Dampak Pada Fungsi Ginjal Cangkok Strategi Rocuronium-sugammadex Vs Cisatracurium neostigmine Untuk Manajemen Blok Neuromuskular.

AbstrakLatar belakang:Dampak sugammadex pada pasien denganpenyakit ginjal stadium akhirsedang menjalanitransplantasi ginjalmasih jauh dari definisi. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan sugammadex dengan neostigmin untuk pembalikan blok neuromuskular (NMB) yang diinduksi rocuronium dan cisatracurium, pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal.

Metode:Sebuah studi kasus-kontrol kohort retrospektif pusat tunggal dilakukan. Sebanyak 350 pasien yang menjalani transplantasi ginjal, dibagi rata antara kelompok sugammadex (175 pasien) dan kelompok neostigmin (175 pasien), dipertimbangkan. Fungsi ginjal pasca operasi, dievaluasi dengan pemantauan kreatinin serum dan urea danperkiraan laju filtrasi glomerulus(eGFR), adalah titik akhir. Titik akhir lainnya adalah waktu anestesi dan pembedahan, lama rawat inap di unit perawatan pasca anestesi, masuk ke unit perawatan intensif pasca operasi, dan NMB berulang atau komplikasi. Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan pada pasien atau, kecuali obat yang terlibat dalam manajemen NMB, anestesi, dan karakteristik bedah, yang diamati antara kedua kelompok.Kreatinin serum(median [rentang interkuartil]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) dan serum urea (14,9 [10.8-21.6] vs 17,1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.0486) lebih rendah, sedangkan eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) lebih tinggi pada kelompok sugammadex dibandingkan pada kelompok sugammadex kelompok neostigmin setelah operasi. Kelompok sugammadex menunjukkan insiden hipoksemia berat pasca operasi yang lebih rendah secara signifikan (0,6% vs 6,3%, p=0,006), perawatan di PACU yang lebih singkat (70 [60-90] menit vs 90 [60-105 ] mnt, p <0,001), dan penurunan penerimaan ICU (0,6% vs 8,0%, p=0,001).

BERAPA LAMA YANG DIPERLUKAN UNTUK CISTANCHE BEKERJA?

Kesimpulan:Dibandingkan dengan cisatracurium-neostigmine, strategi rocuronium-sugammadex untuk pembalikan NMB menunjukkan profil pemulihan yang lebih baik pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal.

Kata kunci:Anestesi, Blok neuromuskular, Rocuronium, Cisatracurium, Sugammadex, Neostigmine, Penyakit ginjal stadium akhir,Transplantasi ginjal

Perkenalan

Transplantasi ginjalmerupakan pilihan terbaik untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) (Kellar, 2015). Prosedur bedah transplantasi ginjal umumnya dilakukan dengan anestesi umum dan menghadirkan tantangan yang signifikan bagi ahli anestesi (Martinez dkk. 2013). Pendekatan anestesi yang cermat sangat dianjurkan untuk meningkatkan hasil (Martinez dkk. 2013; De Gasperi dkk. 2014; Mittel dan Wagener, 2017; Wagener dkk. 2020). Penatalaksanaan blok neuromuskular (NMB) perlu mendapat perhatian khusus (Martinez et al. 2013; Mittel dan Wagener, 2017) untuk mengurangi kejadian komplikasi akibat sisa NMB pasca operasi (De Gasperi et al. 2014; Miskovic dan Lumb, 2017). Pasien yang menerima, dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima, agen penghambat neuromuskuler (NMBA) selama anestesi umum mempunyai peningkatan risiko komplikasi pernapasan pasca operasi yang signifikan (rasio odds yang disesuaikan [aOR]: 1.86) (Kirmeier dkk. 2019) . Senyawa benzylisoquinolinium, seperti cisatracurium, dan NMBA aminosteroid, seperti rocuronium, biasanya digunakan selama anestesi umum untuk transplantasi ginjal. Tidak ada bukti yang mendukung keunggulan NMBA tertentu. Cisatracurium tampaknya mendapatkan keuntungan tertentu di kalangan ahli anestesi karena diinaktivasi oleh eliminasi Hofmann dan hidrolisis oleh esterase yang tidak bergantung pada fungsi ginjal, sedangkan rocuronium ditandai dengan eliminasi yang tidak bergantung pada organ. Namun, keduanya berhubungan dengan durasi tindakan yang sedikit lebih lama dan memerlukan pemantauan fungsi neuromuskular yang cermat untuk pemulihan yang aman di akhir operasi (Della Rocca dkk. 2003; Martinez dkk. 2013; Mittel dan Wagener, 2017). Meskipun pemantauan fungsi neuromuskular yang tepat sangat penting dalam menghindari komplikasi pasca operasi, khususnya komplikasi pernafasan (Blobner et al. 2020), pilihan obat pembalikan tampaknya tidak kalah pentingnya (Kheterpal et al. 2020). Dibandingkan dengan neostigmin, penghambat asetilkolinesterase yang secara tradisional digunakan untuk pembalikan NMB, penggunaan sugammadex, suatu -siklodekstrin termodifikasi yang dikembangkan untuk pembalikan NMB yang diinduksi oleh aminosteroid NMBA, khususnya rocuronium, dikaitkan dengan insiden komplikasi paru utama yang jauh lebih rendah ( Kheterpal dkk.

Sugammadex adalah obat yang sangat hidrofilik dan bekerja dalam plasma dengan mengenkapsulasi dan menonaktifkan rocuronium yang tidak terikat untuk membentuk kompleks yang larut dalam air dengan perbandingan 1:1. Ekskresi urin adalah jalur utama eliminasi sugammadex dan kompleks sugammadex-rocuronium. Saat ini, pemberian sugammadex tidak direkomendasikan oleh produsen untuk subjek dengan gangguan ginjal berat (klirens kreatinin [CrCl] <30 mL/menit), termasuk mereka yang menjalani dialisis standar (EMA 2021). Profil keamanan sugammadex yang diamati dalam studi klinis yang melibatkan subjek dengan gangguan ginjal berat (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) telah mendorong penggunaannya dalam praktik klinis pada pasien dengan ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), khususnya pada mereka yang menjalani transplantasi ginjal (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas dan Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Namun, hanya analisis retrospektif termasuk laporan (Unterbuchner, 2016) atau sejumlah kecil pasien yang tersedia dalam literatur (Ono dkk. 2018; Arslantas dan Cevik, 2019; Adams dkk. 2020; Vargas dkk. 2020). Selain itu, tidak ada data mengenai penggunaan sugammadex yang diberikan untuk pembalikan NMB dalam pada pasien yang menjalani transplantasi ginjal. Jadi, penelitian kami bertujuan untuk mengevaluasi dampak sugammadex, yang diberikan pada dosis yang dianjurkan untuk pembalikan NMB yang diinduksi rocuronium sedang atau dalam, dibandingkan dengan neostigmin, yang diberikan untuk pembalikan NMB yang diinduksi cisatracurium sedang, pada fungsi ginjal dalam kelompok besar. pasien yang menjalani transplantasi ginjal.

Bahan dan metode

Pernyataan etis dan persetujuan penelitian Semua prosedur yang dilakukan dalam penelitian ini sesuai dengan standar etika dari komite penelitian institusional dan/atau nasional dan dengan Deklarasi Helsinki tahun 1964 dan amandemen selanjutnya atau standar etika yang sebanding. Rekomendasi STROBE untuk studi kasus-kontrol kohort diikuti. Studi observasional retrospektif ini disetujui oleh Institutional Review Board kami (Komite Etika dalam Penelitian Klinis-CESC Padova, Italia, prot.n.42587, 16 Juli 2020), yang mengesampingkan persyaratan untuk mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien (datanya adalah dianalisis secara retrospektif dan anonim).

Pasien

Sebanyak 350 pasien ESRD yang menjalani transplantasi ginjal di rumah sakit kami dievaluasi. Pasien direkrut secara berurutan sampai ukuran sampel tercapai. Anestesi dan rekam medis serta database komputer sistem informasi digunakan untuk mengambil data tentang semua pasien (usia Lebih dari atau sama dengan 18 tahun) dengan ESRD yang menerima sugammadex atau neostigmine untuk membalikkan NMB yang diinduksi rocuronium atau cisatracurium, selama inhalasi. atau anestesi intravena untuk transplantasi ginjal. Setiap anestesi dan rekam medis ditinjau untuk data pra operasi, intra operasi, dan pasca operasi hingga 5 hari setelah operasi. Demografi pasien, penyakit penyerta (misalnya, riwayat penyakit neurologis, pernafasan, jantung, perut, dan metabolik), data perioperatif termasuk fungsi ginjal (kreatinin serum dan urea, perkiraan laju filtrasi glomerulus [eGFR]), dan kejadian pasca operasi juga dipertimbangkan.

Dua periode berbeda yang menentukan kelompok paparan yang cocok dipertimbangkan: periode pra-sugammadex, 2014-2015 (dari mana pasien yang diobati dengan cisatracurium-neostigmine diidentifikasi), dan periode sugammadex, 2016-2017 (dari mana rocuronium -pasien yang diobati dengan sugammadex diidentifikasi). Sugammadex diperkenalkan di Rumah Sakit Universitas Padua pada tanggal 2013 Januari dan pada awalnya dibatasi pada pembalikan darurat dan pembalikan rutin NMB yang diinduksi rocuronium pada pasien berisiko tinggi tertentu yang menjalani anestesi (Carron M, Baratto F 2016). Pada bulan Januari 2016, penggunaan sugammadex diperbolehkan untuk pembalikan rutin. Hal ini mengakibatkan peralihan dari penggunaan cisatracurium-neostigmine ke strategi rocuronium sugammadex. Neostigmin diberikan hanya untuk membalikkan NMB moderat yang diinduksi cisatracurium, sementara sugammadex digunakan untuk NMB yang diinduksi rocuronium dalam dan sedang pada akhir operasi. Pemantauan standar diadopsi, termasuk anestesi mendalam dan pemantauan fungsi neuromuskular. Rasio train-of-four (TOFR) Lebih besar dari atau sama dengan 0,90 diadopsi sebagai kriteria ekstubasi trakea (Brull dan Kopman, 2017). Semua pasien menerima profilaksis antibiotik (piperacillin 2 g) sebelum operasi, imunosupresi (tiroglobulin 1-1,5 mg/kg atau basiliximab 20 mg, dan metilprednisolon 500 mg) pada awal prosedur pembedahan, dan diuretik (furosemide 100 mg dan manitol 18% 80 mL) selama operasi setelah anastomosis arteri ginjal.

Setelah operasi, pasien dipindahkan ke unit perawatan pasca anestesi (PACU). Tingkat kesadaran, laju pernafasan, oksimetri nadi, denyut jantung, dan tekanan darah arteri dipantau sampai keluar ke bangsal bedah. Nyeri dan mual dan muntah pasca operasi (PONV) dinilai menggunakan skala penilaian numerik (NRS) dari 0=tidak ada nyeri atau mual hingga 10=nyeri atau mual yang paling parah. Pasien juga dinilai untuk mengetahui bukti klinis NMB yang tersisa atau berulang (misalnya, kelemahan otot, desaturasi oksigen, hipoventilasi, kejadian pernapasan kritis). Pasien dengan skor NRS nyeri > 3 di PACU menerima analgesik penyelamat (parasetamol 1 g dan tramadol 1 mg/kg intravena). Pasien dengan skor PONV NRS > 3 menerima dosis penyelamatan dro peridol 0.625-1.25 mg intravena. Titik Akhir Kreatinin serum (titik akhir primer) dan urea serum serta eGFR (titik akhir sekunder) untuk memantau fungsi ginjal hingga 5 hari setelah operasi merupakan titik akhir utama penelitian. Titik akhir lainnya adalah waktu anestesi dan pembedahan, lama perawatan di PACU, masuk ke unit perawatan intensif (ICU), bukti klinis komplikasi pernapasan pasca operasi (misalnya hipoksemia dengan saturasi oksigen darah arteri perifer [SaO2] <90%, kejadian pernapasan kritis) atau kardiovaskular kejadian (misalnya stroke, iskemia miokard, gagal jantung, hipertensi, aritmia), skor NRS PONV > 3, skor NRS nyeri > 3, NMB sisa atau berulang, dan adanya komplikasi pasca operasi lainnya dalam waktu 24 jam setelah operasi yang memerlukan perlakuan. Untuk fungsi pernapasan, analisis pertukaran gas darah arteri (pH, tekanan parsial oksigen arteri [PaO2] dan karbon dioksida [PaCO2]) dilakukan 15-20 menit setelah ekstubasi trakea dipertimbangkan. Untuk fungsi jantung, detak jantung (HR) dan tekanan darah arteri sistolik (SBP), dan diastolik (DBP) dievaluasi 15-20 menit setelah ekstubasi trakea dipertimbangkan. Data dikumpulkan oleh peneliti tanpa keterlibatan apa pun dalam pengelolaan pasien. Mereka membuat kumpulan data dengan data anonim untuk analisis statistik yang dilakukan oleh peneliti yang tidak terlibat dalam pengumpulan data.

Analisis statistik

Ukuran sampel didasarkan pada asumsi berikut: perbedaan rata-rata 44,2 mol/L kreatinin serum pada hari pertama pasca operasi antara kelompok sugammadex dan kelompok neostigmin yang relevan secara klinis pada periode pasca operasi (Kork et al. 2{{4 }}15; Gameiro dkk. 2018), kesalahan tipe I sama dengan 0.05, dan kesalahan tipe II sama dengan 0,2 (pangkat [1− ] {{ 9}}.8). Mempertimbangkan asumsi ini, ukuran sampel dihitung sebanyak 350 pasien, dibagi rata antara kelompok sugammadex (175 pasien) dan kelompok neostigmin (175 pasien). Analisis deskriptif digunakan untuk merangkum karakteristik sampel. Normalitas distribusi karakteristik kuantitatif dianalisis dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk. Variabel kontinu yang berdistribusi normal dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi (SD). Nilai median dan rentang interkuartil (IQR) dilaporkan untuk variabel yang terdistribusi tidak normal. Uji-t Student dua sisi atau uji Mann-Whitney U dua sisi digunakan untuk membandingkan masing-masing variabel yang berdistribusi normal dan tidak normal, antara kelompok yang dibuat dengan gula dan neostigmin. Data kategorikal dilaporkan sebagai angka absolut dan persentase (%) dan dibandingkan menggunakan χ2 atau uji eksak Fisher. Untuk mengetahui kekuatan dan arah hubungan antara dua variabel, digunakan uji korelasi Bravais-Pearson untuk variabel yang berdistribusi normal, dan uji korelasi rank Spearman digunakan untuk variabel yang berdistribusi tidak normal. Analisis regresi linier berganda digunakan untuk menguji hubungan antara satu variabel terikat dengan variabel bebas. Dengan menggunakan kriteria Akaiformationtion, regresi bertahap mundur dan maju dilakukan untuk memilih model terbaik. Koefisien hubungan korelasi (CC), koefisien estimasi (EC), kesalahan standar (SE), nilai t, dan nilai p ditentukan. Signifikansi statistik ditetapkan pada nilai p <0,05. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan R versi 3.4.0 (2017-04-21).