Evolusi Dan Kemajuan Vaksin MRNA dalam Pengobatan Melanoma: Prospek Masa Depan

Abstrak: vaksin mRNA yang mengkode antigen tumor mungkin dapat membuat sistem kekebalan inang peka terhadap sel kanker, meningkatkan presentasi antigen dan respons kekebalan. Sejak merebaknya pandemi COVID-19, minat terhadap vaksin mRNA semakin meningkat, karena vaksinasi terhadap virus berfungsi sebagai langkah untuk membatasi penyebaran penyakit. Mengingat bahwa imunoterapi telah menjadi landasan pengobatan melanoma selama beberapa dekade terakhir, peningkatan kekebalan bawaan lebih lanjut dengan vaksin mRNA yang ditargetkan dapat menjadi pencapaian penting berikutnya dalam pengobatan melanoma. Data praklinis yang berasal dari model kanker murine telah memberikan bukti kemampuan vaksin mRNA untuk menginduksi respon kekebalan inang terhadap kanker. Selain itu, respons imun spesifik telah diamati pada pasien melanoma yang menerima vaksin mRNA, sedangkan uji coba KEYNOTE-942 baru-baru ini dapat menetapkan penggabungan vaksin mRNA-4157/V940 ke dalam algoritme pengobatan melanoma, yang dikombinasikan dengan imun penghambatan pos pemeriksaan. Karena data yang ada diuji dan ditinjau lebih lanjut, para peneliti sudah mendapatkan antusiasme tentang novel ini, jalur yang menjanjikan dalam terapi kanker

Kata kunci: mRNA; vaksin; melanoma; kanker; imunoterapi

manfaat suplemen cistanche-Antitumor

1. Perkenalan

Sejak mRNA ditemukan dan diakui sebagai mediator transkripsi gen yang sangat diperlukan dan kuat [1], penginduksian ekspresi protein secara artifisial ke dalam kultur sel dan model murine telah diterapkan secara luas dalam penelitian kanker [2-4]. Selama dekade 1990-2000, beberapa upaya pengembangan vaksin antikanker berbasis mRNA dilakukan pada tingkat praklinis, menggunakan ekspresi terinduksi dari antigen kanker yang sudah mapan seperti antigen carcinoembryonic (CEA) dan glikoprotein 100 (gp100). [5–7]. Meskipun demikian, vaksin berbasis mRNA belum banyak dimasukkan ke dalam praktik klinis hingga ledakan pandemi-19 COVID, terutama karena kurangnya sarana ilmiah dan teknis yang memadai untuk meyakinkan kembali efek imunogenik serta stabilitasnya [8 ,9]. Selama beberapa dekade terakhir, keahlian mengenai produksi vaksin mRNA secara bertahap meningkat, yang pada akhirnya memungkinkan mereka menjadi tonggak perlindungan utama terhadap pandemi baru-baru ini [8,9]. Memang, selama tahun 2020–2021, vaksin mRNA Pfifizer dan Moderna dipelajari dalam uji klinis, disetujui secara resmi, dan diberikan kepada publik dalam upaya membatasi penyebaran virus dan mengurangi keparahan manifestasi klinisnya pada orang yang terinfeksi. individu [10-12]. Dalam konteks ini, minat ilmiah terhadap vaksin mRNA sebagai pengobatan antineoplastik telah dihidupkan kembali. Vaksin mRNA memediasi presentasi antigen, karena digabungkan oleh sel dendritik, yang akibatnya mengekspresikan antigen kanker yang dikodekan vaksin pada permukaannya, sehingga menginduksi CD8 plus sitotoksik serta aktivasi sel pembantu CD4 plus sambil meningkatkan pelepasan mediator inflamasi [13] . Oleh karena itu, mereka mewakili cara yang menjanjikan untuk menyampaikan informasi genetik ke sel imun tanpa mengganggu struktur DNA inti atau mempengaruhi ekspresi protein seluler secara permanen, karena mRNA tidak menembus inti sel, yang dapat menyebabkan mutasi berbahaya [8,9,14 ,15]. Selain itu, mRNA dapat ditransfer tanpa vektor virus atau plasmid, secara alami dilarutkan oleh sel inang, dan lebih murah untuk diproduksi dibandingkan dengan terapi terkait DNA, memungkinkan administrasi yang lebih aman dan produksi skala besar [8,9,13, 16,17]. vaksin mRNA dapat diberikan secara ex vivo; sel penyaji antigen — seperti sel dendritik — diisolasi dari pasien, diinkubasi dengan vaksin mRNA untuk menginduksi ekspresi antigen yang dikodekan mRNA, dan akhirnya diperkenalkan kembali ke inang. Pendekatan alternatif terdiri dari pemberian langsung vaksin mRNA kepada pasien dan membutuhkan struktur vaksin yang aman, yang dimungkinkan dengan integrasi kompleks kationik penstabil seperti protamine (protein alkali mirip resin) dan polimer seperti polietilenimina [8,9 ,18]. Kemajuan teknologi yang lebih baru telah mengarah pada pengembangan nanopartikel lipid yang digunakan sebagai vektor mRNA, dengan aman mengangkut mRNA ke dalam sitoplasma, karena keduanya stabil dan rentan terhadap endositosis, tanpa mengganggu fungsi mRNA yang dimuat [8,9,18]. Selama beberapa dekade terakhir, proses produksi vaksin mRNA telah diselidiki dan disempurnakan secara ekstensif. Transkripsi molekul mRNA yang terlibat dilakukan secara in vitro, berdasarkan urutan DNA yang menyandikan antigen target, yang terakhir tergabung dalam plasmid linier [8,9,18]. Setelah lolos dari degradasi oleh RNase ekstraseluler (enzim pengurai mRNA), sebagian kecil dari mRNA yang diberikan memasuki sitoplasma sel target melalui endositosis, untuk diterjemahkan menjadi protein oleh mesin ribosom. Protein yang dihasilkan dapat dilepaskan atau diangkut secara ekstraseluler dan terpapar pada permukaan ekstraseluler, melekat pada protein MHC (major histocompatibility complex) kelas I atau II [8,9,18]. Seperti yang telah disebutkan, stabilitas adalah kunci untuk vaksinasi mRNA yang efisien, mengingat sifat mRNA yang lemah dan banyaknya RNase ekstraseluler. Membuat vaksin mRNA yang kuat dapat dicapai dengan menggabungkan 50 dan 30 wilayah yang tidak diterjemahkan, yang mencakup area penyandian, mencegah degradasinya. Pembatasan dengan metilasi area 50, dan pelekatan ekor poli(A) (urutan beberapa adenosin monofosfat) ke area 30, keduanya digunakan untuk lebih menstabilkan urutan mRNA [8,9,18]. Perawatan berbasis mRNA memiliki potensi yang luas; mereka dapat diterapkan terhadap keganasan, penyakit menular, dan alergi. Dalam onkologi, tujuan vaksinasi mRNA, terlepas dari metode administrasi atau urutan yang dikodekan, adalah untuk memperkuat pengawasan kekebalan dan memperkuat aktivitas sistem kekebalan inang melawan sel kanker [8,9,16,18]. Protein target yang dikodekan oleh sekuens vaksin mRNA yang diselidiki dalam bidang onkologi termasuk salah satu dari tiga kategori utama: 1. Neoantigen atau bentuk protein bermutasi yang secara eksklusif diekspresikan oleh tumor, karena perubahan DNA, penyambungan mRNA alternatif, atau perubahan pasca-transkripsi. Mereka dicirikan oleh imunogenisitas tumor yang tinggi dan spesifik dan dapat dikaitkan dengan jenis tumor atau bahkan antigen spesifik pasien yang dipersonalisasi [19]. 2. Antigen terkait tumor, yang dapat ditemukan pada jaringan normal, ekspresinya menyimpang secara kuantitatif atau struktural dari pola normal, seperti MAGE-A3 (nomor keluarga MAGE A3), NY-ESO-1 (New York esophageal squamous karsinoma sel 1), tirosinase, TPTE (transmembran fosfatase dengan homologi tensin), dan gp100 [20]. 3. Mediator inflamasi, baik kemokin yang diekskresikan secara ekstraseluler seperti IL-12 (interleukin-12) dan GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), atau diekspresikan pada permukaan seluler seperti TLR4 (toll -seperti reseptor 4) [21]. Isolasi protein dan urutan mRNA di atas, dan pengenalan neoantigen yang paling imunogenik dan perubahan DNA yang sesuai, telah memungkinkan pembuatan templat DNA yang sesuai yang dapat digunakan dalam produksi berbagai vaksin mRNA, yang dapat diterapkan pada berbagai jenis vaksin. keganasan [8,9,16,18,21]. Inhibitor pos pemeriksaan imun adalah antibodi monoklonal yang menargetkan reseptor spesifik pada permukaan sel imun atau ganas, menonaktifkan penonaktifan limfosit T sitotoksik inang yang mungkin diinduksi oleh sel tumor. Agen tersebut (misalnya, pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab) telah merevolusi terapi kanker sejak 2010, meningkatkan kemungkinan pengobatan untuk berbagai neoplasma, menginduksi respon objektif yang tahan lama, dan secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup pasien [22]. Lebih penting lagi, imunoterapi menjadi pengobatan utama untuk pasien dengan neoplasma non-kemosensitif seperti melanoma, memberikan pilihan pengobatan yang dapat ditoleransi dan efektif [22]. Namun, pelepasan kekebalan masih dapat terjadi; seperti yang ditunjukkan oleh data uji klinis, 50 persen dan 64 persen pasien melanoma, bahkan di bawah kombinasi kuat ipilimumab dan nivolumab, akan mengalami perkembangan penyakit masing-masing pada 1 dan 5 tahun setelah inisiasi pengobatan [23]. Mekanisme resistensi yang mendasari imunoterapi dapat diringkas sebagai berikut:

1. Pengurangan ekspresi molekul target, seperti PD-L1 (ligan kematian terprogram 1) oleh sel kanker, mengganggu efektivitas antibodi anti-PD-1 (protein kematian sel terprogram 1). Agen anti-PD-1, seperti nivolumab dan pembrolizumab, dirancang untuk menghambat interaksi imunosupresif antara sel imun dan ganas, yang dimediasi oleh hubungan antara PD-1, yang diekspresikan oleh limfosit T, dan PD -L1, diekspresikan oleh sel-sel ganas. Akibatnya, ekspresi PD-L1 yang rendah dianggap mengindikasikan resistensi primer [24,25].

ramuan cistanche-Antitumor

2. Beban neoantigen sel ganas yang rendah. Neoantigen adalah antigen neoplastik spesifik, berasal dari perubahan genetik yang dibawa oleh tumor; semakin tinggi beban mutasi tumor, semakin besar variasi antigen yang berubah yang disajikan pada permukaan sel kanker. Antigen kanker yang dimodifikasi ini dikenali sebagai benda asing oleh sistem kekebalan inang, meningkatkan infiltrasi kekebalan dan sitotoksisitas. Tumor yang membawa neoantigen terbatas dapat melampaui pengawasan kekebalan, dan kurang responsif terhadap inhibitor pos pemeriksaan kekebalan [26,27].

3. Imunosupresi. Telah ditemukan bahwa sel kanker, tetapi juga sel turunan myeloid, sel stroma tumor, dan CD4 plus limfosit T pengatur, dapat menyebabkan inaktivasi sel imun dengan mempromosikan ekskresi sitokin penekan seperti IL-10 (interleukin{{ 4}}) dan mediator kimia lainnya seperti TGF-beta (tumor growth factor beta), yang menghambat infiltrasi dan amplifikasi sel imun, dan produksi sitokin inflamasi [28-30]. Dalam konteks ini, vaksinasi mRNA bercita-cita menjadi pelengkap yang berharga untuk penghambat pos pemeriksaan kekebalan, membalikkan jalur resistensi (Gambar 1). Antigen yang penting untuk stimulasi sistem kekebalan (termasuk neoantigen spesifik pasien atau tipe tumor dan antigen terkait tumor) yang dikodekan oleh vaksin mRNA dapat diekspresikan pada permukaan seluler sel penyaji antigen, memfasilitasi pengenalan sarang tumor oleh imun inang sistem, terlepas dari produksi neoantigen tumor bawaan atau ekspresi PD-L1 [8,9,16]. Secara paralel, vaksin mRNA yang mengkodekan molekul terkait aktivasi kekebalan, seperti IL-12, IFN (interferon-alpha), GM-CSF, dan TLR4, mungkin dapat mengimbangi penekanan kekebalan yang diinduksi sel kanker dengan mengembalikan aktivitas sel imun dan produksi mediator inflamasi [8,9,16]. Memang, dalam percobaan yang baru-baru ini diterbitkan, penyandian vaksin mRNA untuk rantai tunggal IL-12 (perpaduan subunit IL-12p40 dan IL12p35), IFN- , GM-CSF, dan IL{{39 }}sushi (fusi IL-15 ke domain sushi dari reseptor IL-15), berhasil mengatasi resistensi terhadap pengobatan anti-PD-1 dalam model murine adenokarsinoma usus besar, yang menginduksi tumor penyusutan dan memperpanjang kelangsungan hidup tikus yang diobati [31]. Selanjutnya, co-administrasi vaksin mRNA dan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan telah menjadi strategi terapeutik masa depan yang menarik [8,9,16]. Imunoterapi yang ditargetkan telah berhasil diterapkan pada melanoma, neoplasma dengan hubungan yang kuat dengan sistem kekebalan tubuh [32]. Namun, melanoma metastatik tetap menjadi penyakit mematikan bagi sebagian besar pasien, sehingga perlu penelitian lebih lanjut untuk pengobatan yang menentukan. Vaksinasi mRNA imunogenik dapat menjadi langkah penting berikutnya menuju tujuan ini. Dalam ulasan ini, kami berusaha untuk menggambarkan data praklinis dan klinis terbaru mengenai vaksin mRNA dalam pengobatan melanoma, serta prospek dan aplikasi potensial di masa depan.

Gambar 1. Representasi skematis dari interaksi vaksin mRNA dengan sistem kekebalan, yang bertujuan untuk meningkatkan imunoterapi pos pemeriksaan kekebalan. TMB: Beban mutasi tumor, ICI: Penghambat pos pemeriksaan kekebalan.

2. Bukti Praklinis

vaksin mRNA telah dievaluasi dalam model kanker murine praklinis dalam berbagai percobaan (Tabel 1). Stabilisasi oleh nanopartikel kalsium fosfat lipid (LCP) telah terbukti meningkatkan efisiensi pengkodean vaksin mRNA gp100 dan protein 2 terkait tirosinase (TRP-2) yang diberikan pada model melanoma murine B16F10 imunokompeten. Vaksinasi menginduksi penyusutan tumor yang signifikan, sambil memperpanjang kelangsungan hidup tikus yang diobati [33].

Tabel 1. Vaksin mRNA sebagai pengobatan melanoma: Data praklinis.

Pada tahun 2018, Wang et al. [34] melaporkan keberhasilan transfeksi in vitro sel dendritik dengan vaksin berbasis LCP yang mengandung mRNA yang mengkode protein terkait tirosinase 2 (TRP-2) dan membungkam RNA (siRNA) yang menargetkan ekspresi PD-L1. TRP-2 adalah sintesis melanin mediasi protein dalam melanosit dan telah dilaporkan memberikan resistensi sel melanoma terhadap agen perusak DNA ketika diekspresikan secara berlebihan [38]. Ketika model melanoma murine divaksinasi secara langsung, CD8 plus generasi limfosit T di kelenjar getah bening, massa tumor, dan limpa meningkat dibandingkan dengan hewan yang tidak diobati. Reaksi spesifik limfosit T terhadap TRP-2 ditingkatkan, sementara ekspresi PD-L1 (ligan kematian terprogram 1) secara efektif dihancurkan. Pertumbuhan tumor secara signifikan tertunda pada hewan yang dirawat, serta pertumbuhan kelenjar getah bening kanker. Menariknya, vaksinasi dengan kombinasi mRNA pengkodean TRP-2-dan siRNA ternyata lebih menunda pertumbuhan tumor dibandingkan dengan pemberian bersama vaksin mRNA TRP-2 dan anti-PD{{22} } (protein kematian sel terprogram 1) antibodi monoklonal. Juga dicatat bahwa formasi LCP tampaknya meningkatkan pematangan sel dendritik, melalui peningkatan pelepasan kalsium intraseluler. Vaksin mRNA berbasis LCP lainnya, yang juga menyandikan TRP-2, berhasil menyusup ke sel penyaji antigen (APC) melalui fagositosis, menginduksi aktivasi sel T yang kuat, dan mempromosikan toll-like receptor 4 (TLR4)-mediated signaling dan inflamasi pelepasan sitokin ketika disuntikkan secara subkutan pada model melanoma murine. Akibatnya, pertumbuhan tumor sangat tertunda pada tikus yang diobati dengan vaksin dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati [35]. Injeksi intratumoral dari vaksin gabungan yang mengandung CpG oligodeoxynucleotides (CpG-ODNs) termodifikasi phosphorothioate sintetik telah terbukti meningkatkan respons imun dan pengkodean mRNA untuk neoantigen melanoma spesifik dalam model murine syngeneic, menghambat pertumbuhan melanoma sambil mempromosikan infiltrasi imun tumor oleh CD4 plus dan CD8 ditambah limfosit [36]. Dalam percobaan yang baru-baru ini diterbitkan, pengkodean mRNA TRP-2 dan ovalbumin, protein putih telur yang ditunjukkan untuk meningkatkan pengenalan neoantigen oleh limfosit sitotoksik [39], dikirim ke kelenjar getah bening model murine melanoma syngeneic, berhasil mempromosikan respon sel sitotoksik oleh CD8 plus sel T. Secara paralel, dalam kombinasi dengan inhibitor anti-PD-1, respons lengkap diamati pada 40 persen tikus yang diberi perlakuan. Vaksinasi telah terbukti menghasilkan memori kekebalan jangka panjang dalam upaya tantangan ulang, di mana pertumbuhan tumor metastatik dihambat pada hewan yang divaksinasi [37].

cistanche tubulosa-meningkatkan sistem kekebalan tubuh

3. Bukti Klinis

vaksin mRNA telah diberikan kepada pasien melanoma lanjut dalam konteks beberapa uji klinis fase I/II (Tabel 2). Pada awal tahun 2006, vaksin yang terdiri dari sel dendritik yang berasal dari monosit autologous, ex vivo dimuat dengan mRNA tumor autologous, telah disuntikkan secara intranodal atau intradermal ke 22 pasien melanoma maligna. Reaksi imun spesifik vaksin, yang ditandai dengan ekspansi limfosit T dan produksi interferon, memang diamati pada sembilan dari 19 pasien, dievaluasi dengan uji proliferasi sel T/interferon-ELISPOT, serta pada 8/18 dapat dievaluasi dengan reaksi hipersensitivitas lambat. [40]. Pemberian intradermal atau intranodal menginduksi respon imun masing-masing pada 70 persen (7/10) dan 25 persen (3/12) pasien yang dirawat [40]. Kemudian [41], respons sel T CD4 plus dan CD8 plus imun spesifik terhadap neoantigen yang dikodekan oleh mRNA vaksin dilaporkan di antara sembilan responden; sel T pasien yang diisolasi pasca vaksinasi mampu menghasilkan berbagai klon sel T yang secara khusus bereaksi terhadap sel dendritik, sementara berbagai reseptor sel T yang mencerminkan spektrum neoantigen vaksin dicatat. Administrasi intradermal langsung dari pengkodean mRNA yang distabilkan protamin untuk antigen melanoma (Melan-A, Tyrosinase, gp100, MAGE-A1, MAGE-A3, Survivin) kepada 21 pasien melanoma metastatik [42] dapat ditoleransi dengan baik, tidak menyebabkan efek samping grade 3 atau lebih tinggi. Secara nyata, sirkulasi sel penekan regulasi dan myeloid terbatas pada pasien yang divaksinasi. Reaksi kekebalan limfosit T spesifik terhadap antigen vaksin dicatat pada dua dari empat pasien yang dapat dievaluasi, dan tanggapan lengkap diamati pada satu dari tujuh pasien dengan penyakit terukur.

Tabel 2. Vaksin mRNA dalam pengobatan melanoma: Data klinis.

Vaksin mRNA TriMix, terdiri dari pengkodean mRNA untuk ligan CD40 (protein permukaan sel T helper, memediasi reaksi spesifik antigen), reseptor toll-like 4 yang aktif secara konstitutif (antigen permukaan sel hematopoietik dan nonhematopoietik yang memediasi pengenalan antigen eksogen dan endogen), dan CD70 (tumor immune checkpoint antigen), telah diuji dalam berbagai percobaan. Dalam studi percontohan [43], sel dendritik TriMix-elektroporasi autologus ditransfeksi oleh pengkodean mRNA untuk antigen terkait melanoma (MAGE-A3, MAGE-C2, tirosinase, atau gp100), terkonjugasi dengan sinyal kelas II HLA. Sel dendritik yang ditransfusikan dengan aman diberikan kepada 35 pasien melanoma tahap III / IV yang tidak dapat dioperasi, tetapi tidak ada tanggapan objektif menurut kriteria RECIST yang diamati. Setelah pemberian IFN- -2b tambahan, 1/17 pasien yang dievaluasi mengalami respons parsial, sementara 17/5 menunjukkan penyakit yang stabil. Biopsi kulit yang dilakukan pada 21 pasien setelah injeksi TriMix-DC keempat menunjukkan infiltrasi oleh limfosit T spesifik neoantigen vaksin pada 12 pasien. Khususnya, vaksinasi autologus dengan TriMix-DCs yang dicairkan dengan antigen terkait melanoma (MAGE-A3, MAGE-C2, tirosinase, gp100) telah terbukti menginduksi perluasan limfosit T yang diarahkan neoantigen vaksin, yang ditemukan baik dalam sampel darah tepi pada 11 /14 dan dalam biopsi kulit pada 12/14 pasien yang diobati yang dapat dievaluasi [44]. Di antara 14 pasien yang dapat dievaluasi, dua respons obyektif lengkap dan satu parsial dicatat, dengan 4/14 pasien lainnya menunjukkan stabilisasi penyakit. PFS dan OS masing-masing bervariasi dari 1,8 hingga 51 bulan, dan 6,4 hingga 51 bulan; tetapi tidak ada hubungan yang kuat antara hasil klinis dan respon imunologis yang diamati dalam penelitian ini [44]. Vaksinasi TriMix telah dilaporkan menginduksi respons imun yang dapat dievaluasi pada 4/10 pasien dengan melanoma stadium lanjut yang menerima rejimen dosis tinggi, dan pada 3/9 pasien yang menerima rejimen dosis rendah, dalam ASCO 2019 [47].

Herbal Superman cistanche-Antitumor

Vaksin TriMix-DC-MEL yang sama, berdasarkan pengkodean mRNA untuk empat antigen terkait melanoma (tirosinase, gp100, MAGE-A3, dan MAGE-C2), juga telah digabungkan dengan pemberian ipilimumab pada 30 tahap lanjut pasien melanoma [46]. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang dilaporkan secara keseluruhan dan bebas perkembangan masing-masing adalah 28 persen dan 18 persen. Penilaian respons imun dengan pengambilan sel mononuklear darah perifer (PBMC) dan evaluasi untuk pengayaan antigen vaksin melanoma layak untuk 15/30 pasien (masing-masing 4/15, 4/15, dan 2/15 dengan CR, PR, dan SD). Respon imun terhadap vaksin tercatat pada 12/15 pasien dan secara signifikan terkait dengan respon objektif klinis, menjadi lebih kuat pada pasien dengan respon parsial dan lengkap dibandingkan dengan pasien dengan penyakit yang stabil atau progresif. Khususnya, kelangsungan hidup secara keseluruhan ditemukan terkait dengan persentase CD8 plus aktivasi sel T pada responden imun [46]. Vaksinasi dengan sel dendritik autolog yang dimuat dengan pengkodean mRNA untuk antigen spesifik melanoma (MAGE-A1, -A3, -C2, tirosinase, MelanA/MART-1, atau gp100), dan urutan penargetan kelas II HLA, telah juga telah dievaluasi pada 30 pasien melanoma stadium III/IV yang direseksi [45]. Kelangsungan hidup bebas kambuh rata-rata yang dilaporkan hampir dua tahun (22 bulan; 95 persen CI 12-32 bulan). Pada saat publikasi, dua belas pasien meninggal, dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan empat tahun adalah 70 persen. Rata-rata kelangsungan hidup keseluruhan tidak tercapai. Dalam upaya untuk memperluas spektrum neoantigen terkait melanoma yang diterapkan pada vaksin mRNA, Ping et al. [48] ​​membandingkan 471 sampel jaringan melanoma dengan 812 sampel kulit normal. Sebanyak lima antigen tumor yang berpotensi ditargetkan telah diidentifikasi (PTPRC, SIGLEC10, CARD11, LILRB1, ADAMDEC1); ekspresi antigen yang tinggi dikaitkan dengan OS dan DFS yang berkepanjangan, serta infiltrasi tumor yang lebih tinggi oleh sel penyaji antigen. Ekspresi yang kuat dari kelima antigen ini oleh sel kanker dikaitkan dengan infiltrasi kekebalan tumor yang lebih kuat dan peningkatan kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan, sedangkan tingkat ekspresi yang lebih rendah dan waktu kelangsungan hidup yang lebih pendek dikaitkan dengan melanoma 'dingin' secara imunogenik. Studi observasi semacam itu dapat berkontribusi pada pengenalan antigen yang sangat imunogenik, yang dapat berfungsi sebagai dasar untuk pembuatan vaksin mRNA baru. Saat ini, vaksinasi mRNA sedang dievaluasi dalam enam uji klinis melanoma, yang sudah menunjukkan hasil yang menjanjikan [49,50]. KEYNOTE-942 (NCT03897881) [33,34], uji coba fase IIb label terbuka yang sedang berlangsung, telah menunjukkan hasil yang sangat menggembirakan terkait pengaturan perawatan tambahan. Dalam penelitian ini, kombinasi vaksin mRNA yang dipersonalisasi yang mengkode 20 neoantigen bermutasi berbeda dan pembrolizumab penghambat anti-PD-1 telah diberikan kepada pasien dengan melanoma stadium III/IV yang direseksi sepenuhnya, dibandingkan dengan pengobatan pembrolizumab agen tunggal. Menurut siaran pers baru-baru ini oleh perusahaan produsen [51], pasien yang menerima pengobatan tambahan dengan pembrolizumab yang dikombinasikan dengan vaksin mRNA-4157/V940 tampaknya memiliki risiko kekambuhan atau kematian penyakit 44 persen lebih rendah, dibandingkan dengan pasien di bawah pengobatan pembrolizumab agen tunggal (HR=0.56, 95 persen CI, 0.31–1.08; nilai p satu sisi=0.0266). Efek samping terkait pengobatan yang parah dilaporkan pada tingkat 14,4 persen dan 10 persen, masing-masing dalam kelompok pembrolizumab kombinasi dan agen tunggal [51]. Merefleksikan antusiasme peneliti tentang hasil awal KEYNOTE-942, Profesor Georgina Long dari Melanoma Institute of Australia menyatakan bahwa uji coba ini dapat menghasilkan "momen penisilin" sehubungan dengan terapi melanoma [52]. Selanjutnya, uji coba fase III juga sedang direncanakan untuk dimulai sebagai langkah selanjutnya [53]. Keamanan dan tolerabilitas vaksin mRNA BNT111, yang mengkode empat antigen melanoma: NY-ESO-1, tirosinase, MAGE-A3, dan TPTE, sedang dievaluasi dalam uji coba fase I (NCT02410733). Vaksin yang sama ini diberikan bersama dengan penghambat PD-1 lainnya, cemiplimab, dalam uji coba komparatif fase II tiga lengan (NCT04526899) ​​[50]. Para peneliti akan mencoba untuk membandingkan monoterapi dengan vaksin BNT111 atau cemiplimab dengan kombinasi kedua agen tersebut, sebagai pengobatan lini kedua terhadap penghambat pos pemeriksaan imun yang refrakter, melanoma yang tidak dapat dioperasi [50]. Uji coba fase I Memorial Sloan Kettering Cancer Center saat ini sedang mengevaluasi pemberian sel dendritik tipe Langerhans manusia autologus, yang dielektroporasikan dengan pengkodean vaksin mRNA untuk TRP-2, kepada pasien dengan melanoma stadium IIB hingga IV, setelah perawatan bedah yang sesuai (NCT01456104) [50]. Vaksin mRNA autologus berdasarkan gp100, tirosinase, PRAME, MAGE-A3, IDO, dan mutasi penggerak tumor lainnya, yang dimuat pada sel dendritik, akan diberikan pada pasien melanoma uveal, dikombinasikan dengan pengobatan konvensional, dalam uji coba fase I ( NCT04335890) [33]. Selain itu, uji coba label terbuka fase I (NCT05264974) [50], dijadwalkan untuk memulai perekrutan pasien pada tahun 2023, bertujuan untuk mengeksplorasi tolerabilitas vaksin nanopartikel mRNA tumor autologus pada pasien melanoma stadium IIIB hingga stadium IV, setelah penyakit kambuh meskipun dengan bantuan tambahan. imunoterapi. Studi ini diharapkan akan selesai pada tahun 2027 [50].

4. Kesimpulan dan Prospek ke Depan

manfaat suplemen cistanche-cara memperkuat sistem kekebalan tubuh

Klik di sini untuk melihat produk Cistanche Enhance Immunity

【Minta lebih lanjut】 Email:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Selama pandemi COVID-19, vaksin mRNA dipelajari secara ketat, mengungkap potensi teknologi canggih ini untuk menginovasi pengobatan melanoma. Eksperimen model hewan dan uji klinis telah menunjukkan hasil yang menjanjikan, menetapkan latar belakang yang kuat untuk penelitian yang lebih sistematis di tahun-tahun mendatang. Uji coba KEYNOTE-942 khususnya, menggabungkan vaksin mRNA dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan, bercita-cita untuk mencapai terobosan penting berikutnya dalam pengobatan melanoma. Titik akhir penting untuk penelitian laboratorium dan klinis di masa depan yang menyelidiki terapi kanker berbasis mRNA idealnya meliputi:

1. Identifikasi protein yang sangat imunogenik, baik kemokin atau antigen terkait tumor, yang memungkinkan stimulasi sistem imun yang lebih efektif dan spesifik, tanpa mempengaruhi sel normal.

2. Pengembangan keahlian terkait pengetahuan dan infrastruktur untuk menghasilkan vaksin mRNA yang lebih stabil yang mampu lolos dari degradasi dini, diberikan secara aman, diproduksi tepat waktu, dan didistribusikan dalam skala besar.

3. Tolerabilitas kemungkinan kombinasi vaksinasi mRNA dengan inhibitor pos pemeriksaan imun dan bahkan kemoterapi atau radioterapi; tetapi juga keefektifannya dalam hal respons objektif, kekambuhan penyakit atau pencegahan perkembangan, kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan kualitas hidup pasien.

4. Manfaat klinis dari vaksinasi berbasis mRNA dalam pengaturan pengobatan metastatik, adjuvant, dan neoadjuvant, serta dalam pengobatan lini pertama atau kedua dan seterusnya.

Karena pertanyaan di atas masih harus dijawab, dokter yang berpraktik harus menyadari studi perekrutan untuk memberi tahu pasien, menawarkan mereka kesempatan untuk didaftarkan dan menerima pengobatan berbasis teknologi saat ini.

Referensi

1. Brenner, S.; Yakub, F.; Meselson, M. Perantara yang tidak stabil yang membawa informasi dari gen ke ribosom untuk sintesis protein. Alam 1961, 190, 576–581. [Referensi Silang] [PubMed]

2. Wolff, JA; Malone, RW; Williams, P.; Chong, W.; Acsadi, G.; Jani, A.; Felgner, PL Transfer gen langsung ke otot tikus in vivo. Sains 1990, 247 Pt 1, 1465–1468. [Referensi Silang]

3. Baklaushev, VP; Kilpeläinen, A.; Petkov, S.; Abakumov, MA; Grinenko, NF; Yusubalieva, GM; Latanova, AA; Gubskiy, IL; Zabozlaev, FG; Starodubova, ES; et al. Ekspresi Luciferase Memungkinkan Pencitraan Bioluminesensi Tetapi Memaksakan Keterbatasan pada Model Kanker Payudara Orthotopic Mouse (4T1). Sains. Rep.2017, 7, 7715. [CrossRef] [PubMed]

4.Jenkins, DE; Hornig, YS; Oei, Y.; Dusich, J.; Purchio, T. Garis sel kanker payudara manusia bioluminescent yang memungkinkan deteksi in vivo yang cepat dan sensitif dari tumor mammae dan beberapa metastasis pada tikus yang kekurangan kekebalan. Res Kanker Payudara. 2005, 7, R444–R454. [Referensi Silang] [PubMed]

5. Conry, RM; LoBuglio, AF; Wright, M.; Sumerel, L.; Pike, MJ; Johanning, F.; Benyamin, R.; Lu, D.; Curiel, DT Karakterisasi vektor vaksin polinukleotida messenger RNA. Kanker Res. 1995, 55, 1397–1400.

6. Zhou, WZ; Hoon, DS; Huang, SK; Fujii, S.; Hashimoto, K.; Morishita, R.; Kaneda, vaksin melanoma Y. RNA: Induksi kekebalan antitumor dengan imunisasi glikoprotein 100 mRNA manusia. Bersenandung. Gen Ada. 1999, 10, 2719–2724. [Referensi Silang]

7. Boczkowski, D.; Nair, SK; Snyder, D.; Sel Gilboa, E. Dendritik yang berdenyut dengan RNA adalah sel penyaji antigen yang kuat secara in vitro dan in vivo. J.Exp. Kedokteran 1996, 184, 465–472. [Referensi Silang]

8. Sahin, U.; Kariko, K.; Türeci, Ö. terapi berbasis mRNA—Mengembangkan kelas obat baru. Nat. Pendeta Obat Discov. 2014, 13, 759–780. [Referensi Silang]

9. Pardi, N.; Hogan, MJ; Porter, FW; Vaksin Weissman, D. mRNA—Era baru dalam vaksinologi. Nat. Pendeta Obat Discov. 2018, 17, 261–279. [Referensi Silang]

10. Polack, FP; Thomas, SJ; Kitchin, N.; Absalon, J.; Gurtman, A.; Lockhart, S.; Perez, JL; Pérez Marc, G.; Moreira, ED; Zerbini, C.; et al. Keamanan dan efisiensi vaksin COVID-19 mRNA BNT162b2-19. N.Engl. J.Med. 2020, 383, 2603–2615. [Referensi Silang]

11. Shroff, RT; Chalasani, P.; Wei, R.; Pennington, D.; Keanehan, G.; Schoenle, MV; Peyton, Kuala Lumpur; Uhrlaub, JL; Ripperger, TJ; Jergovi´c, M.; et al. Respon kekebalan terhadap dua dan tiga dosis vaksin mRNA BNT162b2 pada orang dewasa dengan tumor padat. Nat. Kedokteran 2021, 27, 2002–2011. [Referensi Silang]

12.Jackson, LA; Anderson, EJ; Rouphael, NG; Roberts, PC; Makhene, M.; Coler, RN; McCullough, MP; Chappell, JD; Denison, MR; Stevens, LJ; et al. Vaksin mRNA terhadap laporan pendahuluan SARS-CoV2d. N.Engl. J.Med. 2020, 383, 1920–1931. [Referensi Silang]

13. Iavarone, C.; O'hagan, DT; Yu, D.; Delahaye, NF; Ulmer, JB Mekanisme kerja vaksin berbasis mRNA. Vaksin Pakar Rev. 2017, 16, 871–881. [Referensi Silang]

14. Tomba'cz, I.; Weissman, D.; Pardi, N. Vaksinasi dengan messenger RNA: Alternatif yang menjanjikan untuk vaksinasi DNA. Metode Mol. Biol. 2021, 2197, 13–31.

15. Miao, L.; Zhang, Y.; Vaksin Huang, L. mRNA untuk imunoterapi kanker. Mol. Kanker 2021, 20, 41. [Referensi Silang]

16. Barbier, AJ; Jiang, AY; Zhang, P.; Wooster, R.; Anderson, DG Kemajuan klinis vaksin mRNA dan imunoterapi. Nat. Bioteknologi. 2022, 40, 840–854. [Referensi Silang] [PubMed]

17. Van Nuffel, AM; Wilgenhof, S.; Thielemans, K.; Bonehill, A. Mengatasi pembatasan HLA dalam uji klinis: Pemantauan kekebalan terhadap terapi DC yang dimuat mRNA. Onkoimunologi 2012, 1, 1392–1394. [Referensi Silang]

18. Xu, S.; Yang, K.; Li, R.; Zhang, Mekanisme Era Vaksin L. mRNA, Platform Obat dan Prospek Klinis. Int. J.Mol. Sains. 2020, 21, 6582. [Referensi Silang] [PubMed]

19. Xie, N.; Shen, G.; Gao, W.; Huang, Z.; Huang, C.; Fu, L. Neoantigens: Menjanjikan target untuk terapi kanker. Transduksi Sinyal. Sasaran Ada. 2023, 8, 9. [Ref Silang]

20. Liu, CC; Yang, H.; Zhang, R.; Zhao, JJ; Hao, antigen terkait tumor DJ dan aplikasi antikankernya. eur. J. Perawatan Kanker 2017, 26, e12446. [Referensi Silang] [PubMed]

21. Cosentino, M.; Marino, F. Memahami Farmakologi Vaksin COVID-19 mRNA: Bermain Dadu dengan Spike? Int. J.Mol. Sains. 2022, 23, 10881. [Referensi Silang] [PubMed] 22. Bagchi, S.; Yuan, R.; Engleman, EG Penghambat Pemeriksaan Kekebalan Tubuh untuk Pengobatan Kanker: Dampak Klinis dan Mekanisme Respons dan Perlawanan. Ann. Pendeta Pathol. 2021, 16, 223–249. [Referensi Silang] [PubMed]

23. Larkin, J.; Chiarion-Sileni, V.; Gonzales, R.; Grob, JJ; Rutkowski, P.; Lao, CD; Cowey, CL; Schadendorf, D.; Wagstaff, J.; Dummer, R.; et al. Kelangsungan Hidup Lima Tahun dengan Gabungan Nivolumab dan Ipilimumab pada Melanoma Lanjutan. N.Engl. J.Med. 2019, 381, 1535–1546. [Referensi Silang] [PubMed]

24. Patel, SP; Kurzrock, Ekspresi R. PD-L1 sebagai Biomarker Prediktif dalam Imunoterapi Kanker. Mol. Kanker Ada. 2015, 14, 847–856. [Referensi Silang]

25. Fundytus, A.; Stan, CM; Tannock, JIKA Seberapa rendah Anda bisa pergi? Ekspresi PD-L1 sebagai biomarker dalam uji imunoterapi kanker. Ann. Oncol. 2021, 32, 833–836. [Ref Silang] 26. Jardim, DL; Goodman, A.; de Melo Gagliato, D.; Kurzrock, R. Tantangan Beban Mutasi Tumor sebagai Biomarker Imunoterapi. Sel Kanker 2021, 39, 154–173. [Referensi Silang]

27.Chan, TA; Yarchoan, M.; Jaffee, E.; Swanton, C.; Quezada, SA; Stenzinger, A.; Peters, S. Pengembangan beban mutasi tumor sebagai biomarker imunoterapi: Utilitas untuk klinik onkologi. Ann. Oncol. 2019, 30, 44–56. [Referensi Silang]

28. Panjang, H.; Jia, Q.; Wang, L.; Fang, W.; Wang, Z.; Jiang, T.; Zhou, F.; Jin, Z.; Huang, J.; Zhou, L.; et al. Sel-sel myeloid berdiferensiasi prekursor eritroid yang diinduksi tumor memediasi imunosupresi dan membatasi kemanjuran pengobatan anti-PD-1/PD-L1. Sel Kanker 2022, 40, 674–693.e7. [Referensi Silang]

29. Garcia Garcia, CJ; Huang, Y.; Fuentes, NR; Turner, MC; Monberg, SAYA; Lin, D.; Nguyen, ND; Fujimoto, TN; Zhao, J.; Lee, JJ; et al. Stromal HIF2 Mengatur Penekanan Kekebalan Tubuh di Lingkungan Mikro Kanker Pankreas. Gastroenterologi 2022, 162, 2018–2031. [Referensi Silang]

30. Wu, Y.; Yi, M.; Niu, M.; Mei, Q.; Wu, K. sel penekan yang diturunkan Myeloid: Target yang muncul untuk imunoterapi antikanker. Mol. Kanker 2022, 21, 184. [Referensi Silang]

31. Bernardo, M.; Tolstykh, T.; Zhang, YA; Bangari, DS; Cao, H.; Heyl, KA; Lee, JS; Malkova, NV; Malley, K.; Marquez, E.; et al. Model eksperimental resistensi anti-PD-1 menunjukkan aktivasi jalur TGFß dan Notch dan sensitif terhadap imunoterapi mRNA lokal. Onkoimunologi 2021, 10, 1881268. [CrossRef] [PubMed]

32. Tucci, M.; Passarelli, A.; Mannavola, F.; Felici, C.; Stucci, LS; Cives, M.; Silvestris, F. Penghindaran Sistem Kekebalan Tubuh sebagai Tanda Progresi Melanoma: Peran Sel Dendritik. Depan. Oncol. 2019, 9, 1148. [Referensi Silang] [PubMed]

33. Oberli, MA; Reichmut, AM; Dorkin, JR; Mitchell, MJ; Fenton, OS; Jaklenec, A.; Anderson, Dirjen; Langer, R.; Blankschtein, D. Lipid Nanoparticle Assisted mRNA Delivery for Potent Cancer Immunotherapy. Lett Nano. 2017, 17, 1326–1335. [Referensi Silang] [PubMed]

34. Wang, Y.; Zhang, L.; Xu, Z.; Miao, L.; Huang, L. mRNA Vaksin dengan Antigen-Specificific Checkpoint Blockade Menginduksi Respon Kekebalan Tubuh yang Ditingkatkan terhadap Melanoma yang Sudah Terbentuk. Mol. Ada. 2018, 26, 420–434. [Referensi Silang]

35. Zhang, H.; Anda, X.; Wang, X.; Cui, L.; Wang, Z.; Xu, F.; Li, M.; Yang, Z.; Liu, J.; Huang, P.; et al. Pengiriman vaksin mRNA dengan bahan seperti lipid mempotensiasi kemanjuran antitumor melalui pensinyalan reseptor 4 seperti Toll. Proses Natl. Acad. Sains. AS 2021, 118, e2005191118. [Referensi Silang]

36. Li, Q.; Ren, J.; Liu, W.; Jiang, G.; Hu, R. CpG Oligodeoxynucleotide Dikembangkan untuk Mengaktifkan Respon Kekebalan Primata Mempromosikan Efek Antitumoral dalam Kombinasi dengan Vaksin Kanker mRNA Berbasis Neoantigen. Obat Des. Dev. Ada. 2021, 15, 3953–3963. [Referensi Silang]

37. Chen, J.; Kamu, Z.; Huang, C.; Qiu, M.; Lagu, D.; Li, Y.; Xu, Q. Pengiriman vaksin kanker mRNA yang dimediasi nanopartikel lipid yang menargetkan kelenjar getah bening memunculkan respons CD8 plus sel T yang kuat. Proses Natl. Acad. Sains. AS 2022, 119, e2207841119. [Referensi Silang] [PubMed]

38. Chu, W.; Pak, BJ; Bani, MR; Kapoor, M.; Lu, SJ; Tamir, A.; Kerbel, RS; Ben-David, Y. Protein terkait tirosinase 2 sebagai mediator resistensi spesifik melanoma terhadap cis-diamminedikloroplatinum(II): Implikasi terapeutik. Onkogen 2000, 19, 395–402. [Referensi Silang]

39. Dia, M.; Huang, L.; Hou, X.; Zhong, C.; Bachir, ZA; Lan, M.; Chen, R.; Gao, F. Pengiriman ovalbumin yang efisien menggunakan platform misel multifungsi baru untuk imunoterapi melanoma yang ditargetkan. Int. J. Farmasi. 2019, 560, 1–10. [Referensi Silang]

40. Kyte, JA; Mu, L.; Amdal, S.; Kvalheim, G.; Dueland, S.; Hauser, M.; Gullestad, HP; Ryder, T.; Lislerud, K.; Hammerstad, H.; et al. Uji coba fase I / II terapi melanoma dengan sel dendritik yang ditransfeksi dengan tumor-mRNA autologus. Cancer Gene Ther. 2006, 13, 905–918. [Referensi Silang]

41. Kyte, JA; Kvalheim, G.; Lislerud, K.; Thor Straten, P.; Dueland, S.; Amdal, S.; Gaudernack, respons sel G. T pada pasien melanoma setelah vaksinasi dengan sel dendritik yang ditransfusikan tumor-mRNA. Immunol Kanker. Imunother. 2007, 56, 659–675. [Referensi Silang]

42. Weide, B.; Pascolo, S.; Scheel, B.; Derhovanessian, E.; Pflflugfelder, A.; Eigentler, TK; Pawelec, G.; Hoerr, saya.; Rammensee, HG; Garbe, C. Injeksi langsung mRNA yang dilindungi protamine: Hasil uji coba vaksinasi fase 1/2 pada pasien melanoma metastatik. J. Immunother. 2009, 32, 498–507. [Referensi Silang] [PubMed]

43. Wilgenhof, S.; Van Nuffel, AM; Corthals, J.; Heirman, C.; Tuyaerts, S.; Benteyn, D.; De Coninck, A.; Van Riet, I.; Verfaillie, G.; Vandeloo, J.; et al. Vaksinasi terapeutik dengan vaksin sel dendritik elektroporasi mRNA autologous pada pasien dengan melanoma lanjut. J. Immunother. 2011, 34, 448–456. [Referensi Silang] [PubMed]

44. Benteyn, D.; Van Nuffel, AM; Wilgenhof, S.; Corthals, J.; Herman, C.; Neyns, B.; Thielemans, K.; Bonehill, A. Karakterisasi tanggapan CD8 plus sel-T dalam darah tepi dan tempat injeksi kulit pasien melanoma yang diobati dengan sel dendritik autologous elektroporasi mRNA (TriMixDC-MEL). Biomed Res Int. 2013, 2013, 976383. [Referensi Silang]

45. Wilgenhof, S.; Corthals, J.; Van Nuffel, AM; Benteyn, D.; Heirman, C.; Bonehill, A.; Thielemans, K.; Neyns, B. Hasil klinis jangka panjang dari pasien melanoma yang diobati dengan terapi sel dendritik messenger RNA-elektroporasi setelah reseksi lengkap metastasis. Immunol Kanker. Imunother. 2015, 64, 381–388. [Referensi Silang] [PubMed]

46. ​​De Keersmaecker, B.; Claerhout, S.; Carrasco, J.; Bar, saya.; Corthals, J.; Wilgenhof, S.; Neyns, B.; Thielemans, K. TriMix dan tumor antigen mRNA vaksinasi sel dendritik elektroporasi plus ipilimumab: Hubungan antara aktivasi sel T dan respons klinis pada melanoma lanjut. J. Immunother. Kanker 2020, 8, e000329. [Referensi Silang]

47. Arance Fernandez, AM; Baurain, J.-F.; Vulsteke, C.; Rutten, A.; Soria, A.; Carrasco, J.; Neyns, B.; De Keersmaecker, B.; Van Assche, T.; Lindmark, B. Studi fase I (E011-MEL) dari imunoterapi mRNA berbasis TriMix (ECI-006) pada pasien melanoma yang direseksi: Analisis keamanan dan imunogenisitas. J.Clin. Oncol. 2019, 37, 2641. [Ref Silang]

48. Ping, H.; Yu, W.; Gong, X.; Tong, X.; Lin, C.; Chen, Z.; Cai, C.; Guo, K.; Ke, H. Analisis antigen tumor melanoma dan subtipe imun untuk pengembangan vaksin mRNA. Selidiki. Obat Baru 2022, 40, 1173–1184. [Referensi Silang]

49.Lorentzen, CL; Haanen, JB; Bertemu, Ö.; Svane, IM Kemajuan klinis dan uji coba berkelanjutan pada vaksin mRNA untuk pengobatan kanker. Lanset Oncol. 2022, 23, e450–e458. [Referensi Silang]

50. ClinicalTrials.gov. Tersedia online: https://www.clinicaltrials.gov/ (diakses pada 10 Januari 2023).

51. Moderna dan Merck Mengumumkan mRNA-4157/V940, Vaksin Kanker mRNA Investigasi yang Dipersonalisasi, Dikombinasikan dengan KEYTRUDA®(Pembrolizumab), Memenuhi Titik Akhir Efikasi Primer dalam Uji Coba KEYNOTE Fase 2b-942. Tersedia online: https://www.merck.com/news/moderna-and-merck-announce-mrna-4157-v940-an-investigational-personalized-mrna cancer-vaccine-in-combination- with-keytruda-pembrolizumab-met-primary-effificacy-endpoint-in-phase-2b-keynote-94/ (diakses pada 13 Desember 2022).

52. Terobosan dalam Vaksin mRNA untuk Melanoma. Tersedia online: https://www1.racgp.org.au/newsgp/clinical/breakthrough in-mrna-vaccines-for-melanoma (diakses pada 10 Januari 2023).

53. Vaksin mRNA Plus KEYTRUDA® Meningkatkan Kelangsungan Hidup Melanoma. Tersedia online: https://www.europeanpharmaceuticalreview. com/news/177505/mrna-vaccine-plus-keytruda-improve-melanoma-survival/ (diakses pada 10 Januari 2023).