Sindrom Hepatopulmoner pada Pasien Dengan Hepatitis Autoimun dan Hepatitis Kronis C: Laporan Kasus yang Menyoroti Temuan Gema yang Khas

Abstrak

Sindrom hepatopulmoner (HPS) adalah komplikasi penyakit hati yang jarang terjadi, ditandai dengan dilatasi pembuluh darah intrapulmoner yang menyebabkan hipoksemia arteri. Kami menyajikan kasus seorang wanita berusia 59-tahun dengan riwayat medis status kanker payudara bilateral pasca mastektomi yang mengalami dispnea progresif saat beraktivitas dan kelelahan. Pemeriksaan diagnostik komprehensif dilakukan untuk menyingkirkan etiologi jantung, paru, dan sistemik lainnya. Dia didiagnosis menderita hepatitis autoimun dan hepatitis C kronis. Ekokardiografi mengungkapkan temuan karakteristik pirau intrapulmonal yang merupakan karakteristik HPS. Pasien menunjukkan perbaikan gejala paru dan status oksigenasi setelah memulai terapi steroid. Meskipun kortikosteroid bukan pengobatan definitif untuk HPS, kortikosteroid dianggap sebagai tindakan suportif dalam kasus ini. Namun, penting untuk dicatat bahwa transplantasi hati tetap menjadi pengobatan definitif untuk HPS. Kasus ini menggarisbawahi pentingnya ekokardiografi dan potensi peran tindakan suportif, seperti kortikosteroid, dalam mengelola gejala terkait HPS, khususnya pada pasien dengan hepatitis autoimun, sebagai terapi penghubung sambil menunggu transplantasi hati.

Cistanche dapat bertindak sebagai anti-kelelahan dan penambah stamina, dan penelitian eksperimental menunjukkan bahwa rebusan Cistanche tubulosa dapat secara efektif melindungi hepatosit hati dan sel endotel yang rusak pada tikus perenang yang menahan beban, meningkatkan regulasi ekspresi NOS3, dan meningkatkan glikogen hati. sintesis, sehingga memberikan khasiat anti-kelelahan. Ekstrak Cistanche tubulosa yang kaya feniletanoid glikosida dapat secara signifikan mengurangi kadar kreatin kinase serum, laktat dehidrogenase, dan laktat, serta meningkatkan kadar hemoglobin (HB) dan glukosa pada tikus ICR, dan ini dapat memainkan peran anti-kelelahan dengan mengurangi kerusakan otot. dan menunda pengayaan asam laktat untuk penyimpanan energi pada tikus. Tablet Compound Cistanche Tubulosa secara signifikan memperpanjang waktu berenang sambil menahan beban, meningkatkan cadangan glikogen hati, dan menurunkan kadar urea serum setelah berolahraga pada tikus, menunjukkan efek anti-kelelahan. Rebusan Cistanchis dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat menghilangkan rasa lelah pada tikus yang berolahraga, serta dapat menurunkan peningkatan serum kreatin kinase setelah latihan beban dan menjaga ultrastruktur otot rangka tikus tetap normal setelah latihan, yang menunjukkan adanya efek. untuk meningkatkan kekuatan fisik dan anti-kelelahan. Cistanchis juga secara signifikan memperpanjang masa hidup tikus yang keracunan nitrit dan meningkatkan toleransi terhadap hipoksia dan kelelahan.

Klik pada Kelelahan Covid

【Untuk info lebih lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

Kategori: Kardiologi, Penyakit Dalam, Gastroenterologi

Kata kunci: transplantasi hati, penatalaksanaan gejala, gagal napas, ekokardiografi, hepatitis c kronis, hepatitis autoimun, hipoksemia arteri, dilatasi pembuluh darah intrapulmoner, sindrom hepatopulmoner

Perkenalan

Sindrom hepatopulmoner (HPS) adalah komplikasi vaskular paru yang terjadi dalam konteks penyakit hati kronis [1]. Penyakit ini biasanya muncul pada pasien sirosis, namun juga telah dilaporkan pada pasien dengan hepatitis hipoksia dan hepatitis virus fulminan [2, 3].

Penyakit ini bermanifestasi sebagai dilatasi pembuluh darah intrapulmoner, mengakibatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan hipoksemia arteri [1]. Ekokardiografi memainkan peran penting dalam diagnosis HPS dengan mengungkapkan temuan karakteristik [4]. Patofisiologinya yang tepat melibatkan interaksi kompleks antara disfungsi hati, perubahan pembuluh darah paru, dan gangguan oksigenasi [1]. Gejala HPS termasuk dispnea saat aktivitas, platypnea (sesak napas saat berdiri), dan ortodeoksia (turunnya saturasi oksigen arteri saat berdiri) [1].

Diagnosis HPS memerlukan adanya penyakit hati, dilatasi pembuluh darah intrapulmonal, dan hipoksemia arteri yang tidak berhubungan dengan penyebab paru atau jantung lainnya [1]. Ekokardiografi dapat mengidentifikasi ciri-ciri ini, membedakan HPS dari penyebab hipoksemia lainnya dan memandu penatalaksanaan yang tepat [4].

Meskipun transplantasi hati adalah pengobatan utama untuk HPS [5], karena dapat membalikkan kelainan paru, berbagai pengobatan farmakologis seperti Pentoxifylline, Methylene blue, dan Norfloxacin telah dicoba sebagai jembatan menuju transplantasi [6]. Meskipun pemulihan gejala sindrom hepatopulmoner yang parah dengan steroid telah dilaporkan di masa lalu, peran steroid belum diketahui dengan jelas [7].

Dalam laporan kasus ini, kami menekankan pentingnya mengenali HPS sebagai potensi komplikasi penyakit hati. Kami menggambarkan temuan ekokardiografi khas yang terkait dengan HPS.

Kami menyajikan kasus HPS pada pasien dengan hepatitis autoimun dan hepatitis C yang tidak diobati. Dalam kasus kami, ekokardiografi mengkonfirmasi diagnosis dan gejala berkurang setelah memulai pengobatan steroid.

Presentasi Kasus

Seorang wanita berusia 59-tahun dengan riwayat status kanker payudara bilateral pascamastektomi, radiasi, dan kemoterapi hampir 10 tahun yang lalu datang ke unit gawat darurat setelah dua minggu mengalami sesak napas yang progresif dan bertahap. Gejalanya memburuk saat beraktivitas dan berhubungan dengan mengi.

Dia menyangkal nyeri dada, jantung berdebar, dan pusing. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri paha kanan dan bengkak namun menyangkal adanya riwayat trauma, demam, poliartralgia, poliartritis, atau abses pada daerah tersebut.

Pada pemeriksaan fisik, dada pasien terlihat jelas pada auskultasi bilateral, satu-satunya temuan yang signifikan adalah nyeri tekan dan pembengkakan pada paha kanan. Kulitnya lembut tetapi tidak eritematosa. Dia diberi oksigen hidung karena saturasinya 87% pada udara ruangan, analisis gas darah arteri dilakukan (Tabel 1) menunjukkan PaO2 sebesar 58 mmHg, dan gradien Aa dihitung sebesar 51,73 mmHg.

Dilakukan rontgen dada dan tidak menunjukkan kelainan kardiopulmoner akut. X-ray pada ekstremitas kanan bawah diperintahkan untuk menyingkirkan adanya fraktur akut. Pemeriksaan darah yang dilakukan di IGD menunjukkan enzim hati pasien meningkat, dengan alanine transaminase (ALT) maksimum mencapai 408 dan aspartate aminotransferase (AST) mencapai 1374, trombositopenia (77,000 / mikroliter), dan kreatin kinase ( Kadar CK) ditingkatkan menjadi 18,000 IU/L. USG perut dan panel hepatitis diperintahkan karena peningkatan enzim hati. Temuan USG menunjukkan kolelitiasis tanpa penebalan dinding kandung empedu dan kontur nodular hati, kemungkinan mengindikasikan sirosis. Diagnosis sirosis merupakan hal baru baginya. Dia dinyatakan positif Hepatitis C. Oleh karena itu, diduga ada Rhabdomyolysis di paha kanan pasien, karena kadar CK pasien sangat tinggi. Dicurigai adanya etiologi autoimun pada nyeri paha kanan pasien sehingga kadar antibodi antinuklear (ANA) diperintahkan meningkat.

Gastrointestinal (GI) mencurigai adanya sindrom hepatopulmoner dan merekomendasikan tes gema transthoracic dengan gelembung dan reaksi berantai polimerase (PCR) untuk mengukur tingkat RNA virus hepatitis C (HCV) dalam darah. Mereka mencurigai pasien tersebut mengidap hepatitis autoimun mengingat pasien tersebut memiliki ANA positif dengan dugaan polimiositis selain menderita hepatitis C kronis. Kadar HCV RNA dalam darah yang keluar juga meningkat sebesar 853.114 IU/mL. Pemeriksaan gema transthoracic dengan gelembung menunjukkan adanya transpulmonary shunt ringan yang konsisten dengan sindrom hepatopulmoner (Gambar 1, 2, 3) dan (Video 1). Gema juga menunjukkan gerakan dinding ventrikel kiri normal, perkiraan fraksi ejeksi sebesar 60-65%, ukuran dan fungsi ventrikel kanan normal, dan dugaan adanya katup aorta bikuspid dengan tekanan arteri pulmonalis normal.

Diagnosis sindrom hepatopulmoner ditegakkan berdasarkan temuan ekokardiografi khas dari pirau intrapulmoner, studi kontras saline positif, dan hipoksemia arteri. Antibodi autoimun, seperti ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO), dan antibodi anti otot polos dengan antibodi pola sitoplasma memberikan hasil positif secara signifikan pada panel hepatitis autoimun. Pasien mulai diberi steroid (prednison 40 mg setiap hari) dan biopsi hati diperintahkan.

Biopsi hati memastikan peradangan limfoplasmatik portal padat dan periportal, fibrosis hati (stadium 3- 4), dan tidak ada bukti kolestasis, proliferasi saluran empedu, duktopenia, steatosis, atau keganasan lesi. Pemindahan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi untuk kemungkinan evaluasi transplantasi hati dianjurkan namun pasien tidak dapat dipindahkan sehingga evaluasi rawat jalan untuk transplantasi hati direncanakan. Selama periode ini, tes fungsi hati pasien, kadar CK, dan kadar kreatinin pasien membaik dan kembali ke nilai awal. Setelah mulai menggunakan steroid, terdapat peningkatan yang signifikan pada status pernapasan pasien.

Pasien dipulangkan dengan instruksi untuk melanjutkan prednison 40 Mg selama empat hari diikuti dengan 20 mg setiap hari, dengan janji tindak lanjut yang dijadwalkan dengan ahli reumatologi untuk hepatitis autoimun dan ahli hepatologi untuk pengobatan HCV.

Diskusi

HPS adalah suatu kondisi yang ditandai dengan penyakit hati yang menyebabkan oksigenasi abnormal, melalui vasodilatasi intrapulmonal [1]. Patofisiologi HPS melibatkan fibrosis hati yang menyebabkan peningkatan produksi sitokin proinflamasi, seperti endotelin 1 dan TNF-A, yang menyebabkan dilatasi paru yang dimediasi oleh produksi dinitrogen oksida yang berlebihan dan akumulasi makrofag dan monosit yang mendorong angiogenesis dan proliferasi kapiler paru [1] . Peningkatan aliran darah dengan oksigenasi alveolar yang terjaga menyebabkan pirau antara sirkulasi arteri dan vena, mengakibatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan hipoksemia arteri [1]. Dilatasi pembuluh darah intrapulmoner dapat terjadi dalam pola yang dapat dikenali, dengan lesi tipe 1 memiliki dilatasi pembuluh darah paru difus pada tingkat prakapiler dan lesi tipe 2 lebih konkrit, dilatasi terlokalisasi dengan komunikasi arteriovenosa besar yang jauh dari pertukaran gas [1]. Lesi tipe 1 memberikan respon positif terhadap terapi oksigen, sedangkan lesi tipe 2 mempunyai respon yang buruk karena adanya true shunt yang besar [1].

Kelainan pertukaran gas paru disebabkan oleh pelebaran pembuluh kapiler paru dan peningkatan jumlah yang menyebabkan pirau kanan ke kiri, defek ventilasi-perfusi, dan keterbatasan difusi [8].

Penyakit ini didiagnosis ketika seseorang dengan penyakit hati menunjukkan tingkat tekanan parsial oksigen dalam darah arteri (PaO2) kurang dari 80 mmHg, gradien Aa dikoreksi untuk usia lebih dari 15 mmHg (atau 20 mmHg jika usia > 64 tahun) saat bernapas. udara ruangan dan vasodilatasi intrapulmonal dikonfirmasi dengan ekokardiografi dengan kontras atau pemindaian perfusi paru yang menunjukkan fraksi shunt otak lebih besar dari 6% [1].

Ekokardiografi transthoracic dengan kontras kurang invasif dan mudah tersedia bila dibandingkan dengan angiografi paru dan ekokardiografi transesophageal [4]. Pada saat yang sama, ini lebih sensitif dibandingkan tes albumin makroagregat berlabel teknesium 99m atau pemindaian perfusi paru [4]. Oleh karena itu, ini adalah investigasi pilihan.

Ekokardiografi memainkan peran penting dalam diagnosis HPS, karena dapat mengungkapkan temuan karakteristik yang terkait dengan kondisi tersebut, termasuk dilatasi pembuluh darah intrapulmonal dengan bukti adanya pirau intrapulmoner [4]. Dengan mengidentifikasi gambaran ekokardiografi ini, dokter dapat membedakan HPS dari penyebab hipoksemia lainnya dan memandu penatalaksanaan yang tepat [4].

Waktu munculnya gelembung sisi kiri setelah injeksi dapat menentukan sumber shunt [9]. Pada intracardiac shunting, gelembung muncul tiga siklus jantung setelah munculnya gelembung di bilik jantung kanan [9]. Pada intrapulmonary shunting, gelembung muncul empat sampai enam siklus jantung setelah munculnya gelembung di bilik jantung kanan [9].

Berbagai obat yang tersedia untuk pengobatan antara lain obat yang menghambat sintase oksida nitrat (pentoxifylline, methylene blue, L-NG-nitro arginine methyl ester, quercetin, mycophenolate mofetil, caffeic acid phenethyl ester, N- acetylcysteine), obat yang menonaktifkan endotel{{3} } (pentoxifylline, quercetin, mycophenolate mofetil), obat yang menghambat angiogenesis paru (pentoxifylline, quercetin, dan mycophenolate mofetil) dan obat yang menghambat translokasi bakteri dan menyebabkan penurunan oksida nitrat (norfloxacin) [6].

Tzovaras dkk. pada tahun 2006 melaporkan sebuah kasus di mana mereka mengamati pemulihan total sindrom hepatopulmoner (HPS) setelah pengobatan kortikosteroid pada pasien non-sirosis dengan hipertensi portal akibat hepatitis granulomatosa idiopatik. Temuan ini menyoroti respon unik terhadap kortikosteroid pada pasien ini dan memperluas pemahaman kita tentang manajemen HPS setidaknya dalam konteks hepatitis granulomatosa [7].

Dalam kasus kami, biopsi hati membuktikan pasien menderita sirosis dan pasien mengamati perbaikan gejala dengan terapi suportif dan penggunaan steroid. Pasien menderita hepatitis autoimun dan hepatitis C kronis. Penggunaan steroid dalam penatalaksanaan gejala sindrom hepatopulmoner pada pasien sirosis dan hepatitis autoimun memerlukan penelitian lebih lanjut.

Kehadiran HPS dianggap sebagai pengecualian terhadap model skor penyakit hati stadium akhir (MELD) dan pasien diberikan prioritas untuk transplantasi hati [10].

Kesimpulan

Kesimpulannya, kasus ini menyoroti pentingnya diagnostik ekokardiografi dalam memastikan sindrom hepatopulmoner pada pasien dengan hepatitis C dan hepatitis autoimun yang tidak diobati. Temuan ekokardiografi yang khas berupa dilatasi vaskular intrapulmoner, pirau intrapulmoner, dan hipoksemia arteri berperan penting dalam menegakkan diagnosis. Meskipun kortikosteroid belum ditetapkan sebagai pengobatan utama untuk sindrom hepatopulmoner, penggunaannya dalam kasus khusus ini mungkin bermanfaat karena adanya hepatitis autoimun. Pasien menunjukkan perbaikan gejala paru dan status oksigenasi dengan terapi kortikosteroid suportif. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi potensi peran kortikosteroid dalam mengelola sindrom hepatopulmoner yang berhubungan dengan hepatitis autoimun.

informasi tambahan

Pengungkapan

Subyek manusia: Persetujuan diperoleh atau diabaikan oleh semua peserta dalam penelitian ini. Konflik kepentingan: Sesuai dengan formulir pengungkapan seragam ICMJE, semua penulis menyatakan hal berikut: Info pembayaran/layanan: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada dukungan finansial yang diterima dari organisasi mana pun untuk karya yang dikirimkan. Hubungan keuangan: Semua penulis telah menyatakan bahwa mereka tidak memiliki hubungan keuangan saat ini atau dalam tiga tahun sebelumnya dengan organisasi mana pun yang mungkin berkepentingan dengan karya yang dikirimkan. Hubungan lain: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada hubungan atau aktivitas lain yang tampaknya memengaruhi karya yang dikirimkan.

Referensi

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S. Sindrom hepatopulmoner: pembaruan. Dunia J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Sindrom hepatopulmoner pada pasien dengan hepatitis hipoksia. Gastroenterologi. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Sindrom hepatopulmoner sementara pada pasien dengan hepatitis akut A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Kegunaan diagnostik ekokardiografi kontras dan pemindaian perfusi paru pada pasien dengan sindrom hepatopulmoner. Gastroenterologi. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Sindrom hepatopulmoner dan hipertensi portopulmoner: teka-teki pembuluh darah paru pada penyakit hati. Clin Hati Dis (Hoboken). 2020, 15:P13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Pengobatan farmakologis untuk sindrom hepatopulmoner. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, dkk.: Pengembalian sindrom hepatopulmoner parah pada pasien nonsirosis setelah pengobatan kortikosteroid untuk hepatitis granulomatosa: laporan kasus dan tinjauan literatur. Dunia J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Sindrom hepatopulmoner--kelainan pembuluh darah paru yang disebabkan oleh hati. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Implikasi klinis dari shunting paru pada ekokardiografi kontras saline. J Am Soc Ekokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Dampak kebijakan pengecualian MELD sindrom hepatopulmoner pada hasil pasien setelah transplantasi hati: analisis database UNOS. Gastroenterologi. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Untuk info lebih lanjut:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】