eGFR pada 2019, dengan sebagian besar laboratorium yang disurvei di Amerika Utara. Penyertaan laboratorium pelaporan eGFR dengan perangkat di mana-mana yang disebut panel fungsi metabolisme dan ginjal dasar dan komprehensif untuk berkontribusi pada penggunaan tes darah filtrasi ginjal yang lebih luas. Sampai saat ini, pelaporan eGFR merekomendasikan penggunaan persamaan eGFRcr kolaborasi CKD-EPI 2009 dengan dan tanpa koefisien Afrika Amerika yang memperumit penilaian klinis eGFR. Tantangan menetapkan ras dalam praktik rutin, kekhawatiran masyarakat tentang penyebab biologis yang tersirat pada konstruksi sosial, dan masalah rasisme yang rumit dalam pengobatan diulas dengan elegan oleh Darshali Vyas dalam editorial yang berpengaruh. Penggunaan eGFR CKD-EPI 2021Cratau eGFRCR-CYSmengatasi kekurangan tersebut.
Deteksi CKD Perawatan Primer
Diagnosis CKD dikaitkan dengan banyak aspek penting dari perawatan, termasuk kesadaran pasien, keterlibatan pasien, dan peningkatan implementasi intervensi berbasis bukti. Deteksi CKD menggunakan kode diagnosis CKD tetap rendah dalam praktik perawatan primer, meskipun ulasan grafik atau analisis pemrosesan bahasa alami lebih akurat mencerminkan diagnosis dokter. Studi ADD-CKD terhadap lebih dari 9 ribu pasien AS dengan diabetes tipe 2 yang dikelola oleh 466 dokter perawatan primer mengungkapkan deteksi CKD hanya pada 12 persen populasi dengan bukti laboratorium untuk kondisi tersebut. Yang penting, kesadaran atau CKD yang dilaporkan sendiri oleh pasien adalah 81,1 persen dengan deteksi praktisi versus 2,6 persen tanpa adanya diagnosis. Kesadaran adalah langkah pertama untuk meningkatkan keterlibatan pasien dan manajemen diri. Beberapa penelitian telah mengungkapkan sebuah variabel tetapi umumnya hubungan positif antara deteksi CKD dan peningkatan implementasi intervensi berbasis bukti.
Herba Cistanche
Intervensi Perawatan Primer Sebanding dengan Risiko PGK
Perawatan individual yang menyesuaikan intervensi CKD sebanding dengan risiko hasil yang merugikan atau peta panas eGFR dan uACR merupakan tantangan utama untuk perawatan CKD primer karena kondisinya heterogen dalam hal penyebab dan tingkat keparahan. CKD adalah keadaan heterogen, sehingga orang dengan perkiraan GFR yang sedikit rendah tanpa peningkatan uACR mungkin hanya memiliki manajemen kecil dan implikasi prognostik sedangkan orang dengan perkiraan GFR yang sangat rendah dan / atau uACR yang sangat tinggi mungkin berisiko kritis terhadap efek samping dan membutuhkan waktu yang tepat. intervensi interdisipliner untuk mengatasi risiko besar untuk rawat inap, kejadian kardiovaskular, gagal ginjal, dan kematian. Kontroversi mengenai perbedaan antara hilangnya eGFR dengan penuaan normal dan CKD di antara manula dengan eGFR 45 hingga 60 ml/menit per 1,73 m2dengan tidak adanya albuminuria (CKD G3aA1) patut diperhatikan. Area untuk dipertimbangkan dalam pengaturan ini adalah peran potensial pengujian cystatin C untuk membantu stratifikasi risiko dengan eGFRcr-cys yang lebih akurat atau eGFRcys CKD-EPI 2012. Konsekuensi CKD G3aA1 pada manula termasuk faktor keamanan obat pasien, risiko kardiovaskular, risiko gangguan kognitif, dan risiko cedera ginjal akut perioperatif operasi besar, termasuk tidak adanya bukti yang mendukung ACEi atau ARB dan SGLT-2saya gunakan untuk ginjal indikasi risiko.
Intervensi penting untuk manajemen CKD dalam perawatan primer termasuk target kontrol hipertensi individual dalam kisaran yang umumnya harus kurang dari 130/80 mm Hg dengan pasien yang bermotivasi tinggi pada risiko kardiovaskular tertinggi yang ditawarkan<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Obat ginjal dan kardioprotektif, ACEi atau ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA, dan penghambat mineralokortikoid nonsteroid (enone lebih halus), harus diterapkan pada populasi yang berisiko berdasarkan uji coba acak baru-baru ini. Kejadian trombotik kardiovaskular, gagal jantung, dan mortalitas kardiovaskular harus ditekankan sebagai diperkaya menurut stratifikasi risiko eGFR dan uACR. Dengan demikian, mengurangi risiko kardiovaskular penting untuk ditekankan dengan terapi berbasis statin untuk mengurangi kejadian trombotik akut dan intervensi khusus pada gagal jantung yang, selain ACEi atau ARB dan SGLT-2i, mungkin termasuk penghambat beta, penghambat neprilysin, dan terapi diuretik.
Vaksinasi tahunan untuk influenza (dosis reguler atau dosis tinggi untuk mereka yang berusia 65 tahun ke atas) dan seri vaksinasi pneumokokus terbukti tidak hanya mengurangi rawat inap dan kematian terkait infeksi tetapi juga terkait dengan pengurangan selanjutnya rawat inap kardiovaskular yang mungkin terkait dengan lebih sedikit peradangan mikro pada endotelium pada populasi CKD yang divaksinasi. Meskipun data analog bertambah, vaksinasi COVID-19 merupakan intervensi CKD kontemporer yang penting untuk mengurangi rawat inap dan risiko kematian. Manajemen obat yang mempertimbangkan eGFR penting untuk mencegah cedera ginjal akut, hipoglikemia, dan risiko keselamatan pasien lainnya. Menyebarluaskan konsep pedoman praktik klinis suling yang akan lebih mudah digunakan dalam manajemen perawatan primer (Gambar 1) penting untuk implementasi untuk menghubungkan proses pengujian dengan intervensi berbasis bukti.
Perawatan Interdisipliner Terkoordinasi CKD
Pendekatan perawatan terkoordinasi untuk manajemen CKD diperlukan untuk menyebarkan praktik terbaik dalam manajemen penyakit kronis yang memanfaatkan tim interdisipliner, termasuk, namun tidak terbatas pada, praktisi perawatan primer, ahli diet, apoteker, ahli endokrin, ahli jantung, ahli nefrologi, profesional kesehatan mental, dan pekerja sosial. Pengaturan yang ideal mencakup 2 dua anggota tim lagi yang berdekatan di lokasi klinis di mana pasien mendapat manfaat dari pengelolaan komorbiditas dan modifikasi gaya hidup mereka melalui keterlibatan dan pendidikan pasien dengan cara yang dioptimalkan dan disederhanakan. Pendekatan terkoordinasi multidisiplin telah menunjukkan penurunan eGFR yang lebih lambat, meningkatkan tekanan darah dan kontrol diabetes, meningkatkan pengiriman intervensi CKD, mengurangi rawat inap, meningkatkan penggunaan fistula arteriovenosa, dan meningkatkan proporsi inisiasi dialisis rawat jalan yang meningkatkan morbiditas dan mengurangi pengeluaran.
Terapi nutrisi medis (MNT) layak mendapat penekanan khusus untuk CKD, karena secara luas kurang dimanfaatkan dalam praktik rutin. Faktor yang berkontribusi termasuk rendahnya tingkat rujukan dokter, keterbatasan penggantian, dan rendahnya akses ke ahli diet berpengalaman dan pendidik diabetes. Hal ini terlepas dari hubungan dengan kontrol faktor risiko hipertensi dan diabetes yang lebih baik, pengurangan hilangnya eGFR, dan peningkatan hasil bagi pasien yang memulai dialisis pada tahun setelah menerima MNT. Dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima MNT memerlukan penyesuaian risiko, dan dampaknya cenderung bervariasi. Namun demikian, MNT juga merupakan intervensi potensial yang penting untuk mengatasi kesenjangan kesehatan dalam ketahanan pangan bagi pasien yang mungkin tinggal di gurun makanan atau rawa makanan di mana akses ke pilihan diet sehat terbatas.
Dokter perawatan primer juga mengidentifikasi hambatan untuk co-manajemen CKD nefrologi yang mengakibatkan gangguan dalam rangkaian perawatan. Peran dan tanggung jawab yang tidak jelas, komunikasi yang terbatas, dan akses variabel ke ahli nefrologi dapat diatasi dengan kolaborasi dengan sekelompok kecil ahli nefrologi, pertukaran informasi yang berfokus pada pemilihan ahli nefrologi yang berkomunikasi secara efektif dan/atau menggunakan catatan kesehatan elektronik yang sama dengan dokter utama, dan penggunaan platform konsultasi nefrologi elektronik dalam kasus tertentu. Pendidikan dan intervensi sistematis menjanjikan untuk membantu dokter utama merujuk secara selektif, menggunakan perawatan terkoordinasi dalam tim interdisipliner.
Perawatan CKD Terintegrasi Sistem
Perawatan yang terintegrasi sistem akan menjadi kunci untuk mendukung dokter utama dalam konteks keterbatasan waktu untuk mencapai pengurangan 25 persen yang berani dalam kejadian ESKD pada tahun 2030 dari Perintah Eksekutif Prakarsa Kesehatan Ginjal Amerika Memajukan. Keterlibatan dokter perawatan primer CKD Intercept dari National Kidney Foundation mencakup Prakarsa Keterlibatan Laboratorium untuk menyederhanakan pemesanan tes ginjal oleh dokter perawatan primer dan Skema pelaporan Penyakit Ginjal yang diselaraskan: Meningkatkan Hasil Global 2012 untuk tes yang ditentukan oleh profil ginjal (eGFR dan uACR) yang telah diakui oleh inisiatif AS Memilih dengan Bijaksana. Implementasi pelaporan eGFR bebas ras seperti yang direkomendasikan oleh National Kidney Foundation–American Society of Nephrology Task Force laporan akhir untuk kesehatan populasi perawatan primer harus mencakup kolaborasi dengan laboratorium klinis, pemimpin klinis nefrologi, dan pakar ekuitas kesehatan untuk memastikan bahwa CKD-EPI 2021 eGFRcr dilaporkan dan ditafsirkan dengan tepat. Upaya sistematis memfasilitasi penggunaan cystatin C yang meningkat, rutin, dan dipilih untuk mengkonfirmasi eGFR pada orang dewasa yang berisiko atau menderita CKD karena menggabungkan penanda filtrasi ginjal rutin lebih akurat dan akan mendukung keputusan klinis yang lebih baik daripada salah satu penanda saja dengan menggunakan CKD 2021 -EPI eGFRcr-cys atau 2012 CKD-EPI eGFRcys yang juga bebas ras. Implementasi penilaian yang divalidasi secara sistematis seperti indeks deprivasi sosial akan membantu dalam transisi dokter utama dari ras dan etnis sebagai kondisi risiko CKD untuk fokus pada determinan sosial kesehatan, terutama dan sekunder pada keturunan genetik yang merupakan konstruksi biologis. Misalnya, pengujian genetik APOL-1 dapat ditawarkan kepada mereka yang memiliki atau berisiko PGK yang secara sukarela melaporkan sendiri keturunan genetik Afrika Barat. Ras dan etnis harus terus digunakan pada tingkat populasi secara sukarela, transparan, dan peka budaya untuk pengumpulan data guna mengevaluasi pemerataan kesehatan dalam intervensi kesehatan populasi CKD.
Paket Perubahan Yayasan Ginjal Nasional menguraikan langkah-langkah untuk membangun strategi kesehatan populasi CKD yang dimulai dengan pengumpulan data untuk mengidentifikasi dampak CKD dalam sistem kesehatan dengan keterlibatan kepemimpinan yang dapat mencakup klinis, laboratorium klinis, ilmu data, administrasi, dan pemangku kepentingan dan juara ekuitas kesehatan. Langkah selanjutnya setelah mengadakan ini adalah untuk menentukan intervensi CKD, menggunakan data untuk mendorong perbaikan yang harus menginformasikan pendidikan profesional perawatan primer, dan mengidentifikasi kesenjangan dalam perawatan melalui siklus peningkatan kualitas jangka pendek. Bagian dari pendidikan perawatan primer harus mencakup cara mendidik dan melibatkan populasi pasien. Hasil yang menarik untuk jangka panjang dapat mencakup perubahan dalam transisi antara tahap CKD G, perubahan kejadian dan populasi ESKD yang umum, dampak pada komplikasi kardiovaskular, dan implikasi biaya. Pendekatan menyeluruh untuk memantau data kesehatan penduduk tentang dampak pemerataan kesehatan harus ditekankan di seluruh pemangku kepentingan dan pemimpin.
Ekstrak cistanche
Perbaikan mutu
Langkah-langkah dan metrik peningkatan kualitas perlu pengembangan lebih lanjut untuk kesehatan populasi CKD. National Kidney Foundation juga mengembangkan Evaluasi Kesehatan Ginjal untuk penderita diabetes, untuk memastikan bahwa ukuran kualitas klinis elektronik untuk diseminasi pengujian eGFR dan uACR diterapkan dalam rencana asuransi kesehatan komersial di Amerika Serikat oleh Komite Nasional untuk Jaminan Kualitas. Penyempurnaan platform langkah-langkah untuk membangun langkah ini untuk peningkatan kualitas perawatan primer dan penerapan model pembayaran sedang berlangsung.
Inisiatif peningkatan kualitas harus fokus pada siklus pasien total perencanaan pra-kunjungan, kunjungan kantor, dan manajemen pasca-kunjungan. Mengoptimalkan perawatan pasien untuk pasien CKD meliputi hal-hal berikut: (i) pendidikan anggota tim, pasien, dan pengasuh, menyoroti tujuan perawatan—pentingnya memeriksa setidaknya uACR dan eGFR tahunan, dan karenanya, eskalasi dalam manajemen setelah deteksi CKD ; (ii) alur kerja terintegrasi, misalnya, peningkatan catatan kesehatan elektronik, untuk menyertakan pengoptimalan registri untuk pasien dengan CKD, dukungan keputusan klinis, atau permintaan lain untuk memesan tes yang sesuai dan obat yang dipilih, alat pengambilan keputusan bersama, dan dasbor yang dapat ditindaklanjuti untuk populasi manajemen kesehatan; dan (iii) penutupan putaran rujukan dan kesenjangan perawatan yang belum terselesaikan. Studi prakarsa kualitas pengujian albuminuria CKD sistem kesehatan terpadu menghasilkan peningkatan penangkapan albumin urin sebesar 56,1 persen pada tahun pertama dan peningkatan 50,1 persen dalam 2 tahun; namun, tidak ada peningkatan statistik yang berkorelasi dalam penggunaan ACEi atau ARB pada pasien ini, kemungkinan mengindikasikan adanya kesempatan untuk evaluasi siklus pasien dan peningkatan dalam alur pendidikan dan operasional.
Proyek peningkatan kualitas yang menerapkan kesehatan populasi perawatan primer untuk diabetes dan hipertensi dengan intervensi berdasarkan stratifikasi risiko eGFR dan uACR mengungkapkan pengurangan rawat inap, penurunan 30-perawatan ulang hari, dan penahanan biaya medis per pasien per bulan dalam kesehatan komersial model rumah medis yang berpusat pada pasien rencana asuransi. Proyek peningkatan kualitas ini relatif kecil dan memiliki banyak keterbatasan, termasuk dampak minimal pada pengujian uACR rendah dan kurangnya penggabungan SGLT-2i dalam intervensi, tetapi ini penting karena, dalam jangka pendek, temuan menunjukkan potensi efektivitas biaya peningkatan kualitas CKD. Inisiatif peningkatan kualitas jangka panjang yang mengesankan di Layanan Kesehatan India menghasilkan pengurangan insiden ESKD sebesar 54 persen yang dramatis untuk populasi diabetes tipe 2. Menerapkan intervensi yang sebanding dengan spektrum stratifikasi risiko CKD oleh eGFR dan uACR adalah fitur utama dari intervensi peningkatan kualitas. Selain itu, model prediksi yang diturunkan dari populasi seperti persamaan risiko gagal ginjal dan panel biomarker baru yang terintegrasi dengan catatan kesehatan elektronik telah digunakan untuk membantu memandu rujukan untuk membantu menginformasikan dokter utama untuk memilih populasi pasien untuk menawarkan perawatan interdisipliner, seperti MNT. dan layanan nefrologi untuk pasien dengan risiko tertinggi. Terakhir, paket perubahan CKD peningkatan kualitas National Kidney Foundation menawarkan serangkaian alat yang dapat digabungkan secara selektif untuk integrasi situs klinis atau sistem kesehatan.
Model Pembayaran
Model Perawatan Kronis (CCM) adalah pendekatan yang efektif untuk mengatur perawatan CKD dengan contoh-contoh termasuk dipimpin oleh navigator, dipimpin oleh perawat, dipimpin oleh apoteker, dipimpin oleh spesialis multidisiplin, dan berpusat pada pasien. Pendekatan CCM di mana profesional kesehatan memberikan perawatan sesuai dengan protokol terstruktur dapat meningkatkan kepatuhan terhadap target pengobatan. CCM yang dipimpin navigator untuk CKD G3b dan G4 layak untuk diterapkan selama 2 tahun, tetapi tidak mengungkapkan proses yang lebih baik untuk pengujian laboratorium dan konsultasi nefrologi atau peningkatan kemiringan eGFR yang signifikan. Fitur CCM seperti fungsi registri, intervensi pendukung keputusan klinis, dan perawatan interdisipliner telah ditemukan untuk meningkatkan proses yang berkaitan dengan perawatan CKD, tetapi dengan efek terbatas atau campuran pada hasil pasien. Desain CCM dengan model pembayaran mengungkapkan hasil CKD, termasuk pengurangan rawat inap dan pengurangan inisiasi dialisis.
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid menerapkan 4 model perawatan untuk CKD pada Januari 2022; Opsi Pertama Perawatan Ginjal dan 3 Kontrak Perawatan Ginjal Komprehensif Lulus, Profesional, dan Opsi Model Global menugaskan tanggung jawab kepada praktik nefrologi atau sekelompok profesional perawatan kesehatan untuk merawat CKD G4 dan G5 dan dialisis yang berfokus pada penundaan perkembangan CKD, mengelola transisi ke dialisis, meningkatkan transplantasi ginjal, dan mendukung kesehatan setelah transplantasi ginjal untuk mengurangi biaya dan meningkatkan kualitas perawatan bagi pasien yang selanjutnya akan menginformasikan efektivitas biaya model pembayaran CKD. Meskipun model ini terbatas pada pengaturan perawatan nefrologi, desain Kontrak Perawatan Ginjal Komprehensif didasarkan pada model Kontrak Perawatan Pertama Primer dan Global dan Profesional Langsung. Temuan ini juga bisa berfungsi sebagai dasar untuk model pembayaran CKD dalam perawatan primer, dikoordinasikan dengan model perawatan nefrologi. Hubungan kontrak Pusat Layanan Medicare dan Medicaid dengan Medicare Advantage, dan pengaruhnya terhadap rencana komersial, juga dapat memperluas impor temuan.
pil Cistanche
Ringkasan
Strategi kesehatan populasi CKD (Gambar 2) harus dibangun untuk mengatasi pendidikan perawatan primer dan kesenjangan implementasi dari perspektif pengujian, deteksi penyakit, intervensi, dan perawatan terintegrasi sistem yang terkoordinasi. Fungsi registri dan pemantauan data beban CKD, intervensi pengiriman, dan hasil adalah fitur utama. Implementasi rekomendasi pelaporan eGFR CKD-EPI 2021 Bebas Ras dengan melibatkan nefrologi lokal, administrasi, laboratorium klinis, dan pemimpin ekuitas kesehatan akan membantu mendorong strategi desain kesehatan populasi dan penilaian data.
Referensi
1 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Sistem surveilans penyakit ginjal kronis. Diakses 10 Februari 2022.
2. Sistem Data Ginjal Amerika Serikat. Laporan data tahunan USRDS 2021. Epidemiologi Penyakit Ginjal di Amerika Serikat.: Institut Kesehatan Nasional, Institut Nasional Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal: 2021.
3. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis K/DOQI untuk penyakit ginjal kronis: evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2): S1– S266.
4. Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kelompok Kerja CKD. Pedoman Praktik Klinis KDIGO 2012 untuk Evaluasi dan Pengelolaan Penyakit Ginjal Kronis. Ginjal Int Suppl. 2013;3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, dkk. Komentar KDOQI AS tentang pedoman praktik klinis KDIGO 2012 untuk evaluasi dan pengelolaan CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63:713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Tren kualitas perawatan untuk pasien CKD di Amerika Serikat. Klinik J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, dkk. Deteksi perawatan primer penyakit ginjal kronis pada orang dewasa dengan diabetes tipe-2: Studi ADD-CKD (kesadaran, deteksi, dan terapi obat pada diabetes tipe 2 dan penyakit ginjal kronis). PLoS Satu. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, dkk. Menilai kembali masuknya ras dalam mendiagnosis penyakit ginjal: laporan sementara dari gugus tugas NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021;78:103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Tersembunyi di depan mata - mempertimbangkan kembali penggunaan koreksi ras dalam algoritme klinis. N Engl J Med. 2020;383:874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, dkk. Ras dan keturunan genetik dalam kedokteran - waktu untuk memperhitungkan rasisme. N Engl J Med. 2021;384:474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, dkk. Perawatan yang hilang: dampak pandemi COVID-19 pada perawatan CKD. Am J Kidney Dis. 2021. Diterbitkan online 2021.
12. Praktek Profesional Asosiasi Diabetes Amerika B Draznin, VR Aroda. Penyakit ginjal kronis dan manajemen risiko: standar perawatan medis pada diabetes—2022. Perawatan Diabetes. 2022;45(Tambahan 1):S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Deteksi dini CKD: implikasi untuk negara berpenghasilan rendah, berpenghasilan menengah, dan berpenghasilan tinggi. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, dkk. Kasus untuk identifikasi dini dan intervensi penyakit ginjal kronis: kesimpulan dari konferensi kontroversi penyakit ginjal: meningkatkan hasil global (KDIGO). Ginjal Int. 2021;99:34–47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, dkk. Pengujian penyakit ginjal kronis di antara pasien perawatan primer dengan diabetes tipe 2 di 24 organisasi perawatan kesehatan AS. Perawatan Diabetes. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, dkk. Pengujian penyakit ginjal kronis di antara orang dewasa yang berisiko di AS tetap rendah: bukti dunia nyata dari database National Laboratory. Perawatan Diabetes. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Bisakah pengujian albuminuria berbasis komunitas meningkatkan perawatan? Ginjal Int Rep. 2020;5:392– 395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Haruskah definisi CKD diubah untuk memasukkan kriteria GFR yang disesuaikan dengan usia?": Kontra: evaluasi dan pengelolaan CKD, bukan definisinya, harus disesuaikan dengan usia. Ginjal Int. 2020;97:37–40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, dkk. Konversi rasio protein-kreatinin urin atau protein dipstick urin menjadi rasio albumin-kreatinin urin untuk digunakan dalam skrining dan prognosis penyakit ginjal kronis: meta-analisis berbasis peserta individu. Ann Intern Med. 2020;173:426–435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, dkk. Rekomendasi Kelompok Kerja Keterlibatan Laboratorium Yayasan Ginjal Nasional untuk menerapkan persamaan bebas ras CKD-EPI 2021 untuk perkiraan laju filtrasi glomerulus: panduan praktis untuk laboratorium klinis. Klinik Kimia. Diterbitkan online 16 Desember 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, dkk. Persamaan baru berbasis kreatinin dan cystatin C untuk memperkirakan GFR tanpa ras. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, dkk. Pendekatan terpadu untuk estimasi GFR: Rekomendasi Gugus Tugas NKF-ASN untuk Menilai Kembali Inklusi Ras dalam Mendiagnosis Penyakit Ginjal. Am J Kidney Dis. 2021;79:268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, dkk. Manajemen perawatan primer penyakit ginjal kronis. J Gen Intern Med. 2011;26: 386–392.
24. Penyakit Ginjal: Kelompok Kerja Diabetes Peningkatan Hasil Global (KDIGO). Pedoman Praktik Klinis KDIGO 2020 untuk Manajemen Diabetes pada Penyakit Ginjal Kronis. Ginjal Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, dkk. Komentar KDOQI AS tentang pedoman hipertensi ACC/AHA 2017. Am J Kidney Dis. 2019;73:424–458.
26. Penyakit Ginjal: Kelompok Kerja Tekanan Darah Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Pedoman Praktik Klinis KDIGO 2021 untuk Pengelolaan Tekanan Darah pada Penyakit Ginjal Kronis. Ginjal Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, dkk. Beban dan hasil rawat inap gagal jantung pada orang dewasa dengan penyakit ginjal kronis. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, dkk. Penyakit kardiovaskular dalam wawasan patofisiologis penyakit ginjal kronis dan pilihan terapi. Sirkulasi. 2021;143:1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Panduan praktis untuk vaksinasi di semua tahap CKD, termasuk pasien yang dirawat dengan dialisis atau transplantasi ginjal. Am J Kidney Dis. 2020;75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, dkk. Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal Yayasan Ginjal Nasional. Pendekatan praktis untuk deteksi dan pengelolaan penyakit ginjal kronis untuk dokter perawatan primer. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD untuk praktisi perawatan primer: dapatkah kita langsung mengejar tanpa terlalu banyak jalan pintas? Am J Kidney Dis. 2016;67:826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Meningkatkan kualitas perawatan kesehatan untuk kondisi kronis. Perawatan Kesehatan Qual Saf. 2004;13:299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan untuk kondisi kronis. Kebijakan Kesehatan. 2012;105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, dkk. Menilai pengiriman perawatan terkoordinasi untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis lanjut di Ontario, Kanada: survei terhadap pasien dan profesional kesehatan. Perawatan Int J Integr. 2021;21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, dkk. Terapi nutrisi medis untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis yang tidak bergantung pada dialisis: hambatan dan solusi. Diet Nutrisi J Acad. 2018;118:1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, dkk. Akses terapi nutrisi medis di CKD: survei cross-sectional pasien dan penyedia. Obat Ginjal. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, dkk. Pedoman praktik klinis KDOQI untuk nutrisi pada CKD: pembaruan 2020 [koreksi yang dipublikasikan muncul di Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, dkk. Hambatan yang dirasakan dokter perawatan primer terhadap rujukan nefrologi dan pengelolaan bersama pasien dengan CKD: studi kualitatif. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Manajemen kesehatan populasi penyakit ginjal di era perawatan akuntabel: kerangka kerja konseptual untuk mengoptimalkan perawatan di seluruh spektrum CKD. Am J Kidney Dis. 2017;70:122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, dkk. Penggunaan biomarker yang optimal untuk penyakit ginjal kronis. Klinik Kimia. 2019;65: 949–955.
41. Masyarakat Amerika untuk Patologi Klinis. Diakses 11 Januari 2022.
42. National Kidney Foundation, Ubah Paket CKD. Diakses 11 Januari 2022.
43. Komite Nasional Penjaminan Mutu, Spesifikasi Teknis HEDISR, Volume 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, dkk. Mengukur kualitas dalam perawatan ginjal: evaluasi metrik kualitas yang ada dan pendekatan untuk memfasilitasi perbaikan dalam pemberian perawatan. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Inisiatif peningkatan kualitas yang menargetkan metrik penyakit ginjal kronis melalui peningkatan pengujian albumin urin. Per MJ. 2020;25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, dkk. Intervensi peningkatan kualitas CKD dengan integrasi PCMH: hasil rencana kesehatan. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Narva A. Kesehatan penduduk untuk CKD dan diabetes: pelajaran dari Dinas Kesehatan India. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, dkk. Penilaian multinasional akurasi persamaan untuk prediksi gagal ginjal: meta-analisis [koreksi diterbitkan muncul di JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, dkk. Model perawatan penyakit ginjal kronis: tinjauan sistematis. Nefrol (Carlton). 2018;23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, dkk. Pragmatis acak, uji coba terkontrol dari navigator pasien dan catatan kesehatan pribadi yang ditingkatkan di CKD. Klinik J Am Soc Nephrol. 2017; 12:1418–1427.
51. Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Diakses 11 Januari 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 dan Suelyn C. Boucree 3.
1 Divisi Nefrologi, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran Icahn di Gunung Sinai, New York, New York, AS;
2 National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, AS;
3 Jaringan Kesehatan Hackensack Meridian, Hackensack, New Jersey, AS.