Dampak Bakteri Kompleks Merah Dan Kadar TNF- Terhadap Status Diabetes Dan Ginjal Pasien Penyakit Ginjal Kronis Dengan Ada Dan Tidak Ada Periodontitis Ⅱ

3. Hasil

Usia rata-rata secara signifikan lebih besar pada tahun 2017P+CKD(61.47 + 10.99) dibandingkan dengan kelompok lain. Variabel demografi lainnya tidak mencapai tingkat signifikansi statistik di antara kelompok-kelompok tersebut. Subyek laki-laki mempunyai prevalensi lebih besar diGrup CKD dan P + CKDdibandingkan dengan perempuan, namun jumlahnya tidak signifikan (Tabel1). 

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Belanja Untuk Detail Spesifikasi Lebih Lanjut:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ORGANIK ALAMI DENGAN 25% ECHINACOSIDE DAN 9% ACTEOSIDE UNTUK FUNGSI GINJAL

Tabel 1. Perbandingan variabel demografi,ginjal, parameter periodontalDantingkat bakteri kompleks merah antar kelompok. 

Berarti PI (2.27 + 0.23), GI (2.42 + 0.18), PPD (3.18 + 0.24), CAL (1.14 + 0. 48), rata-rata proporsi situs dengan PPD Lebih Besar dari atau sama dengan 5 mm (21.87 + 7.49), dan rata-rata proporsi situs dengan CAL lebih besar dari atau sama dengan 3 mm (1.{{18} }.4) lebih besar pada kelompok P + CKD dibandingkan kelompok lain dan signifikan secara statistik.

Parameter diabetes FBS (130,03 ± 52,07) dan kadar HbA1c (7,62 ± 1,46) lebih besar pada kelompok P + CKD, yang secara statistik signifikan. Di antara parameter ginjal, kreatinin serum (1.08 + 0.19) lebih besar pada kelompok CKD, sedangkan eGFR (68.43 + 12.45) secara signifikan lebih besar pada kelompok P + CKD (Tabel 1) .

Rata-rata kadar TNF- secara signifikan lebih besar pada kelompok P (72,75 ± 22.86), diikuti oleh kelompok P + CKD (69,28 ± 18,07), bila dibandingkan dengan kelompok lain (Tabel 1).

Nilai rata-rata CT Pg, Td, dan Tf antar kelompok paling rendah pada kelompok P + CKD (24.33 + 2.39, 25.94 + 1.01, 27.90 + 2. 02, masing-masing), diikuti oleh kelompok P. Nilai CT berbanding terbalik dengan tingkat bakteri; oleh karena itu, kadar Pg, Td, dan Tf secara signifikan lebih besar pada kelompok P+ CKD, diikuti oleh kelompok P (Tabel 1).

Tabel 2. Korelasi Pearson bakteri kompleks merah dengan parameter periodontal, diabetes, dan ginjal.

4. Diskusi

Periodontitis, ditandai denganperadangan kronis pada periodonsium, disebabkan oleh mikroba patogen yang mempengaruhi gingiva, ligamen periodontal, dan tulang alveolar; jika dibiarkan, hal ini dapat mengakibatkan gangguan kesehatan gingiva yang menyebabkan kehilangan gigi [18]. Bukti ilmiah awal menunjukkan bahwa perkembangan penyakit terjadi sebagai akibat dari peningkatan kolonisasi flora subgingiva patogen, sementara penelitian terbaru telah mengubah pandangan mereka mengenai memburuknya respons imun tubuh yang dihasilkan sebagai respons terhadap disbiosis ini, sehingga menyebabkan aktivitas osteoklastik dan pengeroposan tulang. [19]. Penanda peradangan yang dihasilkan selama proses interaksi kompleks antara inang dan bakteri tidak hanya mengakibatkan kerusakan periodontal tetapi juga bersirkulasi dari biofilm mulut ke dalam sirkulasi sistemik, sehingga memicu penyakit sistemik kronis.respons imunoinflamasi[20]. Oleh karena itu, hubungan antara periodontitis dan CKD dapat dipercayaperadangan sistemikmerupakan faktor risiko CKD, sehingga berkontribusi terhadap perkembangan dan keparahannya [21,22]. Penelitian saat ini menyelidiki status inflamasi dan prevalensi bakteri kompleks merah dengan ada dan tidak adanya periodontitis dengan dan tanpa CKD dengan diabetes sebagai salah satu faktor perancu.

Penelitian saat ini terdiri dari 120 subjek yang dikategorikan dalam empat kelompok: C (30 pasien), P (30 pasien), CKD (30 pasien), dan P + CKD (30 pasien). Variabel demografi dan parameter diabetes, ginjal, inflamasi, dan periodontal dievaluasi. Sampel plak subgingiva dikumpulkan untuk identifikasi P. gingivalis, T. denticola, dan T forsythia.

Variabel demografi jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), dan status sosial ekonomi tidak menunjukkan perbedaan antar kelompok dan dicocokkan untuk perbandingan lebih lanjut antar kelompok kecuali usia. Usia secara signifikan lebih besar pada kelompok P + CKD. Temuan ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mahendra dkk., dan Elango dkk., yang juga mencocokkan parameter demografi saat mempelajari hubungan periodontitis dengan preeklamsia dan penyakit jantung koroner [23,24]. Hal ini menunjukkan bahwa usia dapat menjadi faktor perancu yang penting terhadap periodontitis dan CKD. Literatur menunjukkan bahwa, seiring bertambahnya usia, pasien terus menerus terpapar agen penyebab penyakitnya, sehingga meningkatkan risiko kerusakan periodontal dan berkontribusi terhadap perkembangan penyakit lain.penyakit inflamasi sistemiksepertipenyakit ginjal kronik [25]. 

Perbandingan parameter periodontal antar kelompok menunjukkan bahwa rata-rata PI, PPD, GI, CAL, persentase situs dengan PPD lebih besar atau sama dengan 5 mm, dan CAL lebih besar atau sama dengan 3 mm secara signifikan lebih besar pada kelompok P + CKD. Menurut World Workshop of Periodontology (2017), persentase lokasi dengan PPD lebih besar atau sama dengan 5 mm dan CAL lebih besar atau sama dengan 3 mm merupakan dua faktor penting dalam menentukan tingkat keparahan periodontitis. Demikian pula penelitian Borawski J et al. juga menemukan indeks periodontal yang lebih besar pada pasien dengan CKD [26]. Sebuah studi oleh Desouza dkk. menyatakan indeks periodontal yang lebih besar pada pasien dengan CKD, menunjukkan bahwa peradangan periodontal merupakan faktor risiko [27]. Bukti masa lalu juga menunjukkan bahwa periodontitis yang terdiri dari fokus infeksi inflamasi kronis dapat menyebar melalui sirkulasi sistemik, sehingga menyebabkan perkembangan penyakit.gangguan inflamasi sistemikseperti CKD [28,29]. Infeksi dan peradangan secara mekanis menghubungkan penyakit sistemik dan penyakit periodontal. Karena peradangan sistemik merupakan faktor risiko CKD, hubungan antara periodontitis dan CKD mungkin terjadi [21,22]. Membandingkan parameter diabetes seperti kadar FBS dan HbA1c dengan kelompok lain menunjukkan bahwa kadar tersebut secara signifikan lebih besar pada kelompok P + CKD. Hal ini menurut Chang et al., yang juga mengamati peningkatan kadar HbA1c pada pasien CKD dengan peningkatan kedalaman poket periodontal [30]. Tinjauan sistemik oleh Deschamps-Lenhardt dkk. menyarankan bahwa periodontitis berkontribusi terhadap perkembangan dan keparahan CKD, yang juga dapat memperburuk status diabetes [14]. Attawood dkk. menyarankan bahwa periodontitis memiliki efek langsung dan tidak langsung melalui diabetes terhadap kejadian CKD [10]. Menurut penelitian longitudinal yang dilakukan oleh George Cindy dkk., pasien dengan CKD stadium 3-5 memiliki kadar HbA1c dan glukosa darah puasa yang lebih besar, yang tidak bergantung pada faktor risiko lain [31]. Oleh karena itu, kesadaran tentang penyakit penyerta sistemik pada pasien periodontitis harus dipertimbangkan ketika dikaitkan dengan penyakit sistemik lainnya. Kesimpulannya, temuan di atas memperkuat hubungan hubungan sebab akibat antara periodontitis dan penyakit periodontalperkembangan CKD, dengan diabetes sebagai salah satu faktor perancu utama, yang menunjukkan bahwa hipotesis nol kedua telah divalidasi.

Mengenai parameter ginjal,kreatinin serumlebih besar pada kelompok CKD dibandingkan pada kelompok lain. Sebuah studi oleh Naghsh dan Narges dkk. menyarankan bahwa kadar kreatinin serum (p=0.02) memiliki hubungan yang signifikan antara tingkat keparahan periodontitis dan peningkatan CAL pada pasien penyakit ginjal kronis [32]. Aravindraj Velayutham dkk. juga melaporkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kasus periodontitis [33]. Fungsi ginjal dan laju filtrasi glomerulus paling sering dinilai dengankadar kreatinin serum, yang biasanya meningkat dengan gangguan fungsi ginjal. Demikian pula, eGFR yang lebih rendah, menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Hal ini sesuai dengan Iwasaki dkk. yang menemukan bahwa, dalam dua tahun penelitian lanjutan, pada lansia di Jepang, risiko penurunan fungsi ginjal (pengurangan eGFR) yang lebih besar dikaitkan dengan tingkat peradangan periodontal yang lebih besar [34]. Fisher dkk. melaporkan bahwa beban inflamasi tuan rumah semata-mata disebabkan oleh penyakit ginjal [35]. Di dalampenyakit ginjal kronik, terdapat status inflamasi sistemik yang konstan, bahkan dengan etiologi yang tidak diketahui; oleh karena itu, respon inflamasi yang disebabkan oleh periodontitis dapat mensinergikan beban inflamasi pada pasien CKD ini [15]. Beberapa penelitian melaporkan hal ituperadangan periodontallazim terjadi pada tahap pradialisispasien ginjal kronis [36,37].

TNF- memainkan fungsi penting dalam perkembangan periodontitis dengan meningkatkan produksi matriks metaloproteinase, sehingga menyebabkan kerusakan periodontal [38]. Gangguan fungsi monosit dapat menyebabkan perubahan padarespon imunterhadap agen infeksi dan memproduksi sitokin proinflamasi secara berlebihan seperti IL-1 , IL-6, dan TNF- [38]. Dalam penelitian kami, nilai rata-rata TNF- lebih besar pada kelompok P dan CKD + P dibandingkan dengan kelompok lain. Hasil ini serupa dengan penelitian Niedzielska et al., yang mengamati bahwa pasien periodontitis dengan CKD memiliki tingkat sitokin proinflamasi yang lebih tinggi, termasuk TNF-. Ficek dkk. melaporkan tingkat TNF- yang lebih tinggi pada pasien dengan gagal ginjal akut (70 pg/mL), dan tingkat yang jauh lebih tinggi pada pasien yang menjalani hemodialisis (216 pg/mL) [39]. Karena periodontitis dan CKD didasarkan pada lingkungan inflamasi, periodontitis dapat berperan dalam patogenesis CKD. Studi menunjukkan bahwa peradangan merupakan faktor patogen penting dalam cedera ginjal, dan penanda inflamasi seperti TNF- berkorelasi positif dengan prevalensi CKD [40,41]. Selama fase aktif periodontitis, sitokin inflamasi yang diproduksi secara lokal seperti interleukin dan faktor nekrosis tumor bekerja secara sistemik, yang dapat menyebabkan perkembangan CKD [42]. Faktor inflamasi lokal dari gingiva yang terkena memasuki sirkulasi, sehingga meningkatkan inflamasi sistemik dan memperburuk perkembangannya. Peradangan kronis tingkat rendah adalah fenomena umum pada pasien dengan CKD stadium awal (2 sampai 4) [42]. Berbagai bentuk proses inflamasi kronis dan akut dapat menyebabkan respon inflamasi pada ginjal,menyebabkan perkembangan CKD [43]. 

Bakteri kompleks merah tetap menjadi risiko utamaperiodontitis dan CKD[44]. Penelitian mendukung bahwa bakteri kompleks merah berada pada persentil yang lebih besar pada pasien dengan penyakit periodontal, yang selanjutnya memperburuk penyakit ginjal [45]. Terdapat bukti ilmiah yang menunjukkan mekanisme yang masuk akal yang menghubungkan periodontitis dan CKD, termasuk periodontitis yang berpotensi menjadi sumber infeksi bakteri pada CKD. Kehadiran periodontitis dapat memperburuk atau mengaktifkan kembali infeksi bakteri bawaan pada CKD [46-48].

Pada penelitian ini, Pg, Tf, dan Td lebih besar pada kelompok P + CKD dibandingkan kelompok lainnya. Bastos dkk. menyatakan bahwa bakteri periodontal seperti Pg, Tf, dan Td lebih besar pada pasien CKD dibandingkan pada individu sehat [49], sehingga memvalidasi hipotesis nol pertama. Fisher dkk. mengevaluasi titer antibodi terhadap bakteri periodontal dan menemukan bahwa 9% pasien CKD berusia di atas 40 tahun memiliki titer antibodi yang lebih besar terhadap Pg dan bakteri mulut lainnya [50]. Penelitian kami juga menunjukkan bahwa Pg, Td, dan Tf berkorelasi signifikan dengan parameter periodontal, diabetes, dan ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa dengan peningkatan kadar bakteri kompleks merah, Egfr, kreatinin serum, FBS, HbA1c, dan TNF- meningkat, sehingga menunjukkan korelasi yang kuat dari variabel-variabel di atas pada pasien CKD pradialisis (Tabel 2).

Schenkein dkk., Dorn dkk., dan Takahashi dkk. menyatakan bahwa Pg, Td, dan A. actinomycetemcomitans dapat menyerang sel endotel, sehingga memasuki sirkulasi dan mengakibatkan bakteremia [51-53]. Hal ini lebih lanjut dibuktikan oleh penelitian yang dilakukan oleh Takeuchi dkk. (2011), Tomas dkk. (2012), dan Reyes dkk. (2013) [54–56]. Menurut Shultis et al., bakteri periodontal yang menyebabkan peradangan periodontal dapat menyebabkan perkembangan CKD [57]. Faktor virulensi P. gingivalis berkontribusi sama terhadap patogenesis CKD. Paling umum, fimbriae fimA mengaktifkan reseptor mirip Tol pada makrofag yang mengarah ke cAMP. Akumulasi protein kinase A (PKA) teraktivasi cAMP menghancurkan bakteri nitric oxide synthase (iNOS) yang bergantung pada faktor nuklir kappa B, sehingga berkontribusi terhadap fagositosis makrofag, yang dapat memicu peradangan ginjal [58]. Hal ini selanjutnya menyebabkan penurunan produksi oksida nitrat oleh sel endotel ginjal, sehingga berkontribusi terhadap perkembangan fibrosis ginjal (Herrera et al., 2011) [59]. Oleh karena itu, P.gingivalis fimA dapat menjadi salah satu faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan CKD.

Demikian pula, faktor virulensi Tf, protein serine proteinase inhibitor (serpin), menghambat produksi serin protease dari neutrofil. Akibatnya, Tf terlindungi dari aktivitas proteolitik neutrofil, sehingga menimbulkan respon imun yang selanjutnya dapat mempengaruhi fungsi ginjal (Ksiazek et al., 2015) [58].

Chukkapalli dkk. mengidentifikasi DNA genom P. gingivalis, F. nucleatum, dan T. denticola di ginjal, sehingga menunjukkan hubungan bakteri periodontal dengan gangguan fungsi ginjal [59]. Patogen periodontal memasuki jaringan ginjal dan merusak sel mesangial matriks ginjal, glomerulus, kapiler glomerulus, dan endotel ginjal [13]. Oleh karena itu, poket periodontal yang terinfeksi dan meradang dengan biofilm Gram-negatif subgingiva yang sangat terorganisir, produk sampingan bakteri seperti lipopolisakarida (LPS), dan sitokin proinflamasi berfungsi sebagai reservoir besar yang menyebar melalui pembuluh darah dan mencapai organ-organ tertentu, sehingga menyebabkan peradangan sistemik [13] . Oleh karena itu, penerapan terapi periodontal non-bedah standar emas pada kunjungan awal diperlukan karena bertujuan untuk menghilangkan endapan bakteri. Hal ini memudahkan mengurangi proses peradangan, sehingga mencegah terjadinya infiltrasi sistemik. Meskipun terapi ini dianggap sebagai standar emas, rekolonisasi bakteri setelah terapi dianggap sebagai kerugian besar [60]. Oleh karena itu, pemberian agen tambahan yang mengurangi atau mencegah rekolonisasi bakteri menjadi penting, karena tidak hanya mengurangi jumlah bakteri tetapi juga mengembalikannya ke keadaan sehat dalam kondisi optimal. Karena bidang ini, probiotik dalam beberapa tahun terakhir telah menjadi pusat perhatian, karena agennya mengandung mikroorganisme hidup yang, bila diberikan dalam jumlah yang diperlukan, memberikan manfaat yang sehat bagi inangnya. Probiotik ini menunjukkan efek imunomodulan pada periodontopatogen, mencegah pertumbuhan bakteri melalui berbagai mekanisme. Meskipun probiotik ini memiliki sejumlah keunggulan, batas keamanan pemberian mikroorganisme hidup masih menjadi pertanyaan kontroversial, terutama bila diberikan pada individu dengan sistem kekebalan yang lemah. Oleh karena itu, modifikasi terbaru dari probiotik ini, seperti probiotik yang mengandung sel mikroba tidak aktif untuk memulai respon modulasi imun, dan postbiotik yang mengandung mikroorganisme yang dilepaskan selama aktivitas metabolisme mikroorganisme yang sama, mendapat perhatian dalam pengobatan periodontitis [61].

Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan pengetahuan teleskopik mengenai peradangan periodontal dan pengaruhnya terhadap penyakit ginjal kronis. Bakteri kompleks merah dan kadar TNF- secara signifikan berhubungan dengan etiopatogenesis ataukejengkelan periodontitis dan CKD. Studi ini mengkonfirmasi bahwa prevalensi bakteri kompleks merah dan TNF- yang lebih besar pada pasien CKD, dengan diabetes sebagai salah satu faktor perancu, telah muncul sebagai salah satu kontributor utama perkembangan periodontitis, yang membuka jalan bagi perirenal continuum.

Ini adalah studi pertama yang menilai status bakteri, dan biomarker inflamasi, diabetes, dan ginjal pada populasi India yang didiagnosis dengan status pradiabetes dengan dan tanpa periodontitis, dengan diabetes sebagai faktor perancu. Keterbatasan penelitian ini adalah kurangnya intervensi. Studi prospektif intervensi longitudinal lebih lanjut diperlukan untuk memperkuat peran manajemen periodontal seperti SRP, sebagai salah satu modalitas pengobatan yang efektif dalam mengendalikan jumlah bakteri dan inflamasi periodontal, sehingga mengurangi risiko gangguan fungsi ginjal pada pasien CKD.

5. Kesimpulan

Bakteri kompleks merah banyak ditemukan pada periodontitis danCKD pradialisispasien bila dibandingkan dengan kelompok lain, mengembangkan mekanisme patogenik berbeda yang menghubungkan risiko CKD dan periodontitis. Kaitan yang diusulkan ini semakin diperkuat oleh peningkatan parameter periodontal dan kadar TNF-, yang membuktikan hubungan antara penyakit periodontal dan perkembangan CKD, dengan diabetes sebagai salah satu faktor perancu. Pemeriksaan gigi rutin, pemberian terapi non-bedah (scaling dan root planing) berstandar emas, dan pemberian unit iklan yang terus berkembang seperti prebiotik, probiotik, dan postbiotik dapat lebih efektif dalam mengurangi peradangan mulut dan risiko penyebaran sistemiknya. mengurangi beban bakteri patogen penyebab penyakit periodontal.

Kontribusi Penulis: Konseptualisasi, PP, dan JM (Jaideep Mahendra); metodologi, LM, dan KJA; perangkat lunak, HJB, dan KFA; validasi, PP, LM dan JM (Jaideep Mahendra); analisis formal, IFH dan JM (Jaideep Mahendra); investigasi, PTA, dan SSV; sumber daya, VS dan SV; kurasi data, SP dan JM (Jaideep Mahendra); penyusunan naskah asli, SP, JM (Jaideep Mahendra), PP, LM, KJA, HJB, dan KFA; penulisan-review dan editing, SB, IFH, JM (Janani Muralidharan), PTA, SSV, VS dan SV; visualisasi, SSV dan SV; pengawasan, JM (Jaideep Mahendra) dan PTA Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi naskah yang diterbitkan.

Pendanaan: Penelitian ini tidak menerima pendanaan eksternal.

Pernyataan Dewan Peninjau Institusional: Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan disetujui oleh Dewan Peninjau Etis Institusional dari PSM College of Dental Science and Research, Thrissur, India (komite etik institusional menyetujui proposal penelitian; protokol no.: PSMDC/IEC/01/2015).

Pernyataan Persetujuan yang Diinformasikan: Persetujuan yang diinformasikan diperoleh dari semua subjek yang terlibat dalam penelitian ini.

Pernyataan Ketersediaan Data: Tidak berlaku.

Ucapan Terima Kasih: Kami dengan tulus mengucapkan terima kasih kepada Kerala Veterinary University, Thrissur, Kerala, India yang telah melakukan analisis molekuler.

Konflik Kepentingan: Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi

1. Thomas, R.; Kanso, A.; Sedor, JR Penyakit Ginjal Kronis dan Komplikasinya. Formal. Klinik Perawatan. Mati. Praktek. 2008, 35, 329–344. [CrossRef] [PubMed] 2. Bukit, NR; Fatoba, ST; Oke, JL; Pertama, JA; O'Callaghan, CA; Lasserson, DS; Hobbs, FDR Prevalensi Global Penyakit Ginjal Kronis-Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta. PLoS SATU 2016, 11, e0158765. [CrossRef] [PubMed] 3. Malekmakan, L.; Khajehdehi, P.; Pakfetrat, M.; Malekmakan, A.; Mahdaviazad, H.; Roozbeh, J. Prevalensi Penyakit Ginjal Kronis dan Faktor Risiko Terkaitnya pada Lansia di Iran Selatan: Studi Berbasis Populasi. ISRN Nefrol. 2013, 2013, 427230. [CrossRef] [PubMed]

4. Kumar, PS Dari sepsis fokal hingga pengobatan periodontal: Satu abad eksplorasi peran mikrobioma mulut pada penyakit sistemik. J.Fisiol. 2017, 595, 465–476. [Referensi Silang]

5. Manakil, J. (Ed.) Penyakit Periodontal-Panduan Dokter; Buku Sesuai Permintaan: Norderstedt, Jerman, 2012; ISBN 978-953-307-818-2.

6. Kim, J.; Amar, S. Penyakit periodontal dan kondisi sistemik: Hubungan dua arah. Odontologi 2006, 94, 10–21. [Referensi Silang]

7. Hajishengallis, G.; Chavakis, T. Mekanisme lokal dan sistemik yang menghubungkan penyakit periodontal dan komorbiditas inflamasi. Nat. Pendeta Imunol. 2021, 21, 426–440. [Referensi Silang]

8. Nazir, MA Prevalensi penyakit periodontal, hubungannya dengan penyakit sistemik dan pencegahannya. Int. J.Ilmu Kesehatan. (Qassim) 2017, 11, 72–80.

9. Grubbs, V.; Vittinghoff, E.; Taylor, G.; Kritz-Silverstein, D.; Kekuatan, N.; Bibbins-Domingo, K.; Ishani, A.; Cummings, SR Hubungan penyakit periodontal dengan penurunan fungsi ginjal: Analisis retrospektif longitudinal dari studi gigi MrOS. Nefrol. panggil. Transplantasi. 2016, 31, 466–472. [Referensi Silang]

10. Lertpimonchai, A.; Rattanasiri, S.; Tamsailom, S.; Champaiboon, C.; Ingsathit, A.; Kitiyakara, C.; Limpianunchai, A.; Attia, J.; Sritara, P.; Thakkinstian, A. Periodontitis sebagai faktor risiko penyakit ginjal kronis: Analisis mediasi. J.Klin. Periodontol. 2019, 46, 631–639. [Referensi Silang]