Kelayakan, Keamanan, dan Hasil Jangka Panjang Intervensi Koroner Perkutan Tanpa Kontras pada Pasien Dengan Penyakit Ginjal Kronis Ⅱ
Dec 06, 2023
Hasil
Sebanyak 698 pasien menjalani PCI di pusat kami antara bulan Oktober 2015 dan Desember 2018 (Gambar 1). Dari pasien-pasien berturut-turut ini, PCI yang muncul, riwayat hemodialisis pemeliharaan, atau kasus aterektomi rotasi yang direncanakan dikeluarkan. Sebanyak 517 pasien menjalani PCI elektif (748 prosedur). Terdapat 5 pasien dengan CKD stadium 5 dan 8 pasien dengan CKD stadium 4, semuanya menjalani PCI tanpa kontras. Di antara 66 pasien dengan CKD stadium 3, 42 menjalani PCI tanpa kontras. Dengan demikian, total 55 pasien menyetujui strategi PCI tanpa kontras, dan 78 prosedur PCI elektif dilakukan tanpa kontras untuk pasien tersebut. Dua puluh empat pasien dengan CKD stadium 3 memilih PCI kontras mini dan pasien tersebut dimasukkan ke dalam kelompok PCI konvensional. Sisanya 462 pasien menjalani PCI konvensional.
Karakteristik klinis dari 55 pasien yang menjalani PCI tanpa kontras dan 462 pasien yang menjalani PCI konvensional ditunjukkan pada Tabel 1. Usia antara kedua kelompok serupa. Pasien dari kelompok PCI tanpa kontras lebih sering berjenis kelamin laki-laki dan menderita diabetes melitus serta riwayat penyakit kardiovaskular seperti gagal jantung dan stroke. Hemoglobin yang lebih rendah dan peptida natriuretik tipe B yang lebih tinggi diamati pada kelompok PCI tanpa kontras. Semua pasien dalam kelompok PCI tanpa kontras mengalami hal inistadium 3–5 CKDdengan tingkat kreatinin rata-rata 1,38mg/dL (1,15–1,76), dan eGFR 38,3±14,8mL/menit/1,73m2. Ada beberapa perbedaan dalam pengobatan saat pulang.
Setelah pencocokan skor kecenderungan antara 55 pasien yang diobati dengan PCI tanpa kontras dan 462 pasien yang diobati dengan PCI konvensional, 50 pasien dicocokkan untuk setiap kelompok. Statistik uji chi-kuadrat adalah 8,13 (P=0,77), yang menunjukkan kesesuaian yang baik. C-statistik model tersebut adalah 0,763 yang menunjukkan diskriminasi yang baik. Perbandingan karakteristik klinis dan angiografi antara 2 kelompok ditunjukkan pada Tabel 2 dan 3. Karakteristik klinis seimbang, kecuali parameter mengenai CKD. Pasien dari kelompok PCI tanpa kontras lebih sering mengalami kalsifikasi dan cenderung memiliki lesi yang lebih kompleks. Durasi radiasi lebih lama pada kelompok PCI tanpa kontras dibandingkan kelompok PCI konvensional (P=00,046); namun, dosis radiasi lebih rendah pada kelompok PCI tanpa kontras (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Data disajikan sebagai n (%), mean±SD, dan/atau median (Q1–Q3). ACE-i, penghambat enzim pengubah angiotensin; ARB, penghambat reseptor angiotensin II; BNP, peptida natriuretik tipe B; CABG, pencangkokan bypass arteri koroner; CVD, penyakit serebrovaskular; eGFR, perkiraan laju filtrasi glomerulus; HDL, lipoprotein densitas tinggi; LDL, lipoprotein densitas rendah; LVEF, fraksi ejeksi ventrikel kiri; MI, infark miokard; PCI, intervensi koroner perkutan.
Terdapat 15 pasien pada kelompok PCI konvensional dan 13 pasien pada kelompok PCI tanpa kontras yang menjalani PCI dengan pendekatan trans-femoral. Alasan utama untuk pendekatan trans-femoral adalah penggunaan kateter pemandu yang besar lebih dari 7 Fr untuk lesi bifurkasi, terutama pada batang utama kiri, atau lesi oklusi total (CTO) kronis (13 pasien pada kelompok PCI konvensional dan 11 pasien dalam kelompok PCI tanpa kontras). Alasan lainnya adalah sulitnya akses arteri radialis karena arteri yang melengkung atau oklusi. Akses dari arteri radialis tidak mungkin dilakukan pada 2 pasien di setiap kelompok.
Hasil rawat inap dan jangka panjang dirangkum dalam Tabel 4. Median masa tindak lanjut adalah 1,083 (437–1,460) hari pada kelompok PCI tanpa kontras dan 909 (390–1,340) hari pada kelompok PCI konvensional. Tidak ada kegagalan PCI dan tidak ada komplikasi prosedural seperti diseksi koroner persisten atau hematoma, MI peri-prosedural, atau perforasi kawat pada kelompok PCI tanpa kontras. Pada masa tindak lanjut, 8 dan 7 pasien mengalami MACE di
Pada 55 pasien yang menjalani PCI tanpa kontras, kejadian ginjal seperti AKI dan kebutuhan hemodialisis darurat tidak terjadi selama rawat inap. Dalam hal hasil jangka panjang, 7 pasien meninggal (1 pasien jantung, 6 non-kardiovaskular) dan 4 pasien dimasukkan ke dalam rumah sakit.penggantian ginjalterapi. Dialisis dilakukan pada 3 pasien dengan CKD stadium 5 (60.0%) dan pada 1 pasien dengan CKD stadium 4 (12,5%) selama masa tindak lanjut jangka panjang.
Variasi dalamfungsi ginjaldinilai berdasarkan kadar kreatin serum ditunjukkan pada Gambar 3. Pada kelompok PCI konvensional, kadar kreatinin serum cenderung meningkat pada 1 bulan dan 1 tahun dibandingkan dengan nilai awal. Pada kelompok PCI tanpa kontras, kadar kreatinin serum tidak berubah hingga 1 bulan dan meningkat secara signifikan setelah 1 tahun. Kadar kreatinin serum menurun pada 32{{20}} pasien (64%) dalam 1 hari, 20 dari 49 pasien (40,8%) dalam 1 bulan, dan 16 dari 46 pasien (34,8%) dalam 1 tahun. Kadar kreatinin serum menurun sebesar 0,13 (0,093-0,27) pada 16 pasien yang mengalami perbaikan padafungsi ginjalpada 1 tahun (Tabel Tambahan)
Diskusi
Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi efek PCI tanpa kontras pada hasil klinis akut dan jangka panjang pada pasien dengan CKD stadium 3-5 dan penyakit jantung iskemik. Variasi dalamfungsi ginjaljuga dinilai menggunakan kadar kreatinin serum. Temuan utama dari penelitian ini adalah sebagai berikut: (1) seluruh prosedur PCI tanpa kontras berhasil tanpa komplikasi apa pun; (2) kejadian ginjal seperti AKI dan kebutuhan hemodialisis darurat tidak terjadi selama rawat inap; (3) kejadian MACE sebanding antara kelompok PCI tanpa kontras dan konvensional; (4) dalam tindak lanjut jangka panjang, kejadianpenggantian ginjalterapi rendah setelah PCI tanpa kontras; dan (5) kadar kreatinin serum pasien CKD meningkat secara signifikan dalam 1 tahun; namun, sepertiga pasien menunjukkan peningkatan fungsi ginjal setelah PCI tanpa kontras dan efeknya bertahan selama 1 tahun.
Baru-baru ini, tinjauan sistematis mengenai keamanan dan kemanjuran PCI kontras minimum atau tanpa kontras pada pasien CKD dengan CCS diterbitkan.19 Pencarian mereka tidak menemukan bukti mengenai PCI tanpa kontras, kecuali untuk 2 penelitian, yang hanya memiliki penelitian singkat. -tindak lanjut jangka panjang tanpa kelompok kontrol.17,18 Sejauh pengetahuan kami, ini adalah laporan pertama yang menilai kelayakan jangka panjang, keamanan, dan kemanjuran PCI tanpa kontras pada pasien dengan CKD. Penelitian ini juga menilaikemungkinan perbaikan fungsi ginjaloleh PCI tanpa kontras di beberapa tempatpasien dengan CKD.
Pelajaran sebelumnya
Terdapat banyak bukti bahwa AKI terkait kontras berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk setelah PCI. AKI terkait kontras lebih sering terjadi dan serius pada pasien CKD.24 Pencegahan AKI terkait kontras mungkin menjadi kunci untuk memperbaiki prognosis setelah PCI, terutama pada pasien CKD. Terdapat beberapa bukti bahwa PCI dengan kontras minimal mencegah AKI terkait kontras.6-8 Oleh karena itu, mengurangi volume kontras diyakini sebagai strategi terbaik untuk mencegah AKI terkait kontras dan meningkatkan hasil akhir pada pasien CKD. Seperti yang ditekankan oleh Burlacu dkk dalam tinjauan sistematiknya,19 pedoman CCS terbaru merekomendasikan minimalisasi penggunaan bahan kontras iodinasi selama PCI pada pasien dengan CKD berat dan menjaga produksi urin untuk mencegah kerusakan lebih lanjut (kelas I, tingkat bukti B). 25
PCI tanpa kontras adalah strategi utama dalam mencegah AKI pada pasien CKD, meskipun secara teknis hal ini menantang. Bukti terbatas yang tersedia mengenai kelayakan, keamanan, atau kemanjuran PCI tanpa kontras. Ali et al menyelidiki dampak PCI tanpa kontrasfungsi ginjaldan kebutuhan terapi pengganti ginjal pada total 31 pasien CKD dengan masa tindak lanjut 79 hari.17 PCI tanpa kontras berhasil pada semua kasus dan tidak menghasilkan MACE danfungsi ginjal dipertahankantanpa memerlukan terapi pengganti ginjal. Meskipun penelitian ini memiliki jumlah pasien yang sedikit, hasil jangka pendek, dan satu kelompok tanpa kelompok kontrol, temuan ini membuat PCI tanpa kontras menjadi strategi yang lebih menarik dan menjanjikan.
Kelayakan, Keamanan, dan Penggunaan PCI Tanpa Kontras
Pasien dengan CKD merupakan kelompok risiko tinggi dalam hal prosedur PCI dan kejadian kardiovaskular jangka panjang.3 Populasi penelitian ini memiliki kondisi yang mencakup penyakit multi-pembuluh darah, batang utama kiri, lesi kalsifikasi, dan lesi kompleks seperti bifurkasi. atau CTO. Bahkan pada pasien berisiko tinggi, PCI tanpa kontras berhasil dalam semua kasus dengan revaskularisasi optimal tanpa penggunaan kontras. Tidak ada komplikasi prosedural, seperti diseksi koroner persisten atau hematoma, MI peri-prosedural, atau perforasi kawat. Selain itu, tidak ada kejadian ginjal, seperti AKI atau hemodialisis darurat. Dengan demikian, hasil penelitian ini mendukung kelayakan dan keamanan PCI tanpa kontras elektif untuk pasien CKD. Pada follow up jangka panjang, rata-rata 32 bulan, 6 pasien mengalami kematian non-kardiovaskular dan 1 pasien mengalami kematian kardiovaskular. Ada 1 target revaskularisasi lesi dan tidak ada MI non-fatal. Insiden MACE pada kelompok PCI tanpa kontras sebanding dengan kelompok PCI konvensional, yang sebagian besar terdiri dari pasien tanpa CKD. Oleh karena itu, penelitian ini juga mendukung keamanan jangka panjang dan penggunaan PCI tanpa kontras.
Ada 4 acarapenggantian ginjalterapi dalam tindak lanjut jangka panjang setelah PCI tanpa kontras. Di antara 4 pasien, 3 pasien menderita CKD stadium 5 dan 1 pasien menderita CKD stadium 4 sebelum prosedur PCI tanpa kontras. Tingkat inisiasi dialisis dilaporkan sebesar 0,6% untuk CKD stadium 3, 11,4% untuk CKD stadium 4, dan 61,1% untuk CKD stadium 5 selama 2 tahun (selama periode observasi 22,6±11,9 bulan ).26 Pada populasi penelitian ini, kejadian inisiasi dialisis lebih rendah dibandingkan dengan kejadian CKD alami. Lebih dari sepertiga pasien menunjukkan peningkatan fungsi ginjal bahkan 1 tahun setelah PCI tanpa kontras. Oleh karena itu, PCI tanpa kontras tidak hanya aman tetapi juga memiliki beberapa manfaat potensial untuk meningkatkan fungsi ginjal pada pasien.
Hasil penelitian ini mendukung keamanan PCI tanpa kontras; namun, mungkin ada beberapa lesi yang tidak sesuai yang dapat diobati dengan prosedur ini. Lesi kalsifikasi dan melengkung yang berat, yang merupakan lesi berisiko tinggi yang memerlukan aterektomi rotasi yang direncanakan sebagai pengobatan, mungkin tidak cocok untuk PCI tanpa kontras. Komplikasi prosedural seperti perforasi atau diseksi merupakan efek yang lebih serius dibandingkan dengan AKI terkait kontras. Strateginya harus diubah menjadi PCI kontras mini dalam beberapa kasus. Lesi CTO, yang memerlukan penyisipan ujung atau angiografi saluran mikro, mungkin tidak cocok untuk PCI tanpa kontras karena lesi yang diobati dengan angiografi memerlukan sedikit kontras untuk meningkatkan tingkat keberhasilan CTO-PCI. Oleh karena itu, pemilihan kasus untuk PCI kontras nol atau PCI kontras mini adalah penting.
Bahkan jika jumlah kontras yang digunakan rendah, hal ini mungkin mempengaruhi kejadian AKI terkait kontras. Meskipun interval waktu antara angiografi koroner diagnostik dan PCI setidaknya 10 hari dalam penelitian ini, mungkin lebih baik menunggu lebih dari 1 bulan untuk mencegah AKI terkait kontras, seperti yang direkomendasikan Bugani dkk dalam ulasan mereka.27
Manfaat Tanpa Kontras
PCI untuk Fungsi Ginjal Tidak diketahui apakah PCI tanpa kontras membaikfungsi ginjal in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 tahun setelah revaskularisasi. Gagal ginjal intrinsik akibat cedera parenkim ginjal bersamaan denganDiabetes, hipertensi, atauglomerulonefritis kronistidak dapat diubah. Namun, penyebab insufisiensi ginjal pada beberapa pasien mungkin bersifat multifaktorial. Jika penyebab insufisiensi ginjal terutama adalah kardiomiopati iskemik, fungsi ginjal mungkin reversibel sebagian sesuai dengan fungsi ventrikel kiri setelah revaskularisasi tanpa media kontras. Tingkat median kreatinin serum meningkat secara signifikan 1 tahun setelah PCI tanpa kontras karena CKD primer; namun, tingkat kreatinin serum menurun bahkan setelah 1 tahun pada lebih dari sepertiga pasien dalam penelitian ini. Hasil penelitian ini menunjukkan kemungkinan bahwa PCI tanpa kontras dapat meningkatkan fungsi ginjal pada populasi tertentu
Uji coba ISCHEMIA-CKD menunjukkan bahwa strategi invasif awal tidak meningkatkan hasil klinis pada pasien dengan penyakit jantung iskemik dan CKD dibandingkan dengan strategi konservatif awal;5 namun, dalam uji coba, pencegahan AKI terkait kontras dan implantasi stent yang optimal PCI tanpa kontras yang dipandu IVUS tidak dinilai. PCI tanpa kontras dapat meningkatkan hasil klinis pada pasien dengan penyakit jantung iskemik dan CKD dibandingkan dengan strategi konservatif awal.
Keterbatasan Studi
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah studi pusat tunggal yang kecil, tidak acak. Kedua, meskipun kami mencoba menyesuaikan faktor-faktor perancu melalui pencocokan skor kecenderungan, kami tidak dapat mengesampingkan kemungkinan adanya sisa faktor-faktor yang berkontribusi sebagai akibat dari adanya perancu yang tidak terukur atau kesalahan pengukuran dalam faktor-faktor yang disertakan. Ketiga, meskipun masa tindak lanjutnya lama, dengan rata-rata 32 bulan, jumlah kejadian kardiovaskular rendah dan mungkin kurang kuat jika dibandingkan dengan kedua kelompok. Keempat, meskipun volume kontras dikurangi untuk angiografi koroner, hal ini mungkin mempengaruhi hasil klinis. Kelima, untuk menyelidiki kemungkinan manfaat PCI tanpa kontras pada AKI terkait kontras, lebih baik untuk menilai biomarker yang lebih sensitif untuk AKI, seperti L-FABP urin (Protein Pengikat Asam Lemak Tipe Hati) selain kreatinin serum. tingkat dalam studi prospektif. Keenam, adanya proteinuria merupakan salah satu nilai penting untuk diagnosis CKD; namun, data tentang proteinuria tidak tersedia di registri. Terakhir, PCI tanpa kontras merupakan tantangan dan memerlukan keahlian dan pengalaman khusus; dengan demikian, hasil penelitian ini mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke populasi lain. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memastikan keamanan dan penggunaan PCI tanpa kontras.
Kesimpulan
Dalam penelitian ini, seluruh prosedur PCI tanpa kontras berhasil tanpa adanya komplikasi prosedural pada pasien CKD. Insiden MACE sebanding antara pasien CKD yang diobati dengan PCI tanpa kontras dan pasien tanpa CKD yang diobati dengan PCI konvensional. Kejadian ginjal tidak terjadi selama perawatan di rumah sakit, dan kejadian terapi pengganti ginjal rendah setelah PCI tanpa kontras, hal ini menunjukkan manfaat PCI tanpa kontras terhadap fungsi ginjal dan hasil klinis.
Referensi
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, dkk. Tingkat fungsi ginjal sebagai faktor risiko outcome kardiovaskular aterosklerotik di masyarakat.J Am Coll Kardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, dkk. Risiko yang terkait dengan disfungsi ginjal pada pasien di unit perawatan koroner.J Am Coll Kardiol 2000; 36: 679–684.
3. PJM Terbaik, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, dkk. Dampak insufisiensi ginjal terhadap hasil klinis pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan.J Am Coll Kardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, dkk. Dampak penyakit ginjal kronis pada hasil klinis di rumah sakit dan 3-tahun pada pasien dengan infark miokard akut yang diobati dengan intervensi koroner perkutan kontemporer dan terapi medis yang optimal: Wawasan dari Studi J-MINUET.Lingkaran J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, dkk. Penatalaksanaan penyakit jantung koroner pada pasien penyakit ginjal stadium lanjut.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, dkk. Gambaran geometris lesi arteri koroner yang mendukung oklusi akut dan infark miokard: Sebuah studi angiografi kuantitatif.J Am Coll Kardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, dkk. Skor risiko sederhana untuk prediksi nefropati akibat kontras setelah intervensi koroner perkutan: Perkembangan dan evaluasi awal.J Am Coll Kardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, dkk. Cedera ginjal akut akibat kontras dan risiko hasil klinis yang merugikan setelah angiografi koroner: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.Interv Kardiovaskular Melingkar 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, dkk. Volume kontras selama intervensi koroner perkutan primer dan nefropati dan kematian akibat kontras berikutnya.Ann Magang Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, dkk. Mekanisme restenosis in-stent setelah implantasi stent yang dielusi obat: Analisis ultrasonografi intravaskular.Interv Kardiovaskular Melingkar 2011; 4: 9–14.
Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:
Surel:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Telp:+86 15292862950
Belanja Untuk Detail Spesifikasi Lebih Lanjut:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko
