Menjelajahi Janji Biomarker Untuk Cedera Ginjal AkutⅢ

3. Terobosan biomarker: mengeksplorasi aplikasi klinis

Biomarker AKI secara bertahap menemukan tempatnya dalam aplikasi klinis yang tepat untuk membantu dokter dalam mengidentifikasi kelompok risiko tertentu, memandu pengobatan, dan memprediksi prognosis dan perkembangan menjadi CKD. Meskipun belum termasuk dalam definisi AKI, beberapa metode deteksi saat ini telah tersedia dan kemajuan signifikan telah dicapai di berbagai bidang. Pada bagian ini, kami mengeksplorasi bagaimana penerapan biomarker dapat mengubah praktik klinis ke arah pendekatan yang lebih personal. Biomarker mempunyai potensi untuk mengidentifikasi pasien sebelum terjadi kehilangan fungsi, sehingga membuka pintu bagi perawatan preventif dan perawatan khusus untuk AKI. Model risiko juga dapat memainkan peran penting dalam memprediksi komplikasi dan kematian di rumah sakit dan jangka panjang, memandu pengembangan rencana tindak lanjut jangka pendek yang dipersonalisasi setelah keluar dari rumah sakit, dan berkontribusi pada manajemen risiko jangka panjang. Di sini, kami memberikan ringkasan komprehensif mengenai aplikasi klinis dan uji klinis acak yang sedang berlangsung.

Klik ke Cistanche untuk penyakit ginjal

3.1. Cedera ginjal akut setelah operasi jantung

Insiden AKI pada pasien rawat inap bedah jantung adalah 14% hingga 30%, memperburuk prognosis secara keseluruhan, meningkatkan risiko kematian, memperpanjang masa rawat inap, dan meningkatkan beban medis. Oleh karena itu, kebutuhan akan deteksi dini kerusakan sangatlah penting. Peningkatan SCr atau penurunan keluaran urin menandakan cedera sudah memasuki stadium lanjut. Penelitian Translasi dalam Konsorsium Titik Akhir Biomarker (TRIBE-AKI) bertujuan untuk mengeksplorasi peran biomarker pasca operasi dalam memprediksi hasil jangka pendek, seperti cedera ginjal akut, kebutuhan dialisis, dan peningkatan risiko, dalam konteks operasi jantung. lama rawat inap di rumah sakit, dan hasil jangka panjang seperti kematian secara keseluruhan dan perkembangan menjadi CKD.

Pada tahun 2013, 1199 pasien dari 6 pusat berbeda diuji untuk 5 biomarker urin (NGAL, IL-18, KIM-1, L-FABP, dan albumin) dalam waktu 3 hari setelah operasi jantung, dengan median tindak lanjut -up waktunya adalah 3 tahun. Biomarker ini ditemukan berhubungan secara independen dengan peningkatan risiko kematian sebesar 2-3.{11}}kali lipat pada pasien dengan AKI klinis dan diukur pada persentil tertinggi dari kombinasi tersebut. IL-18 dan KIM-1 juga secara independen dikaitkan dengan kematian pada pasien tanpa AKI klinis. Konsentrasi lima biomarker urin juga dikaitkan dengan durasi AKI yang lebih lama, durasi lebih dari 7 hari, dan peningkatan mortalitas 3-tahun sebanyak 5-kali lipat. Perlu ditekankan bahwa hematuria, proteinuria, leukosit esterase, dan nitrit dapat mempengaruhi konsentrasi biomarker urin pada pengujian dipstick. Efek ini terlihat jelas dalam analisis post hoc yang melibatkan empat biomarker spesifik (NGAL, IL-8, KIM-1, dan L-FABP), yang mana faktor-faktor tersebut berkontribusi terhadap hasil negatif palsu. Dalam hal ini, biomarker ini tidak secara akurat mencerminkan kerusakan tubular.

Dalam kohort yang sama, NGAL plasma diukur sebelum operasi dan 3 hari pasca operasi pada 1.191 pasien yang menjalani operasi jantung, dengan median tindak lanjut selama 3 tahun. Kadar NGAL plasma sebelum operasi juga diketahui dapat memprediksi angka kematian 3 tahun setelah operasi jantung, sehingga menunjukkan nilai prognostik. Pada saat yang sama, NGAL pasca operasi kehilangan korelasi ini ketika dikorelasikan dengan SCr, menyoroti patofisiologi NGAL urin dan plasma yang berbeda seperti yang telah dibahas sebelumnya.

Selanjutnya, asosiasi tersebut menyelidiki kadar MCP-1 plasma perioperatif pada 972 pasien yang menjalani operasi jantung. Pasien dengan tingkat MCP-1 sebelum operasi yang lebih tinggi memiliki risiko lebih tinggi terkena AKI, durasi AKI yang lebih lama, dan kematian di rumah sakit yang lebih tinggi. Dalam hal ini, tingkat pra operasi dapat memprediksi pasien mana yang berisiko terkena AKI, sehingga memandu dokter untuk membuat stratifikasi pasien berisiko tinggi yang memerlukan tindakan pencegahan dan intervensi lebih awal. 1-M urin sebelum operasi juga ditambahkan ke daftar biomarker yang ditemukan terkait dengan risiko AKI pasca operasi yang lebih tinggi serta perkembangan CKD dan kematian secara keseluruhan.

Dalam kohort TRIBE-AKI yang sama, 1.444 orang dewasa yang menjalani operasi jantung memiliki plasma VEGF dan PGF dan penanda anti-angiogenik VEGFR1 yang diukur sebelum dan dalam waktu 6 jam setelah operasi. Evaluasi menunjukkan bahwa penanda pro-angiogenik yang lebih tinggi setelah operasi dikaitkan dengan insiden dan durasi AKI yang lebih rendah serta penurunan angka kematian 1-tahun. Sebaliknya, peningkatan kadar VEGFR1 setelah operasi berhubungan dengan peningkatan risiko AKI. Khususnya, gabungan penanda terkait angiogenesis, termasuk kombinasi tiga biomarker ini, melebihi kekuatan hasil individual. Temuan ini mungkin tidak dapat diekstrapolasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD), dimana tingkat VEGF dan PGF yang lebih tinggi berhubungan dengan hasil buruk pada nefropati diabetik dan kejadian kardiovaskular. Perbedaan ini mencerminkan perbedaan respons fisiologis terhadap angiogenesis pada cedera akut, dan respons perbaikan yang dihasilkan, dibandingkan dengan CKD, sering kali mengakibatkan fibrosis.

3.2. Terjadinya sindrom kardiorenal dan sindrom hepatorenal selama rawat inap akut

Mengidentifikasi penyebab AKI merupakan tantangan yang signifikan pada pasien sirosis, yang seringkali memiliki banyak penyakit penyerta dan rentan terhadap komplikasi infeksi dan potensi efek samping dari pengobatan seperti diuretik. Penyebab AKI antara lain azotemia prerenal, cedera tubular akut (ATI), dan sindrom hepatorenal (HRS). Diagnosis yang cepat dan akurat sangat penting karena AKI secara signifikan meningkatkan risiko kematian pada pasien ini dan pendekatan penatalaksanaannya berbeda-beda.

Meskipun pedoman pengobatan merekomendasikan pengujian albumin intravena selama dua hari berturut-turut dimulai dengan dosis harian 1 g/kg berat badan untuk mengembalikan volume darah arteri efektif pada pasien sirosis dengan AKI, pemberian albumin dalam jumlah besar mungkin tidak selalu bermanfaat dan dapat menginduksi edema paru. Selain itu, definisi sindrom hepatorenal saat ini sebagian bergantung pada kreatinin plasma, yang interpretasinya pada sirosis dibatasi oleh kerusakan hati dan berkurangnya massa otot dan asupan protein. Selain itu, ekskresi natrium urin tidak efektif pada kondisi ini.

Pada tingkat terapeutik, dalam studi CONFIRM, pasien sindrom hepatorenal dengan tingkat kreatinin yang lebih tinggi kurang responsif terhadap vasokonstriktor seperti terlipresin, sehingga menekankan perlunya memulai pengobatan ini secara dini.

Karena semua alasan ini, terdapat kebutuhan mendesak untuk mengidentifikasi biomarker yang valid untuk membantu membedakan diagnosis sindrom hepatorenal, cedera tubulus, atau azotemia prerenal. Penelitian awal mengenai biomarker berfokus pada penggunaannya sebagai alat untuk mengidentifikasi pasien dengan cedera tubulus ginjal dan oleh karena itu, harus dikeluarkan dari terapi vasokompresi. Dokter dapat menyempurnakan diagnosis mereka dengan memasukkan biomarker, dikombinasikan dengan penilaian klinis dan argumen lainnya. Sebuah studi yang menggabungkan uNGAL, IL-18, L-FABP, dan albumin, yang menentukan batas spesifik untuk setiap biomarker, menunjukkan bahwa proporsi pasien dengan semua biomarker di atas batas tersebut yang mengembangkan ATN adalah 91%; Jumlah pasien tanpa penanda positif adalah 7%. Kemudian, fokusnya lebih bergeser pada kemampuan untuk mengidentifikasi pasien dengan HRS yang akan mendapat manfaat dari terapi tertentu dan bahkan memprediksi pasien mana yang mungkin mendapat manfaat lebih lanjut dari terapi tersebut. Dalam konteks ini, sebuah penelitian melibatkan 162 pasien dengan sirosis dan cedera ginjal akut dan memantau mereka sampai kematian, transplantasi hati, atau 90 hari setelah dimasukkan; 39,5% pasien menderita sindrom hepatorenal. Sebagai catatan, uNGAL diukur secara eksklusif pada pasien yang didiagnosis berdasarkan kriteria The International Club of Asites yang tidak membaik setelah 48 jam pengobatan awal. Meskipun kadar uNGAL lebih tinggi pada pasien dengan AKI yang lebih parah, kadar uNGAL tetap meningkat secara signifikan pada pasien ATN dibandingkan dengan pasien HRS tanpa memandang stadium AKI. Kadar uNGAL sebesar 220 ng/mL merupakan ambang batas optimal, dengan sensitivitas 89% dan spesifisitas 78%. Menariknya lagi, pada subkelompok pasien yang mengalami HRS, pasien yang memiliki respons lengkap terhadap pengobatan terlipresin dan albumin memiliki kadar uNGAL yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang memiliki respons parsial atau tidak sama sekali. Selain itu, uNGAL merupakan prediktor independen terhadap angka kematian di rumah sakit dan 90-hari.

IL-18 juga telah dipelajari dalam konteks ini tetapi ternyata kurang akurat dalam memprediksi ATN. Namun, HRS dikaitkan dengan angka kematian di rumah sakit yang lebih tinggi. Penggunaan biomarker ini juga dapat memberikan argumen tambahan dalam pengambilan keputusan antara kombinasi ginjal-hati saja atau transplantasi hati.

Sindrom kardiorenal adalah kondisi klinis lain di mana pengambilan keputusan tidak dilakukan dengan mudah, dan ahli jantung dan nefrologi sering kali tidak memiliki argumen khusus untuk menyeimbangkan kebutuhan diuretik terhadap peningkatan kreatinin. Perawatan saat ini termasuk diuretik untuk mengembalikan tekanan perfusi ginjal yang efektif dan meningkatkan hemokonsentrasi, yang berhubungan dengan penurunan angka kematian dan rawat inap ulang gagal jantung, bahkan dalam keadaan fungsi ginjal yang memburuk selama rawat inap. Karena parameter klinis saja mungkin tidak cukup untuk mengidentifikasi respons terhadap pengobatan, biomarker dapat berfungsi sebagai faktor tambahan dalam situasi ini dan mengatasi heterogenitas mekanisme patofisiologi sindrom kardiorenal. NGAL dan IL-18 urin ditemukan berhubungan secara independen dengan perkembangan AKI pada pasien dengan gagal jantung dekompensasi akut. Menambahkan biomarker ini bersama dengan angiotensinogen urin ke model klinis meningkatkan stratifikasi risiko dan mengidentifikasi penyakit ginjal yang merugikan. Populasi yang memiliki risiko hasil tertinggi. Kadar L-FABP urin awal pada pasien rawat inap dengan gagal jantung dekompensasi akut juga ditemukan sebagai prediktor independen terhadap perkembangan AKI pada pasien tersebut. Parikh et al mengusulkan paradigma di mana rendahnya tingkat NGAL urin, N-asetil-BD-glukosidase, dan KIM-1 mendukung kelanjutan terapi diuretik meskipun SCr meningkat. Meskipun banyak biomarker telah dipelajari dalam konteks ini dan terbukti berkorelasi baik dengan risiko rawat inap gagal jantung, AKI, dan kematian, tidak ada kebutuhan untuk membandingkan biomarker ini dan memperoleh hasil langsung untuk mendorong penggunaannya dalam rutinitas. Masih banyak pekerjaan yang harus dilakukan. harus dilakukan tentang penerapannya dalam pengambilan keputusan klinis.

3.3 Diagnosis nefritis interstitial akut

Diagnosis nefritis interstitial akut (AIN) dan diferensiasi dari nekrosis tubular akut dan penyakit ginjal akut lainnya dapat menjadi suatu tantangan. Karena terdapat pengobatan yang efektif, penegakan diagnosis AIN secara tepat waktu sangatlah penting, sehingga memerlukan penghentian faktor penyebab atau pengobatan penyakit yang mendasarinya. Penggunaan biomarker juga bermanfaat dalam hal ini, karena memberikan alternatif terhadap biopsi ginjal jika diagnosisnya tidak jelas. Untuk mengidentifikasi biomarker potensial, sebuah penelitian melibatkan 218 pasien dari dua pusat berbeda yang menjalani biopsi ginjal untuk cedera ginjal akut. Diagnosis histologis AIN ditemukan pada 15% biopsi, mencerminkan proporsi sebenarnya sebagai penyebab cedera ginjal akut. Dari 12 biomarker urin dan 10 plasma yang diuji, TNF- dan IL-9 urin dikaitkan secara independen dengan AIN, dan kadarnya lebih tinggi pada biopsi yang menunjukkan lesi histologis AIN yang lebih parah (seperti mikrovaskulitis atau limfadenitis ). sel dan infiltrasi eosinofilik) lebih tinggi pada pasien. Sebagai catatan, dua model diciptakan: satu membandingkan biomarker ini dengan penilaian dokter dan yang lain membandingkannya dengan model yang terdiri dari variabel klinis yang umumnya dikaitkan dengan AIN. Menambahkan biomarker ini ke kedua model secara signifikan meningkatkan kemampuan mereka dalam memprediksi diagnosis, meningkatkan AUC dokter dari 0,62 menjadi {{10}},84 dan model klinis dari 0,69 menjadi 0,84. Ini adalah contoh bagaimana biomarker dapat dimasukkan ke dalam model klinis atau model biologis lainnya, sehingga meningkatkan kegunaannya. Selain itu, CXCL9 baru-baru ini diidentifikasi sebagai biomarker untuk AIN. Dalam analisis proteomik urin terhadap 88 pasien AKI, ini merupakan biomarker protein tertinggi di antara 180 protein urin yang terkait dengan AIN, 35% di antaranya dikonfirmasi melalui biopsi ginjal. CXCL9 urin juga berkorelasi dengan tingkat keparahan lesi histologis. Hal ini konsisten dengan CXCL9 sebagai kemokin yang, dengan berikatan dengan CXCR-3, yang ekspresinya diinduksi oleh IFN-, memandu limfosit T teraktivasi ke lokasi peradangan, terutama di daerah tubulus ginjal. Menambahkan CXCL9 ke model di atas semakin meningkatkan performa model. Terakhir, kombinasi CXCL9 dengan TNF- dan IL-9 ditemukan memiliki akurasi diagnostik tertinggi. Nefritis tubulointerstitial dengan sindrom uveitis adalah contoh lain dari penyakit tubulointerstitial yang secara sempurna memberikan contoh keadaan klinis di mana biomarker dimasukkan dalam kriteria klasifikasi dan bahkan dapat membantu dokter menghindari biopsi ginjal. Bukti nefritis tubulointerstitial dapat ditunjukkan dengan biopsi ginjal peningkatan beta{26}}mikroglobulin urin, urinalisis abnormal, atau peningkatan kreatinin serum.

3.4 AKI terkait agen kontras

Many studies have suggested the potential use of biomarkers, such as NGAL and IL-18, in predicting contrast agent-related AKI. However, most are single-center studies with low event rates. Identification of high-risk patients can guide nephrologists in endorsing the use of contrastive testing, especially in non-emergency settings. It can also help determine which patients require hospitalization and close follow-up. In this regard, a larger study based on the PRESERVE trial cohort was conducted, measuring a plasma biomarker in 916 patients and a urinary biomarker in 797 patients with chronic kidney disease at 19 different centers: MCP-1, KIM-1, NGAL, IL-18, UMOD, and YKL-40. These markers are measured 1 to 2 hours before imaging. Patients with higher pre-angioplasty plasma KIM-1, NGAL, and YKL-40 were at higher risk for major adverse renal events, such as the need for dialysis or a persistent decline in renal function (defined as an increase in serum creatinine >50%) dan dalam waktu 90 hari Kematian (MAKE-D). IL-18, MCP-1, dan YKL-40 yang dikoreksi kreatinin urin juga dikaitkan dengan MAKE-D yang lebih tinggi. Selain itu, KIM-1 plasma meningkat secara signifikan pada pasien dengan AKI terkait zat kontras, yang didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum lebih besar dari atau sama dengan 25% atau lebih besar dari atau sama dengan 0,5 mg/dL dari awal 3 sampai 5 hari setelah injeksi zat kontras.

3.5 Biomarker Aki setelah transplantasi ginjal

Biomarker juga berperan dalam bidang transplantasi ginjal, dimana mereka dapat membantu dalam pengambilan keputusan mengenai pemilihan donor dan pemantauan transplantasi ginjal. Mereka juga mempunyai potensi untuk meningkatkan prediksi risiko kelangsungan hidup graft, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian terbaru terhadap 709 penerima transplantasi ginjal yang stabil. Kadar NGAL dan calprotectin urin dan plasma diukur setidaknya 2 bulan pasca operasi, dan tindak lanjut diperpanjang hingga 58 bulan. Penelitian telah menunjukkan bahwa NGAL plasma secara independen memprediksi hilangnya allograft ginjal.

Dalam situasi pasca-transplantasi, alat berharga lainnya untuk mengevaluasi transplantasi ginjal adalah DNA bebas sel yang diturunkan dari donor (dd-cfDNA), karena waktu paruh pelepasannya ke dalam darah jika terjadi cedera cangkok berkisar antara 30 hingga 120 Menit. . Apa yang tampak relevan secara klinis adalah nilai prediksi negatifnya yang tinggi, sehingga membantu dokter menghindari biopsi invasif pada pasien berisiko tinggi. Dalam studi observasional retrospektif terhadap 317 penerima transplantasi ginjal dengan fungsi allograft yang dipertahankan, pasien dengan DNA dd-cf tinggi ( Lebih besar dari atau sama dengan 1%) dibandingkan dengan pasien dengan DNA dd-cf rendah (<0.5%) Rejection reactions are more likely to occur. Furthermore, elevated dd-cfDNA precedes other clinical manifestations of rejection and the detection of emerging donor-specific antibodies by several weeks, and dd-cfDNA is strongly associated with antibody- and T-cell-mediated rejection, but it is not completely Specific to transplant rejection, elevated dd-cfDNA has also been observed in conditions such as acute tubular necrosis, pyelonephritis, and BK virus nephropathy.

Selain itu, CXCL9 dan CXCL10 urin diintegrasikan dengan eGFR, antibodi spesifik donor, dan viremia polioma ke dalam model klinis, dan menemukan bahwa CXCL9 dan CXCL10 urin dapat secara efektif memprediksi penolakan transplantasi. Integrasi ini menghasilkan penurunan yang signifikan dalam jumlah protokol biopsi, terutama ketika perkiraan risiko penolakan kurang dari 10%, dengan 59 protokol biopsi dihindari per 100 pasien. Apa yang membedakan biomarker ini dari penanda non-invasif lainnya, seperti penanda DNA bebas sel atau penanda mRNA, adalah aksesibilitas dan kesederhanaan teknologi pengukurannya. Di sisi lain, meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa studi biomarker dalam transplantasi ginjal kurang memiliki validasi, desain yang ketat, dan perbandingan dengan pemantauan cangkok standar, sehingga menyoroti perlunya upaya lebih banyak dalam bidang ini.

Bagaimana Cistanche Mengobati Penyakit Ginjal?

Cistancheadalah obat herbal tradisional Tiongkok yang digunakan selama berabad-abad untuk mengobati berbagai kondisi kesehatan, termasukginjalpenyakit. Itu berasal dari batang keringCistanchegurunicola, tanaman asli gurun Tiongkok dan Mongolia. Komponen aktif utama cistanche adalahfeniletanoidglikosida, echinacoside, Danakteosida, yang terbukti memiliki efek menguntungkan pada kesehatan ginjal.

Penyakit ginjal, juga dikenal sebagai penyakit ginjal, mengacu pada suatu kondisi di mana ginjal tidak berfungsi dengan baik. Hal ini dapat mengakibatkan penumpukan produk limbah dan racun di dalam tubuh sehingga menimbulkan berbagai gejala dan komplikasi. Cistanche dapat membantu mengobati penyakit ginjal melalui beberapa mekanisme.

Pertama, cistanche diketahui memiliki sifat diuretik, yang berarti dapat meningkatkan produksi urin dan membantu menghilangkan produk limbah dari tubuh. Hal ini dapat membantu meringankan beban ginjal dan mencegah penumpukan racun. Dengan meningkatkan diuresis, cistanche juga dapat membantu Mengurangi tekanan darah tinggi, komplikasi umum penyakit ginjal.

Selain itu, cistanche telah terbukti memiliki efek antioksidan. Stres oksidatif, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara produksi radikal bebas dan pertahanan antioksidan tubuh, berperan penting dalam perkembangan penyakit ginjal. Ini membantu menetralisir radikal bebas dan mengurangi stres oksidatif, sehingga melindungi ginjal dari kerusakan. Glikosida feniletanoid yang ditemukan di cistanche sangat efektif dalam menangkal radikal bebas dan menghambat peroksidasi lipid.

Selain itu, cistanche diketahui memiliki efek anti-inflamasi. Peradangan adalah faktor kunci lain dalam perkembangan dan perkembangan penyakit ginjal. Sifat anti-inflamasi Cistanche membantu mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi dan menghambat aktivasi jalur wajib peradangan, sehingga mengurangi peradangan pada ginjal.

Selain itu, cistanche telah terbukti memiliki efek imunomodulator. Pada penyakit ginjal, sistem kekebalan tubuh dapat mengalami disregulasi sehingga menyebabkan peradangan berlebihan dan kerusakan jaringan. Cistanche membantu mengatur respon imun dengan memodulasi produksi dan aktivitas sel imun, seperti sel T dan makrofag. Regulasi kekebalan ini membantu mengurangi peradangan dan mencegah kerusakan lebih lanjut pada ginjal.

Selain itu, cistanche telah ditemukan untuk meningkatkan fungsi ginjal dengan mendorong regenerasi saluran ginjal dengan sel. Sel epitel tubulus ginjal memainkan peran penting dalam filtrasi dan reabsorpsi produk limbah dan elektrolit. Pada penyakit ginjal, sel-sel ini dapat rusak sehingga menyebabkan rusaknya fungsi ginjal. Kemampuan Cistanche untuk mendorong regenerasi sel-sel ini membantu memulihkan fungsi ginjal yang tepat dan meningkatkan kesehatan ginjal secara keseluruhan.

Selain efek langsung pada ginjal, cistanche diketahui memiliki efek menguntungkan pada organ dan sistem lain di dalam tubuh. Pendekatan holistik terhadap kesehatan ini sangat penting terutama pada penyakit ginjal, karena kondisi ini sering kali memengaruhi banyak organ dan sistem. che telah terbukti memiliki efek perlindungan pada hati, jantung, dan pembuluh darah, yang umumnya terkena penyakit ginjal. Dengan meningkatkan kesehatan organ-organ ini, cistanche membantu meningkatkan fungsi ginjal secara keseluruhan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

Kesimpulannya, cistanche merupakan obat herbal tradisional Tiongkok yang digunakan selama berabad-abad untuk mengobati penyakit ginjal. Komponen aktifnya memiliki efek diuretik, antioksidan, antiinflamasi, imunomodulator, dan regeneratif, yang membantu meningkatkan fungsi ginjal dan melindungi ginjal dari kerusakan lebih lanjut. , cistanche memiliki efek menguntungkan pada organ dan sistem lain, menjadikannya pendekatan holistik untuk mengobati penyakit ginjal.